經筋手療思路(永康堂‧張老師)

中醫骨傷科：

【疾病﹝Disease﹞】：髕骨脫位﹝patellar_dislocation﹞：

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

　ㄅ、好發於青少年。

　ㄆ、膝關節﹝knee_joint﹞腫脹﹝swelling﹞、疼痛，不能自主伸膝，膝前方平坦，髖骨向外側移位，膝關節﹝knee_joint﹞伸直位則髕股關係恢復正常，屈膝時髖骨可重新脫位。

　ㄇ、X光攝片檢查：髕骨﹝patella﹞位於膝關節﹝knee_joint﹞外側股骨外髁處。

【證候分類﹝SC﹞】：

　ㄅ、外傷性髕骨脫位﹝patellar_dislocation﹞：較少見，有外傷史。局部腫痛，髕骨﹝patella﹞向外側脫位。

　ㄆ、習慣性髕骨脫位﹝patellar_dislocation﹞：脫位反復發生，腫痛不明顯，髕骨﹝patella﹞向外脫，脫位時不能主動伸膝，被動伸膝時，髕骨﹝patella﹞可自行復位。

　ㄇ、先天性髕骨脫位﹝patellar_dislocation﹞：常為雙側脫位，無腫痛，膝關節﹝knee_joint﹞功能喪失，不能自動復位。

【療效評定﹝TA﹞】：

　ㄅ、治癒：髕骨﹝patella﹞位置正常，膝關節﹝knee_joint﹞不腫、不痛，屈伸時髕骨﹝patella﹞無再脫位。膝關節﹝knee_joint﹞功能基本恢復，能正常行走與負重。

　ㄆ、好轉：髕骨﹝patella﹞位置正常，膝關節﹝knee_joint﹞腫痛基本消失，膝關節﹝knee_joint﹞功能輕度受限，行走稍不穩定。

　ㄇ、未癒：脫位未糾正，膝關節﹝knee_joint﹞既痛又不穩定，不能正常行走與負重。

中醫骨傷科：

【疾病﹝Disease﹞】：膝關節脫位﹝dislocation_of_knee_joint﹞：

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

　ㄅ、有嚴重外傷史。

　ㄆ、膝關節﹝knee_joint﹞劇烈疼痛，腫脹﹝swelling﹞，活動功能喪失，有不同程度的畸形。合併十字韌帶損傷時，抽屜試驗陽性；合併副韌帶損傷時，側向試驗陽性。

　ㄇ、X光攝片檢查可確診及分類。

【證候分類﹝SC﹞】：

　ㄅ、前脫型：膝部劇痛，腫脹﹝swelling﹞，活動功能喪失，前後徑增大，彈性固定於微屈膝位元，髕骨﹝patella﹞下陷，可有膝前方捫及隆突的脛骨﹝tibia﹞。X光見膝關節脫位﹝dislocation_of_knee_joint﹞，脛骨前移﹝anterior_displacement﹞。

　ㄆ、後脫型：膝部劇痛，腫脹﹝swelling﹞嚴重，活動功能喪失，前後徑增大，呈過伸位，可在膝前方，捫及股骨髁部。X光片脛骨﹝tibia﹞後移脫位。

　ㄇ、內脫型：膝部劇痛，腫脹﹝swelling﹞嚴重，活動功能喪失，有明顯的側方異常活動，可在膝內側緣捫及脛骨﹝tibia﹞髁部，線片：Ｘ脛骨﹝tibia﹞內移脫位。

