經筋手療思路(永康堂‧張老師)

　作業療法﹝occupational_therapy﹞

一、定義

作業療法﹝occupational_therapy﹞，是應用有目的的、經過選擇的作業活動，對於身體上、精神上，發育上有功能障礙或殘疾，以致不同程度地喪失生活自理和職業過去能力的患者，進行治療和訓練，使其恢復、改善和增強生活、學習和勞動能力，作為家庭和社會的一員過著有意義的生活。

作業治療著著于幫助患者恢復或取得正常、健康、有意義的生活方式和能力，有以下幾個特點。

﹝一﹞用於治療的作業是經過選擇的、有目的的活動﹝purposefulactivities﹞，治療師要以患者的需要為中心進行作業的選擇，而患者作為一個社會上的成員，其需要不僅有個人日常生活的、而且還有家庭生活、社會和職業生活等方面的需要。所謂「有目的的活動」就是與患者所處的環境有關的活動，進行這些活動可改善患者與其所環境之間的關係。

﹝二﹞完成一項作業活動，常需協調地、綜合地發揮軀體的、心理和情緒的、認知的等因素的作用，故可根據患者訓練和治療的重點目標，並運用作業分析的知識，選擇以軀體運動為主的，或以情緒調節為主的，或以認知訓練為主的作業。

﹝三﹞對殘疾人的作業治療，重視利用各種輔助器械，工具，以補償功能的不足，用新的方式以器械為幫助完成生活和勞動所必需的作業。

﹝四﹞作業治療著眼於幫助得恢復或取得正常的、健康的、有意義的生活方式和生活能力，可能的話還要恢復或取得一定的工作能力﹝不一定恢復原來的職業﹞，而正常的、健康的生活方式有賴於以下各基本因素之間的相互協調和平衡，即：①生活自理能力；②對外界環境的適應力和影響力；③工作；④娛樂；⑤社會活動。因此，作業治療的目標是使患者掌握日常生活技能，能適應各居家﹝住房、居住環境﹞條件下的生活，以及適應在新的環境和條件下工作。

換句話說，作業治療是座橋樑。把患者個人和他的家庭環境及社會連結起來，從患者的個人功能的潛力和需要出發，經過作業的訓練和治療，逐步適應家庭和社會環境，通向正常生活方式的彼岸﹝圖3-3-1﹞。

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圖3-3-1_作業治療的作用

二、作業活動的分類：

1．維持日常生活所必需的活動如穿衣、進食、行走、個人清潔衛生等，這些日常生活作業是生活自理和保持健康所必需的。

2．能創造價值的工作活動：通過從事這種作業活動，人們可以取得報酬在經濟上自給和撫養家庭；作業的成果又能為社會提供服務或增加精神財富和物質財富，例如各種職業性的工作活動。

3．消遣性作業活動：業餘和閒暇時進行，主要滿足個人興趣，消遣時間，並保持平衡的、勞逸結合的生活方式，如集郵、種花、聽音樂、看電視、下棋、打球、遊戲等。

三、作業活動功能及生活環境的評估

﹝一﹞運動方面_關節活動範圍、肌力、肌張力、耐力、協調性、粗大運動及精細運動。

﹝二﹞感覺方面_視覺、聽覺、觸覺、痛覺、本體感覺、實體覺、平衡覺、感覺運動覺。

﹝三﹞智慧方面_記憶力、注意力、判斷力、理解力、抽象推理能力、解決問題能力，學習接受程度、行為。

﹝四﹞心理及社交方面_獨立性、積極性、自製力、自尊心、集體活動的適應性、人際關係。

﹝五﹞日常生活活動能力評估_評估方法有：五級分法、八級分法、Katz分級法、Barthel指數分級、Kenny自理評估等，主要內容有1，個人衛生、洗浴、整理2，穿衣3，床上活動4，體位轉移，行走5，進食。

四、作業療法

作業療法的特點在於強調在完成作業方面，要對患者進行教育、指導和訓練；並強調應用器具作為幫助。作業療法的範圍包括下列各項治療和訓練或處理。

﹝一﹞日常生活活動﹝ALD﹞訓練如穿著衣物、使用餐具進食、個人衛生、洗浴、整容、用廁等。訓練患者用新的活動方式，方法或應用輔助器具的幫助和使用合適的家用設施，以完成日常生活活動。

﹝二﹞職業技巧訓練﹝vocational_skills_training﹞基本勞動和工作的技巧，如木工作業、車縫作業、機械裝配、紡織作業、辦公室作業﹝打字、資料分類歸檔﹞等，作業恢復工作前或就業前的訓練。

﹝三﹞家務活動訓練_如烹調、備餐、洗熨衣服、傢俱佈置、居室清潔裝飾、家用電器使用、幼兒撫育等作業的訓練，並指導患者如何省力、減少家務活動的能量消耗，如何改裝家用設備以適應患者的功能水準。

﹝四﹞工藝療法﹝arts_and_crafts_therapy﹞應用手工藝進行治療：泥塑、陶器、工藝編織﹝藤器、竹器、繩器等﹞，具有身心治療價值，即既能改善手的細緻功能活動，訓練創造性技巧，又可轉移對疾病的注意力，改善情緒。

﹝五﹞文娛療法﹝recreation_therapy﹞組織患者參加有選擇的文娛活動，改善身心功能，促進健康恢復，常用的文娛項目包括旅行、舞蹈、戲劇表演或欣賞、划船、釣魚、棋藝音樂表演或欣賞。

﹝六﹞﹝play_therapy﹞通過有選擇的遊戲，對殘疾兒童進行教育和訓練，促進其運動智慧和社會一心理能力的發展，常用于智慧低下、腦性癱瘓、自閉症和其他肢體殘疾的兒童。

(七)_工作療法﹝work_therapy﹞簡稱工療，組織患者在專人指導下參加適當的工作和生產勞動，以轉移患者注意力，調整精神和心理狀態及進行社會能力的訓練，多用於精神病患者的康復。

﹝八﹞書畫療法：中國傳統作業療法，通過書法練習和繪畫改善精神和心理狀態，抒發情感，用一般慢性病和抑鬱、焦慮等患者。

﹝九﹞感知訓練﹝sensory_and_perceptual_training﹞對周圍及中樞神經系統損害患者進行觸覺、實體覺(stereognosis)，運動覺、感覺運動覺的訓練。

﹝十﹞認知訓練﹝cognitive_training﹞包括注意力、記憶力、理解力、複雜操作能力、解題﹝problem-solving﹞能力等方面的訓練。

﹝十一﹞園藝療法﹝horticultural_therapy﹞通過種植花草、栽培盆景、園藝設計等作業進行治療，對身體和精神和訓練均有好外。

﹝十二﹞日常生活自助器具的訂購和指導作用：對有運動障礙的患者提供訂制或購買自助器具的諮詢，並指導患者使用這些器具，以方使患者藉器具的幫助能完成日常生活的一些動作如梳洗，穿著鞋襪、備餐、進食、步行等。

﹝十三﹞輪椅處方(Wheel_chair_prescription)為需要輪椅代步的患者寫出訂購處方，以選擇適當類型的輪椅及必要的附件，並進行使用輪椅的訓練。

﹝十四﹞手矯形器和夾板的製作和使用指導為手功能障礙的患者提供簡單的矯形器﹝如矯正腕下垂和手指攣縮﹞或夾板，經過訓練，使手保持在功能位下進行一些簡單的活動。

﹝十五﹞家居環境諮詢_根據癱瘓或其他嚴重功能障礙的情況，為患者提供有關出院後住宅條件的諮詢﹝包括進出通路、房屋建築佈局、設備等﹞，提出必需的裝修意見。

﹝十六﹞就業諮詢﹝vocational_counseling﹞根據患者的技能、專長、身體功能狀況、興趣和就業的可能性，向患者提供有關就業的意見和建議。

﹝十七﹞職前訓練﹝prevocational_training﹞在正式從事職業工作前，先進行技能、心理等方面的訓練。

﹝十八﹞衛生教育_舉辦專題講座，向患者進行有關功能障礙的預防和康復的教育，如對關節炎患者講如何保護關節、如何使活動做得省力等。衛生教育不但面向患者，而且還面向其家人，使能配合做好家庭康復。

以上作業治療專案由康復醫師和作業治療師根據治療目標和需要和設備技術的條件進行選擇，其中最重要的和常用的專案是：日常生活活動訓練、職業技巧訓練、工藝活動和日常生活自助器具的訂購和指導作用。

五、作業療法的適應證

作業療法的適應證是十分廣泛的。凡需要改善手的運動功能﹝特別是日常生活活動和勞動能力﹞、身體感知覺功能、認知功能和改善情緒心理狀態、需要適應住宅、職業、社會生活條件，都適宜用作業療法進行訓練。目前，作業療法多用於以下幾個方面。

﹝一﹞內科和老年病方面_腦血管意外的遺症、關節疾患、老年性認知功能減退。

﹝二﹞骨科方面_骨關節損傷後遺症，手外傷、截肢後、脊髓損傷、周圍神經損傷。

﹝三﹞兒科方面_肢體殘疾、發育缺陷、學習困難或殘疾、類風濕性關節炎。

﹝四﹞精神科方面_精神分裂症康復期，焦慮症、抑鬱症、情緒障礙。

六、作業療法外方格式

作業療法的處方內容包括：作業種類、治療目的、分量及次數、注意問題

例如，一男性患者，38歲，機械工人，手部損傷術後恢復期，拇指對指及食、中二指的對指和屈伸功能障礙，須進行作業治療，經過作業功能的檢查和評估後，為患者開出以下的作業療法處方：﹝表3-3-1﹞。

表3-3-1_作業療法處方示例

序號

至於作業治療計畫的擬訂，須以患者殘疾或功能障礙問題的分析作為依據。

作業治療須長期進行，直至患者能恢復生活自理能力或勞動能力，重返社會。已出院的患者可在門診作業治療室繼續進行治療，或在家自行練習。

　各種運動療法﹝Kinesiotherapy﹞的原理、方法和應用：

為便於敍述，將分兩大類來說明。

一、傳統的運動療法﹝Kinesiotherapy﹞：

這一大類包括主被動運動，等張、等長和等速收縮，這些方法其主要治療可歸納為：

﹝一﹞維持關節活動度

﹝二﹞增強肌力

﹝三﹞增強肌肉的耐力

﹝四﹞加強肌肉協調能力

﹝五﹞增強心肺功能和全身對運動的耐力等

二、神經生理療法

神經生理療法是以神經生理學為基礎，研究出來的治療運動功能障礙的方法，主要有下述四種。

﹝一﹞布巴斯﹝Bobath﹞療法；

﹝二﹞布魯恩斯特朗﹝Brunnstrom﹞療法；

﹝三﹞路德療法﹝Rood_Approaches﹞；

﹝四﹞本體感神經肌肉促進療法﹝proprioceptiveneuromuscular_facilitation,PNF﹞療法。

由於在這些療法中廣泛採用了神經生理學上的促進或易化﹝facilitation﹞原理，故又稱促進療法。

促進是一種閾下值的神經衝動使另一種閾下值的神經衝動易於達到達奮閾而引起興奮的現象。

1．患者隨意用力引起的閾下衝動a；由理療師操縱外周結構引起的閾下衝動b；當兩者單獨應用時不引起促進，如同時作用即發生促進而使肌肉發生收縮。

2．患者收縮的意念引起閾下衝動B，由理療師牽張肌肉，通過牽張傳入神經傳入閾下衝動A，若A、B單獨作用，無興奮結果，但當A、B同時作用時即可引起肌肉興奮。

已如上述，兩個閾下衝動單獨作用不會有促進作用，但若在一定時間內相繼作用，而兩者的興奮場在空間又開相重疊則可引起促進效果，這種時空總和是引起促進必須具備的條件，兩衝動出現的時間間距越長，促進作用越弱，當相距超過一定時間後，促進作用即消失。

在NPT中，除促進外尚應用了其他神經生理學原理。

﹝一﹞本體感神經肌肉促進療法﹝PNF﹞

是利用牽張、關節壓縮和牽引、施加阻力等本體刺激和應用螺旋、對角線狀運動模式﹝spiraland_diagonal_patern﹞來促進運動功能恢復的一種治療方法，其理論由Kabat提出，完整的一套治療方法由Knott和Voss完成。

此法的基本原理是以神經生理、運動學習和運動行為方面的研究成果歸納出來的。

1．有關的基本理論

﹝1﹞促進作用：兩個或數個閾下刺激錯開一定時間作用於同一個神經結構，使兩個或數個局部興奮相重疊而達到閾值，稱為時間上的促進。空間上的促進成為同時應用兩種不同刺激的理論基礎，時間上的促進成為對同一部位的錯開一定時間，連續施加兩個或兩個以上刺激的理論基礎。

﹝2﹞關於模式的理論

1﹞對角螺旋型活動的優點。

姿勢和運動的發展按一定的順序，先雙側對稱，後雙側不對稱，然後是雙側交互，再後是單側型式，對角線型式運動是最高的型式，因此應大力採用對角線型運動。提倡對角線型運動的理由還有：

A：這些型式符合正常生理上有功能的運動型式，大多數肌肉的附著點和纖維排列也符合這種型式。

B：研究大腦整合功能的成果支持這種觀點，即自主運動由大量的運動模式而不是由單個的肌肉運動組成。

C：對角線型運動是屈伸、內外旋、內外展三對拮抗肌的結合運動，是正常發育的最後部分和最高型式。

D：所有對角線型運動都越過中線，促進身體兩側的相互作用。

E：對角線型運動總是合併有一定旋轉的成分，而旋轉是發育的最後和最高型式之一。

2﹞上肢模式的形成

A．實驗證明：在運動中肩胛帶前挺促進上肢肌電活動，後縮則抑制上肢肌電活動﹝Gellhorn_E,Johnson_D.A﹞。

B．在人體上的實驗證明；肘關節屈曲、腕伸、屈作等長收縮時，肱三頭肌、前臂旋前肌與橈側屈腕肌共同興奮，組成一種活動模式。肱三頭肌、前臂旋後肌與橈側伸腕肌共同興奮，組成另一種模式。肱二頭肌、前臂與前臂旋前肌和橈側屈腕肌構成一種模式；肱二頭肌與前臂旋後肌和橈側伸腕肌組成另一種模式﹝Gellhorn_E﹞。

上述的實驗是PNF中設定運動模式中的一些依據。

C．雙側活動的必要性_在人身上的實驗證明，雙側性運動和左右交替的運動能更有效地改善被訓練肌肉的功能﹝Hellebrandt_F.A等﹞。

D．運動開始時肢體的位置：在動物和人身上證明刺激總是使處於伸張狀態的肌肉首先出現反應﹝Magnus,R.Gellhorn_E,Von_Uexkull﹞，因此在運動開始時，應儘量使被訓練肌肉處於伸張的位置上。

