經筋手療思路(永康堂‧張老師)

    尺骨上1／3骨折合併橈骨頭脫位是指尺骨半月切跡以下的上1／3骨折，橈骨頭同時自肱橈關節、尺橈上關節脫位(肱尺關節沒有脫位)。該骨折又稱Monteggia's骨折(孟氏骨折)。本型骨折症狀明顯，但橈骨頭的脫位常易被忽視。尺骨上1／3骨折合併橈骨頭脫位可發生於各種年齡，但兒童更為多見。

(一)病因病機

    直接暴力和間接暴力均能引起尺骨上1／3骨折合併橈骨頭脫位，而以間接暴力所致者為多。根據暴力方向及骨折、移位元情況，臨床上可分為伸直、屈曲、內收和特殊型四型。

    1．伸直型

    比較常見，多見於兒童。跌倒時，外力由掌心通過尺橈骨傳向上前方，先造成尺骨骨折，並使橈骨頭向前外方脫出。

    2．屈曲型

    較少見，多見於成人。跌倒時，肘關節微屈，前臂旋前，外力由掌心傳向上後方，先造成尺骨橫斷或短斜形骨折，向背側成角，橈骨頭向後外方脫位。

    3．內收型

    極少見，多見於幼兒。此型骨折特點是尺骨骨折發生在幹骺端，突向橈側成角，橈骨頭向外側脫出，骨折移位較少。

    4．特殊型

    臨床少見，多見於成人。其特點是尺、橈骨幹雙骨折，橈骨頭向前方滑脫。

(二)辨證論治

1、辨證：

    患部腫脹疼痛，前臂旋轉和肘關節屈伸功能完全障礙。移位明顯者，可見尺骨成角畸形，在肘關節前、外或後方常可摸到脫出的橈骨頭。X光片必須包含尺、橈骨幹上半段和肘關節，以免漏診。肱骨小頭骨骺一般在1-2歲時出現，因此對1歲以內的患兒，最好同時攝健側X光片以便對照。正常橈骨幹縱軸線應通過肱骨小頭的骨化中心，如有偏移，就屬脫位表現。X光片僅見尺骨骨折而無脫位，有可能在橈骨頭脫位後，又自動還納，臨床上一般也按孟氏骨折治療，不能忽略對橈骨頭的固定，以防可能發生再脫位。約有l／lO患者因橈骨頭向外脫位而合併橈神經挫傷，檢查時應注意腕和手指的感覺和運動功能，以便確定是否合併橈神經挫傷。脫位整復後，神經功能一般多能恢復。

2、論治

(1)整復方法：

    原則上先整復橈骨頭脫位，後整復尺骨骨折。伸直型骨折，肘關節屈曲90°，牽引3-5分鐘以矯正重疊移位，然後術者兩拇指放在橈骨頭外側和前側，向尺側、背側推擠，使橈骨頭復位，在固定橈骨頭及對抗牽引下捏住骨折斷端進行分骨，向掌側徐徐加大成角，再向背側提拉，使尺骨復位；屈曲型骨折，肘關節伸直位，對抗牽引3-5分鐘後，兩拇指放在橈骨頭的外側、背側，向內側、掌側推按，使橈骨頭復位，有時還可聽到或感覺到橈骨頭復位的滑動聲，然後先向背側加大成角，再逐漸向掌側擠按，使尺骨復位；內收型骨折，復位手法同伸直型；特殊型骨折，亦按伸直型骨折整復方法將橈骨頭復位後，再按尺、橈骨幹雙骨折治療。

    手法整復失敗者應早期切開整復內固定。對陳舊性骨折畸形癒合者，成人可行橈骨頭切除術，兒童則須切開整復，將橈骨頭整復、環韌帶重建、尺骨骨折復位內固定。

(2)固定方法：

    在掌、背側各置一分骨墊，在分骨墊外面骨折的掌側或背側置一平墊，伸直型骨折放於掌側，屈曲型骨折放在背側，以防止骨折再成角；而後在橈骨頭的前外側(伸直型、特殊型)或後外側(屈曲型)或外側(內收型)放置葫蘆墊環抱橈骨頭；在尺骨內側的上下端分別放一平墊，用膠布固定。然後在前臂掌、背側與橈、尺側分別放上長度適宜的夾板，用四道布帶捆綁。伸直型和內收型應固定於屈肘位，屈曲型固定於伸肘位。

(3)活動與運動

    基本與橈、尺骨幹雙骨折相同，觀察過程中應注意尺骨再向橈側成角。前臂的旋轉活動須在X光照片顯示尺骨骨折線模糊並有連續性骨痂生長後，方可開始鍛煉。

(4)藥物治療

    按骨折三期辨證用藥，中後期加強中藥熏洗。