心腦病證-失眠﹝agrypnia﹞:

失眠﹝agrypnia﹞:

 是由於情志﹝emotion﹞、飲食內傷,病後及年邁,稟賦不足﹝constitutional_insufficiency﹞,心虛膽怯﹝timidity_due_to_deficiency_of_heart_qi﹞等病因,引起心神失養或心神不安,從而導致經常不能獲得正常睡眠為特徵的一類病證。

 主要表現為睡眠時間、深度的不足以及不能消除疲勞、恢復體力與精力,輕者入睡困難,或寐而不酣,時寐時醒,或醒後不能再寐,重則徹夜不寐﹝Insomnia﹞。

失眠﹝agrypnia﹞:是臨床常見病證之一,雖不屬於危重疾病,但常妨礙人們正常生活、工作、學習和健康,並能加重或誘發心悸﹝Palpitations﹞、胸痹﹝chest_impediment﹞、眩暈﹝dizzy_head﹞、頭疼﹝Headache﹞、中風病﹝apoplexy﹞等病證。

 頑固性的失眠﹝agrypnia﹞,給病人帶來長期的痛苦,甚至形成對安眠藥物的依賴,而長期服用安眠藥物又可引起醫源性疾病。

 中醫藥通過調整人體臟腑﹝zang-fu_viscera﹞氣血陰陽的功能,常能明顯改善睡眠狀況,且不引起藥物依賴及醫源性疾患,因而頗受歡迎。

失眠﹝agrypnia﹞在《內經》中稱為「目不瞑」、「不得眠」、「不得臥﹝Insomnia﹞」,並認為失眠﹝agrypnia﹞原因主要有兩種,

 一是其他病證影響,如咳嗽﹝cough﹞、嘔吐﹝vomiting﹞、腹滿等,使人不得安臥;

 二是氣血陰陽失和,使人不能人寐,如《素問‧病能論》曰:「人有臥而有所不安者,何也……臟有所傷及,精有所寄,則安,故人不能懸其病也。」

 《素問‧逆調論》還記載有「胃不和則臥不安」是指「陽明逆不得從其道」「逆氣不得臥﹝Insomnia﹞,而息有音者」,後世醫家延伸為凡脾胃不和,痰濕、食滯﹝food_stagnation﹞內擾,以致寐寢不安者均屬於此。

 《難經》最早提出「不寐﹝Insomnia﹞」這一病名,《難經‧四十六難》認為老人不寐﹝Insomnia﹞的病機為「血氣衰,肌肉不滑,榮衛之道澀,故晝日不能精,夜不得寐也」。

 漢代張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中記載了用黃連阿膠湯及酸棗仁湯治療失眠﹝agrypnia﹞,至今臨床仍有應用價值。

 《古今醫統‧大全‧不得臥》較詳細地分析了失眠﹝agrypnia﹞的病因病機,並對臨床表現及其治療原則作了較為詳細的論述。

 張景岳《景岳全書‧不寐》較全面地歸納和總結了不寐﹝Insomnia﹞的病因病機﹝Etiology_and_Pathogenesis﹞及其辨證施治方法,「寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐﹝Insomnia﹞。其所以不安者,一由邪氣之擾,廣由營氣之不足耳」,還認為「飲濃茶則不寐﹝Insomnia﹞,心有事亦不寐者﹝Insomnia﹞,以心氣之被伐也。」

 《景岳全書‧不寐論治》中指出:「無邪而不寐者﹝Insomnia﹞,……宜以養營氣為主治……即有微痰微火皆不必顧,只宜培養氣血,血氣復則諸症自退,若兼顧而雜治之,則十曝一寒,病必難癒,漸至元神俱竭而不可救者有矣」;「有邪而不寐者﹝Insomnia﹞,去其邪而神自安也」。

