經筋手療思路(永康堂‧張老師)

中醫骨傷科：

【疾病﹝Disease﹞】：橈骨下端骨折﹝radius_lower_end_fracture﹞：

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

　ㄅ、有外傷史，多為間接暴力﹝indirect_violence﹞所致。

　ㄆ、傷後腕關節周圍腫脹﹝swelling﹞，疼痛，前臂下端畸形，壓痛明顯，腕臂活動功能障礙。

　ㄇ、X光攝片檢查可明確診斷。

【證候分類﹝SC﹞】：

　ㄅ、無移位型：骨折無移位，或可為輕度嵌入骨折，腕關節輕度腫脹﹝swelling﹞，無明顯畸形，折端有環形壓痛，縱軸衝擊痛，前臂旋轉功能障礙。

　ㄆ、伸直型。遠端向背側移位，前臂下端呈「餐叉樣」畸形，腕背側可捫及骨折遠端骨突。

　ㄇ、屈曲型：遠折端向掌側移位，可並尺橈下關節脫位，腕關節掌側可捫及骨折遠端骨突，畸形與伸直型相反。

　ㄈ、半脫位型：橈骨遠端背側緣骨折，合併腕關節半脫位，腕關節腫脹﹝swelling﹞，畸形呈半脫位狀，腕橫徑增寬。

【療效評定﹝TA﹞】：

　ㄅ、治癒：骨折對位滿意，有連續性骨痂形成﹝Callus_formation﹞和局部無明顯畸形，無疼痛腫脹﹝swelling﹞，功能完全或基本恢復，或腕掌屈、背伸及前臂旋轉受限在15°以內。

　ㄆ、好轉：骨折對位元欠佳，局部輕度疼痛，輕度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋轉受限在45°以內。

　ㄇ、未癒：骨折不癒合或畸形癒合，壓痛、叩擊痛﹝percussion_pain﹞存在，功能障礙。

中醫骨傷科：

【疾病﹝Disease﹞】：橈骨下1／3骨折並下尺橈關節脫位：

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

　ㄅ、有外傷史。

　ㄆ、傷肢前臂腫脹﹝swelling﹞，橈骨下1／3壓痛，成角或重疊畸形，異常活動，並可捫及異常隆突，腕橫徑增寬，下尺橈關節鬆弛，前臂旋轉及腕屈伸功能障礙，尺骨小頭突出。

　ㄇ、X光攝片檢查可確定骨折類型及移位元情況。

【證候分類﹝SC﹞】：

　ㄅ、Ⅰ型：橈骨遠端青枝骨折﹝greenstick_fracture﹞並尺骨下端骨骺分離，兒童骨折多為本型。

　ㄆ、Ⅱ型：橈骨幹下1／3橫斷，螺旋或斜形骨折，骨折端移位較大，下尺橈關節明顯脫位。症見橈下1／3壓痛，畸形，可捫及骨擦音，尺骨頭隆突，穩定性差，腕橫徑增寬。

　ㄇ、Ⅲ型：橈骨下1／3骨折，下尺橈關節脫位，尺骨幹骨折或不完全性骨折，橈骨下1／3可捫及骨擦音，或尺骨成角畸形。

【療效評定﹝TA﹞】：

　ㄅ、治癒：骨折對位對線良好，下尺橈關節復位，骨折癒合，腕背伸掌屈正常，前臂旋轉功能恢復正常或旋轉受限在15°以內。

　ㄆ、好轉：骨折對線對位欠佳，下尺橈關節復位或半脫位，腕背伸掌屈受限在30°以內，前臂旋轉功能受限16～30°。

　ㄇ、未癒：傷肢畸形癒合，或不癒合，腕臂部活動功能明顯障礙。

中醫骨傷科：

【疾病﹝Disease﹞】：尺橈骨幹雙骨折﹝double_fracture_of_shafts_of_ulna_and_radius﹞：

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

　ㄅ、有外傷史。

　ㄆ、多發生于兒童及青壯年。

　ㄇ、局部腫脹﹝swelling﹞，疼痛及壓痛，肢體可有畸形，骨擦音和異常活動，前臂功能障礙。

　ㄈ、X光攝片檢查可確定骨折情況。

【證候分類﹝SC﹞】：

　ㄅ、青枝骨折﹝greenstick_fracture﹞：傷肢輕度腫脹﹝swelling﹞，骨膜增粗或成角。

　ㄆ、無移位骨折，傷肢輕度腫脹﹝swelling﹞，壓痛，活動功能障礙，畸形不明顯。

　ㄇ、有移位骨折：傷肢畸形壓痛及異常活動，根據受傷暴力不同可分為：

　A、直接暴力﹝direct_violence﹞所致者：傷肢在同一水準處壓痛，腫脹﹝swelling﹞，有假關節活動，功能障礙。骨折線﹝fracture_line﹞多在同一水平面上，呈粉碎或橫斷形。