﹝3﹞關於手法技術的一些理論

1﹞牽張：在動物身上證明，由皮層傳出的衝動使被牽張的肌肉興奮﹝Gellhorn.E﹞。

2﹞抗阻力：在動物身上的實驗證明、抗阻作等長收縮使關節不動的情況下，肌肉興奮性較大﹝Gellhorn.E﹞。

3﹞協同收縮：緊接著進行對抗肌收縮的﹝Sheringtonc,S﹞相繼誘導定律表明，協同肌收縮－結束，對抗肌的興奮立即升高。因此如要訓練肱二頭肌，應先讓肱三頭肌作最大收縮後，立即訓練肱二頭肌。

4﹞抑制：生理研究表明，不少刺激﹝請參Rood療法部分﹞是可以提高運動神經元興奮閾值的，在NPT中把能提高運動神經元興奮閾值或對神經元直接產生抑制性作用的刺激和手法，稱為抑制性治療。

﹝4﹞關於合併言語刺激的理論：中等強度的聲音易於引起運動神經元的活動，較大聲音可以改變α運動神經元的活動。在PNF治療中不強調安靜，常用柔和的聲音以促進穩定，用較大的聲音以促進運動。

2．方法與技術

由91種基本運動模式﹝頭頸3，上軀幹6，上肢14，下肢12，強調時間順序的ROM變化模式2，按發育順序在治療墊上進行的38，步行訓練7，輪椅和轉移5，生活自理2﹞和15種手法活動技術組成。

﹝1﹞運動模式：由於種類較多，篇幅有限，此外僅選代表的一些介紹。螺旋形對角線式運動模式的命名。用一系列大寫英文字母和阿拉伯字母組成，其排列和意義如下：第1個字母代表雙側或單側性，單側用U﹝unilateral﹞代表，不寫U時即可理解為雙側；第2個字母﹝如為雙側時，由於B不標出，故變為第一字母，以下同﹞常用D代表對角螺旋形﹝diagonal﹞；第3個字母用阿拉伯字母1代表1型，2代表2型；第4個字母代表伸或屈，伸用E(extension)表示，屈用F﹝flexion﹞來表示。上肢填入UE﹝upper_extremity﹞，下肢填入LE﹝lower_extremity﹞。如UD1FUE即表示上肢單側1型屈曲式對角螺旋型運動模式，D2ELE代表下肢雙側2型伸展對角螺旋運動模式。以上是肢體的運動模式的命名標記，對於軀幹一般用三個字母來表示。

第1，2個字母來表示上或軀幹，上軀幹用UT﹝upper_trunk﹞,下軀幹用LT﹝lower_trunk﹞；第3個字母表或伸或屈，伸用E﹝extension﹞　表示。屈用F﹝Flexion﹞表示，如UTF代表上軀幹的屈曲型、LTE代表下軀幹的伸展型。

除此以外，特殊模式另加說明。在進行各種運動模式時，其主要要領可有以下幾方面。

﹝2﹞主要要領：

1﹞用手刺激﹝manualcontact﹞以手掌直接接觸肌肉、肌腱和關節，對其感受器給予刺激，原則要求以手掌部的蚓狀肌接觸，不要用指甲頂住患者的肢體，在手掌接觸機體時應根據需要對其施加不同的壓力，同時要有熟練的技巧給予抵抗，方能引起正確的運動和方向。

2﹞指示和意志促進﹝communication﹞治療前理療師要向患者說明一切，例如讓患者的眼追視理療是的手或患者肢體的運動方向，因視覺有較強的空間感。聽覺也有很好的時間感，聲調的模式對聽覺是一種刺激，強的尖銳的聲調，如理療師咕：「用力！再用力！」使患者有一種緊迫感，在強的抵抗運動中可用這種刺激，在患者稍加努力即可完成的動作中，可用適當的中等強度的鼓勵性語言刺激，對某些有恐怖感或緊張的患者，應採用柔和的聲調刺激，如多鼓勵，多交談等。總之無論什麼狀態，在用詞上都應用易使患者理解的語言，並注意自己發音的音調。

﹝3﹞運動模式示例

1﹞軀幹運動模式。

表3-2-5_軀幹運動模式示例

  

   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

  

模式的名稱	代號	主要訓練的肌肉	目的
上軀幹	（chop）	左腹外科肌，右腹內斜肌、右腹直肌、左胸模式肌（Left transversus thoraciis）、右內肋間肋，右肋下肌、（腰方肌）	促進軀幹屈曲及旋轉；增強腹肌主要是上腹肌；增加越過中線的活動；促進身體兩側的相互作用；改善上軀幹活動和促進翻身；促進興奮從一上肢向另一上肢和雙下肢的擴散；促進對抗肌的逆轉。（SRH）*
01、屈曲合併向一側旋轉
2.伸展合併向一側旋轉	提舉（Lift）	左背棘肌、前闊肌、背髂肋肌，腰髂肋肌、腰方肌、棘間肌、橫突間肌、後上鋸肌、外肋間肌、右背半棘肌、肋提肌，多裂肌、迴旋肌、後下鋸肌，腹橫肌	增強上軀幹伸和旋轉；促進雙上肢的興奮向軀幹和雙下肢的擴散。
			（SRH+TE）
下軀幹	LTF	左腹外斜肌、腹直肌左部、腰方肌、右腹內斜肌	加強下軀幹及下肢肌，改善身體兩側的相互作用，促進興奮向下肢擴散；促進下肢的多肌群綜合收縮
01、屈曲合併向一側旋轉			（SRH）
（屈膝）
02、屈曲合併向一側旋轉	LTE	闊筋膜張肌，股直肌（外側肌部）、股間肌、股外側肌、趾長伸肌、O長伸肌、腓骨短肌、趾短伸肌、小趾展肌、背側骨間肌、蚓狀肌	增加O繩肌的延展性；增大直腿抬高的範圍；加強下軀幹及下肢肌；促進興奮向下肢擴散
（伸膝）

 

2﹞上肢的單側運動模式_見圖3-2-6～10及表3-2-6。

表3-2-6_上肢運動模式示例

  

   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

  

模式名稱	代號	主要訓練的肌肉	目的
上肢單側	UD1FUE	前鋸肌、胸大肌鎖骨部、三角肌前部、喙肱肌、肱二頭肌屈肩部分、旋後肌、橈側腕屈肌、掌長肌、拇長屈肌、拇短屈肌、拇收肌	促進運動控制的技巧階段；增加運動從遠端到近端發生的時間順序的準確，促進對抗肌的逆轉（SRH）
01、屈、內收、外旋、腕掌屈橈側偏
02、伸、外展、內旋、胸背屈尺側偏	UD2EUE	肩胛提肌、菱形肌、胸大肌、胸小肌、大圓肌背闊肌、三角肌後部、肱三頭肌長頭，旋前方肌、尺側腕伸肌、指總伸肌、小指固有伸肌、小指展肌、背側骨間肌、蚓狀肌、拇展短肌、拇長伸肌	促進橈尺關節或更遠端的穩定；增大肩ROM；間接地促進遠端肌特別是肩袖肌（RS）
03、伸、內收、內旋、腕掌屈、尺側偏	UD1EUE	胸小肌、鎖骨下肌、肩胛下肌、胸大肌胸骨部旋前圓肌、尺側腕屈肌、掌長肌、指淺屈肌、指深屈肌、掌側骨間肌、蚓狀肌、拇長屈肌、拇短屈肌、拇對掌肌、掌短肌	促進腕、指、拇的運動（在腕指屈曲拇對掌時進行TE）
04、屈、外展、外旋、腕背屈、橈側偏	UD2FUE	斜方肌、小圓肌、崗上肌、崗下肌、三角肌中部肱橈肌、橈側腕長伸肌、橈側腕短胂肌、指總伸肌、小指固有伸肌、背側骨間肌、蚓狀肌、拇長伸肌、拇長屈肌、拇短伸肌、第一背側骨間肌	促進運動控制的技巧階段；增加運動從遠端到近端發生的時間順序的準確；促進對抗肌的逆轉。（SRH）
05、屈，同收，外旋，肘伸直，前臂旋前，手張開（尺側投擲）	UD1UT	除腕手肌外，餘與D1E的相似。此模式與手張開的各肌有關	加強前鋸肌、三角肌、二頭肌、腕指伸肌
	（nlnar thrust）
06、伸，內收，內旋，肘伸直，前臂旋前，手張開（橈側投擲）	UD2RT	除腕手肌外，餘與D2F的相似，此模式與手張開的各肌有關	同上，除此以外，此模式與偏癱患者上肢的異常協同相近，可用此模式促進此協同
	（Radial thrust）

 

3﹞下肢的運動模式：

表3-2-7_下肢運動模式示例

  

   

   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

   

  

模式的名稱	代號	圖號	主要訓練的肌肉	目的
下肢單側
01、屈、骨收外旋、足背屈內翻	UD1FLE	2月11日	腰大肌、腰小肌、骼肌、閉孔外肌、趾骨肌股、內收短肌、內收長肌、縫匠肌、股直肌內側部、脛前肌、趾長伸肌、踇長伸肌、趾短伸肌踇、展肌、背側骨間肌、蚓狀肌	增加膕繩肌的延展性，增大直腿抬高的ROM（HR）
02、伸、外展旋內、足蹠屈外翻	UD1ELE	2月12日	臀中肌、臀小肌、股二頭肌、腓腸肌外側頭比目魚肌外側部、腓骨長肌、趾長屈肌、趾短屈肌、踇短屈肌、趾母收肌、小趾短屈肌、蹠方肌、蹠骨間肌、蚓狀肌	加強在方所有肌肉（SRH+RC）
03、屈、外展、內旋、足背屈外翻	UD2FLE	2月17日	闊筋膜張肌、股直肌外側部、趾長伸肌、踇長伸肌，腓骨短肌，趾短伸肌、小趾展肌、背側骨間肌、蚓狀肌	增加膕繩肌的延展性，增大直腸抬高的ROM（HR）
04、伸、內收、外旋，足蹠屈內翻	UD2ELE	2月14日	臀大肌，梨狀肌，上孖肌、閉孔骨肌股方肌，內收大肌，半膜肌、半腱肌、蹠肌，腓腸肌內側頭、比目魚肌內部、脛後肌、趾長屈肌、趾母長屈肌、蹠方肌、趾短屈肌、踇短屈肌、蹠骨間肌、蚓狀肌	增強左方所有肌（SRH+RC）

 

4﹞上肢的雙側運動模式。

5﹞站位元上進行的上軀幹模式上肢雙側模式中，肩、前臂和腕指的運動見表3-2-8。

表3-2-8_上肢雙側模式運動成分

  

   

   

   

  
  
   

   

   

  
  
   

  
  
   

  
  
   

   

   

  
  
   

   

   

  
  
   

   

   

  
  
   

   

   

  
  
   

  
  
   

  
  
   

  

D2F	A	D1F
	屈曲（肩）
	外旋
	旋後
外展（肩）	撓側偏	內收（肩）
D 伸腕	肩	屈腕B
伸指		屈指
D1E	伸展（肩）	D2E
	內旋
	旋前 C
	尺側偏

 

表3-2-8中的A、B、C、D表示D2F由A及D的成分組成，D1F由A、B、的成分組成，D2F由B、C的成分組成。D1E由C、D的成分組成。

表3-2-9_上肢雙側模式主要訓練和加強的肌肉

  

   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

  

D2F	D1F
斜方肌	前鋸肌
中三角肌	前三角加
外迴旋肌	外迴旋肌
D1E	D2E
菱形肌	胸小肌
後三角肌	胸大肌胸骨部
內迴旋肌	內迴旋肌

 

6﹞下肢的雙側模式，下肢雙側模式，運動成分見表3-2-10。

表3-2-10_下肢雙側模式的運動成分

  

   

   

   

  
  
   

   

   

  
  
   

  
  
   

  
  
   

   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

   

  
  
   

  
  
   

  

D2F	A	D1F
	屈曲（髖）
	踝背屈
	趾 伸
內收（髖）	髖	內收（髖）
D 內旋		外旋 B
外翻		內翻
D1E	伸展（髖）	D2E
	踝蹠屈
	趾屈

 

表3-2-11_下肢雙側模式主要訓練和加強的肌肉

  

   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

  

D2F	D1F
外側軀幹屈肌	下腹肌
闊筋膜張肌	骼腰肌
D1E	D2E
背伸肌	背伸肌
臀中肌	臀大肌

 

﹝3﹞手法技術

1﹞節律性發動﹝rhythmicinitiation,RI﹞是先給患者進行數次被動運動，然後讓患者利用病變輕的肢體或借助滑車、重錘等工具給患肢進行數次自主的輔助運動，再試讓患者自已作主動運動，成功後可作輕的抗阻運動。RI對於帕金森綜合征，較嚴重痙攣等難以發起運動的情況是有用的，RI有改善發起運動的能力。

2﹞節律性穩定﹝rhythmicstabilization.RS﹞：RS是交替地使協同肌和對抗肌作等長收縮，是發展穩定性、刺激協同肌的活動和鬆弛對抗肌的手法。如要穩定頸肌，讓患者坐直從側方向患者施加阻力，讓患者克服此阻力和2~3秒的等長收縮，然後迅速從相反方向施加阻力，讓患者反向克服此阻力作等長收縮，如有必要還可從前後的方向按類似的方法進行。

此外，在ROM活動時有疼痛而又需加強肌力時，RS很合適，因不用改變ROM均可增加肌務。在等長收縮缺乏和穩定性也缺乏的共濟失調病例中，RS也是適用的。因此RS有增強肌力、提高穩定生和協調性的作用。

3﹞反復收縮﹝repeatedcontraction.RC﹞：RC是﹝Kabat﹞根據巴甫洛夫的在中樞神經傳導通路上進行反復刺激、可使神經衝動的傳導變得容易的理論提出方法。RS的目的是增強肌力和耐力，提高協調性和改善平衡。RC在三種肌無力狀態中應用特別有效，現分述如下。

①肌力僅為Ⅰ、Ⅱ級的情況，此時隨意發起運動有困難，可用快速成牽張激起肌肉收縮一旦能收縮立即施加阻力，反復進行。

要注意的是在肌力為Ⅰ、Ⅱ級時，往往對牽張不敏感，因此牽張要重複幾次，同時加上強的口令。

②當有力為Ⅲ級及在整個ROM內力量均弱的情況，可在肌肉反復收縮到短範圍時加上等張收縮，如圖3-2-16B。

③當在ROM內肋力強度不均時，可在肌力減弱點增加一次等長收縮的方法。

4﹞挺住放鬆﹝Holdrelax_HR﹞是將患者的肢體被動地移到ROM的受限點上，術者限制肢體和關節的活動，使患者作2～3秒的等長收縮，然後鬆馳，HR在因肌肉緊縮而致ROM受限時有用。例如膕繩肌緊張而限制了伸膝，可在受限點上讓膕繩肌進行抗阻2～3秒的等長收縮，然後放鬆，往往可增大ROM，HR一般來說比被動ROM訓練更有效。