 《醫宗必讀‧不得臥》將失眠﹝agrypnia﹞原因概括為「一曰氣盛,一曰陰虛,一曰痰滯,一日水停,一日胃不和」五個方面。

 《醫效秘傳‧不得眠》將病後失眠﹝agrypnia﹞病機分析為「夜以陰為主,陰氣盛則目閉而安臥,若陰虛為陽所勝,則終夜煩擾而不眠也。心藏神,大汗後則陽氣虛,故不眠。心主血,大下後則陰氣弱,故不眠,熱病邪﹝disease_evil﹞熱盛,神不精,故不眠。新瘥後,陰氣未復,故不眠。若汗出﹝sweating﹞鼻乾而不得眠者,又為邪入表也。」

失眠﹝agrypnia﹞:是以不能獲得正常睡眠,以睡眠時間、深度及消除疲勞作用不足為主的一種病證。

 由於其他疾病而影響睡眠者,不屬本篇討論範圍;

 西醫學中神經官能症﹝neurosis﹞、更年期綜合症﹝climacteric_syndrome﹞等以失眠﹝agrypnia﹞為主要臨床表現時可參考本節內容辨證論治。

【病因病機﹝Etiology_and_Pathogenesis﹞】:

 01、情志所傷:

 或由情志不遂﹝affect-mind_dissatisfaction﹞,肝氣鬱結,肝鬱化火,邪火擾動心神,心神不安而不寐﹝Insomnia﹞。

 或由五志過極,心火內熾,心神擾動而不寐﹝Insomnia﹞。

 或由思慮太過,損傷心脾,心血暗耗,神不守舍,脾虛生化乏源,營血虧虛,不能奉養心神,即《類證治裁‧不寐》曰:「思慮傷脾,脾血虧損,經年不寐﹝Insomnia﹞。」

 02、飲食不節﹝dietary_irregularities﹞:

 脾胃受損,宿食停滯,壅遏於中,胃氣失和,陽氣浮越於外而臥寐不安,如:

 《張氏醫通‧不得臥》云:「脈滑數有力不得臥者﹝Insomnia﹞,中有宿滯痰火,此為胃不和則臥不安也。」或由過食肥甘厚味,釀生痰熱,擾動心神而不眠。

 或由飲食不節﹝dietary_irregularities﹞,脾胃受傷,脾失健運,氣血生化不足,心血不足,心失所養而失眠﹝agrypnia﹞。

 03、病後、年邁久病血虛﹝blood_deficiency﹞,產後失血﹝postpartum_loss_of_blood﹞,年邁血少等,引起心血不足,心失所養,心神不安而不寐﹝Insomnia﹞。

 正如《景岳全書‧不寐》所說:「無邪而不寐者﹝Insomnia﹞,必營氣之不足也,營主血,血虛﹝blood_deficiency﹞則無以養心,心虛則神不守舍。」

 04、稟賦不足﹝constitutional_insufficiency﹞,心虛膽怯﹝timidity_due_to_deficiency_of_heart_qi﹞:

 素體陰盛,兼因房勞過度﹝excessive_sexual_activity﹞,腎陰耗傷,不能上奉於心,水火不濟,心火獨亢;或肝腎陰虛﹝deficiency_of_kidney_yin﹞,肝陽偏亢,火盛神動,心腎失交而神志不寧。如《景岳全書‧不寐》所說:「真陰精血不足,陰陽不交,而神有不安其室耳。」亦有因心虛膽怯﹝timidity_due_to_deficiency_of_heart_qi﹞,暴受驚恐,神魂不安,以致夜不能寐或寐而不酣,如《雜病源流犀燭‧不寐多寐源流》所說:「有心膽懼怯,觸事易驚,夢多不祥,虛煩不寐者﹝Insomnia﹞。」

綜上所述,失眠﹝agrypnia﹞的病因雖多,但以情志﹝emotion﹞、飲食或氣血虧虛等內傷病﹝internal_injury_disease﹞因居多,由這些病因引起心、肝、膽、脾、胃、腎的氣血失和,陰陽失調,其基本病機以心血虛﹝heart_blood_vacuity﹞﹞、膽虛、脾虛、腎陰虧虛進而導致心失所養及由心火偏亢、肝鬱、痰熱、胃失和降進而導致心神不安兩方面為主。