　B、間接暴力﹝indirect_violence﹞所致者：傷肢腫脹﹝swelling﹞，橈骨上段尺骨下段壓痛甚，旋轉功能障礙，橈骨骨折線﹝fracture_line﹞多在上，尺骨骨折線﹝fracture_line﹞多在下。

　C、扭轉暴力所致者：傷肢腫脹﹝swelling﹞，橈骨下段尺骨上段壓痛甚，旋轉功能障礙，尺骨骨折線﹝fracture_line﹞在上，橈骨骨折線﹝fracture_line﹞在下。

【療效評定﹝TA﹞】：

　ㄅ、治癒：骨折解剖對位或接近解剖復位，有連續性骨痂形成﹝Callus_formation﹞已癒合，功能完全或基本恢復。

　ㄆ、好轉：骨折對位1／3以上，對線滿意，前臂旋轉受限在45°以內。

　ㄇ、未癒：傷肢畸形癒合，或不癒合，功能障礙明顯。

中醫骨傷科：

【疾病﹝Disease﹞】：尺骨上1／3：骨折並橈骨頭脫位：

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

　ㄅ、有外傷史。

　ㄆ、前臂和肘部腫脹﹝swelling﹞、壓痛，時屈伸及前臂旋轉運動功能不同程度障礙。

　ㄇ、X光攝片檢查可確定骨折類型及移位元情況。

【證候分類﹝SC﹞】：

　ㄅ、伸直型：尺骨任何水準骨折，向掌側成角，合併橈骨頭前脫位，於肘關節﹝elbow_joint﹞前外側可捫及橈骨頭圓滑之關節面。

　ㄆ、屈曲型：尺骨幹骨折，向背側成角，合併橈骨頭後脫位，於肘關節﹝elbow_joint﹞後方或後外側可捫及橈骨頭圓滑之關節面。

　ㄇ、內收型：尺骨近側幹能端骨折，合併橈骨頭的外側或前側脫位，僅可見于兒童。症見尺骨幹骺部有明顯壓痛，於肘關節﹝elbow_joint﹞外側可捫及橈骨頭隆突。

　ㄈ、特殊型：橈骨頭前脫位，橈骨頭近1／3骨折，尺骨任何水準骨折，于肘前方可捫及橈骨頭圓滑之關節面，前臂雙骨幹力消失。

【療效評定﹝TA﹞】：

　ㄅ、治癒：骨折及脫位已復位，骨折有連續骨痂形成﹝Callus_formation﹞已癒合，肘關節﹝elbow_joint﹞屈伸功能正常，前臂旋轉功能正常或活動受限在15°以內。

　ㄆ、好轉：骨折對位對線欠佳，有骨痂形成﹝Callus_formation﹞，脫位已復位，肘關節﹝elbow_joint﹞屈伸受限在15°以內，前臂旋轉受限在45°以內。

