經筋手療思路(永康堂‧張老師)

　脾胃腸病證-噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞：

噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞：是由於食管乾澀，食管、賁門﹝cardia﹞狹窄所致的以咽下食物梗塞不順，甚則食物不能下嚥到胃，食人即吐為主要臨床表現的一類病證。

　噎即梗塞，指吞咽食物時梗塞不順；膈即格拒，指食管阻塞，食物不能下嚥到胃，食人即吐。

　噎屬噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞之輕證，可以單獨為病，亦可為膈的前驅表現，故臨床統稱為噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞。

　本病：發病年齡段較高，多發於中老年男性，目前尚屬難治之證。因此，中老年人如出現原因不明的進食障礙時，應及早就診，進行相關檢查，以明確診斷，早期治療。

《內經》認為本病證與津液及情志﹝emotion﹞有關，如《素問‧陰陽別論篇》曰：「三陽結謂之膈。」

　《素問‧通評虛實論篇》曰：「膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也。」

並指出本病病位在胃，如《靈樞‧四時氣》曰：「食飲不下，膈塞不通，邪在胃脘。」

　《太平聖惠方‧第五十卷》認為：「寒溫失宜，食飲乖度，或恚怒氣逆，思慮傷心致使陰陽不和，胸膈否塞，故名膈氣也。」

《景岳全書‧噎膈》曰：「噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞一證，必以憂愁思慮，積勞積鬱，或酒色過度，損傷而成。」

並指出：「少年少見此證，而惟中衰耗傷者多有之。」對其病因進行了確切的描述。

　關於其病機歷代醫家多有論述，如《醫學心悟‧噎膈》指出：「凡噎膈症﹝dysphagia-occlusion﹞，不出胃脘乾稿四字。」

　《臨證指南醫案‧噎膈、反胃》提出：「脘管窄隘。」

西醫學中的食管癌、賁門﹝cardia﹞癌，以及食管炎、賁門﹝cardia﹞痙攣﹝convulsion﹞、食管憩室﹝esophageal_diverticulum﹞、彌漫性食管痙攣﹝convulsion﹞等疾病，出現吞咽困難﹝dysphagia﹞等噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞表現時，可參考本節辨證論治。

【病因病機﹝Etiology_and_Pathogenesis﹞】：

噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞的病因主要為七情內傷﹝seven-affect_internal_damage﹞，飲食所傷﹝injury_due_to_diet﹞，年老腎虛，脾胃肝腎功能失調等。

　01、七情失調：

　導致噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞的七情因素中，以憂思惱怒多見。

　憂思傷脾則氣結，脾傷則水濕失運，滋生痰濁﹝Phlegm_turbidity﹞，痰氣相搏；

　惱怒傷肝則氣鬱，氣結氣鬱則津行不暢，瘀血內停，已結之氣，與後生之痰、瘀交阻於食管、賁門﹝cardia﹞，使食管不暢，久則使食管、賁門﹝cardia﹞狹窄，而成噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞。

　如《醫宗必讀‧反胃噎塞》說：「大抵氣血虧損，復因悲思憂恚，則脾胃受傷，血液漸耗，鬱氣生痰，痰則塞而不通，氣則上而不下，妨礙道路，飲食難進，噎塞所由成也。」

　《臨證指南醫案‧噎膈、反胃》謂：「噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞之症，必有瘀血、頑痰、逆氣，阻隔胃氣。」

　02、飲食所傷﹝injury_due_to_diet﹞：

　嗜酒無度，過食肥甘，恣食辛辣，助濕生熱，釀成痰濁﹝Phlegm_turbidity﹞，阻於食管、賁門﹝cardia﹞，或津傷血燥，失於濡潤，使食管於澀，均可引起進食噎塞，而成噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞。

　如《醫碥‧反胃噎膈》說：「酒客多噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞，飲熱酒者尤多，以熱傷津液，咽管乾澀，食不得入也。

　又如《臨證指南醫案‧噎膈、反胃》謂：「酒濕厚味，釀痰阻氣，遂令胃失下行為﹝behavior﹞順之旨，脘窄不能納物。」

此外，飲食過熱，食物粗糙發黴，既可損傷食管脈絡，又可損傷胃氣，氣滯血瘀﹝stagnation_of_qi_and_blood_stasis﹞阻於食管、賁門﹝cardia﹞，也可成噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞。

