經筋手療思路(永康堂‧張老師)

　皮膚-天皰瘡﹝pemphigus﹞：

【疾病名稱】：天皰瘡﹝pemphigus﹞

天皰瘡﹝pemphigus﹞：是一種慢性、大皰﹝bulla﹞性皮膚病﹝dermopathy﹞。中醫文獻中又稱火赤瘡、天皰等。

《醫宗金鑒·外科心法要訣》云：「初起小如莧實，大如棋子，燎漿水皰，色赤者為火赤皰；若頂白根赤，名天皰瘡﹝pemphigus﹞。俱延及遍身，焮熱疼痛，未破不堅，泡破毒水津爛不臭。」

　本病以皮膚或粘膜上出現大皰﹝bulla﹞、自覺瘙癢為臨床特徵。

相當於西醫的天皰瘡﹝pemphigus﹞和類天皰瘡﹝pemphigoid﹞。

【病因病機】：

心火旺盛，脾濕內蘊，複感風濕熱毒之邪，以致火毒夾濕，內不得泄，外不能出，流溢肌膚之間而成。

　久病濕熱毒邪化燥，耗氣傷陰，則致氣陰兩傷。

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

一、天皰瘡﹝pemphigus﹞：多發于中年人，臨床上一般可分為尋常型、增殖型、落葉型、紅斑型﹝erythema﹞四個類型。

﹝一﹞、尋常型：

　好發於全身而以受壓及摩擦部位為主。

　在正常的皮膚上，出現豌豆至黃豆大或更大的水皰﹝vesicle﹞，初起皰液清亮，繼而混濁。

　水皰﹝vesicle﹞初起緊張豐滿，很快鬆弛、破裂，形成紅色濕潤的糜爛面，易出血，結黃褐色痂，常有腥臭。

　用指壓水皰﹝vesicle﹞頂部，其皰向四周擴展，或用手指輕擦皰周正常皮膚時，表皮﹝epiderm﹞發生剝離，即尼氏征陽性。

　粘膜損害較皮膚損害出現為早，一般不形成水皰﹝vesicle﹞，多呈大片糜爛面，以口腔最常見，其次為口唇、眼結膜、鼻、咽、喉、外陰等處。

病程緩慢，在病程中，新的損害不斷出現，而舊的損害又不易癒合，互相融合擴大，嚴重者表皮﹝epiderm﹞呈大面積剝離。

　癒合後遺留色素沉著﹝hyperpigmentation﹞而不形成疤痕。

自覺瘙癢和疼痛，常伴有不同程度的畏寒發熱、食慾減退、乏力等全身症狀。

　因慢性消耗，易繼發感染，併發肺炎、敗血症﹝Sepsis﹞等。

組織病理檢查：發現棘層鬆解，有棘層鬆解細胞；少數病人血清中有抗表皮﹝epiderm﹞角質細胞﹝corneal_cell﹞間物質特異抗體。

﹝二﹞、增殖型：

好發於腋窩、腹股溝、肛門、外陰、乳房下、臍窩等處。

　早期損害與尋常型相同，但其特點為糜爛面上出現蕈狀及乳頭狀增殖，周圍繞有炎性紅暈，表面結污穢厚痂，散發腥臭氣味。

　周圍常出現新水皰﹝vesicle﹞。

　粘膜損害與尋常型相同：尼氏征陽性。

　病嚴緩慢，自覺症狀﹝subjective﹞輕微，經過中常有長期緩解。

組織病理檢查與尋常型基本相同，但有表皮﹝epiderm﹞乳頭瘤樣增殖。

﹝三﹞、落葉型

皮損初發多在顏面、頭部、胸部及背上方，皮損日漸擴大，逐漸遍及全身。

　皮損開始為小而鬆弛的水皰﹝vesicle﹞，皰壁薄，易破裂，破後形成淺在性糜爛面。以後水皰﹝vesicle﹞較少發生，主要以表皮﹝epiderm﹞淺分離和剝脫為特徵。

