經筋手療思路(永康堂‧張老師)

　經絡肢體病證-震顫﹝Tremor﹞：

震顫﹝Tremor﹞：

　是指由內傷積損或其他慢性病證致筋脈失榮失控，以頭身肢體不自主地搖動、顫抖為主要臨床表現的一種病證。

　古代亦稱「顫振﹝tremor﹞」或「振掉﹝tremor﹞」。

　本病：老年人發病較多，男性多於女性，多呈進行性加重。

　隨著我國進入老齡化社會，震顫病﹝tremor_disease﹞人也在增多，中醫治療本病取得了一定效果。

《內經》稱本病為「掉」、「振掉﹝tremor﹞」。

　《素問‧五常政大論》描述了其臨床表現，如「其病動搖」、「掉眩巔疾」、「掉振鼓栗﹝shuddering_and_chattering﹞」。

　《素問‧至真要大論》：「諸風掉眩，皆屬於肝﹝All_wind_with_vertigo_and_shaking_is_ascribed_to_the_liver.﹞」，指出病變在肝，《素問‧脈要精微論》：「骨者髓之府，不能久立，行則振掉﹝tremor﹞，骨將憊矣」，明確了病變與「髓」有關，《內經》的論述為後世闡述本病奠定了基礎。至明代，對本病的認識進一步深化，許多醫家對病名、病因病機﹝Etiology_and_Pathogenesis﹞、辨證論治﹝Treatment_based_on_syndrome_differentiation﹞等方面均有較系統地論述。

　《證治準繩‧雜病顫振》說：「顫，搖也；振，動也。筋脈約束不住而莫能任持，風之象也。……亦有頭動而手足不動者，……手足動而頭不動者，皆木氣太過而兼火之化也。」

　不僅指出了本病的臨床特徵，而且概括了本病的病機為「筋脈約束不住」，病與肝木風火有關。

　《醫學綱目‧顫振》說：「顫，搖也；振，動也。風火相乘，動搖之象，比之瘛瘲﹝tugging_and_slackening﹞，其勢為緩。《內經》云：諸風掉眩，皆屬於肝﹝All_wind_with_vertigo_and_shaking_is_ascribed_to_the_liver.﹞。掉即顫振﹝tremor﹞之謂。」

　這裏指出與瘛瘲﹝tugging_and_slackening﹞區別，還與諸禁鼓栗﹝shuddering_and_chattering﹞有別，曰：「諸禁鼓栗﹝shuddering_and_chattering﹞，如喪神守，皆屬於熱。鼓栗﹝shuddering_and_chattering﹞亦動搖之意也。」還指出病因：「此症多由風相合，亦有風寒所中者，亦有風挾濕痰者。」

　《赤水玄珠‧顫振》認為震顫﹝Tremor﹞的病因病機﹝Etiology_and_Pathogenesis﹞：是「木火上盛，腎陰不充，下虛上實，實為痰火，虛則腎虧」，屬本虛標實，虛實夾雜之病，治療應「清上補下」，體現扶正祛邪﹝Strengthening_vital_qi_to_eliminate_pathogenic_factor﹞、標本兼顧的治療原則﹝Therapeutic_Principle﹞。

　清代，《醫宗己任編‧顫振》強調氣血虧虛是本病的重要原因，並創造大補氣血法治療震顫﹝Tremor﹞。

　《張氏醫通‧顫振》較系統地總結了本病的病因病機，並列舉出13個證候和主治方藥，還以脈象判斷預後，豐富了本病的理論和臨床經驗。

西醫學中的某些錐體外系疾病﹝extrapymidal_disease﹞所致的不隨意運動，如震顫麻痹﹝paralysis_agitans﹞、舞蹈病﹝chorea﹞、手足徐動症﹝athetosis﹞等，均可參照本節辨證論治。

【病因病機﹝Etiology_and_Pathogenesis﹞】：

　本病的病因：較多，以內傷為主，尤以年老體衰多見，正如《證治準繩‧雜病‧顫振》所說：「壯年鮮有，中年以後乃有之，老年尤多。」

　勞欲太過﹝excessive_sexual_activity﹞，醇酒厚味，藥物所傷，情志﹝emotion﹞鬱怒等為震顫﹝Tremor﹞的重要病因，但也有外感成為病因者，如《醫學綱目‧顫振》所說：「此症多由風相合，亦有風寒所中者，亦有風挾濕痰者。」

