經筋手療思路(永康堂‧張老師)

　心腦病證-失眠﹝agrypnia﹞：

失眠﹝agrypnia﹞：

　是由於情志﹝emotion﹞、飲食內傷，病後及年邁，稟賦不足﹝constitutional_insufficiency﹞，心虛膽怯﹝timidity_due_to_deficiency_of_heart_qi﹞等病因，引起心神失養或心神不安，從而導致經常不能獲得正常睡眠為特徵的一類病證。

　主要表現為睡眠時間、深度的不足以及不能消除疲勞、恢復體力與精力，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒後不能再寐，重則徹夜不寐﹝Insomnia﹞。

失眠﹝agrypnia﹞：是臨床常見病證之一，雖不屬於危重疾病，但常妨礙人們正常生活、工作、學習和健康，並能加重或誘發心悸﹝Palpitations﹞、胸痹﹝chest_impediment﹞、眩暈﹝dizzy_head﹞、頭疼﹝Headache﹞、中風病﹝apoplexy﹞等病證。

　頑固性的失眠﹝agrypnia﹞，給病人帶來長期的痛苦，甚至形成對安眠藥物的依賴，而長期服用安眠藥物又可引起醫源性疾病。

　中醫藥通過調整人體臟腑﹝zang-fu_viscera﹞氣血陰陽的功能，常能明顯改善睡眠狀況，且不引起藥物依賴及醫源性疾患，因而頗受歡迎。

失眠﹝agrypnia﹞在《內經》中稱為「目不瞑」、「不得眠」、「不得臥﹝Insomnia﹞」，並認為失眠﹝agrypnia﹞原因主要有兩種，

　一是其他病證影響，如咳嗽﹝cough﹞、嘔吐﹝vomiting﹞、腹滿等，使人不得安臥；

　二是氣血陰陽失和，使人不能人寐，如《素問‧病能論》曰：「人有臥而有所不安者，何也……臟有所傷及，精有所寄，則安，故人不能懸其病也。」

　《素問‧逆調論》還記載有「胃不和則臥不安」是指「陽明逆不得從其道」「逆氣不得臥﹝Insomnia﹞，而息有音者」，後世醫家延伸為凡脾胃不和，痰濕、食滯﹝food_stagnation﹞內擾，以致寐寢不安者均屬於此。

　《難經》最早提出「不寐﹝Insomnia﹞」這一病名，《難經‧四十六難》認為老人不寐﹝Insomnia﹞的病機為「血氣衰，肌肉不滑，榮衛之道澀，故晝日不能精，夜不得寐也」。

　漢代張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中記載了用黃連阿膠湯及酸棗仁湯治療失眠﹝agrypnia﹞，至今臨床仍有應用價值。

　《古今醫統‧大全‧不得臥》較詳細地分析了失眠﹝agrypnia﹞的病因病機，並對臨床表現及其治療原則作了較為詳細的論述。

　張景岳《景岳全書‧不寐》較全面地歸納和總結了不寐﹝Insomnia﹞的病因病機﹝Etiology_and_Pathogenesis﹞及其辨證施治方法，「寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐﹝Insomnia﹞。其所以不安者，一由邪氣之擾，廣由營氣之不足耳」，還認為「飲濃茶則不寐﹝Insomnia﹞，心有事亦不寐者﹝Insomnia﹞，以心氣之被伐也。」

　《景岳全書‧不寐論治》中指出：「無邪而不寐者﹝Insomnia﹞，……宜以養營氣為主治……即有微痰微火皆不必顧，只宜培養氣血，血氣復則諸症自退，若兼顧而雜治之，則十曝一寒，病必難癒，漸至元神俱竭而不可救者有矣」；「有邪而不寐者﹝Insomnia﹞，去其邪而神自安也」。

