經筋手療思路(永康堂‧張老師)

中醫骨傷科：

【疾病﹝Disease﹞】：踝關節脫位﹝dislocation_of_ankle_joint﹞：

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

　ㄅ、有外傷史。

　ㄆ、局部腫痛，畸形，足踝功能障礙，踝穴空虛。

　ㄇ、X光攝片檢查可確診，並可顯示有無合併骨折。

【證候分類﹝SC﹞】：

　ㄅ、踝關節﹝ankle_joint﹞內脫位：多為外翻﹝eversion﹞、外旋致傷。踝關節﹝ankle_joint﹞腫痛，功能障礙，足呈外翻外旋，內踝下高突，外踝下凹陷，畸形明顯，可合併雙踝骨折。

　ㄆ、踝關節﹝ankle_joint﹞外脫位：多由內翻﹝inversion﹞、內旋致傷。踝關節﹝ankle_joint﹞腫痛，功能障礙，足呈內翻內旋，外踝下隆突，內踝下空虛，多伴雙踝骨折。

　ㄇ、踝關節﹝ankle_joint﹞前脫位﹝anteriot_dislocation﹞：局部腫痛，足背伸，跟骨前移，跟腱緊張，跟腱兩側可捫到脛腓下端向後隆突，可伴脛骨﹝tibia﹞前緣骨折。

　ㄈ、踝關節﹝ankle_joint﹞後脫位﹝backward_dislocation﹞：局部腫痛，活動功能喪失，足蹠屈，跟骨後突，跟腱前方空虛，踝前可捫及突出的脛骨﹝tibia﹞下端，其下方空虛，可合併後踝骨折。

