經筋手療思路(永康堂‧張老師)

　癌-肝癌﹝Liver_cancer﹞：

肝癌﹝Liver_cancer﹞是以臟腑﹝zang-fu_viscera﹞氣血虧虛為本，氣、血、濕、熱、瘀、毒互結為標，蘊結於肝，漸成症積，肝失疏泄為基本病機，以右脇腫硬疼痛，消瘦﹝emaciation﹞，食慾不振﹝anorexia﹞，乏力﹝fatigue﹞，或有黃疸﹝icterus﹞或昏迷﹝coma﹞等為主要表現的一種惡性疾病。

肝癌﹝Liver_cancer﹞嚴重危害著人類健康，是我國常見的惡性腫瘤之一。

　根據流行病學資料，我國肝癌﹝Liver_cancer﹞的發病率和死亡率占全部惡性腫瘤的第三位元，僅次於胃癌﹝Stomach_cancer﹞、肺癌﹝Pulmonary_cancer﹞。

　肝癌﹝Liver_cancer﹞可發生於任何年齡，但以31～50歲最多，男女之比約為8：1。

　早期切除的遠期療效較好，但大多數肝癌﹝Liver_cancer﹞患者在確診時已屬晚期，手術機會多已錯過，所能採用的現代綜合治療方法常限制在放化療和免疫治療上，而放化療對本病治療的毒副反應大，適應證則減少，療效也差。

　目前採用中醫藥治療是本病的主要治療手段之一。

　所以積極做好中醫藥對本病的預防﹝Prevention﹞和治療在當今有重要意義。

肝癌﹝Liver_cancer﹞一病，早在《內經》就有類似記載；歷代有肥氣﹝liver_amassment﹞、痞氣﹝spleen_amassment﹞、積氣之稱。

　如《難經‧五十六難論五臟積病》載：「肝之積名曰肥氣﹝liver_amassment﹞，在左脇下，如覆杯，有頭足。」「脾之積，名曰痞氣﹝spleen_amassment﹞，在胃脘，覆大如盤，久不癒。令人四肢不收，發黃疸﹝icterus﹞，飲食不為肌膚。」

　《諸病源候論‧積聚病諸候積聚候》：「脾之積，名曰痞氣﹝spleen_amassment﹞，在胃脘覆大如盤，久不癒，令人四肢不收，發黃疸﹝icterus﹞，飲食不為肌膚。

　……診得脾積﹝spleen_accumulation﹞，脈浮大而長，饑則減，飽則見腸，起與穀爭，累累如桃李，起見於外，腹滿嘔泄，腸鳴﹝rumbling_intestines﹞，四肢重，足脛腫厥，不能臥，是主肌肉損，……，色黃也。」

　宋代《聖濟總錄》云：「積氣在腹中，久不差，牢固推之不移者，……按之其狀如杯盤牢結，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消。」其所描述的症狀與肝癌﹝Liver_cancer﹞近似，對肝癌﹝Liver_cancer﹞不易早期診斷、臨床進展迅速、晚期的惡病質、預後較差等都作了較為細緻的觀察。

　在治療上強調既要掌握辨證用藥原則，又須辨病選藥，靈活掌握。

肝癌﹝Liver_cancer﹞的西醫學巨體分型分為塊狀型、結節型、彌漫型和小癌型，以塊狀型多見；組織學分型為肝細胞型、膽管細胞型和混合型，絕大多數為肝細胞型。

原發性肝癌﹝Primary_Carcinoma_of_the_Liver﹞、肝臟其他腫瘤可參照本節進行辨證論治。

【病因病機﹝Etiology_and_Pathogenesis﹞】：

臟腑氣血虛虧，加之七情內傷﹝seven-affect_internal_damage﹞，情志抑鬱﹝mental_depression﹞；脾虛濕聚，痰濕凝結；六淫﹝six_climatic_exopathogens﹞邪毒入侵，邪凝毒結等可使氣、血、濕、熱、瘀、毒互結而成肝癌﹝Liver_cancer﹞。