　《醫宗必讀‧不得臥》將失眠﹝agrypnia﹞原因概括為「一曰氣盛，一曰陰虛，一曰痰滯，一日水停，一日胃不和」五個方面。

　《醫效秘傳‧不得眠》將病後失眠﹝agrypnia﹞病機分析為「夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也。心藏神，大汗後則陽氣虛，故不眠。心主血，大下後則陰氣弱，故不眠，熱病邪﹝disease_evil﹞熱盛，神不精，故不眠。新瘥後，陰氣未復，故不眠。若汗出﹝sweating﹞鼻乾而不得眠者，又為邪入表也。」

失眠﹝agrypnia﹞：是以不能獲得正常睡眠，以睡眠時間、深度及消除疲勞作用不足為主的一種病證。

　由於其他疾病而影響睡眠者，不屬本篇討論範圍；

　西醫學中神經官能症﹝neurosis﹞、更年期綜合症﹝climacteric_syndrome﹞等以失眠﹝agrypnia﹞為主要臨床表現時可參考本節內容辨證論治。

【病因病機﹝Etiology_and_Pathogenesis﹞】：

　01、情志所傷：

　或由情志不遂﹝affect-mind_dissatisfaction﹞，肝氣鬱結，肝鬱化火，邪火擾動心神，心神不安而不寐﹝Insomnia﹞。

　或由五志過極，心火內熾，心神擾動而不寐﹝Insomnia﹞。

　或由思慮太過，損傷心脾，心血暗耗，神不守舍，脾虛生化乏源，營血虧虛，不能奉養心神，即《類證治裁‧不寐》曰：「思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐﹝Insomnia﹞。」

　02、飲食不節﹝dietary_irregularities﹞：

　脾胃受損，宿食停滯，壅遏於中，胃氣失和，陽氣浮越於外而臥寐不安，如：

　《張氏醫通‧不得臥》云：「脈滑數有力不得臥者﹝Insomnia﹞，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也。」或由過食肥甘厚味，釀生痰熱，擾動心神而不眠。

　或由飲食不節﹝dietary_irregularities﹞，脾胃受傷，脾失健運，氣血生化不足，心血不足，心失所養而失眠﹝agrypnia﹞。

　03、病後、年邁久病血虛﹝blood_deficiency﹞，產後失血﹝postpartum_loss_of_blood﹞，年邁血少等，引起心血不足，心失所養，心神不安而不寐﹝Insomnia﹞。

　正如《景岳全書‧不寐》所說：「無邪而不寐者﹝Insomnia﹞，必營氣之不足也，營主血，血虛﹝blood_deficiency﹞則無以養心，心虛則神不守舍。」

　04、稟賦不足﹝constitutional_insufficiency﹞，心虛膽怯﹝timidity_due_to_deficiency_of_heart_qi﹞：

　素體陰盛，兼因房勞過度﹝excessive_sexual_activity﹞，腎陰耗傷，不能上奉於心，水火不濟，心火獨亢；或肝腎陰虛﹝deficiency_of_kidney_yin﹞，肝陽偏亢，火盛神動，心腎失交而神志不寧。如《景岳全書‧不寐》所說：「真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。」亦有因心虛膽怯﹝timidity_due_to_deficiency_of_heart_qi﹞，暴受驚恐，神魂不安，以致夜不能寐或寐而不酣，如《雜病源流犀燭‧不寐多寐源流》所說：「有心膽懼怯，觸事易驚，夢多不祥，虛煩不寐者﹝Insomnia﹞。」

綜上所述，失眠﹝agrypnia﹞的病因雖多，但以情志﹝emotion﹞、飲食或氣血虧虛等內傷病﹝internal_injury_disease﹞因居多，由這些病因引起心、肝、膽、脾、胃、腎的氣血失和，陰陽失調，其基本病機以心血虛﹝heart_blood_vacuity﹞﹞、膽虛、脾虛、腎陰虧虛進而導致心失所養及由心火偏亢、肝鬱、痰熱、胃失和降進而導致心神不安兩方面為主。