　表面有葉狀鱗痂，中央粘著，邊緣游離，基底潮紅濕潤。

　粘膜損害較少見，多呈淺在性糜爛面，症狀輕微。

　自覺灼熱疼痛，間有嚴重瘙癢。損害可長期存在而不影響健康，也有緩解期，但可復發。尼氏征陽性。

組織病理檢查示顆粒層及棘層鬆解，形成大皰﹝bulla﹞，陽性皮損可有角化過度、不全，角栓形成，棘層肥厚，輕度乳頭瘤樣增生。

　並可見角化不良的穀粒細胞，真皮﹝derma﹞內有炎症細胞浸潤。

免疫學檢查示有角質細胞﹝corneal_cell﹞間抗體，外周血中可測出抗角質細胞﹝corneal_cell﹞間物質特異性抗體。

﹝四﹞、紅斑型﹝erythema﹞：

皮損主要發生在頭、面、軀幹及上肢等處，粘膜及下肢一般不受侵犯。

　鼻及頰部出現蝶形紅斑﹝erythema﹞，表面被有角化及脂溢性鱗屑﹝scale﹞，類似紅蝴蝶瘡﹝erythematous_lupus﹞或面遊風﹝seborrheic_dermatitis﹞，除去痂皮可見淺在性糜爛面。胸、背、四肢等處可見在紅斑﹝erythema﹞基礎上，出現鬆弛性薄壁小皰，破裂後形成鱗屑﹝scale﹞。

　病程緩慢，可自然緩解，但常復發，一般不影響健康。尼氏征陽性組織病理學檢查與落葉型相似。

二、類天皰瘡﹝pemphigoid﹞：多發生於老年人，也可見于幼兒。

皮損為在紅斑或正常皮膚上出現緊張豐滿的大皰﹝bulla﹞，約蠶豆至核桃大小，內為透明漿液，偶呈血性，不易破裂，破後糜爛面不大，易於治癒，癒後留有色素沉著﹝hyperpigmentation﹞。

　全身皮膚均可受累，以前臂屈側、腋窩、下腹、腹股溝、大腿內側等處多見，粘膜損害較少。尼氏征陰性。

自覺有較重瘙癢感，很少有全身症狀，病程遷延，可自行緩解，但容易復發，預後較好。

　組織病理示表皮﹝epiderm﹞下有張力性大皰﹝bulla﹞，無棘層鬆解。免疫學檢查血清中有抗表皮﹝epiderm﹞基底膜帶抗體。

【鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞】：

一、皰疹樣皮炎﹝dermatitis_herpetiformis﹞：

　好發於軀幹、胸背等部位，皮損為多形性，有紅斑﹝erythema﹞、丘疹﹝papule﹞、水皰﹝vesicle﹞、結痂，可同時出現，典型者有小水皰﹝vesicle﹞，排列呈環狀，四周有紅暈。

　疼癢劇烈，粘膜損害較少。

　尼氏征陰性，血中嗜酸性細胞明顯升高。

二、大皰性表皮鬆解症﹝epidermolysis_bullosae﹞：

　幼年發病，水皰﹝vesicle﹞多發生於受撞擊或摩擦部位，如手、足、膝，或為血皰﹝hemorrhagic_vesicle﹞，數天後糜爛、結痂，有色素沉著﹝hyperpigmentation﹞或萎縮、疤痕。粘膜損害少，常因受機械性損傷後出現皮損。

三、大皰﹝bulla﹞性多形紅斑﹝erythema﹞：多見於兒童及青年，皮損為在紅斑﹝erythema﹞上出現大皰﹝bulla﹞及血皰﹝hemorrhagic_vesicle﹞，可累及全身皮膚或粘膜，有瘙癢或疼痛感，伴高熱等全身症狀。尼氏征陰性。發病急，病程短。

【辨病論治﹝treatment_based_on_disease_identification﹞】

一、內治法：

﹝一﹞、熱毒熾盛：

　發病急驟，紅斑﹝erythema﹞，水皰﹝vesicle﹞，皮膚灼熱；伴身熱，口渴﹝thirsty﹞欲飲，煩躁﹝dysphoria﹞不安，大便乾結，小便黃；舌質紅絳，苔少而乾，脈弦數。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】：

　熱毒熾盛，迫血妄行，故發病急驟，紅斑﹝erythema﹞，水皰﹝vesicle﹞，皮膚灼熱；熱在氣分，故身熱煩躁﹝dysphoria﹞，口渴﹝thirsty﹞欲飲；熱結腸道，則大便乾結；移熱于小腸則小便黃；舌質紅絳、苔少而乾、脈弦數為熱毒熾盛之象。