5﹞收縮放鬆﹝Contractrelax,CR﹞：CR與HR之不同點僅在於CR時不作等長收縮而作等張收縮，此技術同樣可以增大ROM。有些學者發現HRT和CR不僅可使同側的ROM增大，而且可使對側的ROM也增大，並可防止肌萎縮。

6﹞慢逆轉﹝slowreversal,SR﹞慢逆轉是使對抗的兩個肌群緩慢地地交替地作等張收縮，在逆轉中沒有間歇，若關節周圍的肌肉不平衡、阻力應先加在強的肌群上、阻力的強度應使患者能完最大範圍的ROM運動。SR的作用是促進協同肌鬆弛對抗肌、增強協同肌的肌力、耐用力和協調協同和對抗肌之間的運動。其原理是利用Sherrington的相繼誘導定律﹝low_of_successiveinduction﹞，即對抗肌收縮停止的瞬間，對協同肌有促進作用，具體應用時，如若促進上肢的屈曲、外展、外旋模式﹝UD2FUE﹞就要從其對抗的伸展、內收、內旋模式﹝UD2EUE﹞開始，來回3～10次、每次2～3秒，緩慢往復地進行，最後終止於UD2FUE上。

7﹞慢逆轉ψ鬆弛﹝slow_reversalhold_relax,SRHR﹞：SRHR是讓患者主動運動到ROM中，因對抗肌緊張而受限的點上，先讓對抗肌作等張收縮，然後是抗阻作等長收縮1～3秒，最後鬆弛，然後由協同肌作等張收縮，可反復進行、SRHR的作用是鬆弛對抗肌、促進協同肌，用於加強肌力和增大ROM。

8﹞慢逆轉－挺住﹝lowreversal_hold,SRH﹞：SRH是SR的變型、所不同的是在等張收縮之末加入2-3秒的等長收縮，然後再逆轉、作用是增強肌力、促進協調肌、鬆馳對抗肌和提高關節的穩定性。

9﹞最大阻力﹝maximalresistance,MR﹞：MR是對較強的肌群施加阻力，以使興奮向較弱的肌群擴散，但需注意，所謂最大是相對的，一是不能大到患者收縮時發生震顫，二是施加的阻力不應使患者不能作最大範圍的ROM運動。阻力施加是遞增的，一般在ROM的1/3時達最大，並維持到最後。目的是增強肌力和耐力、改善強肌和弱肌的不平衡。進行ROM的時間不宜過長，否則有害。

10﹞強調時間順序﹝timingfor_emphasis,TE﹞時間順序﹝timing﹞是在任何運動中肌肉收縮的順序，其目的是保證運動協調，這種順序是由遠端到近端的，如上肢用手取物，也有由近端到遠端的，如下肢的邁步。強調時間順序﹝TE﹞是在適當考慮時間順序的條件下，重點對運動模式中較強的一部分﹝常為近端或遠端的﹞施加最大的阻力﹝MR﹞，以使興奮向弱的部分擴散，促進模式中弱的成分。如在上肢的UD2EUE模式中，腕向橈側是最強的部分，其他則較弱，此時可利用TE對腕施加足夠的阻力限制其運動而讓肩進行屈曲；又如在下肢中屈髖強而伸膝弱，對髖加阻力使其不能屈曲而做等長收縮，然後讓膝作反復收縮﹝RC﹞。總之TE是在一種運動模式中，僅某一部分無力時，是一種有效的技術。

11﹞手法接觸﹝manualcontact,MC﹞：Mc是理療師通過深的、無痛性的與患者身體部分的手法接觸、以刺激肌肉、肌腱和關節的傳入感受器，當理療師對患者進行各種治療技術時，MC是同時存在的。

以上介紹了PNF中十餘種手法技術、其餘如牽張、關節牽線及壓縮等無需細述。至於手法的技術的應用，可從兩個方面敍述。

①從治療需要考慮：

A：幫助帕金森病或痙攣嚴重的患者發起運動可用RI；

B：加強肌力可有SR、RC、RS；

C．增加關節穩定性可用RS；

D．促進肌肉鬆弛可用HR、CR、RS；

E．改善協調性：在因部分肌肉無力引起的不協調中，SR最有效；

F．在肢體運動模式中，如有一部分肌力弱可用TE。

②從運動控制四階段的要求出發，對運動有良好的控制，需經歷四個階段，各階段訓練中適用的技術如下：

A．活動度﹝mobility﹞：可用RI、RC幫助發啟運動、可用RI、HR、CR、RS以增大ROM。

B．穩定性﹝stability﹞:可用RS、SRH；

C．受控的活動﹝controlledmobility﹞:可用RS、SRH、RC、TE；

D：技巧﹝skill﹞:可用SR、TE、RC、SRH、TE。

3．注意事項

﹝1﹞PNF目前多用於骨科、運動創傷、周圍神經損傷等疾患，但急性的骨病、外科疾患一般不宜應用。

﹝2﹞PNF中由於大量採用了抗阻的運動形式，因此在腦卒中後偏癱、顱腦損傷後，小兒腦癱、多發性硬化等中樞性疾病引起的功能障礙中，在抗阻運動誘發痙攣或聯合反應時，不能應用，但在隨意運動已恢復、抗阻運動不引起任何痙攣和聯合反應時則可應用。

﹝3﹞在中樞神經系統疾患引起運動障礙中，早期就可應用PNF中的RI技術的是帕金森綜合征。

4．目前對PNF的評價

﹝1﹞肯定的

1﹞認為此法最精確地應用了真正的本體感刺激。

2﹞HR確比被動運動更能迅速地增大因肌肉緊縮而受限的ROM。

3﹞促進性運動模式確能加快肌肉的反應。

4﹞CR與HR能增大同側的SLR，但CR還能增大對側的SLR，對防止雙側的肌萎縮有效。

5﹞PNF確能增加肩、軀幹和膕繩肌的柔軟性。

6﹞PNF能提高脊髓的興奮性。

7﹞牽引膝關節可以促進股外側肌。

8﹞壓縮關節可一過性的提高脊髓α運動神經元的興奮性。

﹝2﹞否定的

1﹞讓較健康的肌肉強收縮，通過興奮的擴張，促進病肌的所謂溢流﹝overflow﹞的說法是論據不足的。

2﹞對角型活動對股四頭肌沒有促進作用。

3﹞Magnus等的理論已不再為當今的神經生理學家所接受。

﹝二﹞Bobath療法

Bobath療法是目前治療腦卒中和腦性癱瘓後運動功能障礙的主要運動療法﹝Kinesiotherapy﹞之一。在這種方法中，主張利用Bobath本人所研究的反射抑制性運動模式﹝reflex_inhibitingpattern_RIP﹞，抑制異常的姿勢和運動，然後通過頭、肩胛、骨盆等所謂的關鍵點﹝Key_point,KP﹞,引出平衡、翻正、防護等反應，引起運動和鞏固RIP的療效，在痙攣等高肌張力狀態消失之後，採用觸覺和本體感刺激，以進一步促進運動功能恢復的一種運動療法﹝Kinesiotherapy﹞。

由於在這種方法中，一方面強調按運動正常發育順序進行訓練，另一方，在小兒身上應用時，主張先找出小兒運動發育停止的點，並從此點出發促進其運動發育，以彌合患兒和正常兒之間的差距，故又稱為神經發育療法﹝neurodevelopmental_therapy._NDT﹞。

1．有關的神經生理和病理學基礎知識

﹝1﹞姿勢反射：Bobath認為在分析中樞神經疾患引起的運動功能障礙時，對姿勢反射進行研究和分析很重要，因姿勢反射能保持人體的正常姿勢、以便順利地進行各種運動，而姿勢反射始終受中樞神經系統的控制。一般認為姿勢反射多出現在幼年時期，是一些原始的反射，隨著年齡的增長逐步消失，代之以發育成熟的各種精細動作。但在成人中當中樞神經系統有疾病時，因對其失去控制而再度出現出來。在Bobath療法中常提到一些姿勢反射的名稱、受控於中樞神經系統的水準、出生後出現的時間久暫、檢查時的方法和應用的反應等、已列於表3-2-12中。這些反射應當存在的時候不存在，或應消失的時候不消失，均應視為不正常。

表3-2-12一些反應和姿勢反射的水準、存在時間和檢查方法

  

   

   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

   

  
  
   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

   

  
  
   

   

   

  
  
   

   

   

  
  
   

   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

   

   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

   

   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

   

   

   

  
  
   

  
  
   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

  
  
   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

  
  
   

  
  
   

   

   

   

   

  
  
   

  
  
   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

  
  
   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

   

   

   

  
  
   

   

   

  

水準	反射（存在時間）	檢查姿勢	刺激	反應
一、脊髓（spinal）	1．交叉伸展	被檢側下肢伸、對側下肢屈曲	被檢側下肢被動屈曲	對側下肢伸展
	（出生至2月）
	2．交叉屈曲	兩下肢伸直	屈側下肢	另一側下肢也屈曲
	（出生至2月）
	3	仰臥、頭中位	屈小腿和足底	不能控制也伸腿
	(extensor thrust)	一腿伸、一腿屈曲
	（出生至2月）
	4．屈肌回撤	仰臥、頭中位	足底	受刺激腿不能控制屈曲
	(flexor withdrawal)	雙腿伸
	（出生至2月）
二、腦幹	1．頸張力反射	手膝站位	前屈頭	上肢屈肌張力上升
（brain stem）	（tonic neck reflex,TNR）		後伸頭	下肢伸肌張力上升
	(出生後4~6月至8~12月)			上肢伸肌張力上升
				下肢屈肌張力上升
	2．不對稱性頸張力反射	仰臥	頭轉達向一側	頷向側上下肢伸展
	（asymmetric tonic neck reflex,ATNR）			枕向側上下肢屈曲
	（出生後4～6月）
	3．張力性迷路反射	仰臥、頭中位肢體伸直	仰臥時	伸肌張力上升
	（tonic labyrithinc reflex,TLR）		俯臥時	所有屈肌張力上升
	(出生至6月)
	4．正支持反應	站	壓支援腿的足底或用足底在硬地面上跳幾次	支持腿伸展，肌肉緊張不能屈曲
	（positive supporting）
	(出生在6月)
	5．聯合運動	兩側肢體不對稱	一側用力抗阻收縮	另一側出現不隨意的緊張性活動
	（associated movement reaction）
	（出生0~3月，至8~9月）
	6．負支持反應	站	抬起身體使雙足離地	原來僵直伸展向下肢鬆弛
	（negative support reaction）
	(出生至6月)
三、中腦及皮層（midbrain and cortical）	1.頸翻正	仰臥，頭正中，肢體伸	主動或被動地將頭轉向一側	全身象一根圓木本樣隨意轉動
	（neck righting）
	（出生後4～6月至5年）
	2.體對體翻正	同上	將上或一半身扭動	下或上半身能隨之轉動而成一條線
	（bady righting acting on the body）
	(出生後4～6個月至5年)
	3．迷路對頭反應(labryinthine     righting reaction acting on the head)	坐位	被動向左或右側傾斜	頭傾向于在空間尋找正直的位置
	(出生到2個月至終生)	閉眼
	4．視翻正反應	同上	同上	同上
	（optic righting reaction）	開眼
	(出生到2月至終生)
	5．保護性伸展或降落伴反應（protective     extension parachute reaction）	是於俯臥位	將其突然移向地板	肢體保護性的伸出保護
	（出生後4個月至終生）	臂伸過頭
	6．平衡反應	手、膝站、坐、跪站等	傾斜搖離平衡點	自動恢復和保持平衡
	（equilibrium reaction）
	俯臥，出生後6月，仰臥、出生後7-8月，坐、出生後7～8月，手一膝站出生後9-12月，站，出生後12～21月，均持續終生。
四、天生基本反應（innate primary reaction）	1．反射性踏步	稍負重支持於立位	將受試者傾向前	交替地向前踏步
	（reflex stepping）
	（出生後4～8個月）
	2.抓握或張力性掌反射（grasp or     tonic palmar reflex）		接觸物體或向尺側壓掌	屈指抓住物體
	出生後至4～6個月
	3．尋找反射		觸或扶摸唇外或頰	舌、唇頭隨刺激而動
	（rooting reflex）
	出生後至4月
	4
五、自動運動反應	1.(More reflex)	半臥或仰臥	從半坐位迅速使垂頭向後、或後腹部	伸及外展臂並散開手指
（automatic movement reaction）	（出生至5～8個月）
	2．(Landau reflex)	俯、懸於空間在胸下給以支援	吹冷風	腿和背伸展
	出生後4～6月～2年）		主動伸頸

 

﹝2﹞異常的協同運動模式當中樞神經疾患者，出現異常的協同運動，即患者欲屈曲或伸展其患側某一肢體時，則誘起全部屈肌或伸肌的協同運動，是中樞神經損傷後，運動向進化早期的方向退變，出現類似於兩棲動物運動姿勢的原始模式。根據肢體不同而有以下形式。

1﹞上肢屈曲協同運動模式當患者試圖屈曲其患側上肢時，因屈肌的協同運動則呈以下模式。

2﹞上肢伸展協同運動模式，患者伸展其患側上肢時，則呈以下模式如圖3-2-18。

①肩胛骨向下並前突；

②肩關節內旋；

③肘關節伸展；

④腕關節輕度伸展；

⑤指伸展。

3﹞下肢屈曲協同運動模式下肢的屈曲協同運動，常引起肢體如下的改變。

①骨盆升高和後縮；

②髖關節外展和屈曲；

③膝關節屈曲；

④踝關節背屈；

⑤趾關節伸展；

4﹞下肢伸展協同運動模式

①髖關節伸展和內旋；

②膝關節伸展；

③踝關節輕度蹠屈和內翻；

④趾關節輕度蹠屈。

﹝3﹞聯合反應﹝associated_reaction﹞由一側肌群的收縮收起另一側肌群出現痙攣或異常協同模式，稱聯合反應。實際上聯合反應的特徵是緊張性姿勢反射其控制中樞在腦幹，Walshe在對偏癱患者的臨床觀察研究中，發現強有力的刺激可通過大腦皮層作用于相對應的本體感受器官，經過一定的潛伏期即成為刺激原引起聯合反應。例如先使偏癱者雙下肢外展，理療師再以雙手掌向外抵抗其健側下肢內收，可引起患肢內收的聯合反應。Brunnstrom認為這種反應在偏癱時，最早出現於下肢的內收肌群。

