經筋手療思路(永康堂‧張老師)

【疾病名稱】：爛疔

【疾病科屬】：外科

【疾病概述】：

爛疔是發於皮肉之間,而易化腐甚巨的一種急性感染性疾患,俗名水疔、卸肉疔、脫靴疔。相當於現代醫學的氣性環疽。本病是由多種厭氧桿菌經創口侵入人體皮肉所致的一種急性嚴重感染。

【診斷要點﹝Diagnostic_key_points﹞】：

1、發病前多有手足創傷和與泥土、臟物等接觸史。多見於農民、戰士。

2、多發於足部,偶發於手背、臂臑等部位。

3、潛伏期多在傷後24～48小時,也有晚至5～7日。

4、初起患肢有沉重和包紮過緊感覺,繼則出現脹裂樣疼痛,創口周圍皮膚暗紅﹝dusky_redness﹞色,迅速蔓延成片,狀如丹毒,按之凹陷。1～2天后,腫脹疼痛劇烈,皮膚上形成大水泡。破後流出淡棕色液體,氣味臭穢。肌肉大片壞死,四周較為紫黑色,中心部為淺黃色死肌,瘡面略帶凹形,轟按患處可聞及撚髮音,重按可有汙膿溢出,混以氣泡。此後腐肉大片脫落,瘡面雖大,多能收口而癒。

5、創口滲出液塗片,可發現革蘭氏陽性桿菌。X-ray 發現肌群有充氣透亮區。白細胞總數顯著增高,紅細胞計數及血紅蛋白顯著下降。

6、本病需與下肢丹毒及撚髮音性蜂窩組織炎相鑒別。下肢丹毒皮膚焮熱腫脹,皮色鮮紅﹝Florid﹞,邊緣清楚,按之褪色,一般無水泡,即有亦為小水泡,刺破後滲流黃水,肉色鮮紅﹝Florid﹞,很少有壞疽現象,可有反覆發作史。撚髮音性蜂窩組織炎局部腫脹,按之亦有撚髮音,病情進展較慢,疼痛逐漸加重,病變部位多在皮膚及皮下組織,無肌肉腐爛現象。滲液塗片及細菌培養,為最可靠的鑒別方法。

【辨證分析】：

1、本病多由皮膚外傷,破損成瘡,感染泥土汙物毒氣,或因傷後,調治不當,傷口遂合,瘀血鬱閉,血脈壅滯,與濕邪火毒相合,蘊結於皮肉之間而發。具有初起疼痛徹骨,腫脹蔓延迅速,極易腐化,腐爛甚巨；毒壅經絡,閉塞不通,則疼痛異常。腐肉不去,毒勢純利潤漫,故易毒散走黃。治療以清熱解毒涼血、利濕消腫為原則。

【辨證論治】：

初期：

【證見】：患肢沉重,疼痛徹骨,瘡口色紫,瘡周浮紅發亮,按之凹陷。高熱不退、躁動不安,汗出淋漓,口渴﹝thirsty﹞引飲,噁心,嘔吐﹝nausea_and_vomiting﹞,小便短少。

舌紅苔黃而乾,脈洪數。

【治法】：清熱解毒,利濕消腫。

【方藥】：

→主方：白虎湯(張仲景《傷寒論》)合黃連解毒湯(王燾《外台秘要》)、五神湯(鄒嶽《外科真詮》)加減：

→→處方：生石膏30克(打碎),知母10克,黃芩9克,黃連9克,金銀花15克,紫花地丁12克,車前子12克,茯苓﹝poria﹞15克,生山梔9克,木通9克。水煎服,每日1～2劑。

→中成藥：

西黃醒消丸,每次3～6克,每日1～2次,溫開水送服。

→單方驗方：

　ㄅ、解毒利濕湯(房學賢等《古今民間妙方》)

→→處方：鮮生地30克,紫花地西30克,牡丹皮9克,黃芩9克,生山梔9克,黃柏9克,防己9克,川牛膝9克,赤芍15克,黃連4.5克,萆薢12克,生薏米仁12克,生甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞3克。水煎服,每日1劑。嘔吐口渴﹝thirsty﹞者,加竹茹4.5克、生石膏30克(打)。大便秘結者,加生大黃9克(後下)、枳實6克。

　ㄆ、芙蓉葉適量,研成極細末,以1：4加凡士林,調成膏外敷。皮膚紫黑者,加蟾酥合劑。適用於爛疔初起。

中期：

【證見】：瘡面腐爛,色如土灰,形如匙面,潰流血水,氣味腥臭。

瘡周色紫,泛生水泡,破流污水。腫勢蔓延,疼痛異常。神昏譫妄,躁動不安。舌質紅絳,苔黃糙、脈弦滑數。或四肢厥冷,體溫反低,脈細數。

【治法】：涼血解毒,利濕消腫。

【方藥】：

→主方：化斑湯(吳鞠通《溫病條辨》)合黃連解毒湯(王燾《外台秘要》)、萆薢滲濕湯(高秉鈞《瘍科心得集》)加減：

→→處方：水牛角60克(剉末先煎),黃芩9克,黃連6克,牡丹皮9克,赤芍12克,坐地黃30克,萆薢30克,滑石15克,通草6克,澤瀉9克,生苡仁15克,生石膏30克(打碎),元參12克,生甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞9克。水煎服,每日1～2劑。合併走黃者,參照疔瘡走黃方藥。