　ㄈ、外脫型：膝部劇痛，腫脹﹝swelling﹞嚴重，活動功能喪失，可在膝外側緣捫及脛骨﹝tibia﹞髁部。X光片：脛骨﹝tibia﹞外移脫位。

　ㄉ、旋轉型：膝部劇痛，腫脹﹝swelling﹞，活動功能喪失，膝關節﹝knee_joint﹞關係改變。X光片：脛骨﹝tibia﹞、股骨關節改變，呈旋轉脫位。

【療效評定﹝TA﹞】：

　ㄅ、治癒：脫位整複，膝關節﹝knee_joint﹞無疼痛，行走無不適，關節穩定，功能完全或基本恢復。

　ㄆ、好轉：脫位整複，膝關節﹝knee_joint﹞腫痛明顯減輕，功能基本恢復，或膝關節﹝knee_joint﹞不穩，但能適應一般行走。

　ㄇ、未癒：膝關節脫位﹝dislocation_of_knee_joint﹞未復位，或關節疼痛﹝Arthrodynia﹞且不穩定，功能障礙，傷肢不能負重。

中醫骨傷科：

【疾病﹝Disease﹞】：髕骨骨折﹝patellar_fracture﹞：

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

　ㄅ、有外傷史。

　ㄆ、多見於30～50歲的成年人。

　ㄇ、局部腫脹﹝swelling﹞，疼痛，壓痛，皮下瘀斑﹝ecehymosis﹞，膝關節﹝knee_joint﹞不能伸直。有移位者可在髕骨骨面摸到裂隙。

　ㄈ、X光攝片檢查可明確診斷及類型。

【證候分類﹝SC﹞】：

　ㄅ、無移位型：骨折端無移位，可有縱型、橫型、斜型、邊緣、星狀及粉碎等多種形態的骨折線﹝fracture_line﹞出現。

　ㄆ、移位型：以骸骨的中1／3或下1／3為多見，骨折端分離，骨折遠端可向前下方翻轉。

【療效評定﹝TA﹞】：

　ㄅ、治癒：骨折對位滿意，骨折癒合，行走無疼痛，膝關節﹝knee_joint﹞功能完全或基本恢復。

　ㄆ、好轉：對位尚滿意，骨折癒合，行走有疼痛，膝關節﹝knee_joint﹞自主伸直受限5～10°，屈曲受限45°以內者。

　ㄇ、未癒：行走疼痛，骨折對位差，膝關節﹝knee_joint﹞伸直受限10°以上，屈曲受限45°以上。

【疾病名稱】：委中毒

【疾病科屬】：外科

【疾病概述】：

委中毒是發生於膕後委中穴部位的急性化膿性疾患,又名膕中毒,俗名曲鰍。

　相當於現代醫學的膕窩急性化膿性淋巴結炎。

【診斷要點﹝Diagnostic_key_points﹞】：

1、發病前常有小腿或足部皮膚破傷,皸裂、凍瘡﹝perniosis﹞潰爛或濕疹糜爛等病史。

2、膝後膕中初起木硬不痛,皮色微紅或焮熱色赤。腫塊形成時,則患肢小腿伸屈困難,行動不利,伴有寒熱。成膿時,身熱持續不退。

3、本病需與膕窩部囊腫相鑒別。膕窩囊腫如核桃大小,呈現圓形,表面光滑,質硬,局部稍覺微痛,或無感覺不適,身無發熱,不會化膿。

【辨證分析】：

1、本病多由濕熱下注,或寒濕下注,氣滯血瘀而成；也可因脛足皮膚破傷,皸裂,濕疹,足癬染毒結聚引起。其臨床特點為局部初起木硬,微紅腫痛,小腿屈伸不利；若筋為毒損,則有殘疾之虞。

2、委中屬膀胱經,膝為筋之會,足少陽之分。膽經移熱,或膀胱濕熱,循經下注,結於膕中,則毒作而癰﹝carbuncle﹞生。寒濕之邪,下先受之,循足少陽,入於膕中,蘊積化生濕熱,氣血為之陰隔,則毒成而膿生。本病初期為氣滯血瘀,毒作而尚未成膿,故癰﹝carbuncle﹞腫生而皮色不變中期濕熱化火,腐肉成膿,則膕部腫硬,皮色焮紅而疼痛。後期潰膿,雖膿泄毒去,而氣血兩虧,瘡口斂遲,或筋為毒損,屈伸不利。治療以清熱利濕,活血化瘀,散堅消腫為原則。

【辨證論治】：

氣滯血瘀證：

【證見】：初起膕中木硬疼痛,皮色微紅,活動受限,身伴寒熱。苔白膩,脈滑數。

【治法】：活血散瘀,清熱利濕。

【方藥】：

→主方：活血散瘀湯(吳謙等《醫宗金鑒》)加減；

→→處方：當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞9克,赤芍9克,桃仁﹝semen_persicae﹞9克,澤壯6克,牡丹皮9克,瓜蔞仁9克(打碎),大黃9克(酒炒),黃柏6克,生苡仁12克,萆薢9克。水煎服,每日1劑。

活動不利者,加伸筋草9克、老桑枝15克。

→中成藥：

　ㄅ、雲南白藥,每次0.25～0.5克,每日4次,溫開水調服。

　ㄆ、七厘散,每次1.5克,每日3次,溫開水調服。

→單方驗方：祛濕消邪湯(顧世澄《瘍醫大全》)

→→處方：生苡仁60克,生甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞9克,金銀花3克,蒲公英3克,當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞3克。水煎服,每日1劑。適用於下肢癰﹝carbuncle﹞疽。

濕熱化火證：

【證見】：膕部腫硬,焮紅疼痛,屈伸艱難,身熱憎寒,口乾﹝xerostomia﹞不欲飲。舌質紅,苔黃膩,脈滑數。

【治法】：清熱利濕,解毒消腫。

【方藥】：

→主方：五神湯(鄒嶽《外科真詮》)合萆薢滲濕湯(高秉均《瘍科心得集》)加減；

→→處方：茯苓﹝poria﹞9克,車前子9克(包煎),川牛膝9克,金銀花9克,地丁9克,萆薢12克,生苡仁2克,木通9克,黃柏9克,澤瀉9克,生甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞3克。水煎服,每日1劑。

膿成者,加穿山甲﹝squama_manitis﹞9克、皂角刺9克。活動不利者,加伸筋草9克,絲瓜絡6克。

→中成藥：四妙丸,每次6克,每日3次,小兒酌減,溫開水送服。

→單方驗方：參照氣滯血瘀證單方驗方。

氣血兩虧證：

【證見】：起發緩慢,膿成難潰,潰後膿出如蛋清狀,瘡口收斂遲緩,患膝屈伸不利。

【治法】：益氣補血。

【方藥】：

→主方：八珍湯(薛己《正體類要》)加減；

→→處方：黨參﹝radix_codonopsis﹞9克,白術﹝rhizoma_atractylodis_macrocephalae﹞9克,茯苓﹝poria﹞9克,當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞9克,白芍9克,川芎6克,熟地黃12克,炙甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞6克,黃芪﹝radix_astragali﹞15克,雞血藤30克。水煎服,每日1劑。

