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    脊柱由7個頸椎、2個胸椎、5個腰椎、5個相互融合的骶椎和4個尾椎所組成,不僅為內臟的支柱和脊髓的保護器,亦是負重、運動、吸收震盪和平衡肢體的主要結構。

 

    脊柱有4個生理弧度,頸椎和腰椎向前凸,胸椎和骶椎向後凸,弧度交界處最易發生骨折,約占脊柱骨折的80%。23個有彈力和移動性的椎間盤,除第12頸椎外,多數椎骨由椎體、兩個椎弓根、兩個椎板、兩個橫突、一個棘突和四個關節突等構成。

 

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    椎弓根與椎板構成椎孔,內有脊髓通過,椎體前側有前縱韌帶,後側有後縱韌帶,棘突之上有棘上韌帶,椎板間韌帶略呈黃色,故名黃韌帶,各韌帶在維護脊柱穩定、運動和承重功能上有重要作用。脊椎的小關節面在頸椎接近水準,故易脫位,在胸椎接近垂直,不易脫位,在腰椎則接近前後方向,發生脫位時易合併骨折。

 

    脊髓有兩個擴張部,一個在第37頸椎之間,稱頸膨大;另一個在第10胸椎與第2腰椎之間,稱腰膨大。肢體的運動與感覺中樞集中於此。因此,脊髓膨大部發生脊椎骨折時常致脊髓損傷而引起截癱。

 

()病因病機:

    根據受傷原理脊椎骨折可分為屈曲型和伸直型兩種類型,多由間接暴力所致。在頸、胸、腰椎多是橫突或棘突骨折,在骶椎多是無移位的橫斷或粉碎骨折。根據其發病後穩定程度可分為穩定型和不穩定型。

 

1、根據其發病機理分型

    (1)屆曲型骨折

    較常見,占所有脊椎骨折脫位的90%以上,其中大部分發生在胸腰段(1112胸椎及第12腰椎),其次為第12頸椎或第56頸椎。自高處墜落,足或臀部先著地,暴力使脊柱強度屈曲,衝擊患者頭、肩、背部。除椎體被壓縮或折斷外,後部的附件可發生撕脫、斷裂、脫位或交鎖,嚴重者常併發脊髓損傷。

 

    (2)伸直型骨折

    暴力使脊柱強度過伸所致,可發生脊椎骨折脫位,還可能合併前縱韌帶斷裂及附件骨折。伸直型骨折脫位好發於頸椎和腰椎。

 

    2、根據骨折脫位後脊柱的穩定程度分型

    (1)穩定型

    凡單純椎體壓縮骨折(壓縮在12以下者),或單純橫突或棘突骨折,稱為穩定性骨折。

 

    (2)不穩定型

    椎體壓縮超過12·或粉碎性壓縮骨折,或骨折伴有脫位元、附件骨折,稱為不穩定性骨折。不穩定性骨折容易造成脊髓損傷。


()辨證論治:

    1、辨證:

    傷後背部疼痛,骨折椎體的棘突有明顯腫脹、壓痛,叩擊脊柱其他部位及沿縱軸方向衝擊頭頂部,骨折處有明顯疼痛。屈曲型可見後凸畸形,將頭向胸前俯屈,便感到骨折處劇痛,如有截癱、大小便失禁等症狀,表明骨折合併有脊髓損傷。X光正側位元片可顯示脊柱骨折的類型和移位元情況,一般加攝斜位片。

 

    X光片時應注意椎體壓縮的程度,分辨單純壓縮骨折或粉碎性骨折,椎管、椎間孔是否變形,椎間隙是否變窄,椎體附件是否受損,棘突是否排列在一直線上等,以便於區別骨折屬於穩定型還是不穩定型。

 

    2、論治:

    (1)急救處理:

    對任何可疑脊柱骨折脫位的患者,不得任意搬動,以免加重脊柱和脊髓的損傷。在搬運過程中,應使脊柱保持伸直位置,避免屈曲和扭轉,用滾動的方法,將患者移至擔架上,使患者仰臥。如骨折部位在頸部,應有一人固定頭部,並略加牽引,勿使其有旋轉活動。如有休克等全身情況應及時搶救。