　01、情志﹝emotion﹞久鬱：

　肝主疏泄，調暢氣機，故一身之氣機暢達與否主要關係於肝。

　若情志﹝emotion﹞久鬱，疏泄不及，氣機不利，氣滯血瘀﹝stagnation_of_qi_and_blood_stasis﹞，是肝癌﹝Liver_cancer﹞形成的主要因素之一。

　02、脾虛濕聚：

　飲食失調﹝dietary_imbalance﹞，損傷脾胃，氣血化源告竭，後天不充，致使臟腑﹝zang-fu_viscera﹞氣血虛虧。

　脾虛則飲食不能化生精微而變為痰濁﹝Phlegm_turbidity﹞，痰阻氣滯，氣滯血瘀﹝stagnation_of_qi_and_blood_stasis﹞，肝脈阻塞，痰瘀互結，形成肝癌﹝Liver_cancer﹞。

　《醫宗必讀‧積聚》也說：「積之成也，正氣不足，而後邪氣踞之。」

　03、濕熱結毒：

　情志不遂﹝affect-mind_dissatisfaction﹞，氣滯肝鬱日久，化熱化火，火鬱成毒；

　肝鬱乘脾，運化失常，痰濕內生，濕熱結毒，形成肝積，肝之疏泄失常，影響及膽的排泄功能亦失常，故此種病因所致肝癌﹝Liver_cancer﹞多伴膽汁外溢而呈黃疸﹝icterus﹞。

　04、肝陰虧虛：

　熱毒之邪阻於肝膽，久之耗傷肝陰，肝血暗耗，導致氣陰兩虛，邪毒內蘊，此為本虛標實。

　總之，肝癌﹝Liver_cancer﹞病位在肝，但因肝與膽相表裏，肝與脾有密切的五行生克制化關係，脾與胃相表裏，肝腎同源，故與膽、脾胃、腎密切相關。

　其病性早期以氣滯、血瘀、濕熱等邪實為，主，日久則兼見氣血虧虛，陰陽兩虛，而成為本虛標實，虛實夾雜之證。

　其病機演變復雜，由肝臟本臟自病或由他臟病及於肝，使肝失疏泄是病機演變的中心環節。

　肝失疏泄則氣血運行滯澀，可致氣滯、血瘀，出現脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞，肝腫大﹝Hepatomegaly﹞；

　肝失疏泄則膽汁分泌、排泄失常，出現黃疸﹝icterus﹞、納差﹝Loss_of_appetite﹞；

　肝失疏泄，氣機不暢，若影響及脾胃之氣的升降，則脾胃功能失常，氣血生化乏源，而見納差﹝Loss_of_appetite﹞、乏力﹝fatigue﹞、消瘦﹝emaciation﹞，水濕失於運化而聚濕生痰，濕鬱化熱，而出現脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞、肝腫大﹝Hepatomegaly﹞；

　肝失疏泄，氣血運行不暢，若影響及肺、脾、腎通調水道的功能，則水液代謝失常，出現腹脹大﹝abdominal_distension﹞、水腫﹝edema﹞。

　故由肝失疏泄可產生氣滯、血瘀、濕熱等病理變化，三者相互糾結，蘊結於肝，而表現出肝癌﹝Liver_cancer﹞的多種臨床表現。

　日久則由月於病及脾、腎，肝不藏血，脾不統血而合併血證﹝blood_syndrome﹞；邪毒熾盛，蒙蔽心包而合併昏迷﹝coma﹞；肝、脾、腎三臟受病而轉為臌脹﹝flatulence﹞。

【臨床表現﹝Clinical_Situation﹞】：

右脇疼痛，腹部結塊，腹脹大﹝abdominal_distension﹞，黃疸﹝icterus﹞，納差﹝Loss_of_appetite﹞，乏力﹝fatigue﹞，消瘦﹝emaciation﹞是主要的臨床表現。