膿成難潰者,加穿山甲﹝squama_manitis﹞9克、皂角刺9克、白芷6克。

→中成藥：

　ㄅ、八珍丸,每次18克,每日2次,溫開水送服。

　ㄆ、人參養榮丸,每次9克,每日1～2次,溫開水送服。

→單方驗方：參照氣滯血瘀證單方驗方。

【其他療法】：

【外治法】：

1、初期可用沖和膏、鐵箍膏外敷。

2、中期焮紅赤腫,可外敷金黃膏或玉露膏。

3、膿成宜切開排膿,切口位置應在膕中央折紋偏下房。

4、潰後先用八二丹,紅油膏蓋貼,膿腔深的需加藥線引流。膿出如蛋清樣時,停止藥線引流,改用生肌散收口。瘡口有空腔,用墊棉法加壓以助癒合。

【飲食療法﹝dietetic_therapy﹞】：參照「一般癰﹝carbuncle﹞」【飲食療法】。

【預防調護】：

　ㄅ、傷口癒合後屈伸不利者,建議患者坐位腳踩毛竹管或圓杠等物體,來回蹬動,每日2～3次,每次30～30分鐘,以患者體力能耐受為度。

　ㄆ、下肢皮膚損傷、皸裂或足癬瘡瘍,應及時治療,勿使毒邪乘虛侵入,結毒為患。

【疾病名稱】：膝關節骨性關節炎

【疾病科屬】：骨傷科

【疾病概述】：

膝關節骨性關節炎是指由於膝關節軟骨變性、骨質增生而引起的一種慢性骨關節疾患,又稱為膝關節增生性關節炎、退行性關節炎及骨性關節病等。本病多發生於中老年人,也可發生青年人；可單側發病,也可雙側發病。

【診斷要點】：

1、膝關節疼痛和發僵,早晨起床時較明顯,活動後減輕,活動多時又加重,休息後症狀緩解。

2、後期疼痛持續,關節活動明顯受限,股四頭肌﹝quadriceps_femoris﹞萎縮,關節積液,甚至出現畸形和關節內游離體。

3、膝關節屈伸活動時可捫及摩擦音。

4、膝關節正、側位元照片,顯示髕骨、股骨髁、脛骨平臺關節緣呈唇樣骨質增生,脛骨髁間隆起變尖,關節間隙變窄,軟骨下骨質緻密,有時可見關節內游離體。

【辨證分析】：

1、膝關節骨性關節炎分為原發性和繼發性兩種。原發性者是由於關節軟骨變性和關節遭受慢性損傷而致,肥胖和遺傳因素等也有一定的影響,多發生於中老年人。繼發性者是由於膝部外傷、勞損、慢性炎症,以及膝內、外翻畸形等所致,如股骨髁或脛骨平臺骨折、髕骨骨折﹝pattella_fracture﹞或脫位、關節軟骨損傷、半月板損傷﹝Meniscus_damage﹞,髕骨軟化症等,多發生於青壯年。

2、肝主筋,腎主骨。肝腎充盈則筋勁強,關節滑利。在中年以年,肝腎逐漸虧虛,氣血不足,筋骨失其所養,筋軟骨萎,或兼遭風寒濕邪內侵,易發本病。若膝部外傷、勞損,氣血運行不暢,經脈受阻,致使筋骨失養而發病。

3、本病主要病變是關節軟骨受損、破壞,關節韌帶附著處骨質增生,骨贅形成,軟骨下骨質緻密,關節肥大、畸形,而致關節活動障礙、疼痛等。

【辨證論治】：

疼痛明顯者,應適當休息,減少負重活動。治療以【藥物治療】：為主,可配合理筋手法、離子導入等。

【藥物治療】：

【治法】：補肝益腎,舒筋活絡。

　ㄅ、主方：補腎壯筋湯（錢秀昌《傷科補要》）

→→處方：熟地黃12克,當歸12克,牛膝10克,山萸肉12克,茯苓12克,續斷12克,杜仲10克,白芍10克,青皮5克,五加皮10克。水煎服,每日1劑。疼痛明顯者,加細辛5克、制川烏10克。腎陽虛者,加淫羊藿12克、肉蓯蓉15克、巴戟天12克。腎陰虛者,加女貞子12克。氣虛者,去青皮,加黃芪20克。血虛者,加雞血藤15克、首烏30克。

　ㄆ、外用方：海桐皮湯（吳謙等《醫宗金鑒》）

→→處方：海桐皮6克,透骨草6克,乳香6克,沒藥6克,當歸5克,川椒10克,川芎3克,紅花3克,威靈仙3克,甘草3克,防風3克,白芷2克。煎水熏洗患處。

　ㄇ、單方驗方：

　　A、骨質增生丸（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：熟地黃60克,雞血藤45克,骨碎補45克,肉蓯蓉30克,鹿銜草30克,淫羊藿30克,萊菔子15克。共為細末,煉蜜為丸,每丸9克,每次服1～2丸,每日2～3次,開水送服。

　　B、骨刺丸（廣東中醫學院《外傷科學》）

　　C、外方：制川烏1份,細辛1份,白芷1份,當歸1份,萆薢2份,紅花2份,蜜糖適量。共為細末,煉蜜為丸,每丸10克,每次1～2丸,每日2～3次,開水送服。

　ㄈ、中成藥：

　　A、骨仙片,口服,每次4～6片,每日3次,開水送服。

　　B、壯骨關節丸,口服,每次6克,每日2次,早晚飯後開水送服。

【理筋手法】

先點按血海、膝眼,然後揉按局部及推按髕骨的上、下緣,理順筋絡。

離子導入以直流電流電陳醋導入,或直流電威靈仙離子導入。治療時,將紗布浸陳醋或50%威靈仙酊劑置襯墊上,再放在患側膝部,每次治療時間為15～20分鐘,每日1次,15次為1療程。

