經筋手療思路(永康堂‧張老師)

　心腦病證-癡呆﹝dementia﹞：

癡呆﹝dementia﹞，多由七情內傷﹝seven-affect_internal_damage﹞，久病年老等病因，導致髓減腦消，神機失用而致，是以呆傻愚笨為主要臨床表現的一種神志疾病。

　其輕者可見寡言少語，反應遲鈍，善忘﹝forgetfulness﹞等症；重則表現為神情淡漠，終日不語，哭笑無常﹝abnormal_laughing_and_weeping﹞，分辨不清晝夜，外出不知歸途，不欲食，不知饑，二便失禁等，生活不能自理。

呆者，癡也，不慧也，不明事理之謂也。本病在心腦病證中較為常見，可發於各個年齡階段，但以老年階段最常見。

　近年來我國人民平均壽命明顯延長，老年人在人口構成中所占比例逐漸增高，今後本病的發生率必將增高。

　本病屬疑難病證，中醫藥治療具有一定療效，尤其是近幾年來，對本病開展了前瞻性多途徑臨床研究，療效有較大提高。

古醫籍中有關癡呆﹝dementia﹞的專論較少，與本病有關的症狀、病因病機﹝Etiology_and_Pathogenesis﹞、治療預後等認識散在於歷代醫籍的其他篇章中。

　如《靈樞‧天年》：「六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥。……八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。」從年老臟腑功能減退推論本病，與現代老年癡呆﹝dementia﹞相似。

　明代以前，對癡呆﹝dementia﹞的認識不很明確，至明代《景岳全書‧雜證謨》首次立「癲狂﹝manic_depressive_psychosis﹞、癡呆﹝dementia﹞」專論，澄清了過去含混不清的認識。

　指出了本病由多種病因漸致而成，且臨床表現具有「千奇百怪」、「變易不常」的特點，並指出本病病位在心以及肝膽二經，對預後則認為本病「有可癒者，有不可癒者，都在乎胃氣元氣之強弱」，至今仍對臨床有指導意義。

　清代陳士鐸《辨證錄》亦立有「呆病門」，對呆病症狀描述甚詳，且分析其成因在於肝氣之鬱，而最終轉為胃氣之衰的病理轉化過程，其主要病機在於肝鬱乘脾。

　胃衰痰生，積於胸中，彌漫心竅，使神明受累，髓減腦消而病。

　陳氏並提出本病以開鬱逐痰、健胃通氣為主的治法。

　立有洗心湯、轉呆丹、還神至聖湯等，對臨床治療有一定參考價值。

本節所討論的內容以成年人癡呆﹝dementia﹞為主，小兒先天性癡呆﹝dementia﹞不在討論之列。

　西醫學的癡呆﹝dementia﹞綜合症，包括阿茲海默症﹝Alzheimer's_disease﹞、血管性癡呆﹝vascular_dementia﹞、正常顱壓腦積水﹝normal_pressure_hydrocephalus﹞、腦腫瘤﹝brain_tumour﹞、麻痹性癡呆﹝dementia﹞、中毒性腦病等。

　但不包括老年抑鬱症﹝neurotic_depression﹞、老年精神病。

　當上述疾病出現類似本節的證候者，可參考本節進行辨證論治。

【病因病機﹝Etiology_and_Pathogenesis﹞】：

病因以內因﹝Internal_cause﹞為主，由於七情內傷﹝seven-affect_internal_damage﹞，久病不復，年邁體虛等致氣血不足，腎精虧虛，痰瘀阻痹，漸使腦髓空虛，腦髓失養。

　其基本病機為髓減腦消，神機失用。

　其病位在腦，與心肝脾腎功能失調密切相關。

　其證候特徵以氣血、腎精虧虛為本，以痰濁﹝Phlegm_turbidity﹞、瘀血之實邪為標，臨床多見虛實夾雜之證。

　01、腦髓空虛：

　腦為元神之府，神機之源，一身之主。

　由於年老腎衰，久病不復等，導致腦髓空虛，則神機失用，而使智慧、思維活動減退，甚至失常。

　02、氣血不足：

　心為君主之官而主神明。

　多因年邁久病，耗傷氣血，或脾胃虛虛衰，氣血生化乏源，導致心之氣血虛衰，神明失養而心神渙散，呆滯﹝dull_expression﹞、善忘﹝forgetfulness﹞。