　ㄇ、未癒：橈骨頭未復位，或尺骨骨折不癒合，或傷肢畸形癒合，功能障礙。

中醫骨傷科：

【疾病﹝Disease﹞】：橈骨小頭骨折：

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

　ㄅ、有明確外傷史。

　ㄆ、肘外側局限性腫脹﹝swelling﹞，壓痛。

　ㄇ、傷肢前臂旋轉活動受限，尤其旋後功能明顯受限。有時可捫及骨擦音。

　ㄈ、X光攝片檢查可確定骨折類型及移位元情況。

【證候分類﹝SC﹞】：

　ㄅ、裂紋骨折：骨折無移位或移位小於1mm。

　ㄆ、劈裂骨折：橈骨頭縱行骨折，骨折塊移位大於1mm。

　ㄇ、嵌插性骨折：骨折端嵌插，或呈「歪戴帽」樣。

　ㄈ、粉碎性骨折：橈骨頭粉碎。

【療效評定﹝TA﹞】：

　ㄅ、治癒：骨折癒合，對位良好，功能完全或基本恢復。

　ㄆ、好轉：骨折癒合對位尚好，功能恢復尚可。

　ㄇ、未癒：骨折對位不良或不癒合，功能障礙。

【疾病名稱】：橈、尺骨幹雙骨折

【疾病科屬】：骨傷科

【疾病概述】：

橈、尺骨幹雙骨折是常見的前臂損傷之一,也稱為前臂雙骨折,多見於兒童或青壯年。

【診斷要點】：

1、傷後局部腫脹、疼痛,壓痛及縱向叩擊痛明顯。

2、前臂活動功能障礙,旋轉活動時劇痛。

3、有移位的完全骨折,前臂可有縮短、成角或旋轉畸形,有骨擦音﹝crepitation﹞及異常活動。

4、兒童青枝骨折僅有成角畸形。

5、前臂正、側位X-ray ,可確定骨折類型、移位方向,以及有無上、下橈尺關節脫位。

【辨證分析】：

1、橈、尺骨幹雙骨折可由直接暴力、傳達暴力或扭轉暴力所造成。

　直接暴力所致者：多為重物砸傷、撞擊傷和壓軋傷；橈、尺兩骨的骨折線多在同一平面,以橫斷、粉碎骨折或多段骨折居多,部分可為開放骨折。

　傳達暴力所致者：多為跌倒時手掌著地,暴力向上傳導；在橈骨中、上段發生橫斷或鋸齒狀骨折後,殘餘暴力通過向下斜行的骨間膜纖維牽拉尺骨,造成尺骨斜形骨折,尺骨骨折線往往低於橈骨骨折線。

在兒童多產生下1/3青枝骨折,骨折端多向掌側成角。

　扭轉暴力所致者：多為前臂被旋轉機器絞傷,或跌倒時手掌著地,軀幹過度傾斜、扭傷,使前臂遭受扭轉暴力,造成兩骨螺旋骨折；骨折線向一側傾斜,多數是由內上斜向外下,尺骨骨折線在上,橈骨骨折線在下。

2、前臂肌肉較多,有屈肌群、伸肌群、旋前肌和旋後肌等,骨折後由於肌肉的牽拉,骨折端可出現重疊、成角、旋轉和側方移位。

3、骨折後,由於暴力傷及經絡血脈,氣血凝滯,使氣血不得迴圈流注,阻塞經絡,不通則痛。瘀血溢於經絡之外,滯於肌表,則局部出現瘀斑﹝eccymosis﹞,腫脹。因此,骨折初期,多證屬氣滯血瘀。

【辨證論治】：

橈、尺骨幹雙骨折的治療原則,主要是恢復前臂的旋轉的功能。

無移位骨折可僅用夾板固定、外敷藥物。有移位的閉合骨折,均可應用手法整復、夾板固定等治療。傷口較小（在3釐米以內）的開放骨折,若污染不重,經清創縫合後,可行手法整復、夾板固定。旋轉、重疊移位不大的陳舊骨折,可考慮作手法折骨後整復。橈、尺骨幹雙骨折的整復要求較高,要求解剖對位或接近解剖對位。若對位不良,有旋轉、成角畸形,將影響前臂的旋轉功能。若兩骨折在同一水平面,且骨折端互相靠近,如不予糾正,日後可發生交叉癒合,前臂旋轉功能將會喪失。

兒童的塑形能力較強,8歲以下的兒童且骨折端成角畸形在20°以內者,一般可通過塑形而獲得矯正,但超過12歲的兒童的塑形機會就大大減少,故對骨折必須有良好的復位,不能依賴塑形來矯正畸形。

【整復方法】：

患者坐位或平臥,屈肘90°,上1/3骨折取前臂旋後﹝supination﹞俠,中、下1/3骨折取前臂中立位。一助手握上臂下段,另一助手握手部的大、小魚際,兩助手先順勢拔伸牽引,以矯正重疊、旋轉或成角畸形。橈尺骨幹雙骨折均為不穩定時,如骨折在上1/3,先整復尺骨,因該段骨幹較粗,整復後相對較穩定,可作為支柱,然後再整復橈骨。如骨折在1/3,則先整復該段骨幹較粗的橈骨,然後再整復尺骨。如骨折在中1/3,應根據兩骨的相對穩定性來決定整復橈、尺骨幹的先後順序。若前臂肌肉比較發達,加之骨折後出現血腫脹,雖經牽引後重疊未完全矯正者,術者可兩

兒童青枝骨折的整復手法比較簡單,患兒坐位或平臥,患肢前臂旋後﹝supination﹞,在兩助手牽引下,術者兩手拇指置於骨折成角凸起處,兩手其餘四指分別置於凹側的骨折遠、近端,拇指向凹側用力按壓,兩手其餘四指同時用力向凸則扳拉,將成角畸形完全矯正。