【疾病名稱】：髕骨骨折﹝pattella_fracture﹞

【疾病科屬】：骨傷科

【疾病概述】：

髕骨骨折﹝pattella_fracture﹞是常見的膝部損傷,為關節內骨折。多見於青壯年和老年人,兒童極為少見。

【診斷要點】：

1、傷後膝部腫脹、疼痛,有皮下瘀斑﹝eccymosis﹞,常有皮膚擦傷。

2、膝關節不能自主伸直﹝extension﹞。膝前壓痛明顯。

3、有分離移位時,可捫及骨折端之間有溝狀凹陷,有骨擦音﹝crepitation﹞和異常活動。

4、膝關節正、側、軸位X-ray ,可明確骨折的類型和移位元情況。

【辨證分析】：

1、髕骨骨折﹝pattella_fracture﹞：可由直接暴力或間接暴力所造成,但以間接暴力為多見。直接暴力所致者,多為跌倒時髕骨直接碰撞地面或受重物打擊而引起,多呈粉碎骨折,股四頭肌﹝quadriceps_femoris﹞腱膜和關節囊無撕裂或僅呈局限性撕裂,對伸膝功能影響較少。間接暴力所致者,多為在膝關節半屈曲位跌倒,股骨髁抵住髕骨,股四頭肌﹝quadriceps_femoris﹞突然強力收縮,髕骨受到強力牽拉而骨折,多呈橫形骨折,可以在髕骨中央斷裂,也可以在兩極斷裂,股四頭肌﹝quadriceps_femoris﹞筋膜和關節囊發生不同程度的破裂,使兩骨折塊分離,伸膝裝置受到破壞。

2、受傷後,骨折部位周圍筋肉損傷較嚴重,脈絡受損,氣機阻滯而出現疼痛,離經之血,阻塞經道,瘀滯於肌膚腠理及關節而出現瘀斑﹝eccymosis﹞、腫脹,故早期辨證為氣滯血瘀。

【辨證論治】：

無移位骨折可僅用夾板固定；有移位骨折必須有良好的復位,並保持關節面的完整光滑,恢復伸膝裝置的功能,防止發生創傷性關節炎。

【整復方法】

先在無菌操作下,將關節內積血抽吸乾淨,使骨折易於對位。

患者仰臥位,膝伸直﹝extension﹞。術者用兩手的拇指、食指、中指分別捏住骨折的近、遠端對推,使之相互接近；然後用一手的拇指、食指按住上下兩斷端,以另一手觸摸髕骨,以確定關節面是否平整。如仍有前後殘餘移位,另一手拇、食指固定下陷的一端,另一手拇、食指推按向前突起的另一端,使之復位。

【固定方法】

無移位骨折可在患肢後側用單夾板固定膝關節於伸直位,夾板長度由臀皺紋至足跟部。有移位骨折復位滿意後,可用比髕骨稍大的抱膝環（內墊棉花、外纏繃帶製作而成）或彈性抱膝兜固定髕骨,後側長夾板將膝關節固定在伸直位4周。若兩折端分離2釐米以上的骨折用抱膝環固定困難者,復位滿意後可用抓髕器外用固定。如複位不滿意,亦可採用切開復位、張力帶鋼絲內固定。難於整復及固定的粉碎骨折,可作髕骨部分切除或髕骨全切除術,術後固定膝關節於伸直位4～5周。

【藥物治療】：

1、【初期治法】：活血祛瘀,消腫止痛。

ㄅ、主方：活血祛瘀方（廣東省中醫院《四肢骨折和脫臼治療圖解解》）

處方：生地黃15克,當歸10克,赤芍10克,紅花12克,梔子10克,桃仁10克,澤蘭10克,三七末（沖服）。水煎服,每日1劑。

ㄆ、外用方：消瘀止痛藥膏（上海中醫學院《中醫傷科學講義》）

處方：大黃150克,木瓜60克,梔子30克,蒲公英60克,地鱉蟲30克,乳香30克,沒藥30克。共為細末,飴糖或凡士林調敷患處。

2、【中期治法】：接骨續筋,通利關節。

主方：壯筋養血湯（錢秀昌《傷科補要》）→→處方：續斷12克,當歸9克,川芎6克,白芷9克,紅花5克,生地黃12克,牛膝9克,牡丹皮9克,杜仲6克。水煎服,每日1劑。

3、【後期治法】：養氣血,補肝腎,壯筋骨。

ㄅ、主方：補腎壯筋湯（錢秀昌《傷科補要》）

處方：熟地黃12克,當歸12克,山萸肉12克,續斷12克,茯苓12克,杜仲10克,白芍10克,青皮5克,五加皮10克,牛膝10克。水煎服,每日1劑。

ㄆ、外用方：海桐皮湯（吳謙等《醫宗金鑒》）

處方：海桐皮6克,透骨草6克,乳香6克,沒藥6克,當歸5克,川椒10克,川芎3克,紅花3克,威靈仙3克,甘草3克,防風3克,白芷2克。

解除外固定外,煎水熏洗患處。

【運動訓練﹝Exercise_training﹞】：

初期可作踝關節、足趾的伸屈活動。腫脹消退後,可開始練習股四頭肌﹝quadriceps_femoris﹞舒縮活動。2周後可在夾板等固定下扶雙拐下地行走。4～6周解除固定後,逐步練習膝關節屈伸活動。在骨折未牢固癒合前,不得作猛烈屈膝活動,以防發生再骨折。