　03、腎精虧損：腎主骨生髓而通於腦，腦為髓海。

　年老、久病，致腎精虧損，腦髓失充，神機失控，陰陽失司而呆滯﹝dull_expression﹞愚鈍，動作笨拙。

　04、痰瘀痹阻：

　七情所傷﹝damaged_by_excess_of_seven_emotions﹞，肝鬱氣滯﹝liver_depression_and_qi_stagnation﹞，氣機不暢則血澀不行，氣滯血瘀﹝stagnation_of_qi_and_blood_stasis﹞，蒙蔽清竅，或肝鬱氣滯﹝liver_depression_and_qi_stagnation﹞，橫逆犯脾，脾胃功能失調，不能轉輸運化水濕，釀生痰濕，痰蒙清竅；痰鬱久化火，擾動心神，均可使神明失用。

　或瘀血內阻，腦脈不通，腦氣不得與臟氣相接，或日久生熱化火，神明被擾，則性情煩亂，忽哭忽笑，變化無常。

　總之，本病的發生，不外乎虛、痰、瘀，並且三者互為影響。

　虛指氣血虧虛，腦脈失養；陰精虧空，髓減腦消。

　痰指痰濁﹝Phlegm_turbidity﹞中阻，蒙蔽清竅；痰火互結，上擾心神。

　瘀指瘀血阻痹，腦脈不通；瘀血阻滯，蒙蔽清竅。

【臨床表現﹝Clinical_Situation﹞】：

　本病：的臨床表現紛繁多樣，總以漸進加重的善忘﹝forgetfulness﹞前事、呆傻愚笨以及性情改變為其共有特徵。

　01、善忘﹝forgetfulness﹞：往往是最早出現的症狀，並漸進加重，初期可見患者對近事遺忘；平時經過的事情，似是而非，記憶不全，常不自覺地進行虛構而被認為「說謊」。

　進而發展為近事及遠事記憶能力均減退，甚至不能記起自己的年齡、出生年份等。

　02、呆傻愚笨：表現為對周圍事物漠不關心；思維遲鈍，注意力集中困難，漸至計算力明顯下降；動作笨拙，時常發生錯穿衣服、系錯鈕扣等現象，重者不能自理。

　03、性情改變：情緒變化無常，不能自控，不修邊幅，自私多疑。或表現抑鬱，閉門獨處，寡言少語；或表現亢奮，忽哭忽笑，言辭顛倒。

　重者表現為攻擊行為﹝behavior﹞，妄想﹝delusion﹞，幻聽幻視等。

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

　01、智慧缺損，其嚴重程度足以妨礙工作學習和日常生活。

　輕度：工作學習和社交能力下降，尚保持獨立生活能力；中度：除進食、穿衣及大小便可自理外，其餘生活靠他人幫助；

　重度：個人生活完全不能自理。

　02、記憶近事能力減弱，對新近發生的事件常有遺忘。

　03、抽象概括能力明顯減退；或判斷力明顯減退；或失語﹝aphasia﹞、失用、失認，計算、構圖困難等。

　04、性格改變，孤僻，表情淡漠，語言嚕嗦重復，自私狹隘，頑固固執，或無理由的欣快，易於激動或暴怒，道德倫理缺乏，不知羞恥等。

　05、起病隱襲，發展緩慢，漸進加重，病程一般較長。但也有少數病例起病較急。

　06、精神檢查、顱腦Cr、刪檢查等有助於診斷，

【鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞】：

　01、鬱病﹝depression_disease﹞：癡呆﹝dementia﹞的神志異常需與鬱病﹝depression_disease﹞中的臟躁一證相鑒別。

　臟躁多發于青中年女性，多在精神因素的刺激下呈間歇性發作，不發作時可如常人，且無智慧、人格方面的變化。

　而癡呆﹝dementia﹞可見於任何年齡，尤多見於中老年人，男女發病無明顯差別，且病程遷延，其心神失常症狀不能自行緩解，並伴有明顯的智力、記憶力、計算力及人格情感的變化。

　02、癲病﹝withdrawal_disease﹞：

　癲病﹝withdrawal_disease﹞以沉默寡言﹝taciturn﹞、情感淡漠、語無倫次、靜而多喜為特徵，俗稱「文癡」，以成年人多見。

　而癡呆﹝dementia﹞則屬智慧活動障礙，是以神情呆滯﹝dull_expression﹞、愚笨遲鈍為主要臨床表現的神志疾病，多發於老年人。

　另一方面，癡呆﹝dementia﹞的部分症狀可自製，治療後有不同程度的恢復。重症癡呆﹝dementia﹞患者與癲病﹝withdrawal_disease﹞在精神症狀上有許多相似之處，臨床難以區分。