【療效評定﹝TA﹞】：

　ㄅ、治癒：踝關節﹝ankle_joint﹞關係正常，症狀消失，功能正常。

　ㄆ、好轉：踝關節﹝ankle_joint﹞關係正常，症狀改善，活動功能輕度受限。

　ㄇ、未癒：踝關節﹝ankle_joint﹞外形差，功能障礙。X光片見踝關節脫位﹝dislocation_of_ankle_joint﹞未復位。

中醫骨傷科：

【疾病﹝Disease﹞】：跟骨骨折﹝calcaneal_fracture﹞：

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

　ㄅ、有明確外傷史。

　ㄆ、好發於青壯年，多由高處墜下致傷。

　ㄇ、跟部腫脹﹝swelling﹞，疼痛劇烈，壓痛和衝擊痛敏銳，明顯皮下瘀斑﹝ecehymosis﹞，骨折嚴重者可呈現足底扁平，增寬或外翻畸形。

　ㄈ、X光攝片檢查可明確骨折診斷及分類。

【證候分類﹝SC﹞】：

　ㄅ、不波及跟距關節面的骨折：結節部縱行骨折或呈「鴨嘴樣」骨折，骨折片可向後上方移位，甚至有翻轉移位，但不觸及跟距關節面。

　ㄆ、關節面輕度受累的骨折：跟骨體部粉碎性壓縮性骨折，結節關節角減少，但骨折線﹝fracture_line﹞未直接進入關節面。

　ㄇ、關節面嚴重受累的骨折：嚴重移位的粉碎性骨折，碎骨片擠壓關節面，結節關節角減少，消失或成為負角，跟骨橫徑變寬，甚至將距骨擠壓至跟骨之中，形成搖椅狀。

【療效評定﹝TA﹞】：

　ㄅ、治癒：足跟外觀無畸形，對位滿意，骨折線﹝fracture_line﹞模糊或消失，行走無不適，功能完全或基本恢復。

　ㄆ、好轉：骨對位良好已癒合，或足跟輕度畸形，足弓輕度變平，行走輕度疼痛，距下關節活動輕度受限。

　ㄇ、未癒：足跟畸形明顯，足弓塌陷。或骨折未癒合疼痛明顯，行走困難，距下關節活動障礙。

中醫骨傷科：

【疾病﹝Disease﹞】：踝部骨折﹝Ankle_Fracture﹞：

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

　ㄅ、有外傷史，

　ㄆ、踝部腫脹﹝swelling﹞，疼痛，壓痛，皮下瘀斑﹝ecehymosis﹞，踝部可呈內翻或外翻畸形，可捫及骨擦音，活動功能障礙。

　ㄇ、X光攝片檢查可明確診斷及移位元情況。

【證候分類﹝SC﹞】：

　ㄅ、外旋骨折：暴力使足部極度外旋所致。

　ㄆ、外翻骨折：暴力使足部極度外翻所致。

　ㄇ、內翻骨折：暴力使足部極度內翻所致。

　ㄈ、縱向擠壓骨折：由高處跌落，足部著地所致。

　ㄉ、側方擠壓骨折：直接暴力﹝direct_violence﹞打擊或擠壓踝部，造成雙踝粉碎性骨折，骨折移位不大，常合併有皮膚穿傷。

【療效評定﹝TA﹞】：

　ㄅ、治癒：骨折解剖或接近解剖復位，有連續性骨痂﹝Bone-callus﹞通過骨折線﹝fracture_line﹞，功能完全或基本恢復。

　ㄆ、好轉：對位良好，骨折線﹝fracture_line﹞模糊，踝部輕微疼痛，勞累後加重，內外踝側方移位在2mm以內，前後移位在2～4毫米以內，後踝向後上移位在2～5毫米之間。

　ㄇ、未癒：踝關節畸形，骨折不癒合，經常疼痛，踝關節功能障礙。

【疾病名稱】：踝部骨折

【疾病科屬】：骨傷科

【疾病概述】：

踝部骨折包括單踝、雙踝、三踝、踝上骨折和脛骨下關節面前後緣骨折等。多發生於青壯年人,兒童則罕見。此種骨折可能合併踝關節內、外側韌帶或下脛腓韌帶斷裂或撕脫,以及距骨向內、向外或向後脫位。除踝上骨折外,其他各型踝部骨折均屬於關節內骨折。

【診斷要點】：

1、傷後局部瘀斑﹝eccymosis﹞、腫脹、疼痛,活動功能障礙。

2、踝關節呈內翻或外翻畸形。

3、局部壓痛明顯,可捫及骨擦音﹝crepitation﹞。

4、踝關節正、側位X-ray ,可顯示骨折脫位程度和損傷類型。

【辨證分析】：

1、間接暴力或直接暴力均可造成踝部骨折,如內翻、外翻、外旋﹝external_rotation﹞、或縱向擠壓、側方擠壓、蹠屈和背伸等多種暴力,其中以內翻暴力最多見,外翻暴力次之。

內翻暴力損傷時,由於踝部極度內翻,使內踝側受擠壓,內踝多為斜行骨折,外踝受牽拉多為撕脫性橫斷骨折或腓側副韌帶、下脛腓韌帶撕裂,距骨向內脫位。

外翻暴力損傷時,踝部極度外翻,使外踝側受擠迫,外踝多為斜行骨折,內踝受牽位多為撕脫性橫斷骨折或三角韌帶、下脛腓韌帶撕裂,距骨向外脫位。

在上述暴力作用時,若踝關節處於蹠屈位,距骨可向後撞擊脛骨後踝,引起三踝骨折並向後脫位；若此時踝關節外於背伸位,可引起脛骨前唇骨折。

2、根據骨折脫位的程式,損傷又可分為三度：單踝骨折為一度；雙踝骨折、距骨輕度脫位為二度；三踝骨折、距骨脫為三度。

3、踝部骨折為骨折筋傷並存,由於筋骨脈絡的損傷,血離經脈,瘀積不散,氣血凝滯,經絡受阻,而為腫為痛,故初期辨證當屬氣滯血瘀。

【辨證論治】：

無移位骨折,以僅將踝關節固定於中立位3～4周即可。因踝部骨折多屬關節內骨折,故有移位骨折必須有準確的復位、有效的固定和早期進行運動訓練活動以免發生關節功能障礙,或日後引起創傷性關節炎。