【疾病名稱】：半月板損傷﹝Meniscus_damage﹞

【疾病科屬】：骨傷科

【疾病概述】：

　半月板損傷﹝Meniscus_damage﹞是常見的膝部損傷之一,又稱為膝關節半月軟骨損傷,多見於青年人。

【診斷要點】：

1、多數患者有膝關節扭傷史。

2、受傷當時膝關節有撕裂感及響聲,即發生劇痛,關節腫脹,屈伸活動功能障礙。

3、膝關節活動痛,以行走和上下樓時明顯,部分患者可出現膝部打軟腿及絞鎖現象。

4、伸屈膝關節時,膝部有彈響聲。

5、檢查時可發現股四頭肌﹝quadriceps_femoris﹞萎縮,膝關節間隙有壓痛,膝關節不能過伸或過屈。

6、半月板彈響試驗（麥氏證）：患者仰臥,充分屈髖屈膝,檢查者一手握住足部,一手置於膝部,先使小腿內旋﹝Pronation﹞、內收﹝adduction﹞,然後外展﹝protraction﹞、伸直﹝extension﹞,再使小腿外旋﹝external_rotation﹞、外展﹝protraction﹞,然後內收﹝adduction﹞、伸直﹝extension﹞,如有疼痛或彈響者為陽性。患者大多數為陽性。

7、研磨試驗：患者俯臥位,患膝屈曲90°,檢查者在足踝部用力下壓並作旋轉研磨,在某一體位元有痛感時為陽性。部分病例可陽性。

8、必要時作膝關節空氣造影、碘溶液造影或關節鏡檢查。

【辨證分析】：

1、引起半月板破裂的外力因素,有撕裂性外力和研磨性外力兩種。

撕裂性外力,發生在膝關節半屈曲狀態下一步的旋轉動作,股骨牽動側副韌帶,韌帶牽拉半月板的邊緣部而發生撕裂。研磨性外力多發生在外側半月板,尤其是先天性盤狀半月板,在關節內占的位置大,又不靈活,容易長期受到關節面的研磨,而發生損傷。

2、半月板損傷﹝Meniscus_damage﹞後,絡脈隨時之受傷,氣滯血瘀,致使經絡不通,故早期可出現局部腫脹、疼痛、活動障礙。數周後雖腫脹消退,但因氣血凝滯,血不榮筋,筋骨失養,故筋肉攣縮萎縮,膝關節不穩,疲軟乏力。

膝關節在伸屈過程中,由於破裂的半月板的前端或後端,被嵌擠於股骨與脛骨關節面之間,故可出現關節交鎖和彈響。

【理筋手法】

1、急性損傷者,治宜解除交鎖,消腫止痛,宜先作一次理筋手法。

　囑患者仰臥,放鬆患肢,術者一手捏住膝部,拇指輕輕揉按痛點,另一手握住踝部,徐徐屈伸膝關節,並輕輕內外旋轉小腿,直至交鎖症狀消失。以後每日在患膝上下以揉、搓手法按摩1～2次,每次15分鐘,以局部溫熱舒適為宜。

2、中期及慢性損傷者,治宜養血活血、舒筋活絡,可每日作1次局部按摩。

　術者先用拇指按壓關節間隙的痛點,使有痛感,並配合點穴法,點穴可選取風市、血海、梁丘、膝服、陽陵泉、陰陵泉等穴,每穴2～3分鐘,每次取穴3～5個,然後在患膝上下作推揉拿捏手法。

【藥物治療】：

1、【初期治法】：活血祛瘀,消腫止痛。

　　ㄅ、主方：活血止痛湯（趙竹泉《傷科大成》）

處方：當歸12克,川芎6克,乳香6克,蘇木6克,紅花5克,沒藥6克,地鱉蟲9克,三七3克,赤芍9克,陳皮3克,落得打6克,紫荊藤9克。水煎服,每日1劑。

　　ㄆ、外用方：消瘀膏（廣東中醫學院《中醫傷科學》）

處方：大黃1份,梔子2份,木瓜4份,蒲公英4份,薑黃4份,黃柏6份。共研細末,用水、密糖各半,調敷患處。

　　ㄇ、單方驗方：半月板傷一號外敷藥（鄭懷賢《傷科診療》）

處方：黃柏15克,合歡皮15克,白及15克,續斷15克,千年健15克,萆薢15克,甜瓜子9克,土鼈蟲9克,牛膝9克,檀香9克,赤芍6克,川紅花6克。共研細末,用開水和蜜糖少許調敷患處,隔日換藥1次。

2、【中期用慢性損傷者治法】：養血活血,舒筋活絡。

　　ㄅ、主方：壯筋養血湯（錢秀昌《傷科補要》）

處方：當歸9克,川芎6克,白芷9克,續斷12克,紅花5克,生地黃12克,牛膝9克,牡丹皮9克,杜仲9克。水煎服,每日1劑。

　　ㄆ、外用方：骨科外洗二方（廣東中醫學院《外傷科學》）

處方：桂枝15克,威靈仙15克,防風15克,五加皮15克,細辛10克,荊芥10克,沒藥10克。煎水外洗患膝。

　　ㄇ、單方驗方：半月板傷二號外敷藥（鄭懷賢《傷科診療》）

處方：白及15克,合歡皮15克,骨碎補15克,黃芪15克,續斷9克,紫河車9克,千年健9克,茯苓9克,白芍9克,蘇木9克。共研細末,用開水和蜜糖少許調敷患處,隔日換藥1次。