　其病位在心，但與肝、膽、脾、胃、腎關係密切。

　失眠﹝agrypnia﹞虛證多由心脾兩虛﹝deficiency_of_both_heart_and_spleen﹞，心虛膽怯﹝timidity_due_to_deficiency_of_heart_qi﹞，陰虛火旺，引起心神失養所致。

　失眠﹝agrypnia﹞實證則多由心火熾盛，肝鬱化火，痰熱內擾，引起心神不安所致。

　但失眠﹝agrypnia﹞久病可表現為虛實兼夾，或為瘀血所致，故清代王清任用血府逐瘀湯治療。

【臨床表現﹝Clinical_Situation﹞】：

失眠﹝agrypnia﹞以睡眠時間不足，睡眠深度不夠及不能消除疲勞、恢復體力與精力為主要證候特徵。

　其中睡眠時間不足者可表現為人睡困難，夜寐易醒，醒後難以再睡，嚴重者甚至徹夜不寐﹝Insomnia﹞。

　睡眠深度不夠者常表現為夜間時醒時寐，寐則不酣，或夜寐夢多。

　由於睡眠時間及深度品質的不夠，致使醒後不能消除波勞，表現為頭暈﹝dizziness﹞、頭疼﹝Headache﹞、神疲﹝Spiritlessness﹞、乏力﹝fatigue﹞、心悸﹝Palpitations﹞、健忘﹝amnesia﹞，甚至心神不寧﹝disquieted_heart_spirit﹞等。

　由於個體差異，對睡眠時間和品質的要求亦不相同，故臨床判斷失眠﹝agrypnia﹞不僅要根據睡眠的時間﹝Time﹞和品質，更重要的是以能否消除疲勞、恢復體力與精力為依據。

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

　01、輕者入睡困難或睡而易醒，醒後不寐﹝Insomnia﹞，連續3周以上，重者徹夜難眠。

　02、常伴有頭疼﹝Headache﹞頭昏、心悸﹝Palpitations﹞、健忘﹝amnesia﹞、神疲﹝Spiritlessness﹞、乏力﹝fatigue﹞、心神不寧﹝disquieted_heart_spirit﹞、多夢﹝dreaminess﹞等。

　03、經各系統及實驗室檢查，未發現有妨礙睡眠的其他器質性病變。

【辨證論治﹝Treatment_based_on_syndrome_differentiation﹞】

【辨證要點﹝differentiation_of_deteriorated_syndrome﹞】：

　01、辨臟腑﹝zang-fu_viscera﹞：

　失眠﹝agrypnia﹞的主要病位在心，由於心神失養或不安，神不守舍而失眠﹝agrypnia﹞，但與肝、膽、脾、胃、腎的陰陽氣血失調相關。

　如急躁易怒﹝Irritabilit﹞而失眠﹝agrypnia﹞，多為肝火內擾；

　遇事易驚，多夢﹝dreaminess﹞易醒，多為心膽氣虛；

　面色少華﹝lusterless_facial_complexion﹞，肢倦﹝fatigued_limbs﹞、神疲﹝Spiritlessness﹞而失眠﹝agrypnia﹞，多為脾虛不運，心神失養；

　噯腐吞酸﹝putrid_belching_and_acid_swallowing﹞，脘腹脹滿﹝distention_in_stomach_duct_and_abdomen_that_likes_pressure﹞而失眠﹝agrypnia﹞，多為胃腑宿食，心神被擾；

　胸悶﹝Dyspnea﹞，頭重目眩﹝dizzy_vision﹞，多為痰熱內擾心神；心煩﹝vexation﹞、心悸﹝Palpitations﹞，頭暈﹝dizziness﹞、健忘﹝amnesia﹞而失眠﹝agrypnia﹞，多為陰虛火旺，心腎不交﹝disharmony_between_heart_and_kidney﹞，心神不安等。