　精神檢查等有助於鑒別。

　03、健忘﹝amnesia﹞：是指記憶力差，遇事善忘﹝forgetfulness﹞的一種病證。

　而癡呆﹝dementia﹞則以神情呆滯﹝dull_expression﹞，反應遲鈍，動作笨拙為主要表現，其不知前事或問事不知等表現，與健忘﹝amnesia﹞之「善忘﹝forgetfulness﹞前事」有根本區別。

　癡呆﹝dementia﹞根本不知前事，而健忘﹝amnesia﹞則曉其事而易忘，且健忘﹝amnesia﹞不伴有神志障礙。

　健忘﹝amnesia﹞可以是癡呆﹝dementia﹞的早期臨床表現，這時可不予鑒別。

　由於外傷、藥物所致健忘﹝amnesia﹞，一般經治療後可以恢復。精神檢查、CT檢查有助於兩者的鑒別。

【辨證論治﹝Treatment_based_on_syndrome_differentiation﹞】

【辨證要點﹝differentiation_of_deteriorated_syndrome﹞】：

辨明虛實與主病之臟腑。

　本虛者，辨明是氣血虧虛，還是陰精衰少；標實者，辨明是痰濁﹝Phlegm_turbidity﹞或痰火為病，還是瘀血為患。

　本虛標實，虛實夾雜者，應分清主次。

　並注意結合臟腑﹝zang-fu_viscera﹞辨證，詳辨主要受病之臟腑。

【治療原則﹝Therapeutic_Principle﹞】：

虛者補之，實者瀉之﹝treating_excess_syndrome_with_purgative_method﹞，因而補虛益損，解鬱散結是其治療大法。

　同時在用藥上應重視血肉有情之晶的應用，以填精補髓。

　此外，移情易性，智力和功能訓練與鍛煉有助於康復與延緩病情。

　對脾腎不足，髓海空虛之證，宜培補先天、後天，使腦髓得充，化源得滋。凡痰濁﹝Phlegm_turbidity﹞、瘀血阻滯者，當化痰活血，配以開竅通絡，使氣血流通，竅開神醒。

【分證論治】：

髓海不足﹝insufficiency_of_the_sea_of_marrow﹞：

　【症狀﹝Symptom﹞】：智慧減退，記憶力和計算力明顯減退，頭暈﹝dizziness﹞、耳鳴﹝deafness﹞，懈情思臥，齒枯﹝desiccated_teeth﹞髮焦，腰痠﹝aching_lumbus﹞骨軟，步行艱難，舌瘦色淡，苔薄白，脈沉細弱。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：補腎益髓，填精養神。

　【方藥﹝medicinal﹞】：七福飲。

　方中：重用熟地以滋陰補腎，以補先天之本；人參、白術、炙甘草益氣健脾，用以強壯後天之本；當歸養血補肝；遠志、杏仁宣竅化痰。

　本方填補腦髓之力尚嫌不足，可選加鹿角膠、龜板膠、阿膠、紫河車等血肉有情之晶，以填精補髓。

　還可以本方制蜜丸或膏滋以圖緩治，也可用河車大造丸大補精血。

脾腎兩虛：

　【症狀﹝Symptom﹞】：表情呆滯﹝dull_expression﹞，沉默寡言﹝taciturn﹞，記憶減退，失認失算，口齒含糊，詞不達意，伴氣短﹝brachypnea﹞、懶言﹝laziness_to_speak﹞，肌肉萎縮﹝Muscular_dystrophy,MD﹞，食少納呆﹝Torpid_intake﹞，口涎外溢，腰膝痠軟﹝Limp_aching_lumbus_and_knees﹞，或四肢不溫，腹痛喜按﹝abdominal_pain_that_likes_pressure﹞，泄瀉﹝diarrhea﹞，舌質淡白，舌體胖大，苔白，或舌紅，苔少或無苔，脈沉細弱。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：補腎健脾，益氣生精。

　【方藥﹝medicinal﹞】：還少丹。

　方中：熟地、枸杞子、山萸肉滋陰補腎；肉蓯蓉、巴戟天、小茴香溫補腎陽；杜仲、懷牛膝、楮實子補益肝腎；人參、茯苓、山藥、大棗益氣健脾而補後天；遠志、五味子、石菖蒲養心安神開竅。