　01、右脇（肝區）。

　疼痛最常見，間歇性或持續性，鈍痛﹝dull_pain﹞或脹痛﹝distending_pain﹞，有時可痛引右側肩背、右腰。

　突然發生的劇烈腹痛﹝abdominal_pain﹞和腹膜刺激症提示癌腫破潰。

　02、腹部結塊右脇部進行性肝腫大﹝Hepatomegaly﹞為最常見的特徵性體徵之一。

　質地堅硬，表面及邊緣不規則，常呈結節狀；合併有肝硬化﹝Liver_cirrhosis﹞與門靜脈高壓﹝portal_hypertension﹞的患者還可出現左脇部脾腫大。

　03、腹脹大﹝abdominal_distension﹞見於中晚期合併肝硬化﹝Liver_cirrhosis﹞、門靜脈高壓﹝portal_hypertension﹞等引起的腹水﹝Ascites﹞患者。

　04、納差﹝Loss_of_appetite﹞胃納減少，食慾不振﹝anorexia﹞，可伴見噁心﹝nausea﹞、嘔吐﹝vomiting﹞、腹瀉﹝Diarrhea﹞等症。

　05、乏力﹝fatigue﹞、消瘦﹝emaciation﹞早期即可見乏力﹝fatigue﹞，中晚期則逐漸消瘦﹝emaciation﹞，晚期少數病人可呈惡病質狀。

肝癌﹝Liver_cancer﹞發生轉移的患者，出現相應的轉移灶的症狀和體徵。

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

　01、不明原因的右脇不適或疼痛，原有肝病症狀加重伴全身不適、胃納減退、乏力﹝fatigue﹞、體重減輕等均應納入檢查範圍。

　02、右脇部肝臟進行性腫大，質地堅硬而拒按，表面有結節隆起，為有診斷價值的體徵，但已屬中晚期。

　03、結合肝區B超、肝穿刺、血清學檢查（如甲胎球蛋白等）。等，有助於明確診斷。

盡可能瞭解肝癌﹝Liver_cancer﹞細胞學分類情況，以估計預後、選擇最佳治療方案。

【鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞】：

　01、黃疸﹝icterus﹞：

　黃疸﹝icterus﹞以目黃、身黃、小便黃為主症，主要病機為濕濁阻滯，膽液不循常道外溢而發黃﹝yellowing﹞，起病有急緩，病程有長短，黃疸﹝icterus﹞色澤有明暗，以利濕、解毒為治療原則﹝Therapeutic_Principle﹞。

　而肝癌﹝Liver_cancer﹞以右脇疼痛、肝臟進行性腫大、質地堅硬、腹脹大﹝abdominal_distension﹞、乏力﹝fatigue﹞、形體逐漸消瘦﹝emaciation﹞為特徵，中晚期可伴有黃疸﹝icterus﹞，此時，黃疸﹝icterus﹞僅視為一個症狀而不是獨立的病種，以扶正﹝Support_right﹞（補益氣血）。

　祛邪﹝dispel_evils﹞（疏肝理氣、活血化瘀、清熱利濕﹝clearing_heat_and_promoting_diuresis﹞、瀉火解毒、消積散結等）、標本兼顧為治療原則，並需結合中西醫抗肝癌﹝Liver_cancer﹞治療。

　此外，結合血清總膽紅素﹝total_bilirubin,Tbil﹞、尿膽紅素、直接膽紅素測定，血清穀丙轉氨酶、甲胎球蛋白、肝區B超，等以明確診斷。

　02、脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞：

　是以一側或兩側脇肋部疼痛﹝rib-side_dull_pain﹞為主要表現，其病機關鍵或在氣、或在血、或氣血同病。

　肝癌﹝Liver_cancer﹞雖亦有脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞，但只是一個症狀，且以右脇為主，常伴有堅硬、增大之腫塊，納差﹝Loss_of_appetite﹞、乏力﹝fatigue﹞，形體明顯消瘦﹝emaciation﹞，病證危重。