2．Bobath療法的理論基礎：

﹝1﹞促進，抑制的理論與PNF的相同。

﹝2﹞運動訓練開始時肢體應取的位置的理論，與PNF中1之中﹝2﹞的2﹞之D相同。

﹝3﹞通過外因傳入，特別是感覺傳入，可以改變大腦皮質中興奮和抑制的分佈的理論：這主要是依據本世紀20年代Magnus的一些研究提出的，歸納起來有下列兩個方面。

1﹞在腦癱等中樞神經疾患的患者身上，傳入衝動往往繞過正常通路而優先傳到﹝即短路﹞少數已發生異常反射或運動模式的突觸鏈中去，因此患者對刺激的反應，總呈現異常的模式。Bobath認為通過她設計的反射性抑制模式﹝RIP﹞，可以關閉通向異常運動神經元的通路，打通通向較正常運動的神經元的通路。

2﹞在運動的任何時刻，中樞神經都忠實地是身體肌肉狀態的鏡子，身體肌肉的收縮和鬆弛決定了興奮和抑制過程在中樞神經內的分佈，而以後這種興奮和抑制又再傳出到周圍。Bobath認為，Magnus的理論向我們提供了一種可以從周圍通過傳入影響中樞的方法，通過改變腦癱患兒的異常姿勢，使興奮和抑制的過程在中樞內的分佈變得較為正常，以後其向周圍的傳出也變得正常，這也是Bobath提倡用RIP修正患兒的異常姿勢的理論基礎。

3．Bobath療法的基本觀點

﹝1﹞中樞神經患病後，在通常狀態下不應出現的異常姿勢反射如表3-2-12中脊髓和腦幹控制的反射，由於失去控制而釋放，常表現為異常的姿勢和運動模式，干擾了正常的運動，因此要用反射性抑制模式﹝RIP﹞對之進行抑制，否則正常的運動難以發生。

﹝2﹞中樞神經患病後，難以產生或不能產生主動的運動，在抑制了異常運動之後，要運用各種促進技術進行促進，當出現運動後，要按運動的發育的程式從低級到高級別進行促進和訓練，促使正常運動功能的恢復。

4．治療方法、基本原理和技術

﹝1﹞反射抑制模式﹝reflex_inhibiting_pattern,RIP﹞：

1﹞基本方法，RIP是對抗原有的痙攣引起的異常姿勢而進行的一種被動運動，例如，上肢因痙攣引起的內收、內旋、屈肘、前臂旋前、屈腕和指的姿勢，RIP就是通過被動運動，使之變為外展、外旋、伸肘、前臂旋後、伸腕和指的姿勢。

2﹞基本原理：RIP能抑制痙攣和異常姿勢的原理在於下述三個方面。

①興奮痙攣肌本身的Golgi腱器，對痙攣肌產生抑制性的影響：RIP時往往對痙攣的肌肉施加一種與它本來收縮方向相反的牽張力，如肱二頭肌痙攣引起屈肘時，RIP卻使之伸肘，結果肱二頭肌在痙攣收縮的基礎上又受到進一步的牽拉，致使其肌腱部的Golgi腱器興奮，衝動經Ⅱb傳入纖維傳向脊髓前角α細胞，向痙攣肌發出抑制性衝動，使痙攣肌鬆弛。

②通過交互抑制：RIP幫助痙攣肌的對抗肌收縮，通過交互抑制，使痙攣肌鬆弛。

③通過痙攣讓步于運動的原理：痙攣讓步于運動的原理，已是一種公訂的事實。因痙攣往往使人處於一種靜止狀態。而運動不僅是動態的，而且需要各種肌肉﹝包括痙攣肌的對抗﹞的協調運動、關節的屈伸、肢體的旋轉等，在這些運動中，痙攣肌不斷地受到對抗，因而受到了抑制。

④常用的一些RIP：Bobath提出的RIP有多種，限一篇幅僅介紹幾種常用的：

A．對抗上肢內收、內旋、伸膝、踝蹠屈的RIP：被動外展、外旋上肢、伸肘、使前臂旋後、伸腕和張開各手指。

B．對抗下肢內收、內旋、伸膝、踝蹠屈的RIP：伸髖、外展和外旋髖、屈膝、背屈踝。

C．對抗全身性屈肌痙攣的RIP：讓患者俯伏于一楔形墊上，胸比腹高，脊柱處於伸展狀態，雙上肢伸直，外展外旋，高舉過頭。理療師操縱其上肢或肩胛帶，進一步伸展和放置軀幹。

D．對抗全身性伸股痙攣的RIP：一種方法是讓患者採取坐位、膝屈向胸、雙手環抱於脛前部、屈頸向膝，理療師在側方一手扶其背，一手扶其膝，使抱成一團的患者作前後的滾動。另一法使患者仰臥在治療墊上，理療師在其足端兩手分別持患者左右踝上方，前推雙下肢使膝髖向其胸部屈曲，術者以胸部抵住患者雙足，保持髖膝屈曲，膝向腹，胸接近位，術者騰出雙手將患者後伸的手位向前屈。

E．對抗軀幹肌痙攣的RIP：讓患者側臥，理療師一手扶患者肩後的上方，一手抵住患者髖前的上方，一手拉肩，一手推髖，使肩和髖和相反方向運動，軀幹也隨之旋轉。

﹝2﹞應用RIP時的注意事項

1﹞用力不能過度，要和患者的耐力相一致達到鬆弛痙攣即可。

2﹞RIP不要同時在各處進行，也不應從痙攣最明顯的部位開始。

3﹞隨著RIp_的應用，應使患者能自己學會克服其異常的姿勢和痙攣。

4﹞RIP不應是靜止的，應在幾個部位上輪流進行或插入其他促進技術。

5﹞進行RIP時要注意充分運用頭、肩胛、骨盆等關鍵點。

﹝3﹞促進技術

1﹞基本內容：此處所述的促進，指對翻正反應、平衡反應和上肢伸展防護反應的促進，重點是對平衡反應的促進。

2﹞基本原理

①中樞神經對一些反射和反應的控制是分層次的﹝參表3-2-12﹞，從表可知：翻正、伸展防護和平衡反應均屬於中腦、皮層控制、尤其是平衡和視翻正反應，基本上是由大腦皮層控制的，這些在腦損傷後也和隨意運動同時減弱或消失，但由於上述反應是在種族發生上長期形成的，在大腦皮層上的運動程式編碼建立得比隨意運動的較為牢固，因而有可能較易恢復，另一方面這些反應對坐、站、走基本運動功能是基本的和重要的，因此要先促進這些反應的出現，然後再將運動由反應性質向隨意性質引導、逐步促進隨意運動的恢復。

②已如前述，痙攣有讓步於運動的傾向，上述反應是由多種運動組成，因此引出上述反應，有助於減輕痙攣。

③促進的方法：

A．翻正反應的促進：a頭翻正反應：多用於小兒，如Ⅰ：抓住小兒的雙足，頭朝下地提起，再緩緩向墊子上放成俯臥位，在些過程中，脊柱髖伸展，由於頭翻正反應，小兒應伸頸、抬頭。Ⅱ：治療師跪坐著，將小兒面對自己並坐其腿上，用手抓住小兒向前伸直的雙上肢向前送，使小兒慢慢的向後仰倒，由於頭翻正反應，小兒將屈頸抬頭。Ⅲ：讓小兒右側傾地坐在治療墊上，治療師抓住小兒伸直的左上肢將他向右側推，小兒頭應向左側屈曲翻正。

B．軀幹對頭的翻正：亦多用於小兒，如讓小兒俯臥伸頸，治療師位於小兒頭端，一手托的方向一致為止。

其頦、指尖指向右或左、另一手扶其頭頂，指尖指向左或右，兩手緩緩輕柔地向相反方向作揉球樣運動，使小兒頭沿身體長軸旋轉，小兒的身體將隨頭的轉動方向旋轉，直到身體和頭的方向相一致為止。

C．平衡反應的促進：平衡反應是當人體突然受到外界刺激而致重主的位置改變時，四肢、軀幹出現下意識的運動以恢復平衡的反應。訓練平衡反應的原則是：在監護下先將患者被動向各個方向移動到失衡或接近於失衡的點上，然後讓他自行返回中位或平衡的位置上。

訓練可在肘撐俯臥位、手膝位、跪位、立位或站位上進行。

平衡反應的訓練，可在床、椅、地面等穩定的基礎上進行，也可在蹺板上﹝下方為下凸的半月形，上方為平面、搖椅、園塑膠筒、大的體操球等活動的基礎上進行。一般先在穩定的基礎上，以後再地活動的基礎上進行。訓練時要注意：

a．要從前面、後面、側面或對角線的方向上推或拉患者，讓其達到或接近失衡點；

b．要密切監控以防意外，但不能把患者扶牢，否則患者不能作出反應。

C．一定讓患者有安全感，否則因害怕、緊張而誘發出全身痙攣。

③防護反應的促進是身體突然被推動失去平衡時，四肢伸出防護跌傷的反應。訓練時一般以上肢為主，訓練可徒手或借助園塑膠滾筒、大體操球等器械訓練。

a.上肢的防護性伸展反應的徒手訓練法：

Ⅰ：前方的：正常人在跪立位時，若被人從後方推向前方失去平衡時，兩上肢向前伸出，手掌著地以防跌倒，訓練患者時讓患者採取手膝位、術者在後方把持患者雙肩部。

先做一側的訓練，術者右手將患者肩提起，使右手掌離地、此時患者右上肢應伸肘、腕背屈，手指伸展、術者放鬆右手，患者右手掌落回地面。開始時速度要慢。以後逐步加快，並要逐步加大手掌與地面的距離，右上肢訓練後再如法訓練左上肢，接著按進行雙側訓練，直到跪立位也能做出這種反應為止。

Ⅱ：側方的：正常人在長坐位下，雙手放膝上時，如被推向一側失去平衡，傾跌側的上肢將伸出，手背屈、手指伸開、準備著地以防跌傷。訓練右側的反應時，患者採取長坐位，左手掌放一膝上，術者位於患者的右後方。左手持患者肩、向患者右手掌的方向推，使患者體重右傾，右手持患者的右肘、防止屈曲、以便左上肢能負重。如伸肘困難，術者可用右手輕叩患者肘部伸肌群，然後返回原位，再次進行，每次改變手的著地點，接著改為肩手操縱法，令患者體重右移，握患者右手掌使著地，亦不斷改變手的落地點。一側訓練完畢，用同法訓練另一側，側方的訓練也可操縱下肢。

Ⅲ：後方的：操縱上肢肘按與側方訓練的相似原則。操縱下肢時的方法進行。上述訓練時均應遵循先慢慢進行。確實掌握再加快速度和增大手掌和地面的距離，如能在治療用運動墊上進行更好。

b.上肢防護性伸展反應的器械訓練法：常用大體操球或塑膠滾筒進行，對成人多用前者、前方的反應的訓練如圖3-2-32。

其方法是患者伏在大球上，術者持其雙腿加以操縱，當術者前推患者時，球沿箭頭轉動，患者頭向地接近，雙手前伸以作防護。後方反應的訓練。側方的訓練用塑膠滾筒的側反應的訓練。

在以上訓練中，必須瞭解患者的反應，起初是很緩慢的，要耐心等待反應的出現，當獲得第一個正確反應後，應大量重複以使之牢固地建立。當獲得姿勢正常和反應速度接近正常的反應後，下一個目的是使之反應迅速和可靠，而且與刺激強度與周圍環境的需要相一致。

﹝3﹞觸覺和本體感的刺激

1﹞基本內容：觸覺和本體感刺激主要包括輕拍﹝tapping﹞和挺住﹝holding﹞幾種。

2﹞基本原理：輕拍無疑是應用了觸、壓覺刺激，肢體負重和關節壓縮刺激了皮膚、皮下和關節的壓力和本體感受器，窨位置確定和挺住，均與位置覺有關。除肢體負重和關節壓縮可用痙攣尚未完全消除外，其餘各法均只適用于痙攣已完全消失，留下肌力不足的情況，而且進行中不能過度用力，更不允許誘發痙攣。

3﹞基本方法：

肢體負重和關節壓縮是刺激本體感受器，一方面增加患者對膠體的控制；另方面在肢體一側出現肌肉痙攣時，負重可改善伸屈肌間的平衡，增加肢體的穩定性；再者，使骨負重時防止骨質疏鬆等併發症的出現。關節壓縮是在因故不能負重時採用的一種代替辦法，但也可在肢體負重時加強刺激而附加地應用，具體應用有：

①促進對病側上肢的控制，患者採取坐位，病例上肢外旋、伸展、伸肘、前臂旋後、伸腕指、支托在床面上負重、術者在患者肩上沿上肢長軸施加關節壓縮，並讓患者在負重情況下輕微地伸屈肘關節。

②改善站、走時膝關節的不穩定：讓患者坐在靠椅上、伸病腿、術者一手托住病踝，用托踝的手沿患側下肢的長軸作關節壓縮，如力量不足，可用術者膝部頂住托踝的手背協助以增加壓力，在加壓的情況下，讓患膝作5°～10°的小範圍伸展。

③為下肢站立做準備：讓患者採取坐位、屈膝90°足平放於地板上，術者在患者膝上加垂直向下的力，以進行關節壓縮。

④空間定位放置和挺住：在患者由於肌張力低對肢體控制不良時很有用。

A．空間定位放置：是讓患者按要求將肢體平穩地控制在空間各指定的位置上，初期可能因控制不良而使肢體逐步下落，此時術者可在肢體下方向上旋加輕拍，使之返回規定的位置上。

B．挺住：是肢體位置在空間確定後，患者用力挺在這一位置上，使之維持一段時間，在此期間肢體肌肉實際上是進行一種等長收縮。

C．輕拍：常輔助應用，已a。另在患者在走路前後平衡不佳時，術者可站在患者側面，一手靠近其胸前，一手靠近其背後，當患者前傾時，靠近胸的手向後輕拍，向後傾時靠近背的手向前輕拍，是使之保持平衡的一種有效方法。

Bobath主要在治療前要對患者的姿勢、運動進行評價，找出陽性﹝正常不應出現的反射和反應﹞體征和陰性﹝正常應出現而現在消失的反射和反應﹞體征，對陽性體征在治療中貫徹用RIP等抑制技術，對陰性體征在治療中貫徹促進的技術。另在治療中依據不同情況應用感覺刺激，另一方面Bobath主張把運動療法﹝Kinesiotherapy﹞與作業療法，言語治療和護理密切結合。