【整復方法】

患者仰臥位,助手雙手環握患肢上段。術者一手握其足跟,另一手握其前足,先行順勢拔伸。然後,外翻損傷者將其踝部內翻,內翻損傷者將其踝部外翻,以矯正翻轉畸形。同時術者兩手在踝關節上、下方對向擠壓,以使骨折復位。若有下脛腓關節分離者,術者用兩手掌緊貼於內、外兩踝,反覆進行扣擠兩踝,矯正距骨內外側移位及下脛腓關節分離。如後踝骨折合併距骨後脫位,術者可用一手握脛骨下段向後推,另一手握前足向前提,並徐徐將踝關節背伸,使向前張口的內踝復位,利用緊張的後關節囊將後踝拉下。也可利用長襪套套住整個下肢,下端超過足尖20釐米,用

【固定方法】

採用小腿五塊夾板超踝關節固定。先在內外兩踝的上方各放一塔形墊,下方各放一梯形墊,或放置一空心墊,防止兩踝骨突部被夾板直接壓迫。夾板必須塑形,使內翻骨折固定於外翻位,外翻骨折固定於內翻位。兼有脛骨後唇骨折者,踝關節固定於稍背伸位；脛骨前唇骨折者,踝關節固定於蹠屈位。固定時間約4～6周。

【藥物治療】：

1、【初期治法】：活血祛瘀,消腫止痛。

　ㄅ、主方：肢傷一方（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：當歸12克,赤芍12克,桃仁10克,紅花6克,黃柏10克,防風10克,木通10克,甘草6克,生地黃12克,乳香5克。水煎服,每日1劑。

　ㄆ、外用方：消腫止痛膏（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：薑黃、羌活、乾薑、梔子、乳香、沒藥各150克。共研細末,用凡士林調成60%軟膏,外敷患處。

2、【中期治法】：接骨續損,舒筋活絡。

→主方：壯筋養血湯（錢秀昌《傷科補要》）

→→處方：當歸9克,川芎6克,白芷9克,續斷12克,紅花5克,生地黃12克,牛膝9克,牡丹皮9克,杜仲6克。水煎服,每日1劑。

3、【後期治法】：補益肝腎,強壯筋骨。

　ㄅ、主方：獨活寄生湯（孫思邈《千金方》）

→→處方：獨活6克,桑寄生18克,防風6克,川芎6克,牛膝6克,秦艽12克,杜仲12克,當歸12克,茯苓12克,黨參12克,熟地黃15克,白芍10克,細辛3克,甘草3克,肉桂2克（焗沖）。水煎服,每日1劑。若局部腫脹難消者,加白術12克,防己12克。

　ㄆ、外用方：骨科外洗一方（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：寬筋藤30克,鉤藤30克,金銀花藤30克,王不留行30克,劉寄奴15克,防風15克,大黃15克,荊芥10克。解除夾板固定後,煎水熏洗患肢。

【運動訓練﹝Exercise_training﹞】：

骨折整復固定後,鼓勵患者進行足趾活動,並逐漸背伸踝部,但應禁止做重複受傷機理的活動。採用襪牽引者,應多作踝關節的主動屈伸活動。解除固定後,積極訓練踝關節活動,局部可進行按摩,理順筋絡。

【疾病名稱】：踝關節扭挫傷

【疾病科屬】：骨傷科

【疾病概述】：

踝關節扭挫傷是指踝關節遭受內、外翻和扭轉牽拉外力而引起踝部筋肉的損傷,是常見的軟組織損傷之一。可發生於任何年齡,但以青壯年多見。

【診斷要點】：

1、傷後踝部即出現腫脹、瘀斑﹝eccymosis﹞、疼痛,跛行或不能行走。

2、內翻扭傷時,在外踝前下方腫脹、壓痛明顯,將足部內翻時疼痛加劇。

3、外翻損傷時,在內踝前下方腫脹、壓痛明顯,將足部外翻時疼痛加劇。

4、疑有韌帶斷裂或合併骨折脫位者,應作與受傷姿勢相同的內翻位或外翻位X-ray 檢查。一側韌帶完全撕裂,往往顯示側關節間隙增寬；下脛腓韌帶斷裂,可顯示內外踝間距增寬。

