經筋手療思路(永康堂‧張老師)

【疾病名稱】：脫疽

【疾病科屬】：外科

【疾病概述】：

脫疽是以肢端缺血性壞死,甚則趾(指)節脫落為特徵的慢性疾病。

　相當於西醫的血栓閉塞性脈管炎﹝thromboangitis_obliterans﹞。

【診斷要點﹝Diagnostic_key_points﹞】：

1、絕大多數發生於男性,年齡多在25～40歲多之間。

2、好發於四肢末端,以下肢更為多見。

3、發病前有吸煙、寒凍、小腿外傷史等。

4、初期患肢有沉重、怕冷、麻木感,足趾有針刺樣痛,小腿肌肉

有抽搐樣痛,並出現間歇性跛行﹝intermittent_claudication﹞。手足受冷後疼痛加劇,足背動脈搏動減弱無力。或伴有淺靜脈遷移性血栓性靜脈炎﹝thrombophlebitis﹞,有的在發病前即有此表現。

5、中期(初期至中期的病程較長)局部皮膚發冷,患肢抬高則皮膚顏色蒼白,下垂則暗紅﹝dusky_redness﹞,疼痛轉為持續性。行走困難,夜寐不安,患肢肌肉逐漸萎縮(亦可有水腫﹝edema﹞),足背皮膚萎縮,汗毛脫落,趾甲變厚,並可有粟樣黃色瘀點反覆出現,足背動脈搏動消失或微弱。

6、後期患肢皮色暗紅﹝dusky_redness﹞,猶如煮熟的紅棗,皮膚上起黃泡,漸變為黑色,呈現浸潤性蔓延；甚則五趾相傳,波及足背,肉枯筋萎,呈乾性壞死；潰破腐爛,創口流紫黑血水,創面肉色不鮮,氣味甚臭,疼痛劇烈,如湯潑火燒,徹夜不得安眠,常須屈膝抱足按摩而坐,足背動脈搏動消失。腐爛漫延,五趾相傳,上至足背,逐節脫落,乃至踝骨,日久不癒,瘡口難斂。

7、肢體位置試驗陽性。患者取平臥位,將下肢抬高(45°)3分鐘,足部皮膚迅速變為蒼白,伴有麻木發涼,疼痛加劇。然後讓患者坐起,將患肢下垂,足部皮膚顏色回復時間緩慢,可呈潮紅﹝flush﹞色、紫紅色或斑塊狀紫紺,此為陽性,表示動脈痙攣或阻塞後肢體有血液迴圈障礙,動脈轎流量不足。

8、本病需民下列疾病進行鑒別診斷：

　ㄅ、雷諾氏病：多見於青年女性,好發於雙手,兩側對稱。由於寒冷或情緒激動可使手指突然變冷,皮色蒼白,繼而變為紫紺。待誘因消失,可恢復常態,脈搏正常,可伴有皮膚硬化,很少發生壞疽。

　ㄆ、動脈硬化性閉塞症：多見於50歲以上的老年人,雙側下肢常同時發病,多數病人血膽固醇含量較高,脂蛋白代謝異常,並伴有高血壓﹝Hypertension﹞、冠狀動脈供血不足等併發症。

　ㄇ、糖尿病性壞疽：多為濕性壞疽,範圍較大,蔓延迅速,並有尿糖陽性,空腹血糖增高,多飲、多食、多尿等。

【辨證分析】：

本病主要是由於脾氣不健,肝腎不足,寒濕侵襲,凝滯脈絡所致。

脾腎陽氣足、肝腎不足是發生本病的根本,寒冷刺激是發生本病的一個重要因素,此外還與長期吸煙、外傷等因素有關。四肢為諸陽之末,得陽氣而溫。脾腎陽氣不足,不能溫養四肢,複感寒濕這邪,則氣血凝滯,經絡阻遏,不通則痛；四肢氣血不充,失於濡養,則皮肉枯槁不榮,法氣脫落；肝腎不足,或寒邪鬱久化熱蘊毒,濕毒浸淫,脈絡閉阻,肢末無血供養,而致趾(指)焦黑壞死,甚則脫落。病久耗傷氣血,導致氣血兩虛。本病治療以溫陽通脈、活血祛瘀為原則。

【辨證論治】：

虛寒證：

【證見】：患肢喜暖怕冷,觸之冰涼,乾燥,皮色蒼白,感覺麻木、酸脹,呈間歇性跛行﹝intermittent_claudication﹞,疼痛遇冷加重,跌陽脈搏動減弱或消失。舌質淡,台薄膩,脈沉遲細。

【治法】：溫陽通脈,祛寒化濕。

【方藥】：

→主方：獨活寄生湯(孫思邈《備急千金要方》)合當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞四逆湯(張仲景《傷寒論》)加減；