【固定方法】：

在助手維持牽引下,局部外敷藥物後,用前臂四塊夾板固定。掌、背兩側夾板要比橈、尺夾板寬,且成上寬下窄的梯形夾板,掌側夾板長度由肘橫紋至腕橫紋,背側夾板由尺骨鷹嘴至腕關節或掌指關節﹝MP﹞,橈側夾板由橈骨頭至橈骨莖突﹝Radius_stem_suddenly﹞,尺側夾板由肱骨內上髁至第五掌骨基底部。

尺側夾板超過腕關節,可克服因手部重力下垂而致使尺骨骨折端向橈側成角的槓桿作用。若復位前橈、尺骨相互靠近者,可在掌、背側兩骨之間各放一分骨墊。雙骨折在同一平面時,分骨墊放在骨折線上、下各一半處；骨折線不在同一平面時,分骨墊放在兩骨折之間。若骨折原有側方移位,可採用兩點加壓放置固定墊。若骨折原有成角移位,則採用三點加壓法放置固定墊。固定墊和夾板放置妥當後,用三道布帶縛紮,再用帶柱托板固定,屈肘90°,三角巾懸吊胸前,前臂原則上放置於中立位,上1/3骨折者前臂可放置稍旋後位,固定至臨床癒合,成人約固定6～8周,

【藥物治療】：：

1、【初期治法】：活血祛瘀,消腫止痛。

　ㄅ、主方：桃仁四物湯（《中國醫學大辭典》）

→→處方：桃仁25粒,川芎3克,當歸3克,赤芍3克,生地黃2克,紅花2克,牡丹皮3克,制香附3克,延胡索3克。水煎服,每日1劑。若患肢腫脹較甚者,可加三七3克（沖）,茅根12克。疼痛較甚者,可加乳者5克。

　ㄆ、外用方：消瘀止痛藥膏（上海中醫學院《中醫傷科學講義》）

→→處方：大黃150克,木瓜60克,蒲公英60克,梔子30克,地鱉蟲30克,乳香30克,沒藥30克。共為細末,飴糖或凡士林調敷。

2、【中期治法】：和營生新,接骨續損。

　ㄅ、主方：續骨活血湯（上海中醫學院《中醫傷科學講義》）

→→處方：當歸尾12克,骨碎補12克,續斷12克,赤芍10克,白芍10克,生地黃15克,煆自然銅10克,落得打10克,紅花6克,乳香6克,沒藥6克,地鱉蟲6克。水煎服,每日1劑。

　ㄆ、外用方：接骨膏（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：五加皮2份,地龍2份,乳香1份,沒藥1份,土鼈蟲1份,骨碎補1份,白及1份。共為細末,蜂蜜或白酒調成厚糊狀,外敷骨折處。

　ㄇ、中成藥：傷科接骨片,口服,每次片,每日3次,開水送服。

3、【後期治法】：養氣血,補肝腎,壯筋骨。

　ㄅ、主方：肢傷三方（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：熟地黃15克,黃芪15克,當歸12克,白芍12克,續斷12克,骨碎補12克,威靈仙12克,川木瓜12克,天花粉12克,自然銅10克,土鱉蟲10克。水煎服,每日1劑。

　ㄆ、外用方：骨科外洗一方（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：寬筋藤30克,鉤藤30克,金銀花藤30克,王不留行30克,劉寄奴15克,防風15克,大黃15克,荊芥10克。解除夾板固定後,前臂旋轉活動仍有障礙者,煎水熏洗患肢,每日1劑。

【運動訓練﹝Exercise_training﹞】：：

骨折複位固定後,即鼓勵患者作手指屈伸、握拳活動及上肢肌肉舒縮活動,以促進氣血循行,使腫脹消退。中期開始作肩、肘關節活動,如小雲手等,活動範圍逐漸增大,但不宜作前臂旋轉活動。解除夾板固定後,可作前臂旋轉活動,以恢復前臂旋轉功能。

【疾病名稱】：肱骨幹骨折﹝fracture_of_shaft_of_humerus﹞

【疾病科屬】：骨傷科

【疾病概述】：

肱骨幹骨折﹝fracture_of_shaft_of_humerus﹞是指肱骨外髁頸至內外髁上脊的一段長管狀堅質骨的骨折,可發生於任何年齡,但多見於青壯年。

【診斷要點】：

1、傷後患臂疼痛、腫脹明顯,患肢不能抬舉,局部有環形壓痛及縱向叩擊痛。患者絕大多數為有移位骨折,患臂有短縮、成角或旋轉畸形,並有骨擦音﹝crepitation﹞和異常活動。合併橈神經損傷﹝injury_of_radial_n.﹞時,可出現腕下垂畸形﹝Wrist_drop﹞,掌指關節﹝MP﹞不能伸直﹝extension﹞,拇指不能伸展,虎口區皮膚感覺障礙。