→中成藥：

　ㄅ、新方安宮丸,每次5～10克,每日3次,溫開水送服或化開後鼻飼。適用於神昏譫妄者。

　ㄆ、新雪丹,每次3克,每日2～3次,溫開水調服。適用於高熱不退者。

→單方驗方：蟾酥合劑(張文胃驗方)

→→處方：蟾酥3克,酒化腰黃3克,血竭3克,朱砂3克,輕粉3克,硼砂3克,乳香3克,沒藥3克,煆爐甘石3克,燴寒水石3克,膽礬3克,明礬3克,銅綠3克,乾蝸牛3克,麝香1.5克,燈草灰1.5克。共為細末,用時以燒酒調勻,敷於瘡面腐內處,3日後更換。上述方藥也可製成丸劑,如綠豆大,每次服1.5～2.1克。

後期：

【證見】：患肢腫脹漸次減退,瘡口腐肉與正常組織界線已清,瘡周出膿。繼則腐肉漸脫,瘡面轉紅。身有微熱,倦怠乏力﹝fatigue﹞,胸悶﹝chest_discomfort﹞口膩,納穀不香,或口渴﹝thirsty﹞欲飲。舌紅少苔,脈虛數。

【治法】：滋陰益氣,利濕解毒。

【方藥】：

→主方：顧步湯(鄒嶽《外科真詮》)加味：

→→處方：黃芪﹝radix_astragali﹞15克,黨參﹝radix_codonopsis﹞15克,金石斛9克,當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞9克,金銀花12克,牛膝12克,菊花9克,生甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞6克,蒲公英30克,紫花地丁12克,生薏苡仁15克,通草6克,赤小豆30克。水煎服,每日1劑。胸悶﹝chest_discomfort﹞納呆者,加鬱金9克、大豆卷9克、蠶砂9克、麥芽24克。患肢重著者,加木瓜12克、防己9克、萆薢15克。

→中成藥：

　ㄅ、生脈片,每次8片,每日3次,溫開水送服。

　ㄆ、四妙丸,每次6克,每日3次,溫開水送服。

→單方驗方：大果榆方(葉光華等驗方)

→→處方：大果榆樹皮適量,曬乾研末,過80目篩,置容器內備用。用時取粉末適量,加冷開水調成糊狀,敷於局部,1～2日換藥1次。

【其他療法】：

【外治法】：

1、初期宜消腫祛腐。可用蟾酥合劑以銀花露或菊花露調敷,外蓋太乙膏。

2、中期宜切開引流,祛腐泄毒。

　ㄅ、切開引流：將患處進行廣泛多處縱形切開,直到顏色正常、能夠出血的健康組織為止；清除一切壞死或瀕於壞死的組織,用大量氧化劑(如過氧化氫、高錳酸鉀溶液)反覆沖洗傷口,切口任共敞開,用氧化劑溶液紗布松松填入傷口,使之引流通暢。術後患肢制動,每日換藥1～2次,換藥時需以過氧化氫溶液沖洗。有條件者,還可配合高壓氧艙治療。如經過以上處理,仍不能在短期內控制病變發展者,可考慮進行高位環行截肢術,以保全生命。但手術時,禁止上止血帶。

　ㄆ、敷藥：用10%蟾酥合劑調敷患部,每日換藥1次,至腐肉與正常皮肉分界清楚,且在部已脫時,改用5%蟾酥合劑,至瘡面完全清潔為止。

3、後期瘡面潔淨者,用生肌散,外貼紅油膏。

【綜合療法】：本病為危急重病,必須中西醫結合積極治療。

　ㄅ、早期應用大劑量青黴素,每日總量1000萬單位,加入5%葡萄糖液中靜脈滴注。

　ㄆ、應用多價氣性壞疽抗毒血清,劑量為預防劑量的3～5倍,肌肉或靜脈注身。

　ㄇ、給予高蛋白,高熱量和富含維生素的飲食,並給予鎮靜止痛劑；輸液,少量多次輸新鮮血,增強全身抵抗力。

【預防調護】：

　ㄅ、注射多價氣性壞疽抗毒血清,有預防本病發生的作用。有嚴重污染的肌肉傷口,受傷後即注射抗產氣莢膜桿菌血肖10000單位、抗腐敗弧菌血清5000單位、抗毒性水腫﹝edema﹞桿菌血清15000單位。傷後超過24小時者,預防注射量增加3倍。注射前應做皮內敏感試驗。

　ㄆ、避免赤足勞動,預防本病發生。

　ㄇ、必須嚴格隔離消毒,病人住單間,用過的敷料應焚毀,換藥用具應徹底滅菌。

　ㄈ、神志﹝consciousness﹞不清的病人宜用鼻飼法。

　ㄉ、其他護理同「手足部疔瘡」。