5，目前對Bobath療法的評價

﹝1﹞認為用一個大治療球，讓患者伏在或坐在其上，由治療人員操縱移動患者整個身體的前庭刺激方法，對癱瘓或感覺喪失的患者，確有良好的效果。

﹝2﹞讓肢體負重、進行關節壓縮等技術亦有療效。

﹝3﹞中樞神經經患病後運動的恢復是有遵循運動發育順序的規律，但並非是刻板地一成不變的。

﹝4﹞由腦幹、脊髓控制的低水準反射的釋放，是運動功能喪失的主要原因的觀點，目前認為是無根據的。

﹝5﹞Bobath曾根據Magnus的研究提出過一些治療方面的理論，目前認為Magnus在當時居統治地位的概念，已不為當今神經生理學家所接受，目前認為感覺傳入對運動控制無關鍵作用，另認為運動控制也不依靠反射。

﹝6﹞中樞神經患病後出現的痙攣不是原始反射活動的繼續，而是病理興奮的擴散。

﹝7﹞通過頭占主導運動的觀點，證據不足，實驗證明，頭在空間位置的改變，不能直接誘發肢體的運動。

﹝8﹞治療中不應僅宣導由治療人員施加的被動性抑制和促進，而且也應主張患者主觀的參與。

﹝三﹞Brunnstrom療法

Brunnstrom的方法集中在腦卒中後偏癱的評價和治療上，尤以其評價方法為著名，不僅現今仍廣泛應用，而且在西方也以她的評價方法為基礎，發展出Fugl-Meyer評價方法，在東方發展出上田敏評價法。

在治療上她發展出一種主要利用聯合反應和異常協同動作的治療體系，也是常用的中樞神經系統疾患引起的運動功能障礙的治療方法之一。

1．有關的神經生理學基礎知識

在Brunnstrom的方法中，常提到的聯合反應和異常的協同作用，但因在Bobath療法部分已有介紹，故讀者可參有關章節。

2．治療的基本觀點

﹝1﹞認為聯合反應和異常的協同動作是腦疾患後，運動功能正常恢復順序中的一部分，應予利用而不是加以抑制。

﹝2﹞在偏癱的恢復初期，由於中樞神經系統功能障礙，使高級中樞對動作的修正受到影響，另因肢體的原始反射重新出現，乃出現聯合反應和協同動作Brunnstrom認為這些作用和反射可用來引起肌肉反應，然後將之與主觀努力相結合，產生出一種有被加強的半自主運動。因此在無隨意運動時，應充分利用本體感受和體外皮膚刺激誘發協同動作，以及利用聯合反應引起患側的肌肉收縮，當已確立了某種程度的協同動作後，則用各種方法抑制協同成分，使其分離為較單一的動作，最後去分別訓練。

﹝3﹞意識和感覺在恢復中有重要作用，Brunnstrom認為偏癱不僅是運動功能障礙，更重要的是感覺上的障礙，認為運動障礙是由感覺障礙所引起的，所以可稱為是感覺運動障礙。此一觀點已被Mptt,Sherrington等的研究所支持。因此在功能恢復中必須強調意識集中，充分利用感覺和視聽覺的回饋，以及主動的參與。

3．方法與技術

﹝1﹞評價：已如上述，Brunnstrom對腦卒中後偏癱運動功能恢復的6級評價法，已為世界公認，現對其方法加以介紹。

上肢恢復的6級及其試驗：﹝坐位﹞

①完全無隨意運動：被動舉其上肢時有沉重感。

②協同動作和聯合反應開始出現：屈肌的協同動作先於伸肌的，痙攣不明顯。

③出現有一定規律的協同動作：活動其關節是時痙攣﹝對關節活動範圍評估時，可用達到全範圍的1/4、2/4、3/4或是用無、不完全、完全來記錄﹞。檢查屈肌的協同動作時，可讓患者用病手觸摸自己同側的耳朵，檢查伸肌的協同動作時，可讓患者用患手指向健側的內踝。

④痙攣減輕，協同動作開始分離：檢查時，可讓患者將患手向腰後，如果能完成這個動作，說明伸展肌的協同動作已經分離，或是讓患者上肢伸肘前屈90°，或是上臂緊貼身旁不動屈肘90°時作旋前和旋後的動作，如能完成已表示協同動作已經分離，不過此期旋後運動一般仍稍有困難。

⑤協同動作進一步分離：痙攣進一步減輕，證實的動作是患者能將伸直的患肢外展90°或更大，或是能將前臂置於頭上，這是較第Ⅳ階段更進一步改善的運動模式。另如患者能將病側伸直的上肢前屈90°，並作掌心向上和向上的翻轉動作，亦可證明。

⑥協同動作完全消失：其運動與健側相同。被動活動其患肢時無痙攣感，運動速度正常。手恢復的6級及其試驗：因手與肩、肘等的功能恢復不是一致的，因此分別進行。

①弛緩麻痹，無隨意運動。

②手指幾乎無主動收縮。

③可作集團抓握或鉤狀抓握或鉤狀抓握。

④可作側捏，並可通過活動使拇指放開。

⑤可作圓柱型和球狀抓握，較笨掘，手指有不同程度的集團性伸展。

⑥可作各類抓握，手指可做充分的隨意伸展，手指可單個的自由活動。

下肢恢復的6級及春試驗：在Ⅰ－Ⅲ階段取仰臥位，Ⅳ階級取坐位，Ⅴ和Ⅵ階段取立位。

①弛緩性麻痹。

②稍微能看到一點隨意運動。

③由基本的協同動作向隨意運動轉移，通常下肢的伸肌佔優勢。

④取坐位使膝關節屈曲90°以上，足應後移到床椅的下後方，當足從床下伸出時可以背屈。

⑤立位元下使髖關節伸直，在此狀態下可以稍微屈膝再做「休息」位，伸出的足能做背屈的動作。

⑥在立位髖外展下，能使骨盆上提，坐位時可使小腿交替的做內外旋，足內外翻等動作。

﹝2﹞治療

1﹞對聯合反應的應用當患側上肢無隨意動作時，如使健側上肢屈肌抗阻收縮，能引起患側上肢屈肌的聯合反應。使健側上肢屈肌抗阻收縮，引起患側上肢伸肌的聯合反應的現象有時也稱為鏡象性聯合反應，另外使患側上肢的屈肌抗阻收縮，會引起患側下肢屈肌的協同動作，這稱為同側聯帶運動。因此可以充分利用聯合反應、模仿性聯合反應和同側聯帶運動來引出協同運動。Raimist’s現象是髖外展和內收的聯合反應樣活動，如在仰臥時對健側下肢的外展或內收施加阻力，會引起患肢的相同動作。

2﹞對協同動作的應用在偏癱恢復的早期有痙攣時，肢體的協同動作，可以象聯合反應一樣誘出，當患者運動一個關節時，所有與協同動作有關的肌肉都隨著這一運動自動收縮，結果產生刻板式的運動模式。在屈肌的協同動作中，屈肘是首先誘出的運動，由於多數患者很難產生肩的運動，且在活動肩關節有疼痛感，因此開始利用屈肘的協同動作，可以促進肩胛部的上舉和外展，以便無痛地增大肩關節的活動範圍，另外，當頸部向患側屈曲，可以誘出肩胛骨的上舉。伸肌的協同動作有隨著屈肌協同作用之後出現的趨勢，胸大肌是伸肌協同作用的一個強有力的成分，可通過類似於Raimiste’s現象那樣的反應來誘出，其方法是醫師將患者的上肢扶持在水準外展與由收之間的位置，讓患者用力使兩上肢併攏，並在健臂的近端內側施加阻力，可增強患肢內收肌張力。

當協同動作建立後，應把它用到功能恢復中去，如健手寫字時，利用伸肌協同可以穩定住物體，另外用這種協同可便於患者把上臂伸進外衣的袖子裏，屈肌協同動作可幫助攜帶物品，如外衣、手提包等。推拉活動會增強這兩種協同動作，如沙光板、編織和燙熨都是交替和重複應用屈肌和伸肌的協同動作。

3﹞其他

①抑制手部屈肌的作用，當偏癱于手指屈肌緊張時，手掌呈緊握拳狀，抑制方法是被動地將拇指從掌心伸開，前臂旋後，緊壓大魚際，數秒鐘後腕關節和手指的屈曲變為弛緩，手指即可伸開。

圖3-2-36_促使手指鬆弛的方法

②對上肢的訓練：在早期患者毫無隨意運動時，首先利用肩部上舉，通過斜面方肌的收縮引起患側上肢的屈曲協同，此時如對健側上肢屈曲施加阻力或令其頭部轉向健側，由於非對稱性頸張力反射﹝ATNR﹞更易促進患肢屈曲的協同，如前所述對健側屈肘施加阻力，也可誘出患側肘關節的屈曲，反之對伸肘也是如此，Brunnstrom還認為此時對患肢皮膚加用電刺激按摩和扣打，可加強上述的作用。

③從協同運動中分離出獨立的運動：

A．手肌協同動作的分離﹝同3﹞之①的動作和方法﹞，在此動作中對拇指的伸展不要用力過大。

B．下肢協同作用的分離：當下肢屈肌張力強時，醫師在患者仰臥位下，持雙足跟向上抬起約30°，並有節律的橫向擺向擺其雙下肢，可抑制其屈肌的緊張。

C．足背屈的促進：可利用Marie-Foix反射，當髖關節屈曲不能促足背屈時，先被動使其足趾蹠屈，可誘發包括髖、膝、踝關節的屈曲，足即背曲，在誘發的同時，應鼓勵患者強化其隨意運動，強化的瞬間非常重要，做得好可以加速其協同動作的分離。足背屈還可用手或毛刷沿足背的外側至跟部進行摩刷來促進。

﹝3﹞目前對Brunnstrom療法的評價

1﹞認為Brunnstrom法綜合應用了中樞促進、外周和本體刺激，從協同動作入手，過度到脫離協同，使四肢、手和手指逐步恢復其功能，較予肯定。

2﹞所提出的橋型運動可使腦卒病人擺脫下肢協同，有利於訓練下肢功能。

3﹞對Brunnstrom的恢復6級肯定較多，西方已據此衍變出Fugl-Meyer評價法，東方已據此衍變出上田敏法。

4﹞對Brunnstrom的治療方法，雖然神經生理學家肯定，但治療師仍多數不喜用。

﹝四﹞Rood療法

Rood療法突出的特點是通過施加在皮膚上的刺激引起刺激或抑制。

1．有關的神經生理學基礎知識

﹝1﹞與γ傳出有關的皮膚－肌梭反射。

如，刺激覆蓋於肌腱、肌腹附著點上的皮膚，衝動傳入脊髓，通過γ傳出到肌梭，可根據刺激的性質和方式的不同，對肌肉產生促進或抑制作用。另一方面，有些皮膚－肌肉反射卻與γ傳出神經無關。

﹝2﹞與γ傳出神經無關的皮膚－肌梭反射。

如所示，刺激皮膚上的毛髮，通過毛髮或傳入神經，經背根脊髓－丘腦通路將衝動投射運動皮層，引起椎體束始端的丘腦興奮，再經皮質脊髓束傳出至脊髓，經α傳出到肌肉，亦可通過刺激皮膚而對肌肉產生促進或抑制性的反應。

2．基本原理

﹝1﹞通過對皮膚施加不同的刺激，對運動系統產生促進或抑制性的影響。

﹝2﹞運動發育是順序進行的。

﹝3﹞運動控制由低級到高級分四個階段

①活動，

②穩定性，

③受控的活動，

④技巧：運動控制與運動發育有關，上圖中的A、B、C屬於！﹞的水準，C、D、E、F屬於2﹞的水準，在D的基礎上從一側向另一側移動，推肩後後和拉向前，，單側負重，在E的基礎上搖擺移動、單側負重，在F的基礎上體重轉移和單側負重等屬3﹞的水準。在D的基礎上頭部作技巧運動，游離出一手作技巧運動，在E的基礎上軀幹做往復活動對角線型活動，游離出一手做技巧運動和F及G均屬4﹞的水準。對運動的控制要由低級到高級地進行訓練。

3．方法和技術

﹝1﹞對肌肉的促進和抑制

1﹞促進的方法：適用於弛緩性癱瘓、收縮力弱等情況。

①觸覺的：

A、快的刷指，用一小型電動刷子，一頭裝有成束的軟毛，電刷轉動時軟毛張開，刺激肌肉表面的皮膚或毛髮，3～5秒，如3～5仍無反應，可重複刺激3～5次，亦可在相應的節段皮膚上刺激5秒。該法興奮了高閾的C感覺纖維，促進γ運動神經元。效應在刺激後30～40分鐘出現高峰。

B．輕敲皮膚：輕敲受刺激肌表面的皮膚，可促進梭外肌的反應，輕敲手背後指間、足背趾間皮膚或掌心、足底可引起肢體的回撤反應。此法興奮了低閾值的A纖維。

②溫度的：主要應用冰刺激、局部刺激3～5秒，可促進肌收縮，也是興奮了C纖維的結果，但冰刺激後的30秒左右常引起反跳現象，即由興奮轉為抑制，這是應該注意的。

③本體感覺等：

A.快而輕地牽張肌肉。

B．牽張手的內附肌。

C．伸到ROM的極限後再進一步牽張。

D．抗阻收縮。

E．在肌腹上加壓或推摩。

F．輕叩肌腱或肌腹。

G．在骨突上加壓。

H．有力地壓縮關節。

④特殊的感覺刺激：吸適應症氨氣等。

2﹞抑制的方法：適用于痙攣或其他肌張力高的情況。

①輕輕地壓縮關節，

②在肌腱附著點上加壓，

③用堅定的輕的壓力對後基枝支配的皮表﹝脊旁肌的皮表﹞進行推摩，

④持續的牽張，

⑤緩慢地將患者從仰或俯臥位翻到側臥位，

⑥中溫刺激，不感溫局部浴，熱濕敷等。

﹝2﹞對運動過度適用于手足徐動症等情況，進行遠端固定，近端運動的方法，如讓患者採取手、膝位手膝的位置不動，但在此位置上，使軀幹作前、後、左、右和對角線式的活動，如範圍較局限，可慢慢地撫摸或擦拭肌肉表面的皮膚。

﹝3﹞對運動功能的再訓練主要原則是按運動的發育順序進行。

1﹞從整體考慮：按前圖3-2-40中的順序進行。在訓練運動控制方面，由活動度→穩定度→受控的運動→技巧性運動的順序進行。

2﹞從局部考慮：應採取屈先於伸，內收先于外展，尺側先於橈側，最後才是旋轉，在遠近端孰先孰後的問題上，應先為為肢體近端固定遠端活動→遠端固定、近端活動→近端固定、遠端游離學習技巧性活動。

