經筋手療思路(永康堂‧張老師)

　皮膚-藥毒﹝Drug_toxicity﹞：

【疾病名稱】：藥毒﹝Drug_toxicity﹞

藥毒﹝Drug_toxicity﹞：是指藥物通過口服、注射、皮膚粘膜用藥等途徑進人人體所引起的皮膚粘膜的急性炎症反應。

　男女老幼均可發病，尤以稟賦不耐者為多見。

　本病隨著藥物的廣泛應用，正日趨增多，目前已占皮膚科初診病例的3％，且有不斷升高趨勢。

　本病相當於西醫的藥物性皮炎，又稱藥疹﹝drug_eruption﹞。

【病因病機】：

總由稟賦不耐，藥毒﹝Drug_toxicity﹞內侵所致。

　或風熱之邪侵襲腠理，或濕熱蘊蒸，郁於肌膚；

　或外邪鬱久化火，血熱妄行，溢於肌膚；或火毒熾盛，燔灼營血，外發於皮膚，內攻於臟腑。

　久而導致陰液耗竭，陽無所附，浮越於外，病重而危殆。

引起本病的藥物，隨著新藥不斷增加，種類不斷增多，任何一種藥物在一定條件下，都有引起本病的可能，但臨床上常見的有：

　①抗生素類：以青黴素、鏈黴素最多，其次為氨苄青黴素、氯黴素、土黴素等；

　②磺胺類：如磺胺噻唑、長效磺胺等；

　③解熱鎮痛類：其成分大多是阿司匹林、氨基比林和非那西丁等，其中以吡唑酮類和水楊酸類的發病率最高；

　④催眠藥、鎮靜藥與抗癲癇藥：如魯米那、眠爾通、泰爾登、苯妥英鈉等，以魯米那引起者最多；

　⑤異種血清製劑及疫苗等：如破傷風抗毒素﹝TAT﹞、抗蛇毒血清、狂犬病﹝rabies﹞疫苗等；

　⑥中草藥：文獻中報告的單味藥物有葛根、天花粉、板藍根、大青葉、穿心蓮、丹參、毛冬青、益母草、槐花、紫草、青蒿、防風、白蒺藜、大黃等，6S藥中有六神丸、雲南白藥、安宮牛黃丸、牛黃解毒片、銀翹解毒片等。

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

本病症狀多樣，表現複雜，但基本上都具有以下特點：

　①發病前有用藥史，原因除去易於治癒；

　②有一定的潛伏期，第重次發病多在用藥後5～20天內，重複用藥常在24小時內發生，短者甚至在用藥後瞬間或數分鐘內發生；

　③發病突然，自覺灼熱瘙癢，重者伴有發熱，倦怠，全身不適，納差，大便於，小便黃赤等全身症狀；④皮損分佈除固定型藥疹﹝drug_eruption﹞外，多呈全身性，對稱性，且有由面頸部迅速向軀幹四肢發展的趨勢，皮損形態多樣。

　臨床上常見以下類型：

﹝一﹞、蕁麻疹﹝measles﹞樣型：

　較常見，多由青黴素、血清製品、痢特靈、磺胺類及水楊酸類等引起，表現與蕁麻疹﹝measles﹞相似，風團﹝wheal﹞大小形態不一，色紅，散在分佈於軀幹、四肢，嚴重者可出現口唇、包皮及喉頭血管神經性水腫，發熱，關節疼痛，淋巴結腫大，蛋白尿等。

﹝二﹞、麻疹﹝measles﹞樣或猩紅熱﹝scarlet_fever﹞樣型：

　較常見，多由解熱鎮痛藥、巴比妥、青黴素、鏈黴素及磺胺類等引起。發病多突然，常伴有畏寒、發熱等全身症狀。

　麻疹﹝measles﹞樣型的皮損為散在或密集、紅色、針頭至米粒大的斑疹﹝macule﹞或斑丘疹﹝papule﹞，對稱分佈，泛發全身，以軀幹為多，嚴重者可伴發小出血點。

