皮膚-藥毒﹝Drug_toxicity﹞:

【疾病名稱】:藥毒﹝Drug_toxicity﹞

藥毒﹝Drug_toxicity﹞:是指藥物通過口服、注射、皮膚粘膜用藥等途徑進人人體所引起的皮膚粘膜的急性炎症反應。

 男女老幼均可發病,尤以稟賦不耐者為多見。

 本病隨著藥物的廣泛應用,正日趨增多,目前已占皮膚科初診病例的3%,且有不斷升高趨勢。

 本病相當於西醫的藥物性皮炎,又稱藥疹﹝drug_eruption﹞。

【病因病機】:

總由稟賦不耐,藥毒﹝Drug_toxicity﹞內侵所致。

 或風熱之邪侵襲腠理,或濕熱蘊蒸,郁於肌膚;

 或外邪鬱久化火,血熱妄行,溢於肌膚;或火毒熾盛,燔灼營血,外發於皮膚,內攻於臟腑。

 久而導致陰液耗竭,陽無所附,浮越於外,病重而危殆。

引起本病的藥物,隨著新藥不斷增加,種類不斷增多,任何一種藥物在一定條件下,都有引起本病的可能,但臨床上常見的有:

 ①抗生素類:以青黴素、鏈黴素最多,其次為氨苄青黴素、氯黴素、土黴素等;

 ②磺胺類:如磺胺噻唑、長效磺胺等;

 ③解熱鎮痛類:其成分大多是阿司匹林、氨基比林和非那西丁等,其中以吡唑酮類和水楊酸類的發病率最高;

 ④催眠藥、鎮靜藥與抗癲癇藥:如魯米那、眠爾通、泰爾登、苯妥英鈉等,以魯米那引起者最多;

 ⑤異種血清製劑及疫苗等:如破傷風抗毒素﹝TAT﹞、抗蛇毒血清、狂犬病﹝rabies﹞疫苗等;

 ⑥中草藥:文獻中報告的單味藥物有葛根、天花粉、板藍根、大青葉、穿心蓮、丹參、毛冬青、益母草、槐花、紫草、青蒿、防風、白蒺藜、大黃等,6S藥中有六神丸、雲南白藥、安宮牛黃丸、牛黃解毒片、銀翹解毒片等。

【診斷﹝Diagnosis﹞】:

本病症狀多樣,表現複雜,但基本上都具有以下特點:

 ①發病前有用藥史,原因除去易於治癒;

 ②有一定的潛伏期,第重次發病多在用藥後5~20天內,重複用藥常在24小時內發生,短者甚至在用藥後瞬間或數分鐘內發生;

 ③發病突然,自覺灼熱瘙癢,重者伴有發熱,倦怠,全身不適,納差,大便於,小便黃赤等全身症狀;④皮損分佈除固定型藥疹﹝drug_eruption﹞外,多呈全身性,對稱性,且有由面頸部迅速向軀幹四肢發展的趨勢,皮損形態多樣。

 臨床上常見以下類型:

﹝一﹞、蕁麻疹﹝measles﹞樣型:

 較常見,多由青黴素、血清製品、痢特靈、磺胺類及水楊酸類等引起,表現與蕁麻疹﹝measles﹞相似,風團﹝wheal﹞大小形態不一,色紅,散在分佈於軀幹、四肢,嚴重者可出現口唇、包皮及喉頭血管神經性水腫,發熱,關節疼痛,淋巴結腫大,蛋白尿等。

﹝二﹞、麻疹﹝measles﹞樣或猩紅熱﹝scarlet_fever﹞樣型:

 較常見,多由解熱鎮痛藥、巴比妥、青黴素、鏈黴素及磺胺類等引起。發病多突然,常伴有畏寒、發熱等全身症狀。

 麻疹﹝measles﹞樣型的皮損為散在或密集、紅色、針頭至米粒大的斑疹﹝macule﹞或斑丘疹﹝papule﹞,對稱分佈,泛發全身,以軀幹為多,嚴重者可伴發小出血點。