4．目前對Rood療法的評價

﹝1﹞認為通過皮膚刺激進行促進，有堅實的神經生理學基礎。

﹝2﹞冰凍和刷拂的促進作用，僅在治療當時和停止45～60秒內有效，其中刷拂的效果較好。

﹝3﹞要得注意的效果，刺激的時間要長些，但停止後作用仍不能持久。

﹝4﹞認為此法進一步發展了傳統的PNF。

﹝5﹞認為先進行皮膚刺激，繼之以牽拉肌肉進行促進時，二者間隔30分鐘是錯誤的。實際上間隔如超過5分就已無效。

﹝五﹞關於如何選擇應用神經生理學療法﹝PNF﹞的問題

NPF有多種，各有各的理論和觀點，如何選擇應用？自然成為讀者關心的問題，在這一問題上，著名康復醫學專家Basmajian曾提出這樣觀點的：凡是有能力將所有方法折衷地結合應用，而不是孤守一種方法的治療師，才能是把自己武裝得最好的治療師，才在康復醫療實踐中應付自如地治療各種較難治的神經疾患病人。我們無疑是同意這種觀點的，只有博取各家之長，尋求出一種切合患者實際而又有效的方法為上策。但為便於讀者選擇應用，根據權威人士的經驗，對本世紀前50年的經驗，加以歸納，以便讀者參考。

1．根據患者總體的肌張力情況選擇表3-2-13從表可知，肌張力低時，四者均可應用，但對肌張力高的情況，僅適用Bobath,Rood二法，而且Rood法只適於張力高的肌肉的對抗肌上這是應用時值得注意的。

表3-2-13_依據肌張力情況選用NPF

  

   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

  
  
   

   

  
  
   

  
  
   

   

  
  
   

  

張力過低	張力過高
1．Bobath	1．Bobath
利用翻正、平衡等反射引起反應	利用RIP
2．Brunnstrom	2．Rood
利用聯合反應原始反射引起反應	利用皮膚刺激促進法刺激其對抗肌
3．PNF
利用對角線活動
4．Rood
利用皮膚刺激促進法

 

2．根據患者局部的情況選擇，如果作用於局部，可根據局部情況按表3-2-14選用所列各項。

表3-2-14_NPT技術的局部應用

  

   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

  
  
   

   

   

   

  

局部情況	應用的方法	目的	作用
1．弛緩性麻痹，肌肉的反應近乎零	用電流刺激神經或肌肉，記錄其肌電圖並回饋給病人	維持組織的彈性，防止肌萎縮，通過用人工方法引起明顯的肌縮和用肌電圖儀錄得的殘存運動單位的電活動，向病人證明恢復的可能依然存在	促進
2．重要的主動肌（肘伸肌，屈膝肌）極度軟弱	通過強肌收縮的溢流或輻射引起弱肌的協同收縮和聯合反應	在尚有殘存功能的肌肉（即所謂強肌）的最大隨意收縮的情況下，誘發弱肌收縮，對抗阻力，消除痙攣	促進
3．能夠運動，但不注意病肢或由於極度軟弱而易疲勞	淺的皮膚按摩，深的肌肉震顫，被動的ROM活動，引導非常虛弱或不穩定的隨意運動通過正確的軌道，向它提供增強的感覺回饋，語言回饋，並提醒病人注意由於肌肉收縮或運動時產生的感覺	當患肢靜止時將注意力引向患肢；當患部運動時幫助病人注意運動覺的輸入	促進
4．主動肌中度有力但在靜止位置和運動時受到痙攣的對抗肌的的限制	將痙攣肌放於反射性抑制的位置上（包括利用前庭刺激引起肌張力的廣泛的改變）和應用手或應用支具或夾板進行慢的延長牽張	使病人免除因肌肉痙攣而對活動範圍的限制；改變肌張力，使靜止時的位置比較正常	抑制
5．肌肉能活動，中度有力，但ROM有限且協調不良	長時間冷敷，肢體冰水浸浴	局部性降低使ROM受限和妨礙機體功能性應用的痙攣	抑制
6．在獨立收縮中肌肉有力，但肌肉不平衡或缺乏交互鬆弛使得關節位置不正常和某些活動的範圍受限	運動頭和身體引起TLR、TNR以及肢體和軀幹的平衡反應	調節肌張力的靜息分配，加強人對體位和運動的體驗	混合性
7．主動肌仍相對地較弱，但在隨意努力下收縮的張力日益增加	快速牽張（或先快牽張協同肌後繼之以慢牽張其對抗肌）；後在肌腹上反復拍打或震顫	在需要隨意運動之前期間應用	促進
8．同7	皮膚刺激，刷指或刺激	分散地促進個別肌肉的收縮，使本體促進效果達到最大	促進
9．需要局部地調節張力以使肌肉平衡進而使病人能採取較正常的姿勢和進行較平衡的短而快的運動	在痙縮肌的對抗肌上，應用上述任一類型的促進方法	通過交互支配鬆弛痙縮肌，此法應用了皮膚和本體刺激，因為傳出活動和脊髓反射直接與運動神經元有關而且都遵從相同的交互支配原則	抑制
10．當病人鬆弛時肌張力在正常範圍，但在企圖進行任何複雜程度不同的的隨意運動時，張力波動和不穩定仿佛在手足徐動性腦性癱瘓中一樣	強化運動感覺或用人工的電子感測器提供位置的回饋來代替，以此加強病人的位置穩定性，並據此訊息來控制短而快的活動	細微地改進運動技能	混合的
11．廣泛性的張力過低共濟失調和手足徐動	連續誘導：節律性穩定，關節壓縮	為達到近端姿勢的穩定，促進協同肌和對抗肌的共同收縮	促進
12．共濟失調和手足徐動	應用器械實施各種抗阻訓練（抗各種液壓阻力）	加強弱肌，同時將運動限於理想的軌道內（並能容易和客觀地定量）	促進

 

　運動療法﹝therapeutic_exercise﹞：

運動療法﹝kinesiotherapy,therapeutic_exercise﹞是為了緩解症狀或改善功能而進行全身或局部的運動以達到治療目的的方法，是物理療法的主要方法之一。

一、運動療法的分類：

運動療法可分別按運動方式，肌肉收縮的型式和治療作用可分為多種類型。

一、按運動方式分類

﹝一﹞被動運動﹝Passive_Exercise﹞

由外力作用於人體某一部分所引起的動作稱被動運動﹝Passive_Exercise﹞。一般用於維持正常或增大已受限的關節活動範圍、防止肌肉萎縮和關節攣縮。

﹝二﹞主動運動﹝Active_Exercise﹞

依靠患者自身的肌力進行運動的方法稱主動運動﹝Active_Exercise﹞，患者肌力在3級以上者，均可進行主動運動﹝Active_Exercise﹞，單純的主動運動﹝Active_Exercise﹞一般不給予輔助、也不施加阻力，主要用於維持關節的活動範圍、進行增強肌力和持久力的訓練和增強肌肉之間的協調性的訓練。屬於主動運動﹝Active_Exercise﹞的尚有下列形式：

1．主動運動﹝Active_Exercise﹞：肌力達不到3級以上時，可由物理治療師﹝PT﹞，健側肢體或運動器械，幫助患者進行活動。

2．阻力運動﹝Resistive_Exercise﹞：在肌力達到3級以上時，為增強患者的肌力，可以進行阻力運動﹝Resistive_Exercise﹞鍛煉。這種運動對增強肌力和耐久力有效，但是應在醫師的正確指導下進行。阻力運動﹝Resistive_Exercise﹞的方式有徒手抵抗和器械抵抗兩種形式。

二、按肌肉收縮的方式分類

﹝一﹞等長運動

等長運動時關節不發生活動，肌肉長度不變，等長阻力訓練﹝Isometricresistance_exercise;IRE﹞是增加肌力的最迅速的方法。經過大量的實驗和觀察，除按一般等長收縮﹝Isometric_contraction﹞原理進行的簡單訓練外﹝如下肢被石膏固定于伸直位時，讓患者經常主動收縮股四頭肌﹞，目前常用的還有短暫的等長最大收縮﹝Brief_Isometric_maximal_exercise,BIME﹞和短暫重複等長最大收縮﹝Brief_repetition_Isometric_maxlmal_exercise,BRIME﹞訓練，現將二者的實驗和臨床依據介紹如下：

1﹞短暫等長最大收縮訓練﹝EIME﹞：EIME是Rose及其同事提出的，他們企圖將Hettinger和Muller的研究結果用於臨床，他們要求受試者用股四頭肌提起能維持5秒的最大重量，維持期間即對受試者的股四頭肌，進行了只有5秒的短暫的等長最大收縮訓練，以後每天增加0.6kg。一直到肌力增加曲線進入平臺區為止。經過39～90天的訓練，發現肌力增長80～162%，用於患者時也得到相類似的結果。

為證明BIME是否比等線收縮﹝Delorme和PRE﹞的效果優越，另一些作者利用小魚際肌有訓練進行這對照觀察，結果如表3-2-1。

表3-2-1_BIME和PRE的效果比較

 

	實驗前肌力	實驗後肌力	平均增加
	（gm）	(gm)	（%）
BIME	1020	2700	165
PRE	92	197	101

 

從表3-2-1可以看出BIME引起的肌力增加要比PRE明顯。

關於其原理，一些作者認為，維持5～6秒的最大負荷等長收縮﹝Isometric_contraction﹞期間，由於肌肉強烈收縮，進入肌內的血流近於被阻斷，此時肌內的能量主要依靠無氧酵解來維持，此時將產生一定數量的乳酸和H+。肌肉鬆弛後，由於局部pH值下降，促使毛細血管擴張，從而使肌組織獲得較多的營養，有利於肌力的增加。但在強烈收縮的時間上，認為不宜長於6～10秒，否則肌肉將因血流阻斷過長而受損。對於病肌，更應審慎，因而認為一般不宜長於5～6秒。

2﹞短暫重複等長最大收縮訓練﹝BRIME﹞

BRIME是Liberson等人提出的，BRIME與BIME的不同點，在於不是等長收縮﹝Isometric_contraction﹞一次，而是每於重複收縮6～20次，每次持續5～6秒，每次間隔至少20秒。實驗證明：這種方法的效果優於BIME的，其情況如表3-2-2。

表3-2-2_BRIME和BIME的效果比較

 

實驗前肌力（gm）		9周後		12周後
		肌力（gm）	平均增加（%）	肌力（gm）	平均增（%）
BRIME	860	2360	174	2606	203
BIME	1020	2700	165	2760	70

 

從表可以看出：訓練9周時，二者判別尚不明顯，但到12周後，差別即很顯著。臨床也證實了BRIME的效果。

至於BRIME效果較好的原因，一些作者認為是①由於肌力與肌電積分圖之間存在有線性關係，實驗證明PRE時肌電積分圖幅度，只相當於BRIME時的25%，故認為BRIME效果較佳，是BRIME時肌肉的神經支配程度和肌肉的啟動程度比其他方法高的緣故；②肌肉在靜息長度下，比縮短時效率更高的事實，已被人們發現了有一世紀之久，而等長收縮﹝Isometric_contraction﹞正是肌肉在這種長度上的收縮，因而效率較高；③BRIME中的重複收縮，符合增強肌力應遵從的原則中，訓練次數宜多的原則。

﹝二﹞等張運動

等張運動是運動時肌肉縮短，關節角度發生變化的訓練，例如屈肘關節舉啞鈴的動作，即為等張收縮﹝Isotonic_contraction﹞的運動，肌肉的等長收縮﹝Isometric_contraction﹞與等張收縮﹝Isotonic_contraction﹞不同，二者的區別和例子如表。

表3-2-3_等張與等長收縮﹝Isometric_contraction﹞的比較

 

	等張	等長
肌肉	明顯縮短	長度無明顯變化
肌肉的起止點	相互靠近	基本不動
收縮成分中的張力	不增加	增加
關節活動範圍	明顯變化	無明顯變化
例	手持啞鈴伸屈肘	站立上股四頭肌收縮使腿伸直維持站姿

 

漸進性抗阻訓練法﹝Progressive_resistanceexercise,PRE﹞是有效的等張法，該訓練法是根據大量實驗觀察結果提出來的，其特點有：

1﹞負荷量逐漸增加：在最大負荷量已經決定的情況下，訓練究竟從較少的量開始？還是從一開始就用最大的量以後再逐步減少？是兩種載然不同的訓練方法。運動生理學的研究證實：從小量開始相當於訓練有個「熱身」過程，較為合理；反之，如一開始即用最大量，易於引起肌損傷，故PRE中，採用從小量開始的方法。

2﹞採用大負荷、少重複：訓練中常有小負荷、少重複的方法，實驗和觀察證明：小負荷、多重複的方法只能訓練能力；而大負荷、少重複的方法才能訓練肌力，因此在PRE中，採用大負荷、少重複的方法，此法的例如如下：

最大負荷有確定：是測定需訓練的肌或肌群通過規定範圍能起10次的最大重量﹝10_repetition_maximam,10RM﹞作為最大負荷。

漸進抗阻訓練：第一組訓練：採用50%的10RM的重量，以每分鐘10～15次的速度進行十次鍛煉；第二次訓練：採用75%的10RM的重量，以同這速度進行十次鍛煉；第三組：採用100%的10RM的重量，進行十次鍛煉。每次訓練之間可休息一分鐘，每日只進行一次。

由於需要抗阻收縮，故上述方法適用於有Ⅳ級肌力﹝即能抗阻力﹞的病肌。至於10RM的值不是固定不變的，每週需重測一次，重測後按新的10RM為標準計算。

表3-2-4_小魚際肌9周PRE的結果

 

分組	IRM#			10RM
	實驗前	實驗後	平均增加	實驗前	實驗後	平均增加
	gm	gm	%	gm	gm	%
20～30歲組	106	241	130	92	197	101
31～40歲組	90	197	111	64	155	104

 

表中的IRM﹝1repetition_maximam﹞為受試者僅能通過規定活動範圍舉起一次的重量。從表中可以看出，訓練後10RM平均增加101～104%；IRM平均增加110～130%。

在實際中，病肌的肌力常達不到Ⅳ級，此時可按下法進行訓練：利用滑車重錘裝置減少肢體的自重，讓肢體在減重狀態下開始訓練。

最小減重量﹝10repetition_minimam,10RMn﹞確定10RMn是利用滑車重錘裝置給肢體減重後，肌肉恰能通過規定範圍順利進行10次運動時所加重錘的重量。

訓練進行方法：第一組訓練：加在重錘側的重量為10RM的2倍，即使肌肉在負擔更輕的情況下，以每分鐘10～15次的速度進行10次鍛煉；第二組訓練：加在重錘側的重量為10RMn的1.5倍，肌肉即在此前負擔較重的情況下，進行10次鍛煉；第三組：回在重錘側的重量恰為1個10RMn，肌肉又在此第二組訓練負擔更重的情況下。進行10次訓練。訓練間的休息。每週重新測10RMn的情況，與前相仿。