　如見氣短﹝brachypnea﹞、乏力﹝fatigue﹞較著，甚至肌肉萎縮﹝Muscular_dystrophy,MD﹞，可配伍紫河車、阿膠、川斷、杜仲、雞血藤、何首烏、黃芪等以益氣養血。

若脾腎兩虛，偏于陽虛者，出現四肢不溫，形寒肢冷﹝physical_cold_and_cold_limbs﹞，五更泄瀉﹝fifth-watch_diarrhea﹞等症，方用金匱腎氣丸溫補腎陽，再加紫河車、鹿角膠、龜板膠等血肉有情之品，填精補髓。

　若伴有腰膝痠軟﹝Limp_aching_lumbus_and_knees﹞，顴紅﹝hectic_cheek﹞盜汗﹝Perspiration_sweating﹞，耳鳴如蟬﹝ringing_in_the_ears_like_the_sound_of_cicadas﹞，舌瘦質紅，少苔，脈弦細數者，是為肝腎陰虛﹝deficiency_of_kidney_yin﹞，可用知柏地黃丸滋養肝腎。

痰濁﹝Phlegm_turbidity﹞蒙竅：

　【症狀﹝Symptom﹞】：表情呆鈍，智力衰退，或哭笑無常﹝abnormal_laughing_and_weeping﹞，喃喃自語，或終日無語，伴不思飲食，脘腹、脹痛﹝distending_pain﹞，痞滿﹝distention_and_fullness﹞不適，口多涎沫，頭重如裹，舌質淡，苔白膩﹝Slimy_white_tongue_fur﹞，脈滑。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：健脾化濁，豁痰開竅。

　【方藥﹝medicinal﹞】：洗心湯。

　方中：人參、甘草益氣﹝benefiting_qi﹞；半夏、陳皮健脾化痰；附子協助參、草以助陽氣，俾正氣健旺則痰濁﹝Phlegm_turbidity﹞可除；茯神、酸棗仁寧心安神；石菖蒲芳香開竅；神曲和胃。脾氣虧虛明顯者，可加黨參、茯苓、黃芪、白術、山藥、麥芽、砂仁等健脾益氣﹝benefiting_qi﹞之晶，以截生痰之源。若頭重如裹、哭笑無常﹝abnormal_laughing_and_weeping﹞、喃喃自語、口多涎沫者，痰濁﹝Phlegm_turbidity﹞壅塞較著，重用陳皮、半夏，配伍膽南星、萊菔子、佩蘭、白豆蔻、全瓜蔞、貝母等豁痰理氣之品。若痰鬱久化火，蒙蔽清竅，擾動心神，症見心煩躁動，言語顛倒，歌笑不休﹝incessant_laughing﹞，甚至反喜污穢等，宜用滌痰湯滌痰開竅，並加黃芩、黃連、竹瀝以增強清化熱痰之力。

瘀血內阻：

　【症狀﹝Symptom﹞】：表情遲鈍，言語不利﹝inarticulateness﹞，善忘﹝forgetfulness﹞，易驚恐，或思維異常，行為﹝behavior﹞古怪，伴肌膚甲錯﹝squamous_and_dry_skin﹞，口乾﹝xwrostomia﹞不欲飲，雙目暗晦，舌質暗或有瘀點瘀斑，脈細澀。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：活血化瘀，開竅醒腦。

　【方藥﹝medicinal﹞】：通竅活血湯。

　方中：麝香芳香開竅，並活血散結通絡；桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀；大棗、蔥白、生薑散達升騰，使行血之晶能上達巔頂，外徹肌膚。

　常加石菖蒲、郁金開竅醒腦。如久病氣血不足，加黨參、黃芪、熟地、當歸以補益氣血。

　瘀血日久，瘀血不去，新血不生，血虛﹝blood_deficiency﹞明顯者，可加當歸雞血藤、三七以養血活血。

　瘀血日久，鬱而化熱，症見頭疼﹝Headache﹞、嘔惡﹝nausea_and_vomiting﹞，舌紅苔黃等，加丹參、丹皮、夏枯草、竹茹等清熱涼血、清肝和胃之晶。