3、【後期治法】：溫經通絡,補腎壯筋。

　　ㄅ、主方：補腎壯筋湯（錢秀昌《傷科補要》）

處方：熟地黃12克,當歸12克,牛膝10克,山萸肉12克,茯苓12克,續斷12克,杜仲10克,白芍10克,青皮5克,五加皮9克。水煎服,每日1劑。

　　ㄆ、外用方：熨風散（陳文治《病科選粹》）

處方：羌活、白芷、當歸、細辛、芫化、白芍、吳茱萸、肉桂各等量,連須赤皮蔥適量。藥共為末,每次取適量的藥末,與適量的連須赤皮蔥搗爛混和,醋炒熱,布包,熱熨患處。

　　ㄇ、單方驗方：半月板傷三號外敷藥（鄭懷賢《傷科診療》）

處方：紫河車30克,白及30克,土鼈蟲30克,兒茶15克,血竭15克,丹參15克,骨碎補15克,乳香12克,沒藥12克,象皮12克,茯苓9克,牛膝9克。共研細末,用開水和蜜糖少許調敷患處,隔日換藥1次。

【固定方法】

　急性損傷者,手法解除交鎖後,用夾板或長鐵絲托固定。若半月板前角及中部損傷可固定於伸膝位,後角損傷固定於屈膝10°位,並禁止下床活動。

【運動訓練﹝Exercise_training﹞】：

　急性損傷者,傷後3～5天腫痛稍減後,開始進行股四頭肌﹝quadriceps_femoris﹞舒縮訓練,防止肌肉萎縮﹝Muscular_dystrophy,MD﹞。

　3周解除固定後及慢性損傷者,則應加強股四頭肌﹝quadriceps_femoris﹞訓練,並逐步練習膝關節伸屈活動和步行訓練。

【疾病名稱】：脛前肌﹝Tibialis_anterior_m.﹞綜合徵

【解剖】：

脛前肌﹝Tibialis_anterior_m.﹞群包括脛前肌﹝Tibialis_anterior_m.﹞、趾長伸肌﹝long_extensor_m._of_digits﹞、拇長伸肌﹝long_aextensor_m._of_thumb﹞。脛前肌﹝Tibialis_anterior_m.﹞起於脛骨外側髁及脛骨外側面的上2/3、鄰近的小腿骨間膜、小腿深筋膜，肌腱經小腿橫韌帶及小腿十字韌帶﹝Ligamentum_cruciatum﹞之下，止於第1楔骨內側面與第1蹠骨底背側面及內側面。脛前肌﹝Tibialis_anterior_m.﹞有背屈踝關節和內翻足的作用；

趾長伸肌﹝long_extensor_m._of_digits﹞起於腓骨前面、小腿骨間膜、脛骨上端外側面，止於第2～5趾的趾背腱膜，有伸趾、背屈踝關節的作用；

　姆長伸肌起於腓骨內側面、小腿骨間膜，止於足姆趾遠節趾骨底背面，有伸足姆趾、背屈踝關節及內翻足的作用。

脛前肌﹝Tibialis_anterior_m.﹞筋膜腔的外側為腓骨和前骨間膜，內側為脛骨，前方為深部筋膜，後方為脛腓骨間膜，上方為脛腓關節，下方為伸肌支持帶，這樣使該筋膜腔成為一個由堅韌結構包圍的圓柱狀間隙。

【病因病理】：

由於脛前肌﹝Tibialis_anterior_m.﹞筋膜腔是一個被骨和筋膜所包圍的近乎密閉的腔隙，當此筋膜腔內容物突然增加時，其周圍組織不能相應擴大（如同顱骨腔及其內容物），壓力迅速增高，導致脛前肌﹝Tibialis_anterior_m.﹞群血液迴圈特別是肌肉內微循環障礙，造成惡性循環，最終導致肌肉缺血性壞死。

導致筋膜腔內壓力增高的原因有：急性過度勞損如遠距離急行軍、跑步等運動後，由於肌肉過度疲勞，細胞外液積聚，使肌肉的體積增加；局部肌肉的直接外傷，使肌肉出血、滲出、水腫，肌肉腫脹、體積增加；另外脛前動脈栓塞，也會造成脛前肌﹝Tibialis_anterior_m.﹞群壞死。

【診斷】：

本病多見於青壯年男子，多因平素較少運動，突然進行了劇烈的以下肢為主的運動而致。臨床症見脛前肌﹝Tibialis_anterior_m.﹞疼痛，腫脹、潮紅，行走困難。重者出現脛前肌﹝Tibialis_anterior_m.﹞麻痹。查體局部腫脹壓痛，重者足下垂、足背攣縮、第1、2趾間背面三角區感覺減退，有時有足背動脈搏動減弱或消失。

實驗室檢查可見白細胞輕度增高，肌酸磷酸激酶、穀草轉氨酶、穀丙轉氨酶增高。 肌電圖檢查脛前肌﹝Tibialis_anterior_m.﹞一般無電活動，對電刺激也無反應。

【治療】：

反阿是穴治療：脛前肌﹝Tibialis_anterior_m.﹞綜合徵的反阿是穴主要在脛前肌﹝Tibialis_anterior_m.﹞的起點以及肌腹上（足三裏下方1～2寸）、處尋找。參閱圖21。

本病一旦出現症狀，應立即停止患肢活動，必要時予以制動。在治療上應嚴格把握適應證，如病情較重，出現足下垂、皮膚感覺減退、足背動脈搏動消失等情況時應及時尋求外科治療。

本病症輕者，可使用反阿是穴點揉或毫針刺治療，多可一次取效，頑固者則需一定的療程。

推拿時注意在反阿是穴上治療的同時，必須對脛前肌﹝Tibialis_anterior_m.﹞群做充分的放鬆，必要時選做股四頭肌﹝quadriceps_m._of_thigh﹞、闊筋膜張肌﹝tensor_m._of_broad_fascia﹞、臀中肌﹝Gluteus_medius_m.﹞、腓骨長短肌﹝long,﹝short﹞_peroneal﹞、以及髂腰肌﹝iliopsoas_m.﹞的放鬆。