﹝三﹞等動運動：

又稱等速訓練﹝Isokinetic_exercise﹞是借助特定的儀器，確立一喧的收縮速度後，使肌肉進行收縮，儀器內部的自動機構保證肌肉收縮力越大時，阻力也越大；收縮力下降時阻力也減小，從而保證在收縮過程中速度恒定，故譯為等速收縮。另外，又因肌肉收縮時，阻力變化與阻力成正比，使肌肉運動在活動範圍的每一點上，都得到與之相適應的阻力，故又譯為等動收縮。

等速收縮不借助特定儀器則無法進行，Cybex等曾專門設計了著名的儀器，以供測量和訓練之用，實驗和臨床證明：等速訓練有獨特的優點：

1﹞可同時刺激所有的肌纖維：肌肉中有三型肌纖維，實驗證明：等張收縮﹝Isotonic_contraction﹞只能訓練肌中的Ⅰ型慢速纖維；等長收縮﹝Isometric_contraction﹞也只能訓練肌中的Ⅰ和Ⅱa兩型纖維，而等速收縮卻能同時訓練肌中的Ⅰ、Ⅱa和Ⅱb三種纖維，因而可以最全面地鍛煉肌肉。

2﹞由於角速度恒定，可使肌纖維的收縮務和張力在收縮期間保持平衡，既可防止肌肉損傷，又可較好地發展肌力。

3﹞可促進運動單位的同步收縮。

4﹞由於在關節活動範圍的每一點上，都能向肌內提供合適的阻力，始終使肌肉保持合適的張力狀態，從而使肌肉得到充分的鍛煉。

5﹞準確、有效、安全。

三、按神經生理學治療系統分類

傳統的運動療法多適用于骨科和周圍神經損傷的病人，為了治療中樞神經系統疾患後的運動功能障礙，從20世紀初期開始，不少治療學家研究這種方法，由於其理論基礎相當主要的部分為神經生理學，故稱這類療法為神經生理學療法﹝neurophysiological_therapy,NPT﹞。

　物理治療概述：

物理治療學（理療學）是研究應用物理因數提高健康水準、預防和治療疾病、促進病後機體康復及延緩衰老等的專門學科。所應用的物理因數包括人工、自然兩類：人工物理因數如，光、電、磁、聲、溫熱、寒冷等；自然物理因數如礦泉、氣候、日光、空氣、海水等。

通常所說的理療指的是利用人工物理因數療法如電療法、光療法、磁療法、超聲療法、熱療法、冷療法、水療法、生物回饋療法等；而利用自然物理因數療法如：氣候療法、日光療法、海水療法、礦泉療法、泥療法、空氣浴療法等屬療養學範疇。

一、理療學在現代醫學中的應用：

（一）預防方面的作用：

理療、體療、療養具有鍛煉作用，合理而適量的應用可促進各種生理活動，增強機體的調節功能，提高對外界各種刺激因素的適應能力。其預防作用表現在：

1．預防因氣候急劇變化或新的氣候條件帶來的不良反應。

2．預防某些職業病，如礦井、坑道、地鐵及潛艇等作業人員的紫外線缺乏症。

3．預防和減輕手術併發症和後遺症，如污染手術或術後傷口有炎症反應，應及時採用紫外線、超短波療法可預防感染；預防術後粘連及關節功能障礙可用音頻電、太陽燈、蠟療、超聲波療法等。

（二）綜合治療方面的作用：

理療涉及所有臨床科室，治療病種在260種以上，與藥物、手術等綜合治療可縮短病程，且具有下述優越性：

1.一種物理因數有多種治療作用:如紫外線有消炎、止痛、促進維生素D形成及加強免疫功能等作用。

2.副作用少：用於一般疾病的物理治療劑量，對人體一般無明顯副作用。

3.作用可相對集中病變部位：與藥物聯合應用時可改善局部藥物濃度及促進局部炎症吸收有較好的療效。

4.與藥物、放療、化療、及手術等有協同作用，如直流電藥物離子導入治療傷口感染比單一用直流電療法或單一用藥物治療效果好；射頻療法與化療、放療聯合應用可減輕化療、放療劑量，提高治療效果。

二、物理因數作用機制：

生命活動的基本原則之一是機體內環境和機體外環境不斷進行能和住處交換。

生命起源和發展，物理因數起重要的作用，如陽光、放射本底，地球磁場（0.3～0.5GS）、電場、冷熱等都是生命起源的物理基礎，故稱為生態因數。人工物理因數的性質屬於生態學因數，而生物體在其生理和病理過程中以及隨外界環境變化而產生的應答反應中均伴有一定理化現象，如動作電位，磁場強度、熱輻射強度、電子傳遞等，人體自發的及其在外界影響下發生的一系列生物物理現象為理療作用機理提供依據。各種物理因數作為不同形式的物理能和資訊作用于機體時，在其內部進行傳遞和交換。能是資訊的物質基礎，資訊是能的表現形式。當物理因數的作用強度大於生理閾值，而且其參數與細胞一分子內生物物理變化的參數及細胞內能量合成過程參數相對應時，該物理因數對機體便可起到資訊的作用。物理因數在機體能和資訊轉化過程。

三、物理因數的特異性作用：

物理因數的特異性作用效應只有在使用小劑量的條件下方可最明顯呈現，使用大劑量時，由於分子的布朗運動（熱運動）可掩蓋其特異性作用效應。

物理因數的特異性作用效應是基於不同的物理因數對不同的細胞、組織和器官有相對的選擇作用，這是因為各種物理能－資訊的性質不同；各種組織細胞對不同的物理因數的感受性有差異。例如紫外線優先作用於外胚層組織，如表皮、皮膚的神經末梢感受器、超短波優先作用於結締組織、巨噬細胞系統。

 

	組織興奮性	膜通透性	酸鹼度	組織含水量
陽極	興奮性降低	降低	酸	減少組織乾燥
陰極	興奮性增強	增加	鹼	增加組織鬆軟

 

應用各種電流或電磁場預防和治療疾病稱電療法﹝electrotherapy﹞。電療法﹝electrotherapy﹞包括直流電及直流電離子導入療法、低頻電療法﹝electrotherapy﹞，中頻電療法﹝electrotherapy﹞及高頻電療法﹝electrotherapy﹞等。

電療法﹝electrotherapy﹞特點：

1．各種電療因數因其性質不同，其作用機理也各有特性。例如：直流電對組織細胞內的電離、極化，駐極狀態等的影響較顯著，而高頻電療時，組織細胞基於共振原理吸收物理能量。

2．如生理和治療作用是以理論學變化為基礎的神經－體液調節途徑實現的。電療具有鎮痛、消腫、消炎、脫敏、緩解肌肉痙攣、加強組織張力、促進恢復正常的神經傳導和調節功能等治療作用。

3．異性作用：如直流電優先作用於末梢神經感受器和周圍神經纖維；一不定頻率低頻電優先作用於肌肉－神經結構；超短波優先作用于結締組織、單核巨細胞系統。電療的特異性作用在使用小劑量時最明顯。

4．電療的效果與其作用的組織器官有關，如微波作用于腎上腺區可增加皮質固醇激素的產生。作用于甲狀腺區可降低糖皮質激素的活性，加強免疫功能。

一、直流電及電流電離子導入

直流電療法﹝electrotherapy﹞是使用低電壓的平穩直流電通過人體的一定部位以治療疾病的方法。使用直流電將藥物離子通過皮膚、粘膜或傷口導入體內進行治療的方法稱直流電藥物離子導入療法。

（一）生理作用：直流電作用機體時，處於直流電場中的組織內可引起正負離子的定向移動及電極表面發生化學反應的電解，帶電膠粒的電泳和水分子的電滲，因而引起組織興奮性，細胞膜結構與通透性，酸鹼度和組織含水量的變化（見表3-1-1）。上述變化對神經系統的功能有明顯影響，如調整中樞神經功能，改變周圍神經的興奮性，促進神經纖維再生和消除炎症等。並可引起電極下局部皮膚血管擴張和血液迴圈增加。劑量過大可發生電極下直流電化學灼傷（酸堿、電解產物造成）。

表3-1-1 直流電的生理作用

 

根據同性電荷相斥，異性電荷相吸原理，應用直流電將在溶液中能夠解離子的藥物或在溶液中能成為帶電膠粒的藥物經過完整無缺皮膚、粘膜或傷口導入體內，導入的離子只達皮內，主要堆積在表皮內形成「離子堆」，以後通過滲透作用逐漸進入淋巴和血液，帶到全身各器官和組織，失去原來的正負電荷而變成或分子，該處起化學反應。

直流電藥物離子導入特點是：1.導入體內的是有治療作用的藥物成分；2.藥物可直接導入較表淺的病灶內，該處的藥物濃度比其他給藥途徑要高得多。由於藥物在皮內形成「離子堆」，因此在體內蓄積時間長，療效持久；3.直流電和藥物的綜合作用；4.神經反射作用：直流電和藥物構成對神經末梢感受器的特殊刺激，通過感覺椫參鍔窬詼畏瓷浠磯跋煜嚶詼蔚哪讜嗥韝俸脫芄δ堋?/P>

（二）治療作用：直流電療法﹝electrotherapy﹞具有鎮靜、止痛、消炎、促進神經再生和骨折癒合，調整神經系統和內臟功能，提高肌張力等作用。

直流電藥物離子導入療法除直流電作用外，取決於所用藥物的藥理特性，例如各種抗生素、胰蛋白酶導入可治療傷口、炎症、潰瘍、瘺管，鈣、溴、咖啡因可調整大腦皮層功能障礙、碘、透明質酸酶導入可消除炎症、疤痕和粘連，治療腦炎或腦血管意外的康復期。

（三）適應症與禁忌症：

適應症：神經（根）炎，植物神經功能紊亂，慢性潰瘍，傷口，放射治療反應，深淺靜脈炎（血栓性）等。

禁忌證：高熱，惡病質、心力衰竭、出血傾向者、直流電過敏等。

二、低頻脈衝電療法﹝electrotherapy﹞

低頻脈衝電療法﹝electrotherapy﹞是應用頻率1，000Hz以下的脈衝電流治療疾病的方法，其特點是：對感覺及運動神經有強的刺激作用。

（一）生理作用和治療作用

1．興奮神經肌肉組織 能興奮神經肌肉組織是這種電流的重要特徵。哺乳動物運動神經的絕對不應期多在1ms左右，因此頻率在1，000Hz以下的低頻脈衝電每個脈衝都有可能引起一次運動反應。

2．促進局部血液迴圈

3．鎮痛

（二）常用的低頻電療法﹝electrotherapy﹞

1．感應電療法﹝electrotherapy﹞：感應電流是用電磁感應原理產生的一種雙相、不對稱的低頻脈衝電流，它的頻率在60～80Hz之間。在現代新技術中，已能生產出單向尖波脈衝電流稱新感應電，頻率為50～100Hz，脈衝寬度為1ms。

這種脈衝參數能興奮政黨的運動神經與肌肉，引起橫紋肌完全強直必收縮。當採用間斷的感應電流時，即可引起節律性的強直收縮，促進肢體的靜脈與淋巴回流，可加強肌肉活動，增加組織間的相對運動，可使輕度的粘連鬆散，病理產物吸收，常用於治療癔病性麻痹，防治廢用性萎縮、反射擊性萎縮、軟組織粘連、血循環障礙。

2．間動電療法﹝electrotherapy﹞：間動電流是將50Hz正弦交流電整流以後疊加在直流電上而構成的一種脈衝電流，常用的波形有6種：

　（1）疏波（MF）頻率50Hz的正弦波，間隔10ms，幅度恒定。

　（2）密波（DF）頻率100Hz，週期10ms。

　（3）疏密波（CP）MF和DF交替出現，各持續1秒鐘。

（4）間斷波（LP）又稱慢交替疏密波，其中MF持續4秒，DF持續8秒，且密波中一組電壓保持穩定，另組電壓緩慢起伏。

　（5）斷續波（RS）MF斷續出現，通斷各1秒。

　（6）起伏波（MM）MF斷續出現，通斷時間各4秒，且MF的出現和消失是緩慢的。

間動電流的作用主要是：

　（1）止痛：短時止痛和DF，較長時間止痛用CP或LP，

　（2）改善外周血循環：用陰極的DF作用於交感神經切，MF作用於局部，通過降低交感神經的興奮性起作用，

　（3）促進滲出物吸收：CP，

　（4）鍛煉骨骼肌：以RS及MM作用明顯，常用於治療較表淺的神經痛（如枕大神經痛，三叉神經痛），顳頜關節功能紊亂，網球肘，狹窄性腱鞘炎，中心性視網膜炎等。

3、功能性電刺激（FES）療法：

功能性電刺激療法是應用低頻脈衝電流，按需編定程式，以一定強度輸給人體，也可通過信號一電流轉換放大後送入人體，刺激感覺和運動神經（含肌肉）使產生有效功能。目前以應用於神經肌肉系統的功能性電刺激為主要內容。由於下運動神經元的結構完整，電刺激資訊中心傳入中樞神經系統和適宜的無數重複的運動模式資訊，刺激本體感受機制，有助於皮層中興奮痕跡的建立，從而對癱瘓肢體的步態，姿勢和改善運動的隨意控制等方面產生持續性影響。所以，神經肌肉功能性刺激的持久效應是由於在脊髓節段和脊髓以上水準多級神經元之間的聯結網進行功能性組織與長期學習過程，對於皮層下興奮與抑制機制，對大腦和小腦控制運動機能均有一定的影響。

功能性電刺激（TENS）療法：

經皮神經電刺激療法是通過皮膚將特定的低頻脈衝電流輸入人體以治療疼痛的電療方法，這是70年代興起一種電療法﹝electrotherapy﹞，在止痛方面收到較好效果，TENS主要是通過刺激感覺纖維而達到止痛作用，因此要求頻率低限0.5～10～25Hz。高限90～120～500Hz，波形為單向方波，單向方波調製中頻電，對稱或不對稱雙向方波，波寬10～500微秒。最佳鎮痛頻率應通過病人在自行調節中摸索。其鎮痛機制主要以「閘門」控制假說和內源性嗎啡多肽理論來解釋。主要用於治療各種原因引起的急、慢性疼痛，包括頭痛、各種神經痛、關節痛、術後疼痛、產痛、癌性痛等。帶有心臟起搏器的病人禁用此療法，特別是按需型起搏器更應注意，因為TENS的電流容易幹攏起搏器的步調。