→→處方：獨活9克,桑寄生15克,川失蹤膝9克,川續斷12克,當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞12克,黨參﹝radix_codonopsis﹞15克,桂枝15克,熟地黃12克,赤芍9克,細辛6克,木通9克,紅花6克,制川烏9克。水煎服,每日1劑。

→中成藥：

　ㄅ、毛冬青片,每次5片,每日3次,溫開水送服。

　ㄆ、獨活寄生丸,每次9克,每日2次,溫開水送服。

　ㄇ、通塞脈片,每次8片,每日3次,溫開水送服。

→單方驗方：

　ㄅ、毛冬青湯(杜俊寶《浙江中醫雜誌》1990.9)

→→處方：毛冬青150克,蒲公英30克,白花蛇舌草30克,當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞60克,元參60克,炮山甲15克,大黃10克,生甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞10克。水煎分4次服,每日1劑。

食慾不振﹝anorexia﹞﹝anorexia﹞,加雞內金10克。發熱者,加柴胡10克、黃芩10克、銀花30克。下肢腫脹者,加黃柏10克、蒼術﹝rhizoma_atractylodis﹞10克。

　ㄆ、散寒通脈湯(田積有等《北京中醫學院學報》1988.1)

→→處方：附子15克,桂枝15克,炙甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞15克,細辛10克,炮薑10克,生薏苡仁30克,雞血藤30克,當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞12克,川芎12克,通草12克,獨活20克,乳香6克,沒藥6克。水煎服,每日1劑。

瘀滯證：

【證見】：患肢畏寒,觸之發涼,皮色暗紅﹝dusky_redness﹞,紫紅或青紫,下垂時更甚,抬高則見蒼白,足背毳毛脫落,皮膚肌肉萎縮﹝Muscular_dystrophy,MD﹞,趾甲變厚,並可有粟粒樣黃色瘀點反覆出現。患肢呈持續性靜止痛,尤以夜間為甚,不能入睡,趺陽脈搏動消失。舌質紫暗或有瘀斑﹝eccymosis﹞,苔薄白,脈沉細而澀。

【治法】：活血通脈止痛。

【方藥】：

→主方：桃紅四物湯(陳師文等《太平惠民和劑局方》)加減；

→→處方：桃仁﹝semen_persicae﹞9克,紅花9克,川芎9克,熟地黃15克,當歸尾9克,赤芍9克,雞血藤30克,地龍12克,土鼈蟲6克,桂枝9克,穿山甲﹝squama_manitis﹞9克。水煎服,每日1劑。

痛甚者,加乳香3克,沒藥3克。挾濕者,加黃柏9克、蒼術﹝rhizoma_atractylodis﹞9克。

→中成藥：

　ㄅ、毛冬青片,用法參照虛寒證。

　ㄆ、複方當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞注射液,每次4毫升,肌注,每日1次。

　ㄇ、川芎嗪注射液,每次4～6毫升,加入5%～10%葡萄糖液250～500毫升中靜脈滴注,每日1次。

　ㄈ、四蟲丸,每次3克,每日3次,溫開水送服。

→單方驗方：活血湯(遼寧中醫學院附屬醫院外科驗方)

→→處方：當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞15克,紅花6克,桃仁﹝semen_persicae﹞6克,乳香6克,沒藥6克,甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞6克。水煎服,每日1劑。

氣虛者,加黃芪﹝radix_astragali﹞、黨參﹝radix_codonopsis﹞。涼甚者,加肉桂﹝Cassia_Bark﹞、附子。有壞疽潰瘍者,加金銀花。

熱毒證：

【證見】：患肢皮膚暗紅﹝dusky_redness﹞而腫,趺陽脈搏動消失,患趾如煮熟之紅棗,皮膚上起黃泡,漸變為紫黑色,呈浸潤性蔓延,甚則五趾相傳,波及足背,肉枯筋萎,色黑而乾枯。潰破腐爛,瘡面肉色不鮮,疼痛異常,如湯潑火燎,徹夜不得安眠,伴有發熱,口乾﹝xerostomia﹞,食慾不振﹝anorexia﹞﹝anorexia﹞,便秘﹝obstipation﹞,尿黃赤。

舌紅苔黃膩,脈洪數或細數。

【治法】：清熱解毒止痛。

【方藥】：

→主方：四妙勇安湯(鮑相王敖《驗方新編》)加減；

→→處方：元參15克,金銀花30克,當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞9克,生甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞6克,知母9克,紫花地丁9克,金石斛12克,黃柏9克,赤芍9克,天花粉9克,生地黃15克,水煎服,每日1劑。

疼痛劇烈者,加丹參12克、延胡索9克、乳香3克、沒藥3克。

→中成藥：

　ㄅ、醒消丸,每次3克,每日2次,溫開水送服。

　ㄆ、一粒珠,每次1粒(1.5克),溫開水送服。

　ㄇ、毛冬青片,用法參照虛寒證。

→單方驗方：清熱通脈湯(田積有等《北京中醫學院學報》1988.1)