2、上臂部X-ray 正側位照片可明確骨折的部位、類型和移位元情況,並有助於鑒別是否為骨囊腫等所致的病理性骨折。

3、旋轉暴力所致的肱骨幹骨折﹝fracture_of_shaft_of_humerus﹞,應與上臂扭傷相鑒別。後者有牽拉痛,壓痛局限於損傷部位,但無環形壓痛、縱向叩擊痛及異常活動。

【辨證分析】：

1、肱骨幹的上1/3、中1/3骨質較為堅硬,此二部位的骨折多由直接暴力所致,多為橫斷或粉碎骨折。

　ㄅ、肱骨下1/3呈扁平狀、骨質薄弱,此段的骨折多由間接暴力所致,多為斜形或螺旋骨折。肱骨幹周圍有許多肌肉附著,由於骨肉的牽拉,在不同平面的骨折可造成不同方向的移位。

　ㄆ、上1/3骨折近端向前、向內,骨折遠端向上、向外；中1/3骨折近端向外、向前,骨折遠端向上移位。下1/3骨折的稱位可因暴力方向、前臂和肘關節的位置而異,骨折遠端多向內成角、內旋﹝Pronation﹞稱位。

2、由於造成骨折的暴力較大,脈絡、筋骨受損較重,必然傷及氣血,氣滯血瘀,血行之道,不得宣通,瘀積不散,則為腫為痛,故骨折初期出現氣滯血瘀之證候。

【辨證論治】：

無移位的肱骨幹骨折﹝fracture_of_shaft_of_humerus﹞可僅用夾板固定3～4周,早期進行運動訓練活動。

有移位骨折應儘早進行手法整復和夾板固定。整復骨折時,整復手法宜輕柔。若整復時過度牽引、反覆多次整復,或患者體質虛羸、肌力較弱,再加上肢體重量的懸垂作用,在固定期間可逐漸發生分離移位,引起骨折遲緩癒合或不癒合。因此,在治療過程中,心須防止骨折斷端分離移位。

【整復方法】

患者坐位或仰臥位。一助手用布帶通過腋窩向上提拉,另一助手握持前臂在中立位向下、沿上臂縱軸順勢拔伸牽引。牽引力不宜過大,以免引起骨折端分離移位。待重疊移位元完全矯正後,根據不同部位骨折的移位元情況進行整復。

　ㄅ、上1/3骨折：

　在助手維持牽引下,術者以兩手拇指抵住骨折近端的前內側向後外方推按,其餘各指抱遠端後外側向前內方提位,使之複位。

　ㄆ、中1/3骨折：

　助手維持牽引下,術者以兩手拇指抵住骨折近端的前外側向後內側按捺,其餘各指環抱遠端後內側向前外方提拉。若骨折端仍有側方移位,可用兩手掌從前後內外相對擠壓骨折處,使之復位。

　ㄇ、下1/3骨折

　復位時僅需輕微力量牽引,骨折斷端可留少許重疊,術者以兩手拇指抵住內側骨折成角處向外按捺以矯正成角畸形,再用兩手掌將骨折端兩斜面相對擠緊捺正。對於螺旋骨折,術者可握住骨折遠段與旋轉暴力方向相反的較輕的旋轉手法,以矯正轉畸形。

【固定方法】

採用四塊夾板外固定。前、後、內、外側夾板,其長度視骨折部位而定。肱骨幹上1/3骨折要超肩關節固定,下1/3骨折要超肘關節固定,中1/3骨折則不超過肩、肘關節固定。若為不穩定骨折,可視骨折位傾向的不同,用二點加壓法或三點加壓法放置固定墊。若粉碎骨折的碎骨片不能滿意復位時,也可用固定墊通過運動訓練時肌肉舒縮而將其逐漸壓回。

夾縛後屈肘90°,用三角巾將前臂置於中立位,患肢懸吊於胸前。固定時間兒童約3～5周,成人約6～8周。

固定期應定期作X-ray 檢查。若發現骨折斷端分離,應在夾板外面加用彈性繃帶或寬約4～5釐米的橡皮帶上下纏繞肩、肘部,使骨折斷端受到縱向擠壓而逐漸接觸,並臥床休息2周,以克服患肢重量的懸垂作用。