　02、辨虛實：

　失眠﹝agrypnia﹞虛證，多屬陰血不足，心失所養，臨床特點為體質﹝constitution﹞瘦弱，面色無華﹝lusterless_facial_complexion﹞，神疲﹝Spiritlessness﹞、懶言﹝laziness_to_speak﹞，心悸﹝Palpitations﹞、健忘﹝amnesia﹞，多因脾失運化，肝失藏血，腎失藏精所致。

　實證為火盛擾心，臨床特點為心煩﹝vexation﹞、易怒﹝Irritabilit﹞，口苦咽乾﹝bitter_mouth_and_dry_pharynx﹞，便秘﹝constipation﹞、溲赤﹝reddish_urine﹞，多因心火亢盛或肝鬱化火所致。

【治療原則﹝Therapeutic_Principle﹞】：

在補虛瀉實，調整臟腑﹝zang-fu_viscera﹞氣血陰陽的基礎上輔以安神定志是本病的基本治療方法。

　實證宜瀉其有餘，如疏肝解鬱﹝dispersing_stagnated_liver_qi_for_relieving_qi_stagnation﹞，降火滌痰，消導和中。

　虛證宜補其不足，如益氣養血，健脾、補肝、益腎。

　實證日久，氣血耗傷，亦可轉為虛證，虛實夾雜者，治宜攻補兼施。

　安神定志法的使用要結合臨床，分別選用養血安神、鎮驚安神、清心安神等具體治法，並注意配合精神治療，以消除緊張焦慮，保持精神舒暢。

【分證論治】：

心火偏亢：

　【症狀﹝Symptom﹞】：心煩﹝vexation﹞、不寐﹝Insomnia﹞，躁擾不寧﹝noisy_behavior﹞，怔忡﹝terror﹞，口乾﹝xwrostomia﹞、舌燥﹝dry_tongue﹞，小便短赤，口舌生瘡﹝mouth_and_tongue_sores﹞，舌尖紅，苔薄黃，脈細數。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：清心瀉火，寧心安神。

　【方藥﹝medicinal﹞】：朱砂安神丸。

　方中：朱砂性寒可勝熱，重鎮安神；黃連清心瀉火除煩；生地、當歸滋陰養血，養陰以配陽。

　可加黃芩、山梔、連翹，加強本方清心瀉火之功。本方宜改丸為湯，朱砂用少量沖服。

若胸中懊憹﹝anguish﹞，胸悶﹝Dyspnea﹞泛惡，加豆豉、竹茹，宜通胸中鬱火；若便秘﹝constipation﹞、溲赤﹝reddish_urine﹞，加大黃、淡竹葉、琥珀，引火下行，以安心神。

肝鬱化火：

　【症狀﹝Symptom﹞】：急躁昂怒，不寐﹝Insomnia﹞、多夢﹝dreaminess﹞，甚至徹夜不眠，伴有頭暈﹝dizziness﹞頭脹，目赤﹝red_eyes﹞耳鳴﹝deafness﹞，口乾﹝xwrostomia﹞而苦，便秘﹝constipation﹞、溲赤﹝reddish_urine﹞，舌紅苔黃，脈弦而數。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：清肝瀉火，鎮心安神。

　【方藥﹝medicinal﹞】：龍膽瀉肝湯。

　【方用】：龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火；木通、車前子利小便而清熱；柴胡疏肝解鬱﹝dispersing_stagnated_liver_qi_for_relieving_qi_stagnation﹞；當歸、生地養血滋陰柔肝；甘草和中。可加朱茯神、生龍骨、生牡蠣鎮心安神。若胸悶﹝Dyspnea﹞、脇脹﹝rib-side_distention﹞，善太息者﹝frequent_sighing﹞，加香附、郁金以疏肝解鬱﹝dispersing_stagnated_liver_qi_for_relieving_qi_stagnation﹞。