→→處方：忍冬藤50克,蒲公英40克,紫花地丁40克,野菊花30克,丹參30克,赤芍30克,元參30克,車前子30克,豬苓30克,澤瀉30克,乳香6克,沒藥6克,地龍15克,防己15克,炙甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞15克。水煎服,每日1劑。

氣血兩虛證：

【證見】：患肢疼痛已較輕,皮膚乾燥,肌肉消瘦﹝wasting﹞,心悸﹝palpitation﹞氣短﹝brachypnea﹞,畏寒自汗,神疲倦怠。潰後瘡口久不癒合,肉芽灰暗,膿液稀薄。舌質淡,苔薄白,脈沉細無力。

【治法】：補養氣血。

【方藥】：

→主方：十全大補湯(陳師文等《太平惠民和劑局方》)加減；

→→處方：黨參﹝radix_codonopsis﹞15克,黃芪﹝radix_astragali﹞15克,炙甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞6克,白術﹝rhizoma_atractylodis_macrocephalae﹞9克,川芎9克,當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞9克,赤芍9克,白芍9克,茯苓﹝poria﹞12克,山藥9克,熟地黃12克。水煎服,每日1劑。

→中成藥：

　ㄅ、十全大補丸,每次9克,每日2次,溫開水送服。

　ㄆ、虎潛丸,每次9克,每日2次,溫開水送服。適用於脫疽創面斂後,筋骨不利,肌膚欠溫者。

→單方驗方：

當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞四逆湯加味(李古松《四川中醫》1988.7)

→→處方：當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞12克,桂枝12克,附子12克,細辛6克,木通6克,赤芍15克,白芍15克,丹參15克,黨參﹝radix_codonopsis﹞15克,炙甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞15克,桃仁﹝semen_persicae﹞10克,紅花10克,牛膝10克,生黃芪﹝radix_astragali﹞50克,大棗﹝fructus_jujubae﹞6枚。水煎服,每日1劑。

【其他療法】：

【外治法】：

1、脫疽未潰的外治：

可選用沖和膏、紅靈丹油膏外敷,或用毛冬青根100克,水煎待溫後浸泡患肢,每日1～2次；或用當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞15克、桑枝30克、威靈仙15克,水煎熏洗,每日1次。此外,可用附子、乾薑、吳茱萸等份研末,蜜調敷於患肝湧泉穴,如發生藥疹即停用。也可用紅靈酒少許按摩患肢足背、小腿,每次20分鐘,每日2次。

2、脫疽已潰的外治：

潰瘍面積小者,可用毛冬青根煎水浸泡後,外敷生肌玉紅膏保護傷口。潰瘍面積較大,壞死組織難以脫落者,可用蠶食方式清除壞死組織：先將患肢放平,避免下垂,外用冰片鋅氧油軟化創面硬結痂皮,待患肢炎症消退,壞死組織開始軟化,即可作分期逐步清除壞死組織。原則上疏鬆的先除,牢固的後除；腐肉先除,腐骨後除；徹底的清創術必須待炎症完全消除後才可進行。新鮮肉芽紅活時,慶及時施行點狀植皮手術。

3、手術：

對於經治療無效的肢體壞疽,可根據具體情況進行截趾(指)或不同平面的截肢術。但必須在感染得到充分控制,壞死組織與健康組織分界較清楚時,才能進行截趾(指)或截肢術。施行此手術必須十分慎重。

　【針刺】：上肢取合谷、內關、曲池穴；下肢取足三裏、血海、解溪、三陰交、陰陵泉等穴。中強度刺激、留針15分鐘,每日1次。

　【耳針】：取交感、皮質下、趾、跟等穴,強刺激。

5、　【艾灸】：肢體冷感較明顯者,可灸湧泉穴。

【飲食療法﹝dietetic_therapy﹞】：

　ㄅ、毛冬青豬蹄湯：毛冬青根180克,豬蹄1只,加水煎3～4小時,吃肉喝湯,分3次1日服完,連續服1～3個月。

　ㄆ、赤小豆紅棗湯：赤小豆60克,紅棗5枚,水煎至豆熟爛,加紅糖適量,取汁代茶,每日1劑。

【預防調護】：

　ㄅ、戒煙是獲得療效和防止復發的首要措施。

　ㄆ、注意防寒,尤其在寒冷季節要防止凍傷﹝frostbite﹞,防止肢體外傷,以名誘發或加重本病。

　ㄇ、足部黴菌感染應積極治療,以免誘發本病。

　ㄈ、對因患肢劇痛而影響睡眠的病人,應防止墜床。

　ㄉ、患肢功能訓練,以改善患肢氣血運行。方法是：病人平臥,抬高雙腿至45°,維持1～2分鐘,接著雙膝下垂3～5分鐘,再恢復至水準位。

然後作踝關節伸屈,內外翻和足趾伸屈運動4次,休息2分鐘。如此運動5次,每日鍛煉3～5次。但患足已發生壞疽者則不要煆煉。