　猩紅熱﹝scarlet_fever﹞樣型的皮損初起為小片紅斑﹝erythema﹞，從面頸、上肢、軀幹向下發展，2～3天內可遍佈全身，並相互融合，致全身遍佈紅斑﹝erythema﹞，面部、四肢腫脹，酷似猩紅熱﹝scarlet_fever﹞的皮損。本型患者的皮損多鮮明，但全身症狀較麻疹﹝measles﹞及猩紅熱﹝scarlet_fever﹞稍輕，無麻疹﹝measles﹞或猩紅熱﹝scarlet_fever﹞的其他症狀，白細胞升高，少數患者肝功能可有一過性異常。停藥後1～2周病情好轉，體溫也逐漸下降，皮損顏色變淡，繼之以糠狀或大片脫屑，病程一般較短。

﹝三﹞、固定型藥疹﹝drug_eruption﹞為：

　最常見類型，常由磺胺藥、解熱鎮痛藥或巴比妥類藥物引起。皮損為類圓形或橢圓形的水腫性紫紅色斑，直徑約2～3cm，常為一個，偶可數個，邊界清楚，嚴重者其上有水皰﹝vesicle﹞。停藥後約1周餘紅斑﹝erythema﹞消退，留下黑色色素沉著﹝hyperpigmentation﹞斑，經久不退，如再服該藥或同類藥物，常於數分鐘或數小時後，在原發皮損處發癢，繼則出現同樣皮損，並向周圍擴大，以致中央色深，邊緣潮紅，也可出現水皰﹝vesicle﹞。復發時，他處也可以出現新的皮損，隨著復發次數增多，皮損數目也可增多。皮損可發生在任何部位，但以口唇、口角、龜頭、肛門等皮膚粘膜交界處為多。手足背及軀幹也常發生。發於皺襞粘膜處，容易糜爛，產生痛感。一般7～10天可消退，若已潰爛則癒合較緩。重者可伴有發熱?，全身不適等症狀。

﹝四﹞、多形性紅斑型﹝erythema_multiforme﹞：

　常由磺胺藥、巴比妥及解熱鎮痛藥等引起。臨床表現與多形性紅斑﹝erythema_multiforme﹞相似，皮損為豌豆至蠶豆大小圓形或橢圓形水腫性紅斑﹝erythema﹞、丘疹﹝papule﹞，中心呈紫紅色，或有小水皰﹝vesicle﹞，境界清楚，多對稱分佈於四肢伸側、軀幹、口腔及口唇，有癢感，重者可在口腔、鼻孔、眼部、肛門、外生殖器﹝external_genitalia﹞及全身泛發大皰﹝bulla﹞及糜爛，疼痛劇烈，可伴高熱、肝腎功能障礙及肺炎等，病情險惡。

﹝五﹞、濕疹﹝eczema﹞皮炎樣型：

大多先由外用磺胺或抗生素軟膏引起接觸性皮炎﹝contact_dermatitis﹞，使皮膚敏感性增高，以後再服用同樣的或類似的藥物而引發。皮損為粟粒大小的丘疹﹝papule﹞及丘皰疹﹝papulovesicle﹞，常融合成片，泛發全身，可有糜爛、滲液，類似於濕疹﹝eczema﹞，自覺瘙癢，或伴有發熱等全身症狀。

﹝六﹞剝脫性皮炎型﹝exfoliative_dermatitis﹞：

為嚴重的類型，多由巴比妥類、磺胺、苯妥英鈉、保泰松、對氨基水楊酸鈉、青黴素、鏈黴素等藥引起。多數病例是在長期用藥後發生。起病急，常伴高熱、寒戰﹝Rigor_shivering﹞。皮損初起呈麻疹﹝measles﹞樣或猩紅熱﹝scarlet_fever﹞樣。在發展過程中逐漸融合成片，終至全身彌漫性紅腫，可有糜爛、丘皰疹﹝papulovesicle﹞或小皰，破裂後滲液結痂。至2周左右，全身皮膚脫屑，呈鱗片狀或落葉狀，手足部則呈手套或襪套剝脫，以後頭髮、指﹝趾﹞甲也可脫落。口唇粘膜潮紅、腫脹，或發生水皰﹝vesicle﹞、糜爛，影響進食。眼結膜充血、水腫﹝Swollen﹞、畏光、分泌物增多，重者可發生角膜潰瘍。全身淋巴結腫大，可伴有支氣管肺炎、中毒性肝炎，白細胞顯著增高或降低，甚至粒細胞缺乏。病程常超過1個月，重者因全身衰竭或繼發感染而死亡。