　03、年老腎虛：

　年老腎虛，精血漸枯，食管失養，乾澀枯槁，發為此病。

　如《醫貫‧噎膈》曰：「惟男子年高者有之，少無噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞。」

　又如《金匱翼‧膈噎、反胃統論》曰：「噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞之病，大都年逾五十者，是津液枯槁者居多。」

若陰損及陽，命門火衰﹝decline_of_vital_gate_fire﹞，脾胃失于溫煦，脾胃陽虛，運化無力，痰瘀互結，阻於食管，也可形成噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞。

噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞的病因以內傷飲食、情志﹝emotion﹞，年老腎虛，臟腑﹝zang-fu_viscera﹞失調為主，且三者之間常相互影響，互為因果，共同致病，形成本虛標實的病理變化。

　初起以邪實為主，隨著病情發展，氣結、痰阻、血瘀愈顯，食管、賁門﹝cardia﹞狹窄更甚，邪實有加；

　又因胃津虧耗，進而損及腎陰，以致精血虛衰，虛者愈虛，兩種因素相合，而成噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞重證。

　部分病人病情繼續發展，由陰損以致陽衰，則腎之精氣並耗，脾之化源告竭，終成不救。

　噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞的病位在食管，屬胃氣所主，與肝、脾、腎也有密切關係。

　基本病機是脾胃肝腎功能失調，導致津枯血燥，氣鬱、痰阻、血瘀互結，而致食管乾澀，食管、賁門﹝cardia﹞狹窄。

【臨床表現﹝Clinical_Situation﹞】：

　本病：開始多為噎，久則漸發展成膈而噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞並見。

　進食困難的表現一般是初起為咽下飲食時胸膈部梗塞不順，有一種食物下行緩慢並停留在食管某一部位不動之感，食畢則消失，這種感覺常在情志﹝emotion﹞不舒時發生。

　此階段食物尚可下嚥，只是進食固體食物時發生困難，隨著梗塞症狀的日漸加重，進食流質類飲食亦發生困難，以致不能進食，或食後隨即吐出。

　吐出物為食物、涎沫，量不大，甚者吐出物為赤豆汁樣，說明有出血。

　本病常伴有疼痛，其出現有早有晚，開始為進食時胸膈疼痛，粗糙食物更明顯，嚴重者可持續疼痛。

　隨著飲食漸廢，病邪﹝disease_evil﹞日深，正氣凋殘，病人表現為消瘦﹝emaciation﹞，乏力﹝fatigue﹞，面容憔悴﹝haggard_facies﹞，精神萎靡，終致大肉盡脫，形消骨立而危殆難醫。

　噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞病中也有的始終以吞咽食物梗塞不順為主要表現，並無膈的病象。

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

　01、咽下飲食梗塞不順，食物在食管內有停滯感，甚則不能下嚥到胃，或食人即吐。

　02、常伴有胃脘不適，胸膈疼痛，甚則形體消瘦﹝emaciation﹞，肌膚甲錯﹝squamous_and_dry_skin﹞，精神衰憊等症。

　03、起病緩慢，常表現為由噎至膈的病變過程，常由飲食、情志﹝emotion﹞等因素誘發，多發於中老年男性，特別是在高發區。

　04、食管、胃的X線檢查、內窺鏡及病理組織學檢查、食管脫落細胞檢查以及Cr檢查等有助於早期診斷。

【鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞】：

　01、反胃﹝stomach_reflux﹞：兩者均有食人復出的症狀，因此需要鑒別。

　反胃﹝stomach_reflux﹞為胃之下口障礙，幽門﹝janitor﹞不放，食停胃中，多系陽虛有寒，症狀特點是飲食能順利下口因入胃，食停胃中，經久復出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿穀不化，食後或吐前胃脘脹滿，吐後轉舒，吐出物量較多，常伴胃脘疼痛；

　噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞為食管、賁門﹝cardia﹞狹窄，賁門﹝cardia﹞不納，症狀特點是飲食咽下過程中梗塞不順，初起並無嘔吐﹝vomiting﹞，後期格拒時出現嘔吐﹝vomiting﹞，系飲食不下或食人即吐，嘔吐﹝vomiting﹞與進食時間﹝Time﹞關係密切，食停食管，並未入胃，吐出量較小，多伴胸膈疼痛。