【辨證分析】：

1、踝關節因負重量大,且經常處於負重下活動,損傷的機會較多。

行走或跑步在不平道路上,上、下樓梯或斜坡時不慎,或跌撲、跳躍,如踝關節處於蹠屈位時,則距骨可向兩側輕微活動而使踝關節不穩定,可引起扭挫傷。

2、踝關節蹠屈內翻時,容易損傷外側的腓距前韌帶,臨床上較常見；單純內翻損傷是,容易損傷外側的腓跟韌帶；踝關節外翻時,由於三角韌帶比較堅強,較少發生損傷,但可引起下脛腓韌帶撕裂。直接的外力打擊,除韌帶損傷外,多合併骨折和脫位。

3、扭傷後,筋肉受損,絡脈隨之受傷,氣血互阻,血腫形成,氣滯血瘀,引起疼痛和功能障礙。若治療不當或不及時,以致傷處氣血滯澀,血不榮筋,風寒濕邪乘虛侵襲,故傷處腫脹難消,筋肉攣縮、疼痛。

【辨證論治】：

手法理筋：

對單純韌帶扭傷或韌帶部分撕裂者,可於傷後第二天開始進行理筋。

瘀腫嚴重者,則不宜重手法。先點按複溜、昆倉、懸鐘、丘墟等穴。

然後術者一手握足跟,另一手用萬花油外擦撫摩,用大、小魚際肌揉足部以消腫,並從患處向上推按至小腿部,由下而上理順筋絡,反覆數次,使瘀腫消散。

再用手握足尖,緩緩作踝關節的背伸,蹠屈及內外旋轉。

損傷後期,若局部粘連、腫脹難消,按摩手法力量宜增大,可行揉捏、推按手法,推按應直達小腿中段,拿商丘、丘墟、懸鐘等穴,並搖晃踝關節,最後作足外翻或內翻活動以解除肌肉痙攣,鬆解粘連。

【藥物治療】：

1、【初期治法】：活血祛瘀,消腫止痛。

　ㄅ、主方：舒筋活血湯（錢秀昌《傷科補要》）

→→處方：羌活6克,防風9克,荊芥6克,獨活9克,當歸12克,續斷12克,青皮5克,牛膝9克,五加皮9克,杜仲9克,紅花6克,枳殼6克。水煎服,每日1劑。

　ㄆ、外用方：活血消腫散（熊曼琪等《實用家庭中醫百科全書》）

→→處方：大黃2份,側柏葉2份,澤蘭1份,黃柏1份,防風1份,乳香1份。共研細末,用水、密糖調煮,外敷患處。

2、中【後期治法】：舒筋活絡,活血壯筋。

→主方：肢傷二方（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：當歸12克,赤芍12克,續斷12克,威靈仙12克,生薏苡仁30克,桑寄生30克,骨碎補12克,五加皮12克。水煎服,每日1劑。

腫脹難消者,加茯苓12克、防己12克。

風寒濕邪滯留者,加獨活12克,千年健10克、制川烏10克。

氣血虛弱者,加黃芪20克、熟地黃15克。

　ㄆ、外用方：正骨燙藥（上海中醫學院《中醫傷科學講義》）

→→處方：當歸、羌活、紅花、白芷、乳香、沒藥、骨碎補、續斷、防風、川木瓜、川椒、透骨草各12克。上藥裝入布袋,放於蒸籠內,蒸熱後敷於患處,每次持續1小時左右,每日2次,也可煎水熏洗患處。

　ㄇ、中成藥：

　　A、狗皮膏,烘熱外敷患處。

　　B、傷濕止痛膏,外貼患處。

　　C、舒活精,外搽患處。

【固定方法】

早期敷藥後用繃帶包紮,保持踝關節於受傷韌帶鬆馳的位置,並暫時限制走路。韌帶撕裂傷較嚴重者,可選用膠布或夾板固定踝關節於0°位,內翻扭傷採用外翻固定,外翻扭傷採用內翻固定,並適當抬高患肢,以利消腫。一般固定3周左右,若韌帶完全撕裂者則固定4～6周。