　本病有如下病機：

　01、風陽內動：

　中年以後，腎精漸虧，若加之勞欲太過﹝excessive_sexual_activity﹞，或藥物所傷，致使腎氣不足，腎精虧耗，腎水﹝kidney_edema﹞不能滋養肝木，筋脈失濡，木燥而生風，腎水﹝kidney_edema﹞不能上濟心火，心神失主則筋不能自收持而生震顫﹝Tremor﹞。

　也有因情志﹝emotion﹞鬱怒傷肝，氣機不暢，陽氣內鬱化熱生風而成。

　02、髓海不足﹝insufficiency_of_the_sea_of_marrow﹞：

　久病或年邁腎虧精少﹝scant_semen﹞，或年少稟賦不足﹝constitutional_insufficiency﹞，或七情內傷﹝seven-affect_internal_damage﹞，凡應事太煩則傷神。

　精生氣，氣生神，神傷則精損氣耗，腦髓不足，神機失養，筋脈肢體失主而成。

　03、氣血虧虛或飲酒無度，嗜食生冷肥甘，或思慮傷脾，或藥物所傷，致脾胃受損，中焦失於運化，水穀不能化生氣血，則氣虛血少，陽弱陰虧。

　頭為諸陽之會，腦為髓海，今陽弱陰虧，陽氣不能上煦于頭，陰精不能充養於腦，神機受累，筋脈肢體失司失控而生震顫﹝Tremor﹞。

　04、痰熱動風：

　多因脾腎虧虛，水津運化失常而生痰，痰濕鬱久而化熱生風；

　也有因外感風濕熱毒，邪留於心，傷及肺脾，心不主五臟，肺失通調，脾失轉輸，痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞內生，積久生熱，熱極生風。

　風火痰熱流竄於經絡，困擾於神機，筋脈失司失控而成。

　或有痰濕之體，積年累月，阻滯氣機，氣不行血而瘀滯，痰瘀阻痹經脈，氣血不運，肌肉筋脈失養而不能自主者為震顫﹝Tremor﹞。

綜上所述，本病為腦髓及肝、脾、腎等臟腑﹝zang-fu_viscera﹞受損，而引起筋脈肌肉失養和／或失控而發生的病證，這是本病的主要病位﹝Location_of_disease﹞和根本病機所在。

　因腦為元神之府，與心並主神機，神機出入控制四肢百骸的協調運動；

　腎主骨生髓，充養腦海，伎巧出焉，即肢體的精細、協調運動由腎精充養髓海而成；脾主肌肉﹝Muscles﹞、四肢，為氣血陰陽化生之源，腎精的充養，肝筋的滋潤，肌肉的溫煦，均靠脾之健運，化生之氣血陰陽的源源供養；

　肝主筋，筋系於肉，支配肌肉肢體的伸縮收持。

　故腦髓、肝、脾、腎等臟腑的共同生理，保證了頭身肢體的協調運動，若病及其中的任一臟腑﹝zang-fu_viscera﹞或多個臟腑﹝zang-fu_viscera﹞，筋脈肌肉失養和／或失控，則發生頭身肢體不協調、不自主地運動而為震顫病﹝tremor_disease﹞。

　病理性質，虛多實少。

　病理因素為虛、風、痰、火、瘀。

　虛，以陰精虧虛為主，也有氣虛、血虛﹝blood_deficiency﹞甚至陽虛者，虛則不能充養臟腑﹝zang-fu_viscera﹞，潤養筋脈。

　風，以陰虛生風為主，也有陽亢風動或痰熱化風者，風性善動，使筋脈肌肉變動不拘。

　痰，以稟賦痰濕之體為主，或因肺、脾、腎虛不能運化水濕而成，痰之為病，或阻滯肌肉筋脈，或化熱而生風。

　火，以陰虛生內熱為主，或有五志過極化火，或外感熱毒所致，火熱則耗灼陰津，肝腎失養，或熱極風動而筋脈不寧。

　瘀，多因久病氣血不運而繼發，常痰瘀並病，阻滯經脈運行氣血，筋脈肌肉失養而病。

【臨床表現﹝Clinical_Situation﹞】：

　本病：以頭部及肢體搖動、顫抖，甚至不能持物為其臨床特徵。

　發病緩慢，漸進加重。

　初病僅有頭搖或手足微顫，尚能堅持工作和生活自理，隨著病程的延長，頭搖手足震顫﹝Tremor﹞頻繁，幅度加大，甚至不能持物，食則令人代哺，或兼有項強﹝Stiff_Neck﹞、四肢拘急﹝spasm_of_limbs﹞，繼而肢體不靈、行動緩慢，表情淡漠、呆滯﹝dull_expression﹞；終則口角流涎﹝salivation﹞，甚或臥床不起。