　02、梅核氣﹝Globus_hysterics﹞：梅核氣﹝Globus_hysterics﹞屬鬱病﹝depression_disease﹞中的一種證型，主要表現為自覺咽中如有物梗塞，咯之不出，咽之不下，噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞有時也伴有咽中梗塞不舒的症狀，故二者應進行鑒別。

　梅核氣﹝Globus_hysterics﹞雖有咽中梗塞感，但此感覺多出現在情志﹝emotion﹞不舒或注意力集中于咽部時，進食順利而無梗塞感，多發於年輕女性；

　噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞的梗塞部位在食管，梗塞出現在進食過程中，多呈進行性加重，甚則飲食不下或食人即吐，多發於老年男性。

【辨證論治﹝Treatment_based_on_syndrome_differentiation﹞】

【辨證要點﹝differentiation_of_deteriorated_syndrome﹞】：

辨標本虛實因憂思惱怒，飲食所傷﹝injury_due_to_diet﹞，寒溫失宜，引起氣滯、痰結、血瘀阻於食管，食管狹窄所致者為實；

　因熱飲傷津，房勞傷腎，年老腎虛，引起津枯血燥，氣虛陽微，食管乾澀所致者為虛。

　症見胸膈脹痛﹝distending_pain﹞、刺痛﹝stabbing_pain﹞，痛處不移，胸膈滿悶，泛吐痰涎者﹝Phlegm-drool﹞多實；

　症見形體消瘦﹝emaciation﹞，皮膚乾枯，舌紅少津，或臉色蒼白﹝pasty-faced﹞，形寒氣短﹝brachypnea﹞，面浮足腫者多虛。

　新病多實，或實多虛少；久病多虛，或虛實並重。

　邪實為標，正虛為本。

【治療原則﹝Therapeutic_Principle﹞】：

依據噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞的病機，其治療原則﹝Therapeutic_Principle﹞為理氣開鬱，化痰消瘀，滋陰養血潤燥，分清標本虛實而治。

　初起以標實為主，重在治標，以理氣開鬱，化痰消瘀為法，可少佐滋陰養血潤燥之品；後期以正虛為主，或虛實並重，但治療重在扶正﹝Support_right﹞，以滋陰養血潤燥，或益氣溫陽為法，也可少佐理氣開鬱，化痰消瘀之晶。

　但治標當顧護津液，不可過用辛散香燥之藥；治本應保護胃氣，不宜過用甘酸滋膩之晶。

　存得一分津液，留得一分胃氣，在噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞的辨證論治﹝Treatment_based_on_syndrome_differentiation﹞過程中有著特殊重要的意義。

【分證論治】：

痰氣交阻：

　【症狀﹝Symptom﹞】：進食梗阻，脘膈痞滿﹝distention_and_fullness﹞，甚則疼痛，情志﹝emotion﹞舒暢則減輕，精神抑鬱則加重，噯氣﹝belching﹞、呃逆﹝hiccup﹞，嘔吐﹝vomiting﹞、痰涎﹝Phlegm-drool﹞，口乾﹝xwrostomia﹞咽燥，大便艱澀，舌質紅，苔薄膩，脈弦滑。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：開鬱化痰，潤燥降氣。

　【方藥﹝medicinal﹞】：啟膈散。

　方中：丹參、郁金、砂仁理氣化痰解鬱，沙參、貝母、茯苓潤燥化痰，杵頭糠和胃降逆。可加瓜蔞、半夏、天南星以助化痰之力，加麥冬、玄參、天花粉以增潤燥之效。若鬱久化熱，心煩﹝vexation﹞、口苦者﹝bitter_taste_in_mouth﹞，可加梔子、黃連、山豆根以清熱；若津傷便秘﹝constipation﹞，可加增液湯和白蜜，以助生津潤燥之力；若胃失和降，泛吐痰涎者﹝Phlegm-drool﹞，加半夏、陳皮、旋覆花以和胃降逆。