﹝七﹞大皰性表皮鬆解症﹝epidermolysis_bullosae﹞：

為嚴重類型，常由服用磺胺藥、解熱鎮痛藥、抗生素、巴比妥類等引起。起病急驟，全身中毒症狀較重，有高熱、疲乏、咽痛、嘔吐﹝Vomiting﹞腹瀉等症狀，皮損為彌漫性紫紅色或暗紅色斑片，常起始於腋部或腹股溝，迅速遍及全身，觸痛顯著，旋即於紅斑﹝erythema﹞處起大小不等的鬆弛性水皰﹝vesicle﹞。稍一搓拉即成糜爛面，或形成大面積的表皮﹝epiderm﹞壞死鬆解，尼氏征陽性，呈灰紅色覆於糜爛面上的壞死表皮﹝epiderm﹞，留下疼痛的剝露面，口腔、頰粘膜、眼粘膜、呼吸道、胃腸道粘膜也可糜爛、潰瘍。部分病例開始時似多形性紅斑﹝erythema_multiforme﹞或固定型藥疹﹝drug_eruption﹞，很快泛發全身。嚴重者常因繼發感染，肝腎功能障礙，電解質紊亂或內臟出血及蛋白尿，甚至氮質血症而死亡。

除上述類型外，本病還可出現紫癜型，皮損類似於紫癜；痤瘡﹝acne﹞樣型，皮損類似於痤瘡﹝acne﹞，系統性紅斑狼瘡﹝erythematous_lupus﹞樣反應；天皰瘡﹝pemphigus﹞樣皮損及假性淋巴瘤綜合症等。

【鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞】：

一、疫痧﹝scarlet_fever﹞：

　無用藥史，發病驟然，高熱，頭痛，咽痛，全身中毒症狀明顯，皮膚呈彌漫性針頭大小的點狀紅色丘疹﹝papule﹞，肘窩、腋窩、腹股溝處可見排列成線條狀瘀點﹝petechia﹞，初期舌乳頭紅腫肥大，可見楊梅舌，口周蒼白圈為其特徵。

二、麻疹﹝measles﹞：

　經9～11天潛伏期，出現鼻流涕，眼部充血，怕光，分泌物增多，初期口腔粘膜可見藍白色小點，周圍有紅暈，約經2～5天皮損發齊。發疹時高熱，出疹5～7天後體溫下降，皮損開始消退。

【辨病論治﹝treatment_based_on_disease_identification﹞】

一、內治法：

﹝一﹞、濕毒蘊膚：

　皮膚上出現紅斑﹝erythema﹞、水皰﹝vesicle﹞，甚則糜爛滲液。表皮﹝epiderm﹞剝脫；伴劇癢，煩躁﹝dysphoria﹞，口乾﹝xwrostomia﹞，大便燥結，小便黃赤，或有發熱；舌紅，苔薄白或黃，脈滑或數。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】：

　濕熱毒邪蘊蒸肌膚，故皮膚上出現紅斑﹝erythema﹞、水皰﹝vesicle﹞，甚則糜爛滲液，表皮﹝epiderm﹞剝脫，劇癢；濕熱毒邪內擾則煩躁﹝dysphoria﹞，或有發熱；熱毒之邪灼傷津液則口乾﹝xwrostomia﹞，大便燥結，小便黃赤；舌紅、苔薄白或黃、脈滑或數為濕毒蘊膚之象。

【治法】：清熱利濕解毒。

【方藥】：萆蘚滲濕湯加減。

﹝二﹞、熱毒人營：

　皮損鮮紅或紫紅，甚則紫斑、血皰﹝hemorrhagic_vesicle﹞、伴高熱，神志不清，口唇焦燥，口渴﹝thirsty﹞不欲飲，大便乾，小便短赤；舌絳，苔少，或鏡面舌，脈洪數。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】：