 其病位在心,但與肝、膽、脾、胃、腎關係密切。

 失眠﹝agrypnia﹞虛證多由心脾兩虛﹝deficiency_of_both_heart_and_spleen﹞,心虛膽怯﹝timidity_due_to_deficiency_of_heart_qi﹞,陰虛火旺,引起心神失養所致。

 失眠﹝agrypnia﹞實證則多由心火熾盛,肝鬱化火,痰熱內擾,引起心神不安所致。

 但失眠﹝agrypnia﹞久病可表現為虛實兼夾,或為瘀血所致,故清代王清任用血府逐瘀湯治療。

【臨床表現﹝Clinical_Situation﹞】:

失眠﹝agrypnia﹞以睡眠時間不足,睡眠深度不夠及不能消除疲勞、恢復體力與精力為主要證候特徵。

 其中睡眠時間不足者可表現為人睡困難,夜寐易醒,醒後難以再睡,嚴重者甚至徹夜不寐﹝Insomnia﹞。

 睡眠深度不夠者常表現為夜間時醒時寐,寐則不酣,或夜寐夢多。

 由於睡眠時間及深度品質的不夠,致使醒後不能消除波勞,表現為頭暈﹝dizziness﹞、頭疼﹝Headache﹞、神疲﹝Spiritlessness﹞、乏力﹝fatigue﹞、心悸﹝Palpitations﹞、健忘﹝amnesia﹞,甚至心神不寧﹝disquieted_heart_spirit﹞等。

 由於個體差異,對睡眠時間和品質的要求亦不相同,故臨床判斷失眠﹝agrypnia﹞不僅要根據睡眠的時間﹝Time﹞和品質,更重要的是以能否消除疲勞、恢復體力與精力為依據。

【診斷﹝Diagnosis﹞】:

 01、輕者入睡困難或睡而易醒,醒後不寐﹝Insomnia﹞,連續3周以上,重者徹夜難眠。

 02、常伴有頭疼﹝Headache﹞頭昏、心悸﹝Palpitations﹞、健忘﹝amnesia﹞、神疲﹝Spiritlessness﹞、乏力﹝fatigue﹞、心神不寧﹝disquieted_heart_spirit﹞、多夢﹝dreaminess﹞等。

 03、經各系統及實驗室檢查,未發現有妨礙睡眠的其他器質性病變。

【辨證論治﹝Treatment_based_on_syndrome_differentiation﹞】

【辨證要點﹝differentiation_of_deteriorated_syndrome﹞】:

 01、辨臟腑﹝zang-fu_viscera﹞:

 失眠﹝agrypnia﹞的主要病位在心,由於心神失養或不安,神不守舍而失眠﹝agrypnia﹞,但與肝、膽、脾、胃、腎的陰陽氣血失調相關。

 如急躁易怒﹝Irritabilit﹞而失眠﹝agrypnia﹞,多為肝火內擾;

 遇事易驚,多夢﹝dreaminess﹞易醒,多為心膽氣虛;

 面色少華﹝lusterless_facial_complexion﹞,肢倦﹝fatigued_limbs﹞、神疲﹝Spiritlessness﹞而失眠﹝agrypnia﹞,多為脾虛不運,心神失養;

 噯腐吞酸﹝putrid_belching_and_acid_swallowing﹞,脘腹脹滿﹝distention_in_stomach_duct_and_abdomen_that_likes_pressure﹞而失眠﹝agrypnia﹞,多為胃腑宿食,心神被擾;

 胸悶﹝Dyspnea﹞,頭重目眩﹝dizzy_vision﹞,多為痰熱內擾心神;心煩﹝vexation﹞、心悸﹝Palpitations﹞,頭暈﹝dizziness﹞、健忘﹝amnesia﹞而失眠﹝agrypnia﹞,多為陰虛火旺,心腎不交﹝disharmony_between_heart_and_kidney﹞,心神不安等。

