經筋手療思路(永康堂‧張老師)

　瘡瘍-無頭疽﹝Suppurative_osteomylitis﹞：

【疾病名稱】：無頭疽﹝Suppurative_osteomylitis﹞：

無頭疽﹝Suppurative_osteomylitis﹞：是多種發生在骨骼與關節間的化膿性疾病的統稱。

【特點】：是漫腫色白，疼痛徹骨。難消，難潰，難斂，並能形成瘺管。如發於長骨者多損骨；發生于關節的，易造成畸形。

《外科證治全書》云：「陰疽之形，皆闊大一，根盤堅硬，皮色不變，或痛或不痛，為外科最險之症。」

臨床上常見的附骨疽及環跳疽是無頭疽﹝Suppurative_osteomylitis﹞的代表性疾病，本節重點介紹。

相當於西醫的化膿性骨髓炎﹝pyogenic_osteomyelitis﹞、化膿性關節炎﹝septic_arthritis﹞。

　瘡瘍-無頭疽-附骨疽：

附骨疽：是一種毒邪深沉、附著於骨的化膿性疾病。

【特點】：是多發於四肢長骨，局部胖腫，附筋著骨，推之不移，疼痛徹骨，潰後膿水淋漓，不易收口，可成竇道，損傷筋骨。

《備急千金方》云：「以其無破，附骨成膿，故名附骨疽。」

本病根據發病部位不同，又有不同名稱：如生在大腿外側的，叫附骨疽；生於大腿內側的，叫咬骨疽；只生在股脛部的，叫股脛疽等：病名雖異，但其病變部位均在四肢長骨，病因、證治大致相同，故合併論述，相當於西醫的急、慢性化膿性骨髓炎﹝pyogenic_osteomyelitis﹞。

【病因病機】：

疔瘡、癤、癰等發病後，由於治療護理不當；或麻疹﹝measles﹞、猩紅熱﹝scarlet_fever﹞、傷寒﹝abdominal_typhoid﹞等病後，患者因肝腎不足，氣血兩虛，濕熱餘毒壅盛，深竄人裏，留於筋骨，使經絡阻塞，氣血不和，血凝毒聚而為本病。

或由於外來傷害，尤其是開放性骨折，局部骨骼損傷，複因感染邪毒，邪熱蘊蒸，以致經絡阻隔。血留筋骨為患。

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

好發於2～10歲的男孩。多發於四肢長骨，發病部位以脛骨為主，其次為股骨、肱骨、橈骨。

發病急驟，先有全身不適，寒戰﹝Rigor_shivering﹞，高熱達39℃～40℃，口乾﹝xwrostomia﹞，溲赤，便秘；初起患肢疼痛徹骨，1～2日內即不能活動。繼之皮膚微紅微熱，胖腫骨脹。如發生在大腿部時，紅腫則不易覺察，病變的骨端具有深壓痛﹝tenderness﹞和叩擊痛，可作為本病早期診斷的重要依據。大約在發病後3～4周化膿，此時身熱持續不退，局部色紅胖腫，骨脹明顯。潰膿後，膿出初稠後薄，淋漓不盡，不易收口則成竇道。患處可摸到骨骼粗大．高低不平，以藥線或探針探之，常可觸及粗糙死骨，此時即轉為慢性附骨疽。此後常反復發作，流膿，瘺管經久不癒，或時發時癒，竇口周圍常併發濕瘡﹝Eczema﹞、膿皰以及色素沉著。竇口凹陷，死骨可能是一大塊，也可能是數小塊，小的常能自行排出，大的不能自出，必須待死骨排出，瘡口方可癒合。

【輔助檢查﹝Assistant_examination﹞】：

血白細胞計數高達30X10^9以上，中性粒細胞在80％～90％，血沉加快，血液細菌培養常為陽性。99m鍀—MDP、鎵骨顯像對早期診斷本病有幫助。X線攝片常在發病2周左右在於骺端顯示有模糊區和明顯的骨膜反應，並可見囊腫狀的軟組織陰影，數周後可有骨質破壞影像，周圍骨萎縮，死骨和空殼形成，以後可見硬化的死骨陰影。CT檢查較X線檢查可明顯提早發現病灶，並可清楚地顯示軟組織的變化，可明確炎症位置。

【鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞】：

一、流注﹝Multiple_abscess﹞：

發於肌肉深部，並不附筋著骨；具有一處未愈他處又起的特點；潰後一般不會損骨，故病程較短，癒合較快。

二、流痰﹝Cold_type_of_abscess﹞：

好發於骨關節間；初起局部和全身症狀均不明顯；化膿遲緩，約6個月至一年以上；潰後膿水清稀，夾有敗絮樣物質；常可造成殘廢。

【辨病論治﹝treatment_based_on_disease_identification﹞】

一、內治法：

﹝一﹞、濕熱邪滯起病急驟，患肢疼痛徹骨，胖腫骨脹，皮膚微紅微熱，按之灼熱；寒戰﹝Rigor_shivering﹞、高熱﹝high_fever﹞，頭痛納差，口乾﹝xwrostomia﹞，溲赤；舌紅，苔黃膩，脈滑數。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】：

濕熱邪毒；蘊結於骨骼，以致經絡阻塞，氣血凝滯，阻塞不通，故疼痛徹骨，胖腫骨脹；濕熱毒邪郁阻於筋骨，病位較深，故皮膚微紅、微熱；

濕熱鬱滯，正邪相爭，故寒戰﹝Rigor_shivering﹞、高熱﹝high_fever﹞；頭痛、納差、口乾﹝xwrostomia﹞、溲赤、舌紅、苔黃膩、脈滑數均為濕熱鬱滯之象。

【治法】：清熱利濕，化瘀通絡。

【方藥】：仙方活命飲合五神湯加減。

﹝二﹞、熱毒熾盛：起病約1～2周後，高熱持續不退，患肢胖腫紅赤，劇痛，皮膚焮紅灼熱，並有波動感；舌紅，苔黃，脈洪數。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】：

濕熱邪毒：蘊久而化熱，熱毒之邪蘊結於骨骼，局部氣血凝滯，故患肢胖腫紅赤、灼熱；熱勝肉腐，肉腐則為膿，故局部劇痛，有波動感；熱毒熾盛，故高熱；舌紅、苔黃、脈洪數為熱毒熾盛之象。

【治法】：清熱利濕，和營托毒。

【方法】：黃連解毒湯合五神湯加減，

﹝三﹞、膿毒蝕骨

　潰後成漏，膿水淋漓不盡，久不收口，或時發時癒，患肢肌肉萎縮，可摸到粗大的骨骼，以探針檢查常可觸及粗糙死骨；伴神疲乏力，面色光白，頭暈心悸，低熱；舌質淡紅，苔薄白，脈濡細。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】：

膿液由氣血所化生，流膿日久及邪毒久戀，耗傷氣血，以致正氣虧損，邪毒留戀，故久不癒合，膿水淋漓不盡；氣血虧損，脾胃虛弱，氣化無力，故神疲乏力，面色光白，頭暈心悸；舌淡紅、苔薄白、脈濡細為氣血虧損之象。

【治法】：調補氣血，解毒化濕，

【方藥】：托裏消毒散加減。

二、外治法：

初起用金黃膏或玉器膏外敷，患肢用夾板固定．以減少疼痛．防止病理性骨折。成膿期則應早期切開引流，用七三丹或yk--丹藥線引流，外用紅油膏或沖和膏蓋貼。膿盡改用生肌散、白玉膏換藥。

對已形成竇道者，用千金散或五五丹藥線腐蝕，瘡口擴大後改用八二丹藥線，太乙膏或紅油膏蓋貼，也可作手術清創。

【其他療法】

一、抗生素根據患者病情給予足量有效抗生素。首選青黴素類藥物，然後根據血培養或病變部位穿刺液細菌培養及藥物敏感試驗結果，選擇有效抗生素。體溫下降後仍須繼續用抗生素2周左右。

二、支持療法適當補充液體；補充多種維生素；根據病情需要可給予少量多次輸血，增強機體抗病能力。

三、手術治療：對於竇道經久不癒，骨內膿腔形成，死骨或大或不能自行排出者，可選擇單純病灶清除術、蝶形手術、病灶清除後帶蒂肌辦填充骨腔術、帶血管蒂或吻合血管的骨皮辦移植等：也可在病灶清除基礎上酌情選用閉合性持續沖洗——吸引療法。