（三）低頻電療法﹝electrotherapy﹞的禁忌證

急性化膿性炎症，出血性疾病，嚴重心臟病，高熱等均不適做低頻電療。

三、中頻電療法﹝electrotherapy﹞

應用頻率為1，000～100，000Hz的正弦電流治療疾病的方法，稱中頻電療法﹝electrotherapy﹞，目前臨床上常用的有干擾電療法﹝electrotherapy﹞，調製中頻電療法﹝electrotherapy﹞和等幅正弦中頻（音頻）電療法﹝electrotherapy﹞三種。

（一）作用特點

1．無電解作用，對皮膚刺激小。

2．降低組織電阻，增加作用深度。

3．對機體組織有興奮作用，但需綜合多個刺激的連續作用才能引起一次興奮，這即所謂中頻電刺激的綜合效應。

4．低頻調製的中頻電流，兼有低、中頻電流的特點。

（二）生理及治療作用：

1．鎮痛：中頻電療作用的局部，皮膚閾明顯增高，臨床上有良好的鎮痛作用。其機制：

　（1）直接止痛：通過皮層干擾效應，掩蓋效應或興奮粗纖維，阻斷衝動及引起內源性嗎啡樣多肽物質（如腦啡肽）釋放而直接止痛；

　（2）間接止痛：通過改善血液迴圈，減輕組織間和神經纖維間水腫，減輕缺血所引起的肌肉痙攣、酸中毒、促進K+、激肽、ATP等致痛化學物質的排除而間接止痛。

2．促進血循環：中頻電流，特別是50～100Hz的低頻調製中頻電流，有明顯促進局部血液迴圈的作用，可使皮膚溫度升高，小動脈和毛細血管擴張，開放的毛細血管數目增多等。其作用機理：目前認為與電流刺激引起軸突反射和肌肉活動隨後釋放出ADP、ATP等代謝產物，引起某些血管活性介質（P物質和乙醯膽鹼等）的釋放及交感神經抑制的關。

3．興奮骨骼肌：低頻調製的中頻電流與低頻電流的作用相仿，能使骨骼肌收縮，且較低頻電流更為優越：

　（1）對皮膚感覺神經末梢的刺激小，又無電解作用，有利於長期治療；

　（2）人體對此電流耐受好，電流進入深度大，特別對深部病變效果好。

（三）常用的幾種中頻電療法﹝electrotherapy﹞

1．等幅中頻電療法﹝electrotherapy﹞（音頻）：

應用頻率為1000～5000Hz的等幅正弦電流治療疾病的方法稱音頻療法，目前常用頻率為2，000Hz。其主要治療作用為軟化疤痕和松解粘連，術後早期應用有預防疤良增生作用。因疤痕而引起的癢痛於治療數次或數十次後可減輕或消失。肥厚增生的疤痕經數十次治療可變軟，變薄，縮小。因此臨床上常用於各類疤痕，腸粘連，聲帶小結等的治療。

2．干擾電療法﹝electrotherapy﹞：

干擾電療法﹝electrotherapy﹞同時使用兩組頻率相差0～100Hz的中頻正弦電流，交叉地輸入人體，在交叉處形成干擾場在深部組織產生低頻調製的脈衝中頻電流，以治療疾病的一種方法。該療法特點，輸入呈兩組中頻電流（一路頻率固定4，000Hz另一路為4，000±交叉輸入人體，在機體深部產生0～100Hz的差頻電流，因而電流的作用深度加大，而且「內生」低頻調製中頻電兼有低頻和中頻的優點，從而達到以中頻電流通過皮膚高電阻，在人體深部獲得低，中頻電流效用。此外還可採用三組電流按照三度空間同時輸入人體形成成立體干擾場，稱立體干擾電療法﹝electrotherapy﹞。也可以輸入兩組中頻電流的幅度在一定範圍內自動變化（動態），兩組電流幅度變化以相反位元（也可相同，形成動態干擾場，稱動態干擾電療法﹝electrotherapy﹞，干擾電療法﹝electrotherapy﹞其差頻選擇，常用於治療各種軟組織損傷、肩周炎、關節痛、肌肉痛、神經痛、局部血循環障礙性疾病，廢用性肌萎縮，胃下垂，習慣性便秘及鍛煉失神經肌肉等。

 

3．調製中頻電療法﹝electrotherapy﹞：調製中頻電流是一種低頻調製的中頻電流，其載波（中頻）頻率為2000～5000Hz波形有正弦與梯形波，調製（低頻）頻率為10～150Hz，調製波形有正弦波，方形波，指數曲線波。輸出波形有：

　（1）連續調製波（連調），調製波連續出現；

　（2）交替調製波（交調），調製波和未調製波交替出現；

　（3）間斷調製波（斷調），調製波間斷出現；

　（4）變頻調製波（變調），兩種頻率不同的調製波交替出現。

　上述四種波形均可以全波或整流半波的形式（正半波或負半波）出現，

調製中頻電流特點：

　（1）這是用10～150Hz的低頻電流調製的「外生」中頻電流。兼有低頻、中頻兩種電療的特點；

　（2）不同波形和頻率交替出現，可以克服機體對電流的適應性；

　（3）調製深度可以改變（0～100%）。用以改變刺激的強度；

　（4）斷調波加入可調製電流時間，以使治療失神經肌肉時，可讓肌肉得到不同時間的休息。

　（5）選用半波調製電流可以做藥物離子導入。

不同波型的主要作用特點：

　（1）連調波，止痛和調整神經功能作用，適用於刺激植物神經節；

　（2）間調波，適用於刺激神經肌肉；

　（3）交調與變調波，有顯著止痛，促進血液迴圈和炎症吸收的作用。該療法與干擾電療法﹝electrotherapy﹞適應證相同，還可治療小腿淋巴淤滯，輸尿管結石，中心性視網膜炎及視神經炎等。

（四）中頻電療法﹝electrotherapy﹞的禁忌證

急性化膿性炎症，安裝心臟起搏器的患者，治療部位有較大金屬異物，孕婦下腹等。

四、高頻電療法﹝electrotherapy﹞

醫學上把頻率超過100，000Hz的交流電稱為高頻電流。應用高頻電流防治疾病的方法稱高頻電療法﹝electrotherapy﹞。在臨床上常用的高頻電療法﹝electrotherapy﹞有短波療法，超短波療法，微波療法。

（一）作用特點

1．對神經肌肉無興奮作用。

2．產生熱效應及非熱效應。

3．治療時電極可以離開皮膚。

（二）生物學效應

當高頻電流通過人體中，機體中離子（A），帶電膠體顆粒（B）在電場中產生快速沿電力線方向的來回移動或振動，以傳導電流形勢通過組織，機體中的電介質分子（C）（D）在高頻電場中，無極分子產生電子位移極化，有極分子產生取向極化，以電位移電流形式通過組織，隨著頻率的增高，傳導電流所占的比重逐漸減少而位移電流所占比重逐漸增加。高頻電流通過機體時，傳導電流引起機體內的歐姆耗損，位移電流引起機體內的介質耗損，因而在各種組織中產生程度不同的熱效應。

　（1）高頻電流→導體部分→離子及帶電膠體振動→傳導電流（包括渦流）→歐姆耗損→熱效應。

　（2）高頻電流→電介質（包括電容）→偶極子取向及旋轉→位移電流→介質耗損→熱效應。

2．非熱效應當以上變化強度小到不足以產生體溫升高的情況下，高頻電流仍可使離子，帶電膠體，偶極子發生振動和轉動，亦有可能改變組織變化，生物物理學特性，即電磁場振盪效應。如由於共振吸收產生的選擇性點狀產熱；乳脂，紅血球帶電顆粒沿電場力線分佈排列成串珠狀（E）現象，體內磁性物質受到不同程度的磁場改變等，由此產生的生物學效應稱非熱效應。

（三）幾種常用高頻電療法﹝electrotherapy﹞。

1．短波療法：應用波長為100～10米的高頻交流電在體內產生磁場院或電場以此來達到治療目的的方法，稱短波電療法﹝electrotherapy﹞。由於採用電纜線圈電極，治療時主要利用高頻交變電磁場通過導體組織時產生渦流而引起組織產熱，故又稱感應透熱療法。短波療法產生渦電流屬傳導電流，重點作用於肌肉，肝及腎等電阻小的組織，對脂肪及骨組織作用小，後者可採用電容電極法，通過高速皮膚與電極距離達到作用部位。

其主要治療作用：

　（1）可使組織的小動脈及微血管擴張，改善血循環；

　（2）緩解胃腸平滑肌的痙攣具有止痛作用；

　（3）作用于腎上腺區時，有促進腎上腺皮質醣皮質激素分泌功能，提高兒茶酚胺類物質的分泌作用。用於治療亞急性及慢性炎症，功能性和器質性血循環障礙，外傷手血腫，內臟平滑骨痙攣等。

2．超短療法：

應用波長10～1米的超高頻交流電作用人體，以達到治療目的的方法，常用電容電場治療，亦稱超高頻電場療法，主要生物學效應是熱效應及非熱效應，它的熱效應與短波不完全相同，因在超高頻電場作用下，以位移電流點優勢，介質損耗產熱為主，產熱分佈比較均勻，但由於脂肪組織血管少，熱量不易為血流帶走，易產生脂肪過熱，在實際治療時可調整皮膚與電極距離使深部組織溫度升高，皮及皮下脂肪溫度降低。超短波在用低強度作用，且用目前一切方法不能測出溫度升高時，其生物學效應仍非常明顯，而同樣外源熱作用則無類似效應。如：當應用短時間無熱量超短波作用人體時，對急性炎症的消退比長時間溫熱作用時的效果更明顯，此外還可引起其他組織器官的反應，統稱為非熱效應。非熱效應在低強度作用時表現明顯，高強度作用時這種特殊作用就被熱效應所掩蓋。

超短波對全身各個系統都有一定的作用，

　首先，是消炎作用，大量臨床觀察和實驗研究證明超短波對炎症，特別是急性化膿性炎症有良好的作用。在治療急性炎症時，小劑量有明顯的消炎作用，大劑量有時反可使病情惡化，這與它能改善血液和淋巴迴圈，使病灶的pH向鹼性移行，有脫水作用，使巨噬細胞和白細胞的吞噬能力增強，凝集素和補體增加等有關；

　第二，對腎臟有擴張腎血管，解除腎血管痙攣，使尿量增加，尿蛋白降低；

　第三，可降低血管張力，使小動脈毛細血管擴張，組織細胞營養改善；

　第四，可降低神經系統的興奮性，應用小劑量的超短波，作用於頸交感神經節，可使高血壓病人血壓下降。

　第五，加強結締組織再生，促進肉芽組織生長。因此臨床上常用於：

　（1）全身各系統、器官的一切炎症，對急性、亞急性效果更好，特別是對化膿性炎症療效顯著；

　（2）各種創傷，創口及潰瘍；

　（3）急性、亞急性腎炎，急性腎功能衰竭引起的少尿，無尿療效顯著；

　（4）血管運動神經及植物神經功能紊亂的疾病；症狀性高血壓（Ⅰ、Ⅱ期），閉塞性脈管炎，雷諾氏病等；

　（5）疼痛性疾病：神經痛，灼性神經痛，肌痛等。

3．微波療法：微波療法是應用波長為1米～1毫米的特高頻電磁波作用於人體以治療疾病的方法，它與短波、超短波不同，是一種定向電磁波輻射療法，根據波長不同可將微波分為分米波（波長100～10cm），釐米波（波長10～1cm），醫用微波波長多為12.5cm（頻率2，450Hz）。微波的波長介於長波紅外線與超短波之間，因此某些物理性質類似光波，如呈波束狀傳播，具有彌漫性能，遇不同介質可引起反射、折射、繞射、吸收、聚集等；微波輻射人體時，一部分能量被吸收，另一部分能量則為皮膚及各層組織所反射，其中富於水分的組織較多地吸收微波能量，而脂肪及骨組織反射較多。因此微波的熱效應應以富於水份的組織及介面多的器官（眼睛，盆腔）產熱大。生殖系統如睾丸對微波特別敏感，加之睾丸血循環差，散熱慢，當局部溫度高於35°C時精子產生受抑制，曲細精管萎縮局灶性壞死，因此在實際工作中要注意加強對眼睛及生殖系統的防護，對血循環和富於水分的組織應避免過量引起病情惡化。

微波具有鎮痛、消炎、脫敏和改善組織和營養作用，常用於治療肌肉，關節及關節周圍非化膿性炎症和損傷，如肌炎、腱鞘炎、肌腱周圍炎、滑囊炎、肩周炎及關節和肌肉勞損等微波效果顯著。

4．射頻療法：

應用無線電波作用於人體產生高溫以治療疾病的方法稱為射頻療法，又稱高頻加溫治癌。高頻，超高頻及特高頻（微波）電磁波都屬於射頻範圍，但目前國內外多應用短波與微波波段，主要利用其產生的高溫以治療癌瘤。作用機理：由於癌瘤組織血管生長用短波與微波波段，主要利用其產生的高溫以治療癌瘤。作用機理：由於癌瘤組織血管生長畸形，血液僅為周圍正常組織的2～15%。當射頻電能為組織吸收轉變為熱能而使組織溫度升高時，正常組織可通過有效血循環散熱，而癌瘤組織因迴圈差，不能及時將熱帶走，故癌瘤內的溫度升高，可比正常組織溫度高5～10.4°C，且持續較長時間。故可利用適量射頻電能作用癌瘤局部，使癌周圍健康組織達42°C～43.5°C（正常組織熱損傷閾為45°C）時，可使癌組織強度升至47～55°C，從而達到殺來癌細胞目的，而周圍正常組織不致受到損傷。高溫作用下癌組織的氧代謝降低，乳酸增加，pH降低；同時使癌細胞內的去氧核糖核酸，核糖核酸及蛋白質合成受到抑制，此外癌細胞漿內的溶酶體活性增強，並有大量新的溶酶體產生，最後導致癌細胞溶解。另外射頻電能使癌瘤周圍正常組織的血循環和供氧量增加，有利於改善化療藥物的輸送，高溫能使一些抗癌的化學藥物作用增強。同時，抗拒放射線的S期細胞（DNA合成期細胞）對高溫最敏感，易被殺滅，還能增強乏氧期細胞對放射線的敏感性。因此，射頻高溫療法與放療、化療並用能顯著提高滅癌效果，同時還可養活放射線和化療藥物用量，減輕副作用。

常用的儀器有：

　（1）大功率短波治癌機，治療深部或淺部癌瘤；

　（2）微波治癌機，只能治療表淺部位的癌瘤；

　（3）分米波治癌機作用較微波深，對皮下組織損傷少，而加熱效果則優於微波治療機。

（四）高頻電療法﹝electrotherapy﹞禁忌證

凡有活動性肺結核，裝起搏器及心瓣膜轉換者，孕婦腹部、心力衰竭，有出血傾向者均不適宜做高頻電療。惡性腫瘤一般劑量為禁忌。