　可結合實驗室檢查以鑒別。

　03、臌脹﹝flatulence﹞：

　肝癌﹝Liver_cancer﹞失治，晚期伴有腹水﹝Ascites﹞的患者可有腹脹大﹝abdominal_distension﹞、皮色蒼黃、脈絡暴露的症狀而為臌脹﹝flatulence﹞，屬於臌脹﹝flatulence﹞的一種特殊類型。

　肝癌﹝Liver_cancer﹞所致之臌脹﹝flatulence﹞，病情危重，預後不良，在臌脹﹝flatulence﹞辨證論治的基礎上，需結合中西醫抗肝癌﹝Liver_cancer﹞治療。

　可結合實驗室檢查明確診斷，協助治療。

【辨證論治﹝Treatment_based_on_syndrome_differentiation﹞】

【辨證要點﹝differentiation_of_deteriorated_syndrome﹞】：

肝癌﹝Liver_cancer﹞發病後，病情進展迅速，病情重。

　因此要全面掌握辨證要點﹝differentiation_of_deteriorated_syndrome﹞。

　01、辨虛實：

　患者本虛標實極為明顯，本虛表現為乏力﹝fatigue﹞倦怠，形體逐漸消瘦﹝emaciation﹞，面色萎黃﹝chlorsis﹞，氣短﹝brachypnea﹞、懶言﹝laziness_to_speak﹞等；而右脇部有堅硬腫塊而拒按，甚至伴黃疸﹝icterus﹞、脘腹脹滿﹝distention_in_stomach_duct_and_abdomen_that_likes_pressure﹞而悶、腹脹大﹝abdominal_distension﹞等屬標實的表現。

　02、辨危候：

　晚期可見昏迷﹝coma﹞、吐血﹝haematemesis﹞、便血﹝hematochezia﹞、胸腹水﹝Ascites﹞等危候。

【治療原則﹝Therapeutic_Principle﹞】：

針對肝癌﹝Liver_cancer﹞患者以氣血虧虛為本，氣血濕熱瘀毒互結為標的虛實錯雜的病機特點，扶正祛邪﹝Strengthening_vital_qi_to_eliminate_pathogenic_factor﹞，標本兼治，以恢復肝主疏泄之功能，則氣血運行流暢，濕熱瘀毒之邪有出路，從而減輕和緩解病情。

　治標之法常用疏肝理氣、活血化瘀、清熱利濕﹝clearing_heat_and_promoting_diuresis﹞、瀉火解毒、消積散結等法，尤其重視疏肝理氣的合理運用；治本之法常用健脾益氣、養血柔肝、滋補陰液等法。

　要注意結合病程、患者的全身狀況處理好「正」與「邪」，「攻」與「補」的關係，攻補適宜，治實勿忘其虛，補虛勿忘其實。

　還當注意攻伐之藥不宜太過，否則雖可圖一時之快，但耗氣傷正，最終易致正虛邪盛，加重病情。

　在辨證論治的基礎上應選加具有一定抗肝癌﹝Liver_cancer﹞作用的中草藥，以加強治療的針對性。

【分證論治】：

肝氣鬱結：

　【症狀﹝Symptom﹞】：

　右脇部脹痛﹝distending_pain﹞，右脇下腫塊，胸悶﹝Dyspnea﹞不舒，善太息﹝frequent_sighing﹞，納呆﹝Torpid_intake﹞食少，時有腹瀉﹝Diarrhea﹞，月經不調﹝menstrual_disorders﹞，舌苔薄膩，脈弦。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：疏肝健脾，活血化瘀。

　【方藥﹝medicinal﹞】：柴胡疏肝散。

　方中：柴胡、枳殼、香附、陳皮疏肝理氣；川芎活血化瘀；白芍、甘草平肝緩急。疼痛較明顯者，可加郁金、延胡索以活血定痛。已出現脇下腫塊者，加莪術、桃仁、半夏、浙貝母等破血逐瘀，軟堅散結。納呆﹝Torpid_intake﹞食少者，加黨參、白術、薏苡仁、神曲等開胃健脾。