 

    (2)整復方法:

    屈曲型脊柱骨折

    屈曲型脊椎壓縮骨折時,椎體前部堅強有力的前縱韌帶往往保持完整,但發生皺縮。通過手法整復,加大脊柱背伸,前縱韌帶由皺縮變為緊張,附著於韌帶的椎體前部及椎間盤有可能恢復其壓縮前的外形。

 

    A、雙踝懸吊法:元代危亦林在《世醫得效方》中說:「凡挫脊骨,不可用手整頓,須用軟繩從腳吊起,墜下身直,其骨使自歸窠,未直則未歸窠,需要墜下,待其骨直歸窠。」此法重定前可給止痛劑或局部麻醉。患者俯臥床上,兩踝部襯上棉墊後用繩縛紮,兩足由床上徐徐懸吊,使軀幹前傾於0°~30°位約15分鐘,利用患者體重將壓縮椎體拉開。術者同時用手掌在患處適當按壓,矯正後凸畸形。復位後患者仰臥硬板床,骨折部墊軟枕使脊柱過伸,維持整復效果。

 

    B、人背復位法:麻醉同懸吊法,將患者背在背上,以腰骶部抵住骨折處,助手將患者

 

    的兩下肢向下牽引,術者慢慢彎腰,使患者脊柱過伸,約15分鐘即能復位,然後在過伸位的姿勢下將患者置於床上,骨折部墊枕。

 

    CWatsonJones氏兩桌法:用兩張高低相差一尺的桌子,讓患者兩上肢伏於高桌上,將大腿中部置於低桌上,托住患者胸腹部,待患者適應後,逐漸移除,這樣患者軀幹自動下垂,借身體重力使脊柱過伸,以達到重定目的。

 

    上述三種方法,適用於穩定性屈曲型胸椎、胸腰椎或腰椎骨折,體質健壯,無明顯骨質疏鬆的青壯年患者。

 

    D、持續牽引法:

《傷科匯纂》引《陳氏秘傳》云:「凡頭從高墮下頓縮者,先用消風散或住痛散加麻藥服之,令患人仰臥,用布巾帶兜住下頦直上。又將患人頭髮解散,用巾帶扭作一把,令患人頭放平正,醫者自伸兩足,踏在患人肩上,徐徐用力拔伸歸原。或者患人坐在低處,醫者坐高處,亦用前法,徐徐拔之歸原。」這是我國古代整復頸椎骨折的拔伸牽引法。對於輕度移位、無關節交鎖的頸椎骨折,一般採用枕頜布托牽引。將枕頜布托套住枕部與下頜部,通過滑車進行牽引,頭頸略後伸,牽引重量23kg,持續牽引46周。


    若頸椎骨折伴有關節交鎖者,需用顱骨牽引。牽引重量應逐步增加,並及時攝片瞭解重定情況,一般採用510kg即可將交鎖整復,牽引方向先略加前屈,復位後牽引方向改為後伸,重量應逐漸減少至12kg,繼續牽引46周後換帶頸托或石膏圍領保護。

 

    伸直型脊椎骨折:伸直型脊椎骨折極少見。頸椎部損傷時,可採用頸椎中立位枕頒佈托牽引,必要時可使頸椎稍向前屈曲。無脊髓損傷者,持續牽引46周後,換帶頸托或石膏圍領保護。腰椎部損傷時,應避免脊柱後伸,根據需要將脊柱安置於伸直或略屈曲的位置。

 

(3)固定方法:

    整復後,應予以適當固定。用胸腰椎制動夾板固定23月。

 

(4)運動與活動:

    一般單純椎體骨折,應在復位後第2天起鼓勵病人在床上進行腰背肌過伸鍛煉。一般4周以後即可帶夾板下床活動。對於不穩定性骨折,臥床12周後開始練功,下床時間應在68周以後,且須用胸腰椎夾板固定。

 

附:外傷性截癱

    外傷性截癱皆因脊髓損傷所致,是一種嚴重損傷,常可遺留嚴重殘疾和產生一系列併發症。

 