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

　01、具有頭部及肢體搖動、顫抖的特定臨床特徵。

　輕者頭搖肢顫，重者頭部震搖大動，肢體震顫不已，不能持物，食則令人代哺；繼則肢體不靈，行動遲緩，表情淡漠，呆滯﹝dull_expression﹞，口角流涎﹝salivation﹞等症。

　02、多發於中老年人；男性多於女性。

　03、起病隱襲，漸進發展加重，不能自行緩解。

　04、測血壓、查眼底，必要時做顱腦等檢查，具有西醫學某些錐體外系疾病﹝extrapymidal_disease﹞，如震顫麻痹﹝paralysis_agitans﹞等診斷依據者，有助於本病的診斷。

【鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞】：

震顫﹝Tremor﹞應與瘛瘲﹝tugging_and_slackening﹞相鑒別：

瘛瘲﹝tugging_and_slackening﹞多見於急性熱病或某些慢性疾病急性發作，其症見手足屈伸牽引，常伴發熱﹝fever﹞、神昏﹝clouded_spirit﹞、兩目竄視，頭、手顫動；

　震顫﹝Tremor﹞為一慢性疾患，以頭部、肢體不自主地搖動、顫抖為主要臨床表現，一般無發熱﹝fever﹞、神昏﹝clouded_spirit﹞及其他特殊神志改變症狀，手足顫抖而無抽搐﹝convulsion﹞牽引。

　再結合病史的分析，輔以實驗室及顱腦CT等檢查，兩者不難鑒別。

【辨證論治﹝Treatment_based_on_syndrome_differentiation﹞】

【辨證要點﹝differentiation_of_deteriorated_syndrome﹞】：

　01、辨標本：以病象而言，頭搖肢顫為標，腦髓與肝、脾、腎臟氣受損為本；從病因病機﹝Etiology_and_Pathogenesis﹞而言，精氣血虧虛為病之本，內風、痰熱、瘀血為標。

　02、察虛實：本病為本虛標實之病，即機體臟氣虛損﹝vacuity_detriment﹞的見症屬正虛，痰熱動風的見症屬邪實。

【治療原則﹝Therapeutic_Principle﹞】：

扶正﹝Support_right﹞補虛、標本兼顧是本病的治療原則﹝Therapeutic_Principle﹞。根據標本虛實，以填精補髓，益腎調肝，健脾益氣養血以扶正﹝Support_right﹞治本，清化痰熱，熄風止痙，活血化瘀以祛邪﹝dispel_evils﹞治標為其治療大法。

【分證論治】：

風陽內動：

　【症狀﹝Symptom﹞】：

　眩暈﹝dizzy_head﹞頭脹，面紅，口乾﹝xwrostomia﹞、舌燥﹝dry_tongue﹞，易怒﹝Irritabilit﹞，腰膝痠軟﹝Limp_aching_lumbus_and_knees﹞，睡有鼾聲﹝rhonchus﹞，漸見頭搖肢顫，不能自主，舌紅，苔薄黃。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：滋陰潛陽。

　【方藥﹝medicinal﹞】：滋生青陽湯。

　方中：生地、白芍、石斛、麥冬養陰以潛陽；石決明、磁石鎮逆以潛陽；桑葉、甘菊、薄荷、柴胡清肝以解鬱熱；天麻平肝熄風，滋燥緩急。諸藥配伍，則滋陰與潛陽，相得益彰，尤適於陽亢較甚者。本證亦可選用滋榮養液膏，藥用女貞子、陳皮、乾桑葉、熟地、白芍、黑芝麻、旱蓮草、枸杞子、當歸身、鮮菊花、黑櫓豆、南竹葉、玉竹、白茯苓、沙蒺藜、炙甘草治之。本方長於養陰，尤適於虛風內動者。

髓海不足﹝insufficiency_of_the_sea_of_marrow﹞：

　【症狀﹝Symptom﹞】：

　頭暈﹝dizziness﹞、目眩﹝dizzy_vision﹞，耳鳴﹝deafness﹞，記憶力差或善忘﹝forgetfulness﹞，頭搖肢顫，溲便不利，寤寐顛倒，重則神呆，啼笑反常，言語失序，舌質淡紅體胖大，苔薄白，脈多沉弦無力或弦細而緊。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：填精益髓。

　【方藥﹝medicinal﹞】：龜鹿二仙丹。

　方中以：鹿角通督脈，龜板通任脈，一善溫養陽氣，一善滋養陰精，均為血肉有情之晶，善補人之真氣；人參大補中氣，則氣之源頭得助，氣化改善，氣血調暢；構杞子滋補肝腎。四味相合，填精益髓，達到補養精、氣、神三寶之功。方中尚可加熟地、鱉甲、丹參、赤芍以滋陰活血。有熱象者，加知母、黃柏清相火。畏寒﹝fear_of_cold﹞、肢冷者﹝cold_limbs﹞，加淫羊藿、肉蓯蓉溫養腎陽。