氣滯血瘀﹝stagnation_of_qi_and_blood_stasis﹞：

　【症狀﹝Symptom﹞】：

　右脇疼痛較劇，如錐如刺，入夜更甚，甚至痛引肩背，右脇下結塊較大，質硬拒按，或同時見左脇下腫塊，面色萎黃﹝chlorsis﹞而黯，倦怠乏力﹝fatigue﹞，脘腹脹滿﹝distention_in_stomach_duct_and_abdomen_that_likes_pressure﹞，甚至腹脹大﹝abdominal_distension﹞，皮色蒼黃，脈絡暴露，食慾不振﹝anorexia﹞，大便溏結﹝Sloppy_stool﹞不調，月經不調﹝menstrual_disorders﹞，舌質紫暗有瘀點瘀斑，脈弦澀。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：行氣活血，化瘀消積。

　【方藥﹝medicinal﹞】：復元活血湯。

　方中：桃仁、紅花、大黃活血祛瘀；天花粉「消撲損瘀血」；當歸活血補血；柴胡行氣疏肝；穿山甲疏通肝絡；甘草緩急止痛。可酌加三棱、莪術、延胡索、郁金、水蛭、蟅蟲等以增強活血定痛，化瘀消積之力。或配用鱉甲煎丸或大黃廣蟲丸，以消症化積。

若轉為臌脹﹝flatulence﹞之腹脹大﹝abdominal_distension﹞，皮色蒼黃，脈絡暴露者，加甘遂、大戟、蕪花攻逐水飲，或改用調營飲活血化瘀，行氣利水。

濕熱聚毒：

　【症狀﹝Symptom﹞】：

　右脇疼痛，甚至痛引肩背，右脇部結塊，身黃目黃，口乾﹝xwrostomia﹞、口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞，心煩﹝vexation﹞、易怒﹝Irritabilit﹞，食少厭油，腹脹滿﹝abdominal_distension﹞，便乾﹝dry_stool﹞、溲赤﹝reddish_urine﹞，舌質紅，苔黃膩﹝Slimy_yellow_tongue_fur﹞，脈弦滑或滑數。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：清熱利膽，瀉火解毒。

　【方藥﹝medicinal﹞】：茵陳蒿湯。

　方中：茵陳、梔子、大黃清熱除濕，利膽退黃。常加白花蛇舌草、黃芩、蒲公英清熱瀉火解毒。疼痛明顯者，加柴胡、香附、延胡索疏肝理氣，活血止痛。

肝陰虧虛：

　【症狀﹝Symptom﹞】：脇肋﹝rib-side﹞疼痛，脇下結塊，質硬拒按，五心煩熱﹝dysphoria_with_feverish_sensation_in_chest,_palms_and_soles﹞，潮熱﹝Tidal_fever﹞、盜汗﹝Perspiration_sweating﹞，頭昏目眩﹝dizzy_vision﹞，納差﹝Loss_of_appetite﹞食少，腹脹大﹝abdominal_distension﹞，甚則嘔血﹝hematemesia﹞、便血﹝hematochezia﹞、皮下出血，舌紅少苔，脈細而數。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：養血柔肝，涼血解毒。’

　【方藥﹝medicinal﹞】：一貫煎。

　方中以：生地、當歸、枸杞滋養肝腎陰血；沙參、麥冬滋養肺胃之陰；川棟子疏肝解鬱﹝dispersing_stagnated_liver_qi_for_relieving_qi_stagnation﹞。出血者，加仙鶴草、白茅根、牡丹皮清熱涼血止血。出現黃疸者﹝icterus﹞，可合茵陳蒿湯清熱利膽退黃。

肝陰虛﹝deficiency_of_liver_yin﹞日久，累及腎陰，而見陰虛症狀突出者，加生鱉甲、生龜板、女貞子、旱蓮草滋腎陰，清虛熱。腎陰虛﹝deficiency_of_kidney_yin﹞日久常可陰損及陽而見腎之陰陽兩虛，臨床見形寒怯冷、腹脹大﹝abdominal_distension﹞、水腫﹝edema﹞、腰痠膝軟﹝aching_lumbus_and_limp_knees﹞等症，可用金匱腎氣丸溫補腎陽為主方加減化裁。