【預防與調攝】

　01、急性期應臥床休息，患肢必須用夾板或石膏托固定，以防止病理性骨折和減少疼痛。

　02、加強營養，禁食魚腥發物。

現代意義的無頭疽﹝Suppurative_osteomylitis﹞的概念是什麼？主要包括幾種？

局部紅腫熱痛，突起根淺，腫勢局限，範圍在3CM左右，易膿、易潰、易斂之病是：

　　Ａ、癰；　　Ｂ、疔；　　Ｃ、癤；　　Ｄ、有頭疽；　　Ｅ、無頭疽﹝Suppurative_osteomylitis﹞。

症見局部結塊6～9CM，光軟無頭，紅腫熱痛發病迅速，具有易腫、易膿、易潰、易斂的特點，應診為：

　　Ａ、丹毒﹝erysipelas﹞；　　Ｂ、無頭疽﹝Suppurative_osteomylitis﹞；　　Ｃ、癤；　　Ｄ、疔；　　Ｅ、癰。

患者結喉處紅腫繞喉，根腳散漫，堅硬灼熱疼痛，來勢兇猛，併發喉風、重舌，以致湯水難下，壯熱口渴，頭痛項強。應診斷為：

　　Ａ、鎖喉癰；　　Ｂ、頸癰；　　Ｃ、疫疔；　　Ｄ、爛疔；　　Ｅ、無頭疽﹝Suppurative_osteomylitis﹞。

患者，男，58歲。數日前背部出現一直徑6cm大小的結塊，紅腫疼痛，中央有白頭，伴惡寒發熱，頭痛，食欲不振。既往有消渴病史。可能的診斷是：

　　Ａ、癰﹝carbuncle﹞；　　Ｂ、發；　　Ｃ、疔﹝carbuncle﹞；　　Ｄ、有頭疽；　　Ｅ、無頭疽﹝Suppurative_osteomylitis﹞

初起漫腫微痛，結塊不甚顯著，皮色如常，發生無固定部位，並有此處未癒他處又起，容易走竄的是：

　　Ａ、無頭疽﹝Suppurative_osteomylitis﹞；　　Ｂ、癰﹝carbuncle﹞；　　Ｃ、流注﹝Multiple_abscess﹞；

　　Ｄ、流痰﹝Cold_type_of_abscess﹞；　　Ｅ、發

某女，28歲，頸部腫塊如梅李，大小開等，質硬，推之活動差，伴心煩易怒潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細數，診為：

　　Ａ、頸癰；　　Ｂ、發頤；　　Ｃ、無頭疽﹝Suppurative_osteomylitis﹞；

　　Ｄ、瘰癧﹝Tuberculosis_of_lymph_nodes﹞；　　Ｅ、有頭疽。

患者，女，32歲。左臀部出現硬結，紅熱不顯，有觸痛，步行不便，有患部肌肉注射史。應首先考慮的是：

　　Ａ、無頭疽﹝Suppurative_osteomylitis﹞；　　Ｂ、有頭疽；　　Ｃ、臀癰；

　　Ｄ、癰；　　Ｅ、肉瘤。

患者，男，30歲。頸部腫塊，潰後膿水清稀，夾有敗絮樣物質，經久不斂。應首先考慮的是：

　　Ａ、發；　　Ｂ、瘰癧﹝Tuberculosis_of_lymph_nodes﹞；　　Ｃ、頸癰；　　Ｄ、失榮；　　Ｅ、無頭疽﹝Suppurative_osteomylitis﹞。

初起皮膚上有粟粒樣膿頭，紅腫熱痛，病情發展則膿頭增多，潰後狀如蜂窩，範圍在9～12CM之間的是：

　　Ａ、癰；　　Ｂ、疔；　　Ｃ、癤；　　Ｄ、有頭疽；　　Ｅ、無頭疽﹝Suppurative_osteomylitis﹞。

幼兒，左側膝部腫脹，脛骨上端疼痛徹骨，寒戰發熱﹝fever﹞，診為何病：

　　Ａ、流注﹝Multiple_abscess﹞；　　Ｂ、無頭疽﹝Suppurative_osteomylitis﹞；　　Ｃ、附骨疽；

　　Ｄ、癧節風；　　Ｅ、骨肉瘤﹝osteosarcoma﹞。

幼兒，左側膝部微腫，不紅不熱，隱隱作痛，動則疼痛加重，患腿肌肉萎縮，病為：

　　Ａ、流痰﹝Cold_type_of_abscess﹞；　　Ｂ、癧節風；　　Ｃ、骨肉瘤﹝osteosarcoma﹞；

　　Ｄ、無頭疽﹝Suppurative_osteomylitis﹞；　　Ｅ、咬骨疽。

下列關於疽的敘述，何者正確：

　　Ａ、生於項背皮膚間者，叫無頭疽﹝Suppurative_osteomylitis﹞，如腦疽；

　　Ｂ、有頭疽多生於腿膝等關節，如附骨疽；

　　Ｃ、環跳疽發於髖部環跳穴，屬無頭疽﹝Suppurative_osteomylitis﹞；

　　Ｄ、疽為陽症，皮膚常見紅腫疼痛。(高考)