痰熱內擾：

　【症狀﹝Symptom﹞】：不寐﹝Insomnia﹞，胸悶﹝Dyspnea﹞、心煩﹝vexation﹞，泛惡，噯氣﹝belching﹞，伴有頭重目眩﹝dizzy_vision﹞，口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞，舌紅苔黃膩﹝Slimy_yellow_tongue_fur﹞，脈滑數。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：清化痰熱，和中安神。

　【方藥﹝medicinal﹞】：黃連溫膽湯。

　方中：半夏、陳皮、竹茹化痰降逆；茯苓健脾化痰；枳實理氣和胃降逆；黃連清心瀉火。

若心悸﹝Palpitations﹞動甚，驚惕不安，加珍珠母、朱砂以鎮驚安神定志。

若實熱頑痰內擾，經久不寐﹝Insomnia﹞，或徹夜不寐﹝Insomnia﹞，大便秘結者﹝constipation﹞，可用礞石滾痰丸降火瀉熱，逐痰安神。

胃氣失和：

　【症狀﹝Symptom﹞】：不寐﹝Insomnia﹞，脘腹脹滿﹝distention_in_stomach_duct_and_abdomen_that_likes_pressure﹞，胸悶﹝Dyspnea﹞、噯氣﹝belching﹞，噯腐吞酸﹝putrid_belching_and_acid_swallowing﹞，或見噁心嘔吐﹝Nausea_and_vomiting﹞，大便不爽﹝ungratifying_defecation﹞，舌苔膩，脈滑。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：和胃化滯，寧心安神。

　【方藥﹝medicinal﹞】：保和丸。

　方中：山楂、神曲助消化，消食滯﹝food_stagnation﹞；半夏、陳皮、茯苓降逆和胃；萊菔子消食導滯﹝downbear_stagnation﹞；連翹散食滯﹝food_stagnation﹞所致的鬱熱。可加遠志、柏子仁、夜交藤以寧心安神。

陰虛火旺：

　【症狀﹝Symptom﹞】：心煩﹝vexation﹞、不寐﹝Insomnia﹞，心悸﹝Palpitations﹞不安，腰痠﹝aching_lumbus﹞足軟，伴頭暈﹝dizziness﹞，耳鳴﹝deafness﹞，健忘﹝amnesia﹞，遺精﹝Seminal_emission﹞，口乾﹝xwrostomia﹞津少，五心煩熱﹝dysphoria_with_feverish_sensation_in_chest,_palms_and_soles﹞，舌紅少苔，脈細而數。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：滋陰降火，清心安神。

　【方藥﹝medicinal﹞】：六味地黃丸合黃連阿膠湯。

六味地黃丸滋補腎陰；黃連、黃芩直折心火；芍藥、阿膠、雞子黃滋養陰血。

　兩方共奏滋陰降火之效。

　若心煩﹝vexation﹞、心悸﹝Palpitations﹞，夢遺﹝dream_emission﹞、失精﹝Spermatorrhea﹞﹝dream_emission﹞，可加肉桂引火歸元，與黃連共用即為交泰丸以交通心腎，則心神可安。

心脾兩虛﹝deficiency_of_both_heart_and_spleen﹞：

　【症狀﹝Symptom﹞】：多夢﹝dreaminess﹞易醒，心悸﹝Palpitations﹞、健忘﹝amnesia﹞，神疲﹝Spiritlessness﹞食少，頭暈﹝dizziness﹞、目眩﹝dizzy_vision﹞，伴有四肢倦﹝fatigued_limbs﹞怠，面色少華﹝lusterless_facial_complexion﹞，舌淡苔薄，脈細無力。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：補益心脾，養心安神。