【治法】：清熱涼血解毒。

【方藥】：解毒瀉心湯加減。若發熱高，煩躁﹝dysphoria﹞甚，加犀角以解熱清心；大便秘結﹝constipation﹞，加生大黃通腑泄熱。

﹝二﹞、心火脾濕：

　皮損以大皰﹝bulla﹞為主，有口舌糜爛，滲液；伴胃納呆滯，發熱心煩，小便短赤，大便乾結；舌苔﹝tongue_coating﹞黃膩，脈濡數。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】：

　濕熱之邪流溢肌膚，故皮損以大皰﹝bulla﹞為主，並有糜爛、滲出；心主神志，心火盛則心煩；心移熱於小腸則小便短赤；舌為心之苗，心火甚則口舌糜爛；脾濕外泛亦可有糜爛、滲液；脾為濕困則胃納呆滯；熱結腸道則大便於結；舌苔﹝tongue_coating﹞黃膩、脈濡數為心火脾濕之象。

【治法】：瀉心涼血，理脾利濕。

【方藥】：

　清脾除濕湯加減。高熱者，加生石膏、知母以清瀉熱邪；口腔糜爛甚者，加藏青果、金果攬以解毒利咽；水皰﹝vesicle﹞、糜爛嚴重者，加茵陳以清熱利濕。

﹝三﹞、氣陰兩傷：

　皮損以脫屑、葉狀結痂、水皰﹝vesicle﹞不斷出現為主，病程較久；伴汗出，口渴﹝thirsty﹞，咽乾，煩躁﹝dysphoria﹞不安，倦怠無力，大便於結；舌質紅，苔少，脈細數。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】：

　熱毒熾盛，耗傷陰津，肌膚失養，故皮膚以脫屑及葉狀結痂為主；熱毒壅結不解，故水皰﹝vesicle﹞不斷出現；熱毒久羈則病程較久；陰液耗傷，故口渴﹝thirsty﹞，咽乾，大便於結；陰傷內熱則煩躁﹝dysphoria﹞、氣附於津液，液損日久則氣亦耗，故倦怠乏力；舌質紅、苔少、脈細數為氣陰兩傷之象。

【治法】：益氣養陰，清熱解毒。

【方藥】：生脈飲合益胃湯加減。

二、外治法：

﹝一﹞、水皰﹝vesicle﹞較小未破，面積廣泛者，選用青黛散、石珍散等，植物油調成糊狀，外敷。

﹝二﹞、水皰﹝vesicle﹞破裂，糜爛滲出者，以地榆、銀花、野菊花各30克，秦皮15克，水煎濕敷。滲出減少後，外塗黃連膏和生肌象皮膏。

﹝三﹞、鱗屑﹝scale﹞、結痂多且厚者，外塗濕瘡﹝Eczema﹞膏、甘草油或紫草油。

﹝四﹞、口腔粘膜破潰或糜爛，選用養陰生肌散、錫類散、珠黃散等，外吹或外塗。

【預防與調攝】

　01、應及時給予高蛋白、高熱量、低鹽飲食，忌食辛辣、魚腥發物。

　02、局部皮損應及時處理，保持皮膚的乾燥、清潔，防止繼發感染。

　03、久病臥床者，應經常翻身，防止褥瘡的發生。

【結語】

天皰瘡﹝pemphigus﹞相當於西醫的天皰瘡﹝pemphigus﹞和類天皰瘡﹝pemphigoid﹞。

【特點】：是皮膚或粘膜上出現大皰﹝bulla﹞，自覺瘙癢。

本病應與皰疹樣皮炎﹝dermatitis_herpetiformis﹞、大皰性表皮鬆解症﹝epidermolysis_bullosae﹞、大皰﹝bulla﹞性多形紅斑﹝erythema﹞相鑒別。

　熱毒熾盛證，治宜清熱涼血解毒，方用解毒瀉心湯加減；

　心火脾濕證，治宜瀉心涼血、理脾利濕，方用清脾除濕湯加減；

　氣陰兩傷，治宜益氣養陰、清熱解毒，方用生脈飲合益胃湯加減。外治可根據不同皮損，選用青黛散、黃連膏、生肌象皮膏、濕毒膏、甘草油、養陰生肌散、錫類散等。