()病因病機:

    開放性脊髓損傷多為火器傷所致,脊髓損傷的程度較廣泛,但對脊柱的穩定性多無影響。閉合性脊髓損傷多見於高處墜下、重物壓砸、交通事故或地震災害,是脊椎骨折脫位的嚴重併發症。

 

    外傷性截癱根據脊髓損傷的情況,可分為脊髓震盪、脊髓受壓和脊髓斷裂等;根據其功能障礙程度,分為暫時性、不完全性和完全性三種。損傷在頸膨大或其以上者,則出現高位截癱,上肢與下肢均癱瘓;損傷在頸膨大以下者,不論損傷平面在胸段或腰段,則僅出現下肢癱瘓,稱低位截癱。

 

    1、脊髓震盪:脊髓本身無器質性損害,僅有功能上暫時性傳導中斷,傷後損傷平面以下運動、感覺功能不完全障礙,一般13周後可完全恢復,不留後遺症。

 

    2、脊髓受壓:脊髓受壓者,初期症狀亦為軟癱,l3周後如果壓迫繼續存在,則可逐漸轉變為痙攣性癱瘓,多有組織水腫、斷骨壓迫等因素。脊髓雖未斷裂,但因長期受壓,組織變性,甚者缺血壞死,導致永久性損害。

 

    3、脊髓斷裂:脊髓本身遭受骨折脫位或異物的損傷,發生神經細胞的破壞,神經纖維束的撕斷,甚至脊髓完全橫斷等病變,初期亦為軟癱,36周後逐漸轉變為硬癱。

 

    4、馬尾神經損傷:第2腰椎以下骨折脫位可引起馬尾神經損傷,所引起的癱瘓為周圍神經型,即弛緩型,無痙攣性轉變。損傷平面以下感覺、反射消失,肌肉弛緩性癱瘓,膀胱無張力等。

 

()辨證論治:

    1、辨證:

    外傷性截癱根據明顯的外傷史、臨床表現以及體格檢查,一般不難作出診斷。中樞神經元(錐體束)被損傷者,則出現硬癱,又稱痙攣性癱瘓,肌肉萎縮輕,肌張力增高,出現肌痙攣收縮,腱反射亢進。周圍神經元(神經纖維)被損傷者,則出現軟癱,又稱弛緩性癱瘓,肌肉萎縮,肌力降低,腱反射減弱或消失。

 

    2、論治:

    外傷性截癱的處理,須解決三個問題,即脊椎骨折和脫位的處理、脊髓或馬尾神經損傷的處理、合併症的處理,以處理脊髓或馬尾神經損傷為主要方面。如已明確為脊髓或馬尾神經受壓(如骨折片、血腫等),應儘早採用手術減壓或固定棘突。截癱患者,因二便不利和長期臥床,易發生泌尿系感染和褥瘡、關節強直等,如處理不當,往往是造成這類病人死亡的主要原因,必須加以重視。

 

    (1)褥瘡的防治:骨突部為褥瘡的好發部位,如骶部、股骨大轉子、足跟、外踝、髂脊、肩胛部等,除骨突部用氣墊、軟枕或棉圈外,定時翻身是最有效的預防方法,最好能每兩小時變換體位一次,同時應保持皮膚清潔乾燥。可用75%酒精對褥瘡好發部位搽擦,以改善局部血循環,增強皮膚抵抗力。

 

    (2)泌尿道感染的防治:尿閉者應留置導尿管,每4小時開放1次,每週換導尿管1次,如已發生尿路感染,可採用清熱利濕的中草藥及抗生素等。

 

(3)運動與活動:在注意脊柱穩定性的同時,儘早開始在床上進行肢體功能鍛煉,為下地作好準備。在病情穩定,骨折癒合後,應當逐步下地進行鍛煉,如扶拐行走或輪椅活動。

 

    (4)針刺治療:針刺療法可以舒通經絡,調氣活血,充分發揮其潛在的、未被損傷部分的機能,使其向「修復」轉化。

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