 02、辨虛實:

 失眠﹝agrypnia﹞虛證,多屬陰血不足,心失所養,臨床特點為體質﹝constitution﹞瘦弱,面色無華﹝lusterless_facial_complexion﹞,神疲﹝Spiritlessness﹞、懶言﹝laziness_to_speak﹞,心悸﹝Palpitations﹞、健忘﹝amnesia﹞,多因脾失運化,肝失藏血,腎失藏精所致。

 實證為火盛擾心,臨床特點為心煩﹝vexation﹞、易怒﹝Irritabilit﹞,口苦咽乾﹝bitter_mouth_and_dry_pharynx﹞,便秘﹝constipation﹞、溲赤﹝reddish_urine﹞,多因心火亢盛或肝鬱化火所致。

【治療原則﹝Therapeutic_Principle﹞】:

在補虛瀉實,調整臟腑﹝zang-fu_viscera﹞氣血陰陽的基礎上輔以安神定志是本病的基本治療方法。

 實證宜瀉其有餘,如疏肝解鬱﹝dispersing_stagnated_liver_qi_for_relieving_qi_stagnation﹞,降火滌痰,消導和中。

 虛證宜補其不足,如益氣養血,健脾、補肝、益腎。

 實證日久,氣血耗傷,亦可轉為虛證,虛實夾雜者,治宜攻補兼施。

 安神定志法的使用要結合臨床,分別選用養血安神、鎮驚安神、清心安神等具體治法,並注意配合精神治療,以消除緊張焦慮,保持精神舒暢。

【分證論治】:

心火偏亢:

 【症狀﹝Symptom﹞】:心煩﹝vexation﹞、不寐﹝Insomnia﹞,躁擾不寧﹝noisy_behavior﹞,怔忡﹝terror﹞,口乾﹝xwrostomia﹞、舌燥﹝dry_tongue﹞,小便短赤,口舌生瘡﹝mouth_and_tongue_sores﹞,舌尖紅,苔薄黃,脈細數。

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:清心瀉火,寧心安神。

 【方藥﹝medicinal﹞】:朱砂安神丸。

 方中:朱砂性寒可勝熱,重鎮安神;黃連清心瀉火除煩;生地、當歸滋陰養血,養陰以配陽。

 可加黃芩、山梔、連翹,加強本方清心瀉火之功。本方宜改丸為湯,朱砂用少量沖服。

若胸中懊憹﹝anguish﹞,胸悶﹝Dyspnea﹞泛惡,加豆豉、竹茹,宜通胸中鬱火;若便秘﹝constipation﹞、溲赤﹝reddish_urine﹞,加大黃、淡竹葉、琥珀,引火下行,以安心神。

肝鬱化火:

 【症狀﹝Symptom﹞】:急躁昂怒,不寐﹝Insomnia﹞、多夢﹝dreaminess﹞,甚至徹夜不眠,伴有頭暈﹝dizziness﹞頭脹,目赤﹝red_eyes﹞耳鳴﹝deafness﹞,口乾﹝xwrostomia﹞而苦,便秘﹝constipation﹞、溲赤﹝reddish_urine﹞,舌紅苔黃,脈弦而數。

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:清肝瀉火,鎮心安神。

 【方藥﹝medicinal﹞】:龍膽瀉肝湯。

 【方用】:龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火;木通、車前子利小便而清熱;柴胡疏肝解鬱﹝dispersing_stagnated_liver_qi_for_relieving_qi_stagnation﹞;當歸、生地養血滋陰柔肝;甘草和中。可加朱茯神、生龍骨、生牡蠣鎮心安神。若胸悶﹝Dyspnea﹞、脇脹﹝rib-side_distention﹞,善太息者﹝frequent_sighing﹞,加香附、郁金以疏肝解鬱﹝dispersing_stagnated_liver_qi_for_relieving_qi_stagnation﹞。

痰熱內擾:

 【症狀﹝Symptom﹞】:不寐﹝Insomnia﹞,胸悶﹝Dyspnea﹞、心煩﹝vexation﹞,泛惡,噯氣﹝belching﹞,伴有頭重目眩﹝dizzy_vision﹞,口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞,舌紅苔黃膩﹝Slimy_yellow_tongue_fur﹞,脈滑數。

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:清化痰熱,和中安神。

 【方藥﹝medicinal﹞】:黃連溫膽湯。

 方中:半夏、陳皮、竹茹化痰降逆;茯苓健脾化痰;枳實理氣和胃降逆;黃連清心瀉火。

若心悸﹝Palpitations﹞動甚,驚惕不安,加珍珠母、朱砂以鎮驚安神定志。

若實熱頑痰內擾,經久不寐﹝Insomnia﹞,或徹夜不寐﹝Insomnia﹞,大便秘結者﹝constipation﹞,可用礞石滾痰丸降火瀉熱,逐痰安神。

胃氣失和:

 【症狀﹝Symptom﹞】:不寐﹝Insomnia﹞,脘腹脹滿﹝distention_in_stomach_duct_and_abdomen_that_likes_pressure﹞,胸悶﹝Dyspnea﹞、噯氣﹝belching﹞,噯腐吞酸﹝putrid_belching_and_acid_swallowing﹞,或見噁心嘔吐﹝Nausea_and_vomiting﹞,大便不爽﹝ungratifying_defecation﹞,舌苔膩,脈滑。

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:和胃化滯,寧心安神。

 【方藥﹝medicinal﹞】:保和丸。

 方中:山楂、神曲助消化,消食滯﹝food_stagnation﹞;半夏、陳皮、茯苓降逆和胃;萊菔子消食導滯﹝downbear_stagnation﹞;連翹散食滯﹝food_stagnation﹞所致的鬱熱。可加遠志、柏子仁、夜交藤以寧心安神。

陰虛火旺:

 【症狀﹝Symptom﹞】:心煩﹝vexation﹞、不寐﹝Insomnia﹞,心悸﹝Palpitations﹞不安,腰痠﹝aching_lumbus﹞足軟,伴頭暈﹝dizziness﹞,耳鳴﹝deafness﹞,健忘﹝amnesia﹞,遺精﹝Seminal_emission﹞,口乾﹝xwrostomia﹞津少,五心煩熱﹝dysphoria_with_feverish_sensation_in_chest,_palms_and_soles﹞,舌紅少苔,脈細而數。

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:滋陰降火,清心安神。

 【方藥﹝medicinal﹞】:六味地黃丸合黃連阿膠湯。

六味地黃丸滋補腎陰;黃連、黃芩直折心火;芍藥、阿膠、雞子黃滋養陰血。

 兩方共奏滋陰降火之效。

 若心煩﹝vexation﹞、心悸﹝Palpitations﹞,夢遺﹝dream_emission﹞、失精﹝Spermatorrhea﹞﹝dream_emission﹞,可加肉桂引火歸元,與黃連共用即為交泰丸以交通心腎,則心神可安。

心脾兩虛﹝deficiency_of_both_heart_and_spleen﹞:

 【症狀﹝Symptom﹞】:多夢﹝dreaminess﹞易醒,心悸﹝Palpitations﹞、健忘﹝amnesia﹞,神疲﹝Spiritlessness﹞食少,頭暈﹝dizziness﹞、目眩﹝dizzy_vision﹞,伴有四肢倦﹝fatigued_limbs﹞怠,面色少華﹝lusterless_facial_complexion﹞,舌淡苔薄,脈細無力。