津虧熱結：

　【症狀﹝Symptom﹞】：進食時梗澀而痛，水飲可下，食物難進，食後復出，胸背灼痛﹝scorching_pain﹞，形體消瘦﹝emaciation﹞，肌膚枯燥，五心煩熱﹝dysphoria_with_feverish_sensation_in_chest,_palms_and_soles﹞，口燥咽乾﹝dry_throat_and_mouth﹞，渴欲飲冷，大便乾結﹝dry_stool﹞，舌紅而乾，或有裂紋，脈弦細數。治法：養陰生津，瀉熱散結。

　【方藥﹝medicinal﹞】：沙參麥冬湯。

　方中：沙參、麥冬、玉竹滋養津液，桑葉、天花粉養陰泄熱，扁豆、甘草安中和胃。可加玄參、生地、石斛以助養陰之力，加梔子、黃連、黃芩以清肺胃之熱。若腸燥失潤，大便乾結﹝dry_stool﹞，可加火麻仁、瓜蔞仁、何首烏潤腸通便；若腹中脹滿，大便不通，胃腸熱盛，可用大黃甘草湯瀉熱存陰，但應中病即止，以免重傷津液；若食管乾澀，口燥咽乾﹝dry_throat_and_mouth﹞，可飲五汁安中飲以生津養胃。

瘀血內結：

　【症狀﹝Symptom﹞】：進食梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚則滴水難進，食人即吐，面色暗黑，肌膚枯燥，形體消瘦﹝emaciation﹞，大便堅如羊屎，或吐下物如赤豆汁，或便血﹝hematochezia﹞，舌質紫暗，或舌紅少津，脈細澀。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：破結行瘀，滋陰養血。

　【方藥﹝medicinal﹞】：通幽湯。

　方中：桃仁、紅花活血化瘀，破結行血用以為君藥；當歸、生地、熟地滋陰養血潤燥；檳榔下行而破氣滯，升麻升清而降濁陰，一升一降，其氣乃通，噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞得開。可加乳香、沒藥、丹參、赤芍、三七、三棱、莪術破結行瘀，加海藻、昆布、瓜蔞、貝母、玄參化痰軟堅，加沙參、麥冬、白芍滋陰養血。若氣滯血瘀﹝stagnation_of_qi_and_blood_stasis﹞，胸膈脹痛者﹝distending_pain﹞，可用血府逐瘀湯；若服藥即吐，難於下嚥，可先服玉樞丹，可用煙斗盛該藥，點燃吸人，以開膈降逆，其後再服湯劑。

氣虛陽微：

　【症狀﹝Symptom﹞】：進食梗阻不斷加重，飲食不下，臉色蒼白﹝pasty-faced﹞，精神衰憊，形寒氣短﹝brachypnea﹞，面浮足腫，泛吐清涎，腹脹﹝abdominal_distension﹞、便溏﹝Sloppy_stool﹞，舌淡苔白，脈細弱。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：溫補脾腎，益氣回陽。

　【方藥﹝medicinal﹞】：溫脾用補氣運脾湯，溫腎用右歸丸。

　前方以：人參、黃芪、白術、茯苓、甘草補脾益氣，砂仁、陳皮、半夏和胃降逆。可加旋覆花、代赭石降逆止嘔，加附子、乾薑溫補脾陽；若氣陰兩虛加石斛、麥冬、沙參以滋陰生津。後方用附子、肉桂、鹿角膠、杜仲、菟絲子補腎助陽，熟地、山茱萸、山藥、枸杞子、當歸補腎滋陰。若中氣下陷，少氣懶言﹝laziness_to_speak﹞，可用補中益氣湯；若脾虛血虧，心悸﹝Palpitations﹞、氣短﹝brachypnea﹞，可用十全大補湯加減。

噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞至脾腎俱敗階段，一般宜先進溫脾益氣﹝benefiting_qi﹞之劑，以救後天生化之源，待能稍進飲食與藥物，再以暖脾溫腎之方，湯丸並進，或兩方交替服用。在此階段，如因陽竭于上而水穀不入，陰竭於下而二便不通，稱為關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞，系開合之機已廢，為陰陽離決的一種表現，當積極救治。

【預後﹝Prognosis﹞】：

若只出現噎的表現，病情多較輕而偏實，預後良好。若實轉虛，由噎至膈，則病情較重，預後不良，甚則脾腎衰敗，轉為關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞，危及生命。如《臨證指南醫案‧噎膈、反胃》曰：「其已成者百無一治，其未成者，用消瘀去痰降氣之藥，或可望其通利。」