【運動訓練﹝Exercise_training﹞】：

固定期間做足趾屈伸活動,解除固定後做踝關節屈伸活動訓練,並逐步練習下地步行。

【疾病名稱】：踝關節扭傷

【解剖】：

踝關節即距小腿關節，為屈戌關節，其功能為背伸及蹠屈。在日常生活中，如行走、奔跑、上下樓梯時，踝關節都有不可或缺的作用，踝關節功能一旦出現障礙，將給行動帶來很大不便。踝關節由脛、腓骨下端內、外踝之間的關節面與距骨﹝Talus﹞上之滑車及其兩側關節面構成。

脛骨下端的關節面呈凹形，後唇較長，可以防止脛骨向前脫位。內踝較短，僅覆蓋距骨﹝Talus﹞內側1/4～1/3的面積，其基底部較外踝稍窄，但因內踝較深、短，比外踝更為堅強。

腓骨下端的關節面即外踝，其側面觀為卵圓形，比內踝長而偏後，完全覆蓋了距骨﹝Talus﹞外側。

距骨﹝Talus﹞有三個關節面，橫切面為楔形，頂面為鞍狀，與脛骨下端關節面相吻合；外側關節面呈三角形，與外踝關節面相吻合；內側關節面為逗點狀，與內踝關節面相吻合。距骨﹝Talus﹞體前寬後窄，能防止踝關節向後脫位。踝關節的關節囊﹝Joint_capsule﹞前、後鬆弛，兩側緊張。關節周圍的韌帶前後薄弱而兩側較強。內側副韌帶﹝MCL﹞呈三角形，又稱三角韌帶﹝Triangular_ligament﹞，其尖部朝上附著於內踝尖及前緣，向下擴散附於手舟狀骨﹝scaphoid_bone﹞、跟骨﹝Calcaneus﹞和距骨﹝Talus﹞，使內踝更加堅強。外側副韌帶﹝LCL﹞分三束，前束呈水準位，由外踝前達距骨﹝Talus﹞頭外側，稱距腓前韌帶﹝Anterior_talofibular_ligament﹞；中束呈縱形，由外踝尖至跟骨﹝Calcaneus﹞外側面，稱跟腓韌帶；後束較堅強，由外踝後緣至距骨﹝Talus﹞後結節，稱距腓後韌帶﹝Post.talofibular_ligament﹞。脛腓橫韌帶連接脛骨和腓骨下端，保持踝關節穩定，並防止脛、腓骨下端分離。

【病因病理】：

　由於外踝比內踝長，內側副韌帶﹝MCL﹞又比外側副韌帶﹝LCL﹞堅強，這樣有效地阻止了距骨﹝Talus﹞的外翻，故踝關節的外翻扭傷極為少見；另一方面，距骨﹝Talus﹞體前寬後窄，當足背伸時，距骨﹝Talus﹞體前面進入踝穴，踝關節比較穩定，不能左右搖擺，而當足蹠屈時，距骨﹝Talus﹞體後面進入踝穴，踝關節間隙增大，踝關節比較鬆弛，所以踝關節在蹠屈（如下樓梯、往下跳躍）、時容易因過度內翻而扭傷。

踝內翻扭傷容易使外側副韌帶﹝LCL﹞、腓骨長短肌﹝long,﹝short﹞_peroneal﹞以及脛前肌﹝Tibialis_anterior_m.﹞群肌腱遭受損傷，造成局部出血、腫脹，甚者造成韌帶、肌腱的斷裂或骨折。病程較長者，局部可形成慢性炎症，造成粘連。

【診斷】：

本病有明確外傷史，傷後踝外側或前外側疼痛腫脹，輕者尚能行走、跛行，重者不能行走或站立。

查體：可見踝前下方、外側腫脹、皮下瘀血，局部壓痛明顯，被動足內翻或蹠屈時疼痛加重。韌帶斷裂、骨折則腫脹疼痛更為顯著，可伴有異常活動。X光檢查：可排除骨折、脫位。

【治療】：

反阿是穴治療：踝關節扭傷如有合併韌帶斷裂、骨折或脫位，應首先尋求骨科治療。

反阿是穴對一般的踝扭傷有較好療效，對輕度或後遺症期的症狀常常是手到病除。但在較嚴重扭傷的早期，進行反阿是穴治療：的同時，不能忽視常規的對症治療如繃帶的加壓包扎、冰水浸泡等，對於減輕腫脹、減少損傷有十分積極的作用。本病急性期時切忌在損傷局部行針刺或揉按等治療，以免反而加重損傷、腫脹。