【藥物治療】：

1、【初期治法】：活血祛瘀,消腫止痛。

　ㄅ、主方：活血止痛湯（趙竹泉《傷科大成》）

→→處方：當歸12克,赤芍9克,地鱉蟲9克,紫荊藤9克,蘇木9克,乳香6克,沒藥6克,落得打6克,三七末3克（沖）,陳皮3克,川芎2克,紅花1.5克。水煎服,每日1劑。

　ㄆ、外用方：消腫止痛膏（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：薑黃、羌活、乾薑、梔子、乳香、沒藥各150克。共研細末,用凡士林調成60%軟膏,外敷患處。

2、【中期治法】：和營生新,接骨續損。

　ㄅ、主方：生血補髓湯（錢秀昌《傷科補要》）加減；

→→處方：生地黃12克,芍藥9克,黃芪9克,當歸9克,續斷9克,杜仲9克,五加皮9克,紅花5克,羌活9克。水煎服,每日1劑。合併橈神經損傷﹝injury_of_radial_n.﹞者,加通經活絡之威靈仙15克、地龍12克。

　ㄆ、外用方：接骨膏（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：五加皮2份,地龍2份,乳香1份,沒藥1份,土鼈蟲1份,骨碎補1份,白及1份。共研細末,用蜂蜜調成厚糊狀,外敷骨折處。

3、【後期治法】：養氣血,補肝腎,壯筋骨。

　ㄅ、主方：肢傷三方（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：黃芪15克,熟地黃15克,當歸12克,白芍12克,續斷12克,骨碎補12克,威靈仙12克,川木瓜12克,天花粉12克,自然銅10克,土鼈蟲10克。水煎服,每日1劑。

　ㄆ、中成藥：

　　A、六味地黃丸,口服,每次9克,每日2次。

　　B、益腎補骨口服液,口服,每次1瓶,每日3次。

　ㄇ、外用方：骨科外洗一方（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：寬筋藤30克,鉤藤30克,金銀花藤30克,王不留行30克,劉寄奴15克,防風15克,大黃15克,荊芥10克。煎水外洗,每日1劑。運動訓練活動骨折復位固定後,即可作伸屈指、掌、腕關節和聳肩活動,有利於患肢氣血流通。腫脹消退後,作患肢肌肉舒縮活動和用力握拳,以加強兩骨折端在縱軸上的擠壓力,防止斷端分離,保持骨折部位相對穩定。

一旦發現斷端分離,術者右一手按肩,一手按肘部,沿縱軸輕輕擠壓,每天一次,使兩骨折斷端逐漸接近,並適當延長三角巾懸吊日期,直至分離消失,骨折癒合為止。骨折癒合後,應加大肩,肘關節活動範圍,如作肩關節外展﹝protraction﹞、內收﹝adduction﹞、抬舉活動及肘關節伸屈活動等。

【疾病名稱】：橈骨下端骨折

【疾病科屬】：骨傷科

【疾病概述】：

橈骨下端骨折是指發生在橈骨下端3釐米範圍內的骨折,又稱為橈骨遠端骨折。多見於青壯年及老年人；在20歲以前的患者,則多為橈骨下端骨骺分離。

【診斷要點】：

1、傷後局部腫脹、疼痛、手腕活動功能部份或完全喪失,握力減弱。

2、有移位骨折常有典型畸形。伸直型骨折遠端向背側移位時,從側面可見「餐叉樣」畸形；向橈側移位時,從手掌正面觀,可見「槍上刺刀樣」畸形。屈曲型骨折遠端向掌側移位並有重疊時,從側面可見「鍋鏟狀」畸形。

3、橈骨下端處環狀壓痛和縱向叩擊痛明顯。

4、重疊移位時,可捫及橈骨莖突﹝Radius_stem_suddenly﹞上移。

5、腕關節正、側位照片可明確骨折類型和移位方向。

【辨證分析】：

1、直接暴力和間接暴力均可造成橈骨下端骨折,但多為間接暴力所致。根據受傷姿勢和骨折移位的不同,一般可分為伸直型和屈曲型兩種。跌倒時,腕關節處於過伸位,手掌先著地,軀幹向下的重力與地面向上的反作用力交集於橈骨下端,造成伸直型骨折；骨折遠端向背側和橈側移位,橈骨下端關節面改向背側傾斜或成為負角,向尺側傾斜減少或完全消失,甚至形成相反的傾斜。若被重物打擊、碰撞等直接暴力造成的骨折,多為粉碎型。老年人肝腎虧虛、骨質疏鬆﹝Osteoporosis﹞,骨折常呈粉碎並可波及關節面。跌倒時,若腕關節處於掌屈位,手背先著地,可造成屈曲型骨折,骨折遠端