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:補益心脾,養心安神。

 【方藥﹝medicinal﹞】:歸脾湯。

 【方用】:人參、白術、黃芪、甘草益氣健脾;當歸補血;遠志、酸棗仁、茯神、龍眼肉補心益脾,安神定志;木香行氣健脾,使全方補而不滯。

 若心血不足,加熟地、芍藥、阿膠以養;心血;失眠﹝agrypnia﹞較重,加五味子、柏子仁有助養心寧神,或加夜交藤、合歡皮、龍骨、牡蠣以鎮靜安神。

 若脘悶、納呆﹝Torpid_intake﹞、苔膩,加半夏、陳皮、茯苓、厚朴以健脾理氣化痰。

若產後虛煩不寐﹝Insomnia﹞,形體消瘦﹝emaciation﹞,面色皏白﹝bright_white_facial_complexion﹞,易疲勞,舌淡,脈細弱,或老人夜寐早醒而無虛煩之證,多屬氣血不足,治宜養血安神,亦可用歸脾湯合酸棗仁湯。

心膽氣虛:

 【症狀﹝Symptom﹞】:心煩﹝vexation﹞、不寐﹝Insomnia﹞,多夢﹝dreaminess﹞易醒,膽怯心悸﹝Palpitations﹞,觸事易驚,伴有氣短﹝brachypnea﹞、自汗﹝Spontaneous_sweating﹞,倦怠乏力﹝fatigue﹞,舌淡,脈弦細。

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:益氣﹝benefiting_qi﹞鎮驚,安神定志。

 【方藥﹝medicinal﹞】:安神定志丸合酸棗仁湯。

前方重於鎮驚安神,後方偏於養血清熱除煩,合用則益心膽之氣;清心膽之虛熱而定驚;安神寧心。

 方中人參益心膽之氣;茯苓、茯神、遠志化痰寧心;龍齒、石菖蒲鎮驚開竅寧神;酸棗仁養肝、安神、寧心;知母瀉熱除煩;川芎調血安神。

 若心悸﹝Palpitations﹞甚,驚惕不安者,加生龍骨、生牡蠣、朱砂。

【預後﹝Prognosis﹞】:

失眠﹝agrypnia﹞一病除部分病程短,病情單純者治療收效較快外,大多屬病程較長,病情復雜,治療難以速效,而且病因不除或治療失當,易使病情更加復雜。

 屬心脾兩虛﹝deficiency_of_both_heart_and_spleen﹞證者,如飲食不當;或過用滋膩之晶,易致脾虛加重,化源不足,氣血更虛,又食滯﹝food_stagnation﹞內停,往往導致虛實錯雜。

 本病:的預後一般較好。

【預防與調攝﹝Prevention_and_health_care﹞】:

養成良好的生活習慣,如按時睡覺,不經常熬夜,睡前不飲濃茶、咖啡和抽煙等,保持心情愉快及加強體質﹝constitution﹞鍛煉等對失眠﹝agrypnia﹞的防治有重要作用。

 本病:因屬心神病變,故尤應注意精神調攝﹝health_care﹞,做到喜惡有節,解除憂思焦慮,保持精神舒暢;養成良好的生活習慣,並改善睡眠環境;勞逸結合等,對於提高治療失眠﹝agrypnia﹞的效果,改善體質﹝constitution﹞及提高工作、學習效率,均有促進作用。

【結語﹝Summary﹞】:

失眠﹝agrypnia﹞多為情志所傷,久病體虛,飲食不節﹝dietary_irregularities﹞,勞逸失度等引起陰陽失調,陽不人陰而發病。

 病位﹝Location_of_disease﹞主要在心,涉及肝、膽、脾、胃、腎。

 病性有虛實之分,且虛多實少。

 其實證者,多因心火偏亢,肝鬱化火,痰熱內擾,胃氣失和,引起心神不安所致,治當清心瀉火,清肝瀉火,清化痰熱,和中導滯﹝downbear_stagnation﹞,佐以安神寧心,常用朱砂安神丸、龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、保和丸等。

 其虛證者,多由陰虛火旺,心脾兩虛﹝deficiency_of_both_heart_and_spleen﹞,心膽氣虛引起心神失養所致,治當滋陰降火,補益心脾,益氣﹝benefiting_qi﹞鎮驚,佐以養心安神,常用六味地黃丸合黃連阿膠湯、歸脾湯、安神定志丸合酸棗仁湯等。

 

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

 

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