【預防與調攝﹝Prevention_and_health_care﹞】：

養成良好的飲食習慣，保持愉快的心情，為預防﹝Prevention﹞之要。如進食不宜過快，不吃過燙、辛辣、變質、發黴食物，忌飲烈性酒；多吃新鮮蔬菜、水果；宜進食營養豐富的食物，後期可進食牛奶、羊奶、肉汁、蜂蜜、藕汁、梨汁等流質飲食。樹立戰勝疾病的信心。

【結語﹝Summary﹞】：

噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞：是以進食梗塞不順，甚則食物不能下嚥到胃，食人即吐為主要表現的一類病證。

　噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞屬難治之病證，一經發現，應儘快結合西醫學檢查手段，查明原因爭取早期診斷，早期治療。

　噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞的病因主要為七情內傷﹝seven-affect_internal_damage﹞，飲食所傷﹝injury_due_to_diet﹞，年老腎虛，脾胃肝腎功能失調等。

　噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞的病位在食管，屬胃氣所主，與肝、脾、腎也有密切關係。

　基本病機是脾胃肝腎功能失調，導致津枯血燥，氣鬱、痰阻、血瘀互結，而致食管乾澀，食管、賁門﹝cardia﹞狹窄。

　辨證要點﹝differentiation_of_deteriorated_syndrome﹞為辨標本虛實。

【治療原則﹝Therapeutic_Principle﹞】：為理氣開鬱，化痰消瘀，滋陰養血潤燥，分清標本虛實而治。

　初起以標實為主，重在治標，以理氣開鬱，化痰消瘀為法，可少佐滋陰養血潤燥之晶；

　後期以正虛為主，或虛實並重，治療重在扶正﹝Support_right﹞，以滋陰養血潤燥，益氣溫陽為法，也可少佐理氣開鬱，化痰消瘀之晶。

　保護胃氣，顧護津液，在噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞的辨證淪治過程中有著特殊重要的意義。

【文獻摘要】：

《景岳全書‧噎膈》：「凡治噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞之法，當以脾腎為主。蓋脾主運化，而脾之大絡布於胸膈；腎主津液，而腎之氣化主乎二陰。故上焦之噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞，其責在脾；下焦之閉結，其責在腎。治脾者宜從溫養，治腎者宜從滋潤，舍此二法，他無捷徑矣。」

《醫貫‧噎膈》：「噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞、翻胃﹝stomach_reflux﹞、關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞三者，名各不同，病源迥異，治宜區別，不可不辨也。噎膈者﹝dysphagia-occlusion﹞，饑欲得食，但噎塞迎逆於咽喉之間，在胃口之上，未曾入胃，即帶痰涎﹝Phlegm-drool﹞而出，若一入胃下，無不消化，不復出矣，惟男子年高者有之，少無噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞。翻胃者﹝stomach_reflux﹞，飲食倍常，盡入於胃矣，朝食暮吐，暮食朝吐，或一兩時而吐，或積至一日一夜，腹中脹悶不可忍而復吐，原物酸臭不化，此已入胃而反出，故曰翻胃﹝stomach_reflux﹞，男女老少皆有之。關格者﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞，粒米不欲食，渴喜茶飲飲之，少頃即出，復求飲復吐，飲之以藥，熱藥人口即出，冷藥過時而出，大小便秘﹝constipation﹞，名曰關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞。關者下不得出也，格者上不得人也，惟女子多此症。」

《金匱翼‧膈噎》：「噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞之病，有虛有實。實者，或痰或血，附著胃脘，與氣相搏，翳膜外裹，或復吐出，膈氣暫寬，旋復如初。虛者，津枯不澤，氣少不充，胃脘乾癟，食澀不下，虛者榮養，實者疏淪，不可不辨也。」

《類證治裁‧噎膈、反胃》：「噎者咽下梗塞，水飲可行，食物難人，由痰氣阻於上也。膈者胃脘窄隘，食下拒痛，由血液之槁於中也。」

《臨證指南醫案‧噎膈、反胃》：「氣滯﹝qi_stagnation﹞痰聚日擁，清陽莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞斯至矣。」