　【方藥﹝medicinal﹞】：歸脾湯。

　【方用】：人參、白術、黃芪、甘草益氣健脾；當歸補血；遠志、酸棗仁、茯神、龍眼肉補心益脾，安神定志；木香行氣健脾，使全方補而不滯。

　若心血不足，加熟地、芍藥、阿膠以養；心血；失眠﹝agrypnia﹞較重，加五味子、柏子仁有助養心寧神，或加夜交藤、合歡皮、龍骨、牡蠣以鎮靜安神。

　若脘悶、納呆﹝Torpid_intake﹞、苔膩，加半夏、陳皮、茯苓、厚朴以健脾理氣化痰。

若產後虛煩不寐﹝Insomnia﹞，形體消瘦﹝emaciation﹞，面色皏白﹝bright_white_facial_complexion﹞，易疲勞，舌淡，脈細弱，或老人夜寐早醒而無虛煩之證，多屬氣血不足，治宜養血安神，亦可用歸脾湯合酸棗仁湯。

心膽氣虛：

　【症狀﹝Symptom﹞】：心煩﹝vexation﹞、不寐﹝Insomnia﹞，多夢﹝dreaminess﹞易醒，膽怯心悸﹝Palpitations﹞，觸事易驚，伴有氣短﹝brachypnea﹞、自汗﹝Spontaneous_sweating﹞，倦怠乏力﹝fatigue﹞，舌淡，脈弦細。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：益氣﹝benefiting_qi﹞鎮驚，安神定志。

　【方藥﹝medicinal﹞】：安神定志丸合酸棗仁湯。

前方重於鎮驚安神，後方偏於養血清熱除煩，合用則益心膽之氣；清心膽之虛熱而定驚；安神寧心。

　方中人參益心膽之氣；茯苓、茯神、遠志化痰寧心；龍齒、石菖蒲鎮驚開竅寧神；酸棗仁養肝、安神、寧心；知母瀉熱除煩；川芎調血安神。

　若心悸﹝Palpitations﹞甚，驚惕不安者，加生龍骨、生牡蠣、朱砂。

【預後﹝Prognosis﹞】：

失眠﹝agrypnia﹞一病除部分病程短，病情單純者治療收效較快外，大多屬病程較長，病情復雜，治療難以速效，而且病因不除或治療失當，易使病情更加復雜。

　屬心脾兩虛﹝deficiency_of_both_heart_and_spleen﹞證者，如飲食不當；或過用滋膩之晶，易致脾虛加重，化源不足，氣血更虛，又食滯﹝food_stagnation﹞內停，往往導致虛實錯雜。

　本病：的預後一般較好。

【預防與調攝﹝Prevention_and_health_care﹞】：

養成良好的生活習慣，如按時睡覺，不經常熬夜，睡前不飲濃茶、咖啡和抽煙等，保持心情愉快及加強體質﹝constitution﹞鍛煉等對失眠﹝agrypnia﹞的防治有重要作用。

　本病：因屬心神病變，故尤應注意精神調攝﹝health_care﹞，做到喜惡有節，解除憂思焦慮，保持精神舒暢；養成良好的生活習慣，並改善睡眠環境；勞逸結合等，對於提高治療失眠﹝agrypnia﹞的效果，改善體質﹝constitution﹞及提高工作、學習效率，均有促進作用。

【結語﹝Summary﹞】：

失眠﹝agrypnia﹞多為情志所傷，久病體虛，飲食不節﹝dietary_irregularities﹞，勞逸失度等引起陰陽失調，陽不人陰而發病。

　病位﹝Location_of_disease﹞主要在心，涉及肝、膽、脾、胃、腎。

　病性有虛實之分，且虛多實少。

　其實證者，多因心火偏亢，肝鬱化火，痰熱內擾，胃氣失和，引起心神不安所致，治當清心瀉火，清肝瀉火，清化痰熱，和中導滯﹝downbear_stagnation﹞，佐以安神寧心，常用朱砂安神丸、龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、保和丸等。

　其虛證者，多由陰虛火旺，心脾兩虛﹝deficiency_of_both_heart_and_spleen﹞，心膽氣虛引起心神失養所致，治當滋陰降火，補益心脾，益氣﹝benefiting_qi﹞鎮驚，佐以養心安神，常用六味地黃丸合黃連阿膠湯、歸脾湯、安神定志丸合酸棗仁湯等。