　熱毒熾盛，內人營血，外傷肌膚，故皮損鮮紅或紫紅，甚則紫斑血皰﹝hemorrhagic_vesicle﹞、熱毒熾盛，氣血兩燔則高熱，神志不清；熱毒之邪傷陰耗血則口渴﹝thirsty﹞不欲飲．大便乾，小便短赤；舌絳、苔少或鏡面舌、脈洪數為熱毒入營之象。

【治法】：清營解毒。

【方藥】：清營湯加減。

﹝三﹞、氣陰兩虛：

　皮損消退；伴低熱，口渴﹝thirsty﹞，乏力，氣短，大便乾，尿黃；舌紅，少苔，脈細數。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】：

　病久耗傷陰液，氣無所生，致脾胃虛弱，氣陰兩傷，故皮損消退，伴低熱，口渴﹝thirsty﹞，乏力，氣短，大便於，尿黃；舌紅、少苔、脈細數為氣陰兩虛之象。

【治法】：益氣養陰清熱。

【方藥】：增液湯合益胃湯加減。

二、外治法：

外治以清熱利濕、收斂止癢為原則：

﹝一﹞、局部紅斑﹝erythema﹞、風團﹝wheal﹞、瘙癢甚者，用爐甘石洗劑﹝lotion﹞、三黃洗劑﹝lotion﹞外搽。

﹝二﹞、糜爛滲液多者，以黃柏、地榆各15克，水煎濕敷，滲出減少後，用青黛散外撲。

﹝三﹞、局部乾燥結痂者，可外塗黃連膏；結痂較厚，可先予地榆油外塗輕揩，待痂去，再塗黃連膏。

【其他療法】

本病症輕者，可給予抗組胺類藥，如撲爾敏、特非那丁、息斯敏等口服，並配合維生素C、鈣劑等；嚴重者，如剝脫性皮炎﹝exfoliative_dermatitis﹞、大皰性表皮鬆解症﹝epidermolysis_bullosae﹞型，除用中藥治療外，應積極使用皮質類固醇激素，如氫化可的松每日200～400克，或地塞米松每日10～20克，維生素C，1～3g，加到5％～10％的葡萄糖水1000～2000mL中，靜脈滴注，至病情緩解，再改強的松或地塞米松口服。同時應根據病情需要，配合使用抗生素，輸血或血漿，維持水電解質酸鹼平衡。

【預防與調攝】

　01、合理用藥，嚴格掌握用藥指徵、藥量及使用時限。用藥前必須詢問患者有無藥物過敏史。對青黴素及抗毒血清製劑，用藥前要做過敏試驗。

　02、用藥過程中要注意觀察用藥後的反應，遇到全身皮膚瘙癢、出疹、發熱者，要考慮藥疹﹝drug_eruption﹞的可能，爭取早期診斷，及時處理。

　03、皮損忌用水洗，避免搔抓，忌用刺激性的外用藥物。

　04、多飲開水，忌食辛辣、魚腥發物。

【結語】

藥毒﹝Drug_toxicity﹞相當於西醫的藥物性皮炎﹝dermatitis_medicamentosa﹞。

【特點】：

　①發病前有用藥史，原因除去則易治癒；

　②有一定的潛伏期；

　③發病突然，自覺灼熱瘙癢；

　④皮損分佈除固定型藥疹﹝drug_eruption﹞外，多呈全身性、對稱性，皮損多形性。

　應與疫痧﹝scarlet_fever﹞、麻疹﹝measles﹞相鑒別。

　濕毒蘊膚證，治宜清熱利濕解毒，方用：革蘚滲濕湯加減；

　熱毒人營證，治宜清營解毒，方用：清營湯加減；

　氣陰兩虛證，治宜益氣養陰清熱，方用：增液湯合益胃湯加減。

　外治以清熱利濕、收斂止癢為原則，酌情選用爐甘石洗劑﹝lotion﹞、三黃洗劑﹝lotion﹞、青黛散、黃連膏外塗及中藥濕敷。