經筋手療思路(永康堂‧張老師)

     橈骨下1／3骨折合併下橈尺關節脫位又稱Gal~zi's骨折(蓋氏骨折)，多見於成人。

(一)病因病機

    直接和間接暴力均可引起此類骨折，以間接暴力引起者多見。橈骨骨折多為橫斷形，橈骨遠段一般向掌側移位較多，下橈尺關節脫位時，可以造成三角纖維軟骨、下尺橈韌帶、尺側副韌帶損傷，有時可合併尺骨莖突骨折。直接暴力引起者常伴有尺骨下l乃骨折。橈骨骨折合併下橈尺關節脫位的病理變化，臨床可分為三型：

    1．穩定型

    橈骨幹下1／3橫斷骨折、成角畸形合併下橈尺關節脫位，或兒童橈骨幹下1／3青枝骨折，合併尺骨下端骨骺分離。

    2．不穩定型

    此型最常見。橈骨幹下1／3螺旋或斜形骨折，骨折移位較多，下橈尺關節明顯脫位，多因傳達暴力所致。

    3．特殊型

    尺、橈骨幹下1／3骨折合併下橈尺關節脫位，多屬直接暴力造成。

(二)辨證論治

1、辨證：

    前臂及腕部腫脹疼痛，下橈尺關節鬆弛並有擠壓痛，前臂旋轉活動受限。X光攝片必須包括腕關節，以明確下橈尺關節的改變及是否伴有尺骨莖突骨折。一般X光正位片下橈尺關節間隙變寬，若成人超過2mm，兒童超過4mm，側位片橈、尺骨幹下段軸線交叉，橈骨頭向掌側移位，則被認為下橈尺關節脫位。

2、論治

    對橈骨下1／3骨折合併下橈尺關節脫位治療時必須力求解剖復位，尤其是對骨折的成角、旋轉移位必須矯正，以保持前臂旋轉功能。穩定型骨折按橈骨幹骨折處理。不穩定型骨折先整復下橈尺關節，然後整復骨折，按前臂骨折處理。特殊型骨折對尺骨僅有彎曲無骨折者，須先將尺骨的彎曲畸形矯正，橈骨骨折及下橈尺關節脫位才能一起復位。尺骨彎曲畸形不能矯正，或整復固定失敗者，則切開整復內固定。現將不穩定型骨折的整復固定方法分述如下：

(三)整復方法

    患者平臥，肩外展，肘屈曲，前臂中立位，兩助手對抗牽引3-5分鐘，糾正重疊移位。然後術者用左手拇指及食、中二指擠平掌側移位，再用兩拇指由橈尺側向中心扣緊下橈尺關節。關節脫位整復後，將合骨墊置於腕部背側，由橈骨莖突掌側lcm處繞過背側到尺骨莖突掌側lorn，作半環狀包紮，再用4ern寬繃帶纏繞4-5周固定。然後囑牽引遠段的助手，用兩手環抱腕部維持固定，持續牽引。橈骨遠折段向尺側掌側移位時，一手作分骨，另一手拇指按近折段向掌側，食、中、環三指提遠折段向背側，使之對位。

    橈骨遠折段向尺側背側移位時，一手作分骨，另一手拇指按遠折段向掌側，食、中、環三指提近折段向背側，使之對位。

(2)固定力法

    在維持牽引和分骨下，掌、背側各放一個分骨墊。分骨墊在骨折線遠側占2／3，近側占1乃。根據骨折遠段移位元方向，再加用小平墊。一般橈側板下端稍超過腕關節，尺側板下端不超過腕關節，以保證手的尺偏，不使橈骨向尺側靠近。對於橈骨骨折線自外側上方斜向內側下方的患者，分骨墊置骨折線近側，尺側夾板改用固定橈、尺骨幹雙骨折的尺側夾板(即長達第5掌骨頸的尺側夾板)，以限制手的尺偏，利於骨折對位。

(3)活動與運動和藥物治療

    基本與橈、尺骨幹雙骨折相同。