　本證亦可用益腦強神丸：鹿角膠50克，麝香4克、海馬50克、龜板膠50克、燕菜50克、西紅花50克、玳瑁100克、枸杞子100克、石菖蒲50克，山茱肉75克，桃仁25克、何首烏100克、熟地75克，黃精100克、稀薟草100克、生槐米100克，五味子50克，共為細麵，制大蜜丸，每服1丸，日3次，淡鹽水送服。本方具益氣養血，滋陰潛陽，活血化瘀，通絡開竅之功。

氣血虧虛：

　【症狀﹝Symptom﹞】：

　眩暈﹝dizzy_head﹞，心悸﹝Palpitations﹞而煩，動則氣短﹝brachypnea﹞、懶言﹝laziness_to_speak﹞，頭搖肢顫，納呆﹝Torpid_intake﹞，乏力﹝fatigue﹞，畏寒﹝fear_of_cold﹞、肢冷﹝cold_limbs﹞，汗出﹝sweating﹞，溲便失常，舌體胖大，苔薄白滑，脈沉濡無力或沉細。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：補中益氣﹝benefiting_qi﹞。

　【方藥﹝medicinal﹞】：補中益氣湯或四君子湯送服天王補心丹。

補中益氣湯調補脾胃，益氣升清；四君子湯健脾益氣﹝benefiting_qi﹞；天王補心丹滋陰養血，寧心安神。臨證時，可加枸杞、雞血藤、丹參、天麻、鉤藤以增強其養血熄風之效。挾痰者，加半夏、貝母、瓜蔞、橘絡祛痰通絡。本證亦可用心脾雙補丸，藥用人參、玄參、五味子、遠志肉、麥冬、神曲、酸棗仁、柏子仁、白術、川貝母、生甘草、丹參、苦桔梗、生地、川黃連、香附、朱砂，共為細末，以桂圓肉熬膏代蜜，搗丸如彈子大，每晨嚼服1丸，開水送服。

痰熱動風：

　【症狀﹝Symptom﹞】：

　頭暈﹝dizziness﹞、目眩﹝dizzy_vision﹞，頭搖，肢體震顫，手不能持物，甚至四肢不知痛癢，胸悶﹝Dyspnea﹞泛惡，甚則嘔吐﹝vomiting﹞、痰涎﹝Phlegm-drool﹞，咳嗽﹝cough﹞，痰涎﹝Phlegm-drool﹞如縷如絲，吹拂不斷，舌體胖大有齒痕，舌質紅，苔厚膩或白或黃，脈沉滑或沉濡。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：豁痰熄風。

　【方藥﹝medicinal﹞】：導痰湯。

　本方：以半夏燥濕降逆，茯苓健脾燥濕，濕去痰無以生，陳皮利氣，甘草益脾，脾旺能勝濕，利氣則痰無滯留，此二陳湯意；制南星以治風痰，枳殼理氣降逆寬中。全方合用具有燥濕豁痰、理氣開鬱之功；應用時，再加皂莢宣壅去垢，導滯﹝downbear_stagnation﹞以通竅，硼砂除熱痰散結，生白芍、生石決明滋養陰血、平肝潛陽，則可增豁痰熄風之效。肝陽亢者，加天麻、羚羊角粉、珍珠粉以平肝潛陽。肝火甚者，加夏枯草、龍膽草清肝瀉火。大便秘結者﹝constipation﹞，加大黃通腑瀉熱。

　本證亦可用化痰透腦丸，藥用九制南星25克，天竺黃100克、煨皂角5克、麝香4克。琥珀50克、郁金50克、半夏50克、蛇膽陳皮50克、遠志肉100克、珍珠10克、沉香50克、石花菜100克、海膽50克，共為細麵，制大蜜丸，每服1丸，1日3次，白開水送服。本方有理氣解鬱、豁痰開竅之功效。