【預後﹝Prognosis﹞】：

　本病：的虛實之間可以轉化，屬實證的痰濁﹝Phlegm_turbidity﹞、瘀血日久，若耗傷氣血，損及心脾肝腎，或脾氣不足，生化無源；或心失所養，神明失用；或肝腎不足，陰精匱乏，腦髓失養，轉化為虛實夾雜之證。

　而虛證病久，氣血虧乏，臟腑功能受累，氣血運行失司，或積濕為痰，或留

滯為瘀，也可見虛中夾實之證。故臨床以虛實夾雜多見。

癡呆﹝dementia﹞的病程多較長，患者積極接受治療，部分精神症狀可有改善，但不易根治。治不及時及治不得法的重症患者，則預後較差。

【預防與調攝﹝Prevention_and_health_care﹞】：

精神調攝﹝health_care﹞，智能訓練，調節飲食起居既是預防﹝Prevention﹞措施，又是治療的重要環節。

對由其他疾病所致的癡呆﹝dementia﹞，應積極查明病因，及時治療。

　良好的環境和有規律的生活習慣及飲食調養等一般處理，頗為重要，適當的醫護措施可促進其一般健康水準和延緩其精神衰退進程。

　醫護人員應幫助病人正確認識和對待疾病，解除情志因素﹝emotion_factor﹞。

　對輕症病人應進行耐心細緻的智慧訓練，使之逐漸掌握一定的生活及工作技能；對重症病人則應注意生活照顧，防止因大小便自遺及長期臥床引發褥瘡﹝decubital_ulcer﹞、感染等。

　要防止病人自傷或傷人。

【結語﹝Summary﹞】：

癡呆﹝dementia﹞屬老年常見病。

　其病因以情志所傷，年邁體虛，久病不復為主，病位在腦，與心肝脾腎相關，基本病機為髓減腦消，神機失用，病性則以虛為本，以實為標，臨床多見虛實夾雜證。

　癡呆﹝dementia﹞的辨證要分清虛實，辨明臟腑。

　治療原則﹝Therapeutic_Principle﹞虛則補之﹝treating_deficiency_with_tonification﹞，以補益氣血和補益陰精為主，由於腎與髓密切相關，因而補腎是治療虛證癡呆﹝dementia﹞不可忽視的一面；

　實則瀉之﹝treating_excess_syndrome_with_purgative_method﹞﹝repletion_is_treated_by_draining﹞，以豁痰化瘀為主，又因痰瘀之邪阻滯，腦之神機不用，故應適當配伍開竅通絡之法。

　至於虛實夾雜證，當分清主次，或先祛邪﹝dispel_evils﹞，後扶正﹝Support_right﹞；或標本同治，虛實兼顧。

　主要分為四個證型：

　髓海不足﹝insufficiency_of_the_sea_of_marrow﹞，治以補腎益精，填精養神，方用七福飲；

　脾腎兩虛，治以補腎健脾，益氣生精，方用還少丹；痰濁﹝Phlegm_turbidity﹞蒙竅，治以健脾化濁，方用洗心湯；

　瘀血內阻，治以活血化瘀，開竅醒腦，方用通竅活血湯。

　此外，在治療的同時，還應重視精神調攝﹝health_care﹞與智慧訓練。

【文獻摘要】：

《素問‧五常政大論》：「根於中者，命曰神機，神去則機息。」

《靈樞‧海論》：「髓海不足﹝insufficiency_of_the_sea_of_marrow﹞，則腦轉耳鳴﹝deafness﹞，脛痠﹝lower_leg_ache﹞、眩冒﹝veiling_dizziness﹞，目無所見，懈怠安臥。」

《景岳全書‧癲狂、癡呆》：「癡呆證﹝dementia﹞，凡平素無痰，而或以鬱結，或以思慮，或以疑貳，或以驚恐，而漸致癡呆﹝dementia﹞，言辭顛倒，舉動不經，或多汗，或善愁，其證則千奇萬怪，無所不至，脈必或弦或數，或大或小，變易不常，此其逆氣在心或肝膽二經，氣有不清而然。」

《辨證錄‧呆病門》：「大約其始也，起于肝氣之鬱；其終也，由於胃氣之衰。肝鬱則木克土，而痰不能化，胃衰則土不制水而痰不能消，於是痰積於胸中，盤踞於心外，使神明不清，而成呆病矣。」

《石室秘錄‧呆病》：「呆病如癡，而默默不言也，如饑而悠悠如失也，……實亦胸腹之中，無非痰氣。故治呆無奇法，治痰即治呆也。」