針刀治療：局部消毒後，將針刀刀口線平行於小腿方向刺入反阿是穴，做縱向的鬆解2～3次後出針。術畢以創可貼粘貼針口。

傳統取穴：可選用足三裏、陽陵泉、解溪、髀關、伏兔、血海等穴。

【疾病名稱】：膝關節側副韌帶損傷：

【解剖】：

側副韌帶位於膝關節兩側，與交叉韌帶是維持膝關節穩定的重要結構。其中 ※脛側副韌帶﹝Ttibial_collateral_lig.﹞呈扁寬三角形，基底向前，尖端向後，為關節囊﹝Joint_capsule﹞纖維層的加厚部分。脛側副韌帶﹝Ttibial_collateral_lig.﹞深層起於股骨內上髁，止於脛骨幹內面和關節邊緣，內面與內側半月板﹝Medial_meniscus﹞緊密相連。脛側副韌帶﹝Ttibial_collateral_lig.﹞淺層分為前縱部、後上斜部和後下斜部。前縱部起於股骨內上髁，纖維縱行向下，止於脛骨上端的內面；後上斜部起於前縱部上端後緣，斜向後下止於脛骨內側髁後緣，並向後延展附著於內側半月板﹝Medial_meniscus﹞後緣；後下斜部起于前縱部下端後緣，斜向後上，越過半膜肌腱﹝Semimenbranosus_t.﹞，也止於脛骨內側髁後緣並附著於內側半月板﹝Medial_meniscus﹞後緣。

腓側副韌帶﹝Fibular_collateral_lig.﹞長約5cm，是一堅韌的圓索。其上起於股骨外上髁外側，向下後方止於腓骨頭尖的稍前。

膝關節側副韌帶、尤其是脛側副韌帶﹝Ttibial_collateral_lig.﹞有保持關節穩定和調節關節活動的功能。脛、腓側副韌帶﹝Fibular_﹝tibial﹞_collateral_lig.﹞均位於膝關節後方，屈膝時，側副韌帶鬆弛，脛骨可稍有內收、外展或旋轉活動。伸膝時，側副韌帶緊張，膝關節變得穩定，可以防止膝過伸。

【病因病理】：

當膝關節處於半屈曲狀態時，由於側副韌帶鬆弛，膝關節不穩，容易使側副韌帶遭受損傷。由於正常的膝關節本身就有10°左右的外翻，膝關節外側又較易於受到外界打擊，所以脛側副韌帶﹝Ttibial_collateral_lig.﹞最易於因半屈膝位過度膝外翻而損傷。由於脛側副韌帶﹝Ttibial_collateral_lig.﹞深層纖維與內側半月板﹝Medial_meniscus﹞相連，故有時損傷會累及內側半月板﹝Medial_meniscus﹞。腓側韌帶損傷較少見，可因膝半屈位時遭遇內側方衝擊而致。

側副韌帶損傷後，膝關節的穩定性下降，使膝關節功能減退，日久可致韌帶粘連、慢性炎症。嚴重者造成韌帶斷裂，不在本文討論範圍內。另外，脛側副韌帶﹝Ttibial_collateral_lig.﹞在膝關節屈伸時前後滑動，與脛骨之間反復摩擦容易形成慢性積累性損傷，加之外感風寒濕邪，使韌帶水腫、滲出、粘連硬化失去彈性。

【診斷】：

　急性損傷多見於青壯年，有明確外傷史，臨床症見膝關節內側或外側疼痛腫脹，有時可有皮下瘀斑，膝關節不能伸直、行走困難。慢性勞損多見於中老年人，多病程較長、反復發作，疼痛常伴牽拉感，勞累或天氣變化可誘發或加重疼痛。

查體：可在損傷局部觸及局限性壓痛、腫脹、條索狀﹝Strip_funicular﹞，側副韌帶牽拉試驗陽性。慢性者X光檢查常提示膝關節退行性改變。

【治療】：

反阿是穴治療：本病應根據疼痛所處部位來選擇反阿是穴。脛側副韌帶﹝Ttibial_collateral_lig.﹞損傷在股四頭肌﹝quadriceps_m._of_thigh﹞內側頭肌腹（血海穴）股內收肌腹、半腱肌﹝Semitemdinosus_m.﹞半膜肌﹝Semimenbranosus_m.﹞肌腹或縫匠肌﹝sartorius_m.﹞起點髂前上棘﹝ASIS﹞下方點尋找反阿是穴；腓側副韌帶﹝Fibular_collateral_lig.﹞損傷在大腿外側髂脛束﹝Iliotibial_tract﹞（風市穴上下）、上、股二頭肌﹝biceps_m._of_thigh﹞肌腹上尋找反阿是穴。以指壓時疼痛是否立即消失作為判斷反阿是穴的標準。

本病症輕者，採用反阿是穴的點揉或毫針針刺常可一次痊癒，頑固或嚴重者、尤其是合併膝關節骨性關節炎的中老年患者，常于治療後不久復發。

推拿時注意在反阿是穴上治療的同時，必須對反阿是穴所在的肌肉做充分的放鬆，必要時選做臀大肌﹝Greater_gluteus_m.﹞、臀中肌﹝Gluteus_medius_m.﹞、闊筋膜張肌﹝tensor_m._of_broad_fascia﹞、腓骨長短肌﹝long,﹝short﹞_peroneal﹞、小腿三頭肌﹝triceps_m._of_calf﹞以及腰部肌肉的放鬆。