【預後﹝Prognosis﹞】：

　本病：多為原發性的，亦可繼發於濕熱病、中風﹝apoplexy﹞、中毒、顱腦外傷等疾病。

　臨床多呈緩慢進展加重，有時病情可暫時停止進展，也有在數年內迅速發展至完全殘廢者，一般不能自動緩解，治療較難，預後欠佳。

體質﹝constitution﹞強盛，正氣尚充，病程較短的病人，運用中醫治療，部分病人可痊癒，部分病例在一定程度上病情可得到控制。

　少數氣血虧虛，腎陰虧損，虛風內動病人，經益氣養血、育陰熄風治療，也有一定好轉。

　但若失治或調攝﹝health_care﹞治療不當，以致氣血大虧，臟器虛損﹝vacuity_detriment﹞，則逐年加重，可轉為癡呆﹝dementia﹞，每多併發它證而不治。

【預防與調攝﹝Prevention_and_health_care﹞】：

增強人體正氣，避免和消除導致震顫﹝Tremor﹞的各種致病因素，如儘量保持安定情緒，切忌憂思鬱怒等不良的精神刺激；

　環境應保持安靜舒適，避免受風、受熱、受潮，生活要有規律，勞逸適度，節制房事；

　飲食清淡，進食盡可能定時定量；

　勿暴飲暴食﹝voracious_eating_and_drinking﹞及嗜食肥甘厚味，戒除煙酒，忌過鹹傷腎之品；

　防止中毒及顱腦損傷等，對預防﹝Prevention﹞震顫﹝Tremor﹞的發生都有作用。

　調攝護理﹝health_care﹞方面，尚應加強功能鍛煉，做適量被動運動，按摩肢體，行走等活動要注意安全，做好幫助喂哺等生活護理工作。

【結語﹝Summary﹞】：

　本病：是因內傷或其他慢性病證致腦髓及肝、脾、腎受損，肌肉筋脈失養失控，發生頭身肢體不自主地搖動、顫抖為主要臨床特徵的病證。

　病理性質虛多實少，病理因素為虛、風、痰、火、瘀，治療則根據標本虛實，以扶正祛邪﹝Strengthening_vital_qi_to_eliminate_pathogenic_factor﹞，標本兼顧為治療原則，常採用填精補髓、益腎調肝、補氣養血以扶正﹝Support_right﹞治本、清化痰熱、熄風止痙、活血通絡以祛邪﹝dispel_evils﹞為其大法。

　對風陽內動者，治宜滋陰潛陽；髓海不足者﹝insufficiency_of_the_sea_of_marrow﹞，宜填精益髓；氣血虧虛者，宜補中益氣﹝benefiting_qi﹞；痰熱動風者，宜豁痰熄風。

　若治療得當，部分病例可以緩解症狀。

　但多數逐年加重，預後不良。

　所以除藥物治療外，重視調攝﹝health_care﹞與預防﹝Prevention﹞是不可忽視的問題。

【文獻摘要】：

《素問‧五常政大論》：「其藏肝……其病搖動注恐」；「陽和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮，其化生，其氣美，其政散，其令條舒，春動掉眩巔疾」；「陽明司天，燥氣下臨，肝氣上從，蒼起木而用立，土乃青，淒滄數至，木伐草萎，脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞、目赤﹝red_eyes﹞，掉振鼓栗﹝shuddering_and_chattering﹞，筋痿﹝sinew_flaccidity﹞不能久立」。

《素問‧六元正紀大論》：「欲通天之紀，從地之理，和其運，調其化，使上下合德，無相奪倫，天地升降不失其宜，五運宣行勿乖其政。……此天地之綱紀，變化之淵源，……原夫子推而次之，從其類序，分其部主，別其宗司，昭其氣數，明其正化。……太陽之政……其病眩掉。」

《素問‧至真要大論》：「筋骨掉眩清厥甚則人脾。……頭頂痛重而掉瘛尤甚，嘔而密默，唾吐清液，甚則人腎，竅瀉無度」；「客勝則耳鳴﹝deafness﹞掉眩，甚則咳；主勝則胸脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞，舌難以言」；「諸風掉眩皆屬於肝」。

《張氏醫通‧顫振》：「顫振﹝tremor﹞之脈，小弱緩滑者可治。虛大急疾者不治，間有沉伏澀難者，必痰濕結滯於中之象。凡久病脈虛，宜於溫補。暴病脈實，宜於峻攻。若久病而脈反實大，暴病而脈反虛弱，決無收功之理也。」

《醫碥‧顫振》：「顫，搖也；振，戰動也，亦風火搖撼之象，由水虛而然，風木盛則脾土虛，脾為四肢之本，四肢乃脾之末，故曰風淫末疾。風火盛而脾虛，則不能行其津液，而痰濕易停聚，當兼去痰。……風火交盛者，摧肝丸。氣虛者，參術湯。心血虛﹝heart_blood_vacuity﹞﹞，補心丸。夾痰，導痰湯加竹瀝。老人戰振，定振丸。」