在辨證論治的基礎上應當選用具有一定抗肝癌﹝Liver_cancer﹞作用的中草藥，如清熱解毒類的白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、拳參、蛇莓、馬鞭草、鳳尾草、紫草、苦參、蒲公英、重樓、野菊花、腫節風、夏枯草等；活血化瘀類的大薊、菝葜、鬼箭羽、地鱉蟲（蟅蟲）、虎杖、丹參、三棱、水紅花子、水蛭等；軟堅散結類的海藻、夏枯草、牡蠣等。

若合併血證﹝blood_syndrome﹞、黃疸﹝icterus﹞、昏迷﹝coma﹞或轉為臌脹者﹝flatulence﹞，可參照有關章節進行辨證論治﹝Treatment_based_on_syndrome_differentiation﹞，病情危重者尚須中西醫結合救治。

【預後﹝Prognosis﹞】：

初起以氣滯、血瘀、濕熱的邪實之證為主，日久則肝失疏泄、脾失運化與統攝、腎失溫煦與滋養，正虛邪盛，正不勝邪，而出現肝進行性腫大、疼痛劇烈，並可合併黃疸﹝icterus﹞、血證﹝blood_syndrome﹞、昏迷﹝coma﹞等危重證候，也可轉為臌脹﹝flatulence﹞等難治之症。

　本病：自然病程約一年，病勢﹝dynamic_of_disease﹞兇險，早期手術根治結合中西醫綜合治療，部分病例尚可得到改善，中晚期肝癌﹝Liver_cancer﹞則預後差，為消化道惡性腫瘤中死亡率較高的一種。

　近年來開展中西醫結合療法，對提高療效，改善患者的預後有一定作用。

【預防與調攝﹝Prevention_and_health_care﹞】：

積極防治病毒性肝炎﹝Viral_hepatitis﹞，對降低肝癌﹝Liver_cancer﹞發病率有重要意義。

　加強肝癌﹝Liver_cancer﹞的普查工作也是早期發現肝癌﹝Liver_cancer﹞的重要方法。

調攝﹝health_care﹞的目的在於提高生存率，延長生存期，改善生存品質。

　其重點在於注意患者全身狀態的變化，如體重、皮膚改變、精神狀態等。

　飲食應富於營養易消化的食物，忌食生冷油膩及硬性食物，忌用損害肝腎功能及對胃腸道有刺激性的食物和藥物。

　加強心理調攝﹝health_care﹞，心情開朗，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。

　病情危重者，加強護理，密切觀察生命體徵。

【結語﹝Summary﹞】：

肝癌﹝Liver_cancer﹞為臨床常見惡性腫瘤，且病情進展迅速。

　究其病因，多為臟腑﹝zang-fu_viscera﹞氣血虧虛，瘀毒、濕熱凝結於肝，以肝失疏泄為基本病機。

　其病位在肝，但與膽、脾胃、腎密切相關。

　其病性多見本虛標實，虛實夾雜。

　主要辨證分型包括肝氣鬱結、氣滯血瘀﹝stagnation_of_qi_and_blood_stasis﹞、濕熱聚毒、肝陰虧虛。

　臨床辨證要注意其本虛，並要顧及邪實。

　臨床用藥要遵照辨病與辨證相結合的方法，緩緩圖之，最大限度地延長患者的生存期，改善生存品質，提高生存率。

【文獻摘要】：

《難經‧五十五難》：「然積者陰氣也，聚者陽氣也，故積者五臟所生，其始發有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處也；聚者六腑所成，其始發無根本，上下無所留止，左右無所窮處，其痛常移易也。」

《肘後備急方‧‧治卒心腹症堅方》：「治卒暴腹中有物如石，痛如刺，晝夜啼呼，不治之，百日死。」

《諸病源候論‧積聚候》：「診得肝積，脈弦而細，兩脇下痛。」