 猩紅熱﹝scarlet_fever﹞樣型的皮損初起為小片紅斑﹝erythema﹞,從面頸、上肢、軀幹向下發展,2~3天內可遍佈全身,並相互融合,致全身遍佈紅斑﹝erythema﹞,面部、四肢腫脹,酷似猩紅熱﹝scarlet_fever﹞的皮損。本型患者的皮損多鮮明,但全身症狀較麻疹﹝measles﹞及猩紅熱﹝scarlet_fever﹞稍輕,無麻疹﹝measles﹞或猩紅熱﹝scarlet_fever﹞的其他症狀,白細胞升高,少數患者肝功能可有一過性異常。停藥後1~2周病情好轉,體溫也逐漸下降,皮損顏色變淡,繼之以糠狀或大片脫屑,病程一般較短。

﹝三﹞、固定型藥疹﹝drug_eruption﹞為:

 最常見類型,常由磺胺藥、解熱鎮痛藥或巴比妥類藥物引起。皮損為類圓形或橢圓形的水腫性紫紅色斑,直徑約2~3cm,常為一個,偶可數個,邊界清楚,嚴重者其上有水皰﹝vesicle﹞。停藥後約1周餘紅斑﹝erythema﹞消退,留下黑色色素沉著﹝hyperpigmentation﹞斑,經久不退,如再服該藥或同類藥物,常於數分鐘或數小時後,在原發皮損處發癢,繼則出現同樣皮損,並向周圍擴大,以致中央色深,邊緣潮紅,也可出現水皰﹝vesicle﹞。復發時,他處也可以出現新的皮損,隨著復發次數增多,皮損數目也可增多。皮損可發生在任何部位,但以口唇、口角、龜頭、肛門等皮膚粘膜交界處為多。手足背及軀幹也常發生。發於皺襞粘膜處,容易糜爛,產生痛感。一般7~10天可消退,若已潰爛則癒合較緩。重者可伴有發熱?,全身不適等症狀。

﹝四﹞、多形性紅斑型﹝erythema_multiforme﹞:

 常由磺胺藥、巴比妥及解熱鎮痛藥等引起。臨床表現與多形性紅斑﹝erythema_multiforme﹞相似,皮損為豌豆至蠶豆大小圓形或橢圓形水腫性紅斑﹝erythema﹞、丘疹﹝papule﹞,中心呈紫紅色,或有小水皰﹝vesicle﹞,境界清楚,多對稱分佈於四肢伸側、軀幹、口腔及口唇,有癢感,重者可在口腔、鼻孔、眼部、肛門、外生殖器﹝external_genitalia﹞及全身泛發大皰﹝bulla﹞及糜爛,疼痛劇烈,可伴高熱、肝腎功能障礙及肺炎等,病情險惡。

﹝五﹞、濕疹﹝eczema﹞皮炎樣型:

大多先由外用磺胺或抗生素軟膏引起接觸性皮炎﹝contact_dermatitis﹞,使皮膚敏感性增高,以後再服用同樣的或類似的藥物而引發。皮損為粟粒大小的丘疹﹝papule﹞及丘皰疹﹝papulovesicle﹞,常融合成片,泛發全身,可有糜爛、滲液,類似於濕疹﹝eczema﹞,自覺瘙癢,或伴有發熱等全身症狀。

﹝六﹞剝脫性皮炎型﹝exfoliative_dermatitis﹞:

為嚴重的類型,多由巴比妥類、磺胺、苯妥英鈉、保泰松、對氨基水楊酸鈉、青黴素、鏈黴素等藥引起。多數病例是在長期用藥後發生。起病急,常伴高熱、寒戰﹝Rigor_shivering﹞。皮損初起呈麻疹﹝measles﹞樣或猩紅熱﹝scarlet_fever﹞樣。在發展過程中逐漸融合成片,終至全身彌漫性紅腫,可有糜爛、丘皰疹﹝papulovesicle﹞或小皰,破裂後滲液結痂。至2周左右,全身皮膚脫屑,呈鱗片狀或落葉狀,手足部則呈手套或襪套剝脫,以後頭髮、指﹝趾﹞甲也可脫落。口唇粘膜潮紅、腫脹,或發生水皰﹝vesicle﹞、糜爛,影響進食。眼結膜充血、水腫﹝Swollen﹞、畏光、分泌物增多,重者可發生角膜潰瘍。全身淋巴結腫大,可伴有支氣管肺炎、中毒性肝炎,白細胞顯著增高或降低,甚至粒細胞缺乏。病程常超過1個月,重者因全身衰竭或繼發感染而死亡。