如疼痛位於踝關節的前外側，則在脛前肌﹝Tibialis_anterior_m.﹞的起點及肌腹（足三裏穴下1寸～2寸）、上尋找反阿是穴；如疼痛位於踝關節的外側，則在腓骨長肌﹝Peroneus_longus_m.﹞的起點或肌腹上尋找反阿是穴。正確的反阿是穴在指壓時疼痛常立即消失。

本病輕症者，採用反阿是穴點揉或毫針針刺常可一次痊癒，頑固或嚴重者疼痛常在治療後不久復發，可按療程在反阿是穴上施予毫針針刺治療。

推拿時注意在反阿是穴上治療的同時，必須避開病灶對脛前肌﹝Tibialis_anterior_m.﹞、趾長伸肌﹝long_extensor_m._of_digits﹞、拇長伸肌﹝long_aextensor_m._of_thumb﹞、腓骨長短肌﹝long,﹝short﹞_peroneal﹞做充分的放鬆，必要時選做股二頭肌﹝biceps_m._of_thigh﹞、股四頭肌﹝quadriceps_m._of_thigh﹞、闊筋膜張肌﹝tensor_m._of_broad_fascia﹞（包括髂脛束﹝Iliotibial_tract﹞）臀中肌﹝Gluteus_medius_m.﹞的放鬆。

本病若病程較長，辨證屬於虛寒濕痹者，症狀上伴有局部畏冷、喜溫喜按，可使用火針在反阿是穴及正反穴上施點刺治療。亦可輔用熱敷、藥熨。還可選用腎俞、命門、關元等穴配合使用。

封閉療法：對於本病病情頑固或較嚴重，局部壓痛明顯者。

針刀治療：局部消毒後，將針刀刀口線平行於肌纖維走向刺入反阿是穴或正反穴內，做縱向的鬆解2～3次後出針。術畢以創可貼粘貼針口。

傳統取穴：可選用足三裏、陽陵泉、丘墟、解溪、沖陽、足束骨等穴。

踝關節損傷：　01、病因：多因準備活動不充分。動作不協調。或跳起落地時踩空。重心失衡導致韌帶損傷或斷裂有時伴撕脫性骨折，常以外側損傷多見。 　02、表現：　（01）、局部疼痛　（02）、局部腫脹　（03）、局部功能障礙　（04）、檢查局部壓痛，可見瘀血 

踝關節的康復功能練習（請仔細閱讀本計畫後再進行練習，開始新一階段練習最好在復查後並經醫生許可後再予進行） 【注意事項】：01、本計畫所提供的方法及資料均按照一般常規情況制定，具體執行中需視自身條件及手術情況不同，在醫生指導下完成。02、功能練習中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在練習停止半小時內可消退至原水準，則不會對組織造成損傷，應予以耐受。03、肌力練習應集中練習至肌肉有酸脹疲勞感，充分休息後再進行下一組。練習次數、時間、負荷等必須根據要求完成，尤其不宜為完成更多次數而增加休息時間，否則很難達到預期效果。

踝關節扭傷　踝關節扭傷是臨床常見的一種損傷，青少年較為多見。 【病因病理】　當在高低不平的路面上行走，或下坡、下樓梯、或跑步、跳躍、由高處落地，踝蹠屈位，突然足底向內或向外翻轉，即可造成踝關節扭傷。臨床以足內翻位扭傷多見，根據損傷情況可分為三種：單純外側副韌帶損傷、骨皮質撕脫及踝關節半脫位。 【症狀】　患者有典型的扭傷史。單純外側副韌帶損傷時，疼痛在外踝，踝關節明顯腫脹，皮下可有瘀血，活動受限，走路跛行。骨皮質撕脫者，疼痛腫脹較前者更劇。活動受限。半脫位者，患者自覺踝關節不穩定，屈伸時有聲音。疼痛往往為刺痛，不能行走。