2、骨折初期,暴力傷及人體經絡血脈,氣機運行不暢,氣滯能使血凝,血凝能阻氣行,瘀血滯於肌表則為青紫腫痛,阻於營衛則鬱而化熱,故其病機多為氣滯血瘀。老年患者則多素體虛弱,氣血虧損,肝腎

虧虛。

【辨證論治】：

無移位元骨折不需要整復,僅用掌、背側夾板固定2～3周即可。有移位元骨折則必須根據骨折類型,而採用不同的整復方法。陳舊骨折僅向掌側成角,而無橈偏或重疊移位者,時間雖已達三、四周,仍可按新鮮骨折處理。陳舊骨折畸形癒合者,若受傷時間不太長,骨折癒合尚未牢固,可行閉合折骨,然後按新鮮骨折處理。

【整復方法】：

1、伸直型骨折：

線未進入關節、骨折端完整者患者坐位或平臥位,患肢外展﹝protraction﹞,肘部屈曲90°,前臂中立位。助手握住患肢前臂上段,術者兩手緊握手掌,兩拇指並列置於骨折遠端背側,其餘四指置於其腕掌部,扣緊大注魚際肌。先順勢拔伸2～3分鐘,待重疊移位完全矯正後,將前臂遠段旋前,兩拇指將骨折遠端向掌側按壓,其餘四指將腕關節背伸,加大骨折端向掌側成角；然後利用牽引力,順縱軸方向驟然猛抖,兩食指將骨折近端向背側托頂,兩拇指將骨折遠端向掌側按壓並將腕關節掌屈,以矯正骨折端向背側移位,同時迅速將腕關節偏以矯正骨折端向橈側移位。

2、伸直型骨折：

線已進入關節、骨折粉碎者患者坐位或平臥位,肘關節屈曲90°、前臂中立位。一助手握患肢前臂上段,另一助手握患肢拇指及其餘四指,兩助手行拔伸牽引,持續2～3分鐘,矯正骨折斷端的嵌入或重疊移位。

術者立於患肢外側並面向患肢遠端,雙手拇指在背側按壓骨折遠端,雙手其餘各指置於近端的掌側提近端向背側,以矯正骨折遠端向背側移位；術者一手將骨折遠端向尺側推擠,另於手將骨折近端向橈側推擠,同時令遠端的助手將患腕掌屈、尺偏,以矯正骨折遠端向橈側移位。

3、屈曲型骨折：

患者坐位,肘關節屈曲90°,前臂中立位或旋後位。一助手握患肢前臂上段,另一助手持握手指,兩助手拔伸牽引2～3分鐘。待嵌入或重疊移位矯正後,術者用兩手拇指由掌側將骨折遠端向背側推擠,同時用食、中、環三指將骨折近端向掌側按壓,與此同時牽引手指的助手徐徐將腕關節背伸、尺偏、使之復位。

【固定方法】：

在維持牽引下,局部外敷藥物後,用四塊夾板超腕關節固定。伸直型骨折先在骨折遠端背側和近端掌側各放一平墊,然後用四塊夾板固定,橈、背側夾板下端應超過腕關節,限制手腕的橈偏和背伸。屈曲型骨折則在遠端掌側和近端背側各放一平墊,橈、掌側夾板下端應超過腕關節,限制橈偏和掌屈。固定墊、夾板放妥後,用三條布帶縛紮,將前臂置於中立位,用三角巾懸吊於胸前,保持固定4～5周,兒童患者則固定3周左右。

【藥物治療】：：

1、【初期治法】：活血祛瘀、消腫止痛。

　ㄅ、主方：桃紅四物湯（吳謙等《醫宗金鑒》）

→→處方：當歸12克,白芍12克,生地黃15克,川芎5克,桃仁12克,紅花9克。水煎服,每日1劑。若腫脹、疼痛較甚者,可加三七末3克（沖服）、木通12克、乳香5克。