﹝七﹞大皰性表皮鬆解症﹝epidermolysis_bullosae﹞:

為嚴重類型,常由服用磺胺藥、解熱鎮痛藥、抗生素、巴比妥類等引起。起病急驟,全身中毒症狀較重,有高熱、疲乏、咽痛、嘔吐﹝Vomiting﹞腹瀉等症狀,皮損為彌漫性紫紅色或暗紅色斑片,常起始於腋部或腹股溝,迅速遍及全身,觸痛顯著,旋即於紅斑﹝erythema﹞處起大小不等的鬆弛性水皰﹝vesicle﹞。稍一搓拉即成糜爛面,或形成大面積的表皮﹝epiderm﹞壞死鬆解,尼氏征陽性,呈灰紅色覆於糜爛面上的壞死表皮﹝epiderm﹞,留下疼痛的剝露面,口腔、頰粘膜、眼粘膜、呼吸道、胃腸道粘膜也可糜爛、潰瘍。部分病例開始時似多形性紅斑﹝erythema_multiforme﹞或固定型藥疹﹝drug_eruption﹞,很快泛發全身。嚴重者常因繼發感染,肝腎功能障礙,電解質紊亂或內臟出血及蛋白尿,甚至氮質血症而死亡。

除上述類型外,本病還可出現紫癜型,皮損類似於紫癜;痤瘡﹝acne﹞樣型,皮損類似於痤瘡﹝acne﹞,系統性紅斑狼瘡﹝erythematous_lupus﹞樣反應;天皰瘡﹝pemphigus﹞樣皮損及假性淋巴瘤綜合症等。

【鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞】:

一、疫痧﹝scarlet_fever﹞:

 無用藥史,發病驟然,高熱,頭痛,咽痛,全身中毒症狀明顯,皮膚呈彌漫性針頭大小的點狀紅色丘疹﹝papule﹞,肘窩、腋窩、腹股溝處可見排列成線條狀瘀點﹝petechia﹞,初期舌乳頭紅腫肥大,可見楊梅舌,口周蒼白圈為其特徵。

二、麻疹﹝measles﹞:

 經9~11天潛伏期,出現鼻流涕,眼部充血,怕光,分泌物增多,初期口腔粘膜可見藍白色小點,周圍有紅暈,約經2~5天皮損發齊。發疹時高熱,出疹5~7天後體溫下降,皮損開始消退。

【辨病論治﹝treatment_based_on_disease_identification﹞】

一、內治法:

﹝一﹞、濕毒蘊膚:

 皮膚上出現紅斑﹝erythema﹞、水皰﹝vesicle﹞,甚則糜爛滲液。表皮﹝epiderm﹞剝脫;伴劇癢,煩躁﹝dysphoria﹞,口乾﹝xwrostomia﹞,大便燥結,小便黃赤,或有發熱;舌紅,苔薄白或黃,脈滑或數。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】:

 濕熱毒邪蘊蒸肌膚,故皮膚上出現紅斑﹝erythema﹞、水皰﹝vesicle﹞,甚則糜爛滲液,表皮﹝epiderm﹞剝脫,劇癢;濕熱毒邪內擾則煩躁﹝dysphoria﹞,或有發熱;熱毒之邪灼傷津液則口乾﹝xwrostomia﹞,大便燥結,小便黃赤;舌紅、苔薄白或黃、脈滑或數為濕毒蘊膚之象。

【治法】:清熱利濕解毒。

【方藥】:萆蘚滲濕湯加減。

﹝二﹞、熱毒人營:

 皮損鮮紅或紫紅,甚則紫斑、血皰﹝hemorrhagic_vesicle﹞、伴高熱,神志不清,口唇焦燥,口渴﹝thirsty﹞不欲飲,大便乾,小便短赤;舌絳,苔少,或鏡面舌,脈洪數。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】:

 熱毒熾盛,內人營血,外傷肌膚,故皮損鮮紅或紫紅,甚則紫斑血皰﹝hemorrhagic_vesicle﹞、熱毒熾盛,氣血兩燔則高熱,神志不清;熱毒之邪傷陰耗血則口渴﹝thirsty﹞不欲飲.大便乾,小便短赤;舌絳、苔少或鏡面舌、脈洪數為熱毒入營之象。

【治法】:清營解毒。

【方藥】:清營湯加減。

﹝三﹞、氣陰兩虛:

 皮損消退;伴低熱,口渴﹝thirsty﹞,乏力,氣短,大便乾,尿黃;舌紅,少苔,脈細數。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】:

 病久耗傷陰液,氣無所生,致脾胃虛弱,氣陰兩傷,故皮損消退,伴低熱,口渴﹝thirsty﹞,乏力,氣短,大便於,尿黃;舌紅、少苔、脈細數為氣陰兩虛之象。

【治法】:益氣養陰清熱。

【方藥】:增液湯合益胃湯加減。

二、外治法:

外治以清熱利濕、收斂止癢為原則:

﹝一﹞、局部紅斑﹝erythema﹞、風團﹝wheal﹞、瘙癢甚者,用爐甘石洗劑﹝lotion﹞、三黃洗劑﹝lotion﹞外搽。

﹝二﹞、糜爛滲液多者,以黃柏、地榆各15克,水煎濕敷,滲出減少後,用青黛散外撲。

﹝三﹞、局部乾燥結痂者,可外塗黃連膏;結痂較厚,可先予地榆油外塗輕揩,待痂去,再塗黃連膏。

【其他療法】

本病症輕者,可給予抗組胺類藥,如撲爾敏、特非那丁、息斯敏等口服,並配合維生素C、鈣劑等;嚴重者,如剝脫性皮炎﹝exfoliative_dermatitis﹞、大皰性表皮鬆解症﹝epidermolysis_bullosae﹞型,除用中藥治療外,應積極使用皮質類固醇激素,如氫化可的松每日200~400克,或地塞米松每日10~20克,維生素C,1~3g,加到5%~10%的葡萄糖水1000~2000mL中,靜脈滴注,至病情緩解,再改強的松或地塞米松口服。同時應根據病情需要,配合使用抗生素,輸血或血漿,維持水電解質酸鹼平衡。

【預防與調攝】

 01、合理用藥,嚴格掌握用藥指徵、藥量及使用時限。用藥前必須詢問患者有無藥物過敏史。對青黴素及抗毒血清製劑,用藥前要做過敏試驗。

 02、用藥過程中要注意觀察用藥後的反應,遇到全身皮膚瘙癢、出疹、發熱者,要考慮藥疹﹝drug_eruption﹞的可能,爭取早期診斷,及時處理。

 03、皮損忌用水洗,避免搔抓,忌用刺激性的外用藥物。

 04、多飲開水,忌食辛辣、魚腥發物。

【結語】

藥毒﹝Drug_toxicity﹞相當於西醫的藥物性皮炎﹝dermatitis_medicamentosa﹞。

【特點】:

 ①發病前有用藥史,原因除去則易治癒;

 ②有一定的潛伏期;

 ③發病突然,自覺灼熱瘙癢;

 ④皮損分佈除固定型藥疹﹝drug_eruption﹞外,多呈全身性、對稱性,皮損多形性。

 應與疫痧﹝scarlet_fever﹞、麻疹﹝measles﹞相鑒別。

 濕毒蘊膚證,治宜清熱利濕解毒,方用:革蘚滲濕湯加減;

 熱毒人營證,治宜清營解毒,方用:清營湯加減;

 氣陰兩虛證,治宜益氣養陰清熱,方用:增液湯合益胃湯加減。

 外治以清熱利濕、收斂止癢為原則,酌情選用爐甘石洗劑﹝lotion﹞、三黃洗劑﹝lotion﹞、青黛散、黃連膏外塗及中藥濕敷。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

                       

 

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