本病如遷延日久或為中老年人發病，伴有局部畏冷、喜溫喜按，多伴腎臟的陽氣虧虛，可使用火針在反阿是穴施點刺治療；亦可輔用熱敷、藥熨；還可選用腎俞、命門、關元等穴配合使用。

封閉療法：對於本病病情頑固或較嚴重，局部壓痛明顯者，術後留觀15分鐘以防藥物反應。

針刀治療：局部消毒後，將針刀刀口線平行於肌纖維方向刺入反阿是穴或正反穴內，做縱向的鬆解2～3次後出針。術畢以創可貼粘貼針口。

傳統取穴：可選用大腸俞、居髂、風市、膝陽關、秩邊、委中、血海等穴。

【疾病名稱】：髕下脂肪墊損傷

【解剖】：

髕下脂肪墊由脂肪組織構成，為鈍三角形，位於髕韌帶﹝Ligament_of_patella﹞後面，充填於髕骨、股骨髁下部、脛骨髁前上緣及髕韌帶﹝Ligament_of_patella﹞之間，並沿髕骨兩側向上延伸，與髕滑膜襞共同構成翼狀襞。

髕下脂肪墊的中央較厚，上面為朝後並微朝上的凹面，與半月板的凹面相接。其下面平坦，附於脛骨表面，部分覆蓋半月板的前部，具有活動性。

髕下脂肪墊將關節囊﹝Joint_capsule﹞的纖維層與滑膜分開，並將滑膜推向關節軟骨面，滑膜與股骨髁間窩前部之間有粘膜韌帶，將脂肪墊固定於股骨。

髕下脂肪墊具有充填間隙、潤滑關節、加強膝關節穩定性的作用。股四頭肌﹝quadriceps_m._of_thigh﹞收縮時，脂肪墊內的壓力隨之升高，成為堅硬的實體，充填於關節面不相適合的多餘空間，以限制膝關節的過度活動，防止摩擦及刺激，並吸收震盪。

【病因病理】：

本病急性損傷多因來自膝關節前面的外傷，使髕下脂肪墊遭遇直接損傷；或因膝關節突然猛烈的過伸或旋轉時，脂肪墊未來得及上移，而被嵌夾於股、脛關節面之間，引起急性嵌頓性損傷，造成髕下脂肪墊出血、滲出、水腫，形成無菌性炎症，繼而形成纖維化或疤痕化，與周圍軟組織發生粘連，不能隨關節活動而改變其形狀。

本病慢性損傷多因膝關節積累性勞損、外感風寒濕邪或急性損傷遷延等因素，使髕下脂肪墊出現慢性無菌性炎症變性、粘連，日久甚至出現鈣化、股四頭肌﹝quadriceps_m._of_thigh﹞萎縮。

【診斷】：

本病臨床表現為膝關節前部疼痛、酸脹不適、僵冷無力，疼痛可向膕窩、小腿及踝部放射，伸膝時疼痛加重，甚者跛行或不能行走，勞累、寒冷潮濕可使症狀加重，休息後可緩解。

查體在髕腱及其兩側可觸及壓痛或酸脹，當髕韌帶﹝Ligament_of_patella﹞放鬆時按壓尤為明顯，髕腱兩側常有明顯腫脹隆起，伸膝時尤顯。病程長者可有股四頭肌﹝quadriceps_m._of_thigh﹞肌力減退、肌肉萎縮﹝MD﹞。

X光檢查：一般無異常表現。

【治療】：

反阿是穴治療：本病的反阿是穴取穴方法與髕骨軟化症﹝chondromalacia_patellae﹞基本相同。根據疼痛所在部位，在股四頭肌﹝quadriceps_m._of_thigh﹞的股內側肌﹝Vastus_medialis_m.﹞、股直肌﹝Rectus_femoris_m.﹞、股外側肌﹝Vastus_lateralis_m.﹞肌腹或起點上尋找反阿是穴。找到正確的反阿是穴並指壓它時，疼痛應立即消失。參閱圖15、圖17、圖18。

對於本病輕症，採用反阿是穴點揉或毫針針刺即可立即見效，頑固或嚴重者、尤其是中老年合併膝關節骨性關節炎患者，要取得即時療效一般不難，但要徹底根治則需要一定的療程。

推拿時注意在反阿是穴上治療的同時，必須對股四頭肌﹝quadriceps_m._of_thigh﹞做充分的放鬆，必要時選做髂腰肌﹝iliopsoas_m.﹞、闊筋膜張肌﹝tensor_m._of_broad_fascia﹞、脛前肌﹝Tibialis_anterior_m.﹞群、腓骨長短肌﹝long,﹝short﹞_peroneal﹞、以及腰部肌肉的放鬆。

本病多病程較長、易於反復，辨證多屬於虛寒濕痹，症狀上多伴有局部畏冷、喜溫喜按，可使用火針在反阿是穴及正反穴上施點刺治療。亦可輔用熱敷、藥熨。還可選用腎俞、命門、關元等穴配合使用。

與髕骨軟化症﹝chondromalacia_patellae﹞一樣，本病在治療的同時，必須注意休息、保暖，並進行適當的股四頭肌﹝quadriceps_m._of_thigh﹞等長收縮訓練以增強肌力，強化股四頭肌﹝quadriceps_m._of_thigh﹞，增強膝關節的穩定性。

針刀治療：局部消毒後，將針刀刀口線平行於髕韌帶﹝Ligament_of_patella﹞方向刺入反阿是穴或正反穴內，做縱向的鬆解2～3次後出針。術畢以創可貼粘貼針口。

傳統取穴：可選用大腸俞、髀關、伏兔、陰市、風市、犢鼻、血海等穴。