　ㄆ、外用方：雙柏散（上海中醫學院《中醫傷科學講義》）

→→處方：側柏葉2份,黃柏1份,大黃2份,薄荷1份,澤蘭1份。共研細末,以水、蜜糖煮熱,調成厚糊狀,外敷患處。

2、【中期治法】：和營生新,接骨續損。

　ㄅ、主方：和血舒筋方（廣東省中醫院《四肢骨折和脫臼治療圖解》）

→→處方：當歸12克,續斷12克,川木香12克,威靈仙12克,白芍12克,五加皮12克,忍冬藤18克,雞血藤15克。水煎服,每日1劑。

　ㄆ、外用方：接骨膏（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：五加皮2份,地龍2份,乳香1份,沒藥1份,土鼈蟲1份,骨碎補1份,白及1份。共為細末,用蜂蜜調成厚糊狀,外敷患處。

3、【後期治法】：養氣血,補肝腎,壯筋骨。

　ㄅ、主方：肢傷三方（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：當歸12克,白芍12克,續斷12克,骨碎補12克,威靈仙12克,川木瓜12克,天花粉12克,黃芪15克,熟地黃15克,自然銅10克,土鼈蟲10克。水煎服,每日1劑。

　ㄆ、外用方：上肢損傷洗方（上海中醫學院《中醫傷科學講義》）

→→處方：伸筋草15克,透骨草15克,荊芥9克,防風9克,紅花9克,千年健12克,劉寄奴9克,桂枝12克,蘇木9克,川芎9克,威靈仙9克。解除夾板固定後,煎水熏洗耳恭聽患肢,每日1劑。

【運動訓練﹝Exercise_training﹞】：：

骨折整復固定後,即應鼓勵患者進行指間關節、掌指關節﹝MP﹞屈伸活動,及肩、肘關節活動。解除固定後,作腕關節屈伸、旋轉和前臂旋轉活動訓練。

【疾病名稱】：前臂伸肌腱周圍炎

【解剖】：

前臂伸肌分深淺兩層，淺層肌有：橈側腕長伸肌﹝long_radial_extensor_carpal_m.﹞、橈側腕短伸肌﹝short_radial_extensor_carpal_m.﹞、指總伸肌、小指伸肌﹝extensor_m._of_lesser_finger﹞、尺側腕伸肌﹝ulnar_extensor_m._of_wrist﹞，這些肌肉的起止點詳見本節「肱骨外上髁炎﹝external_humeral_epicondylitis﹞」；深層肌遠側有：拇長展肌﹝Abdutor_pollicis_longus_m.﹞、拇短伸肌﹝Extensor_pollicis_brevis_m.﹞、拇長伸肌﹝long_aextensor_m._of_thumb﹞、食指固有伸肌，均起自橈、尺骨背面和骨間膜，止於拇指或食指的指骨背面，有背伸、外展拇指或食指的作用。

【病因病理】：

本病多因一次偶然從事過度緊張的前臂、腕部工作或長期反複從事以前臂、腕部活動為主的勞動而致。

前臂橈側腕長伸肌﹝long_radial_extensor_carpal_m.﹞、腕短伸肌、拇長伸肌﹝long_aextensor_m._of_thumb﹞與拇短伸肌﹝Extensor_pollicis_brevis_m.﹞在前臂下三分之一處相交，相交處沒有腱鞘，只覆蓋一層疏鬆的腱旁組織，由於沒有良好的潤滑物質，而此處又是活動極為頻繁的部位，故極易發生積累性損傷。損傷可造成局部水腫、滲出、纖維變性，久之可形成粘連。

【診斷】：

　本病多見於中年以上男性，多發於右側。臨床症見前臂下段橈背側疼痛、腫脹，急性發病者有局部灼熱感，伴腕部活動障礙。

查體見前臂下段橈背側腫脹並可觸及壓痛，局部皮膚溫度可升高，病程長者有時可在局部觸及握雪感，腕關節抗阻力背伸試驗能加重或誘發疼痛。

【治療】：

反阿是穴治療：本病在手三裏、橈骨小頭前下點附近可找到反阿是穴並有良好療效。指壓這個穴位時則疼痛症狀必立即消失。

因外感風寒濕邪而致者，可選配風府、風門、列缺、合穀等穴，還可在反阿是穴和（或）、正反穴上施用火針。 治療同時應囑患者減少患肢活動，並可輔以熱敷或藥熨。

針刀治療：局部消毒後，將針刀刺入反阿是穴內（刀口線與前臂平行），深約1寸，進行上下方向的鬆解2~3次後出針。若病灶局部以血供差、粘連為主時，可在局部正反穴行針刀鬆解術治療。術畢以創可貼粘貼創口。 傳統取穴：可用合谷、曲池、肩髃、肩井等穴。