經筋手療思路(永康堂‧張老師)

腰腿痛的診療思路（王福根）

一、分清種類

　按照軟組織外科學理論，人體疼痛疾病大多是由腰椎管內外軟組織損害所致。這兩類損害可以單獨或混合存在，臨床依據病史特點、物理學檢查、影像學特徵及肌電圖表現能作出區分。這對臨床治療方法的選擇至關重要。

（一）、病史特點

01、靜息痛與運動痛：

　腰椎管外軟組織損害由於肌痙攣、肌攣縮變性粘連的病理性改變，若人體長期處於某種體位元，尤其是靜臥狀態，勢必加重缺血性損害，最終導致病損處軟組織無菌性炎症的加劇。這種情況下，軀體只要進行適當的活動或行走，使腰部軟組織的血供獲得改善，疼痛可以逐漸緩解。而腰椎管內硬膜囊外和神經根鞘膜外脂肪結締組織的炎症反應，只有採取制動的臥姿下（脊柱無縱向壓力）才能使炎症得到控制或消退。任何直立狀態下的活動只能使神經鞘膜外軟組織無菌性炎症加劇，因為突出的間盤或增厚的黃韌帶都是硬膜囊和神經根的刺激物。越是運動越會加劇疼痛，有時表現為運動之後突發疼痛，僅在靜臥時才能緩解這種病理性刺激。

02、腹壓增高對疼痛的影響：

　椎管內病變由於腦脊液壓力的增高而對神經根或硬脊膜產生直接加壓作用，當神經處於激惹狀態時，自然會因用力排便、咳嗽、噴嚏等加劇疼痛。此時如果佩戴腰圍減輕腰脊柱軸向壓力則會抵消部分增高的腹壓，從而緩解由此引起的疼痛。椎管外軟組織損害所致的疼痛則少有受到腹壓變化的影響。

03、一日疼痛的變化：

　晨起腰腿痛明顯，甚至淩晨時刻因痛醒而不能平臥，須起身活動後方能緩解疼痛，白晝一般工作與活動無妨礙。這是腰椎管外軟組織損害性疼痛的特點。而腰椎管內病變患者在一日之中晨起乃是腰腿感覺最佳時刻，無痛或輕微疼痛，如下床活動則以下午或晚上疼痛最為明顯，坐位姿勢也使疼痛更快加重。

04、下肢疼痛的性質：

　下肢疼痛（廣義的坐骨神經痛）不論是牽涉痛抑或是放射痛均可由椎管內椎竇神經所支配的硬脊膜、後縱韌帶、黃韌帶區域受刺激引起牽涉痛，神經根受累導致的放射痛，或椎管外肌肉、韌帶損害所致神經幹枝的刺激引起放射痛及其本身損害區域引起牽涉痛。但對其下肢放射痛而言，椎管力收縮，可使椎體靜脈叢內靜脈壓極度升高，此時可以增加受累的硬脊膜與神經根的壓力而加劇腰背痛和下肢痛。相當多的病例在主訴中均敍述因腰負重而使疼痛發作，而且不易自行緩解。椎管外軟組織損害雖然也難以持重，但影響程度要小，一般經休息制動後疼痛可自然消失。

05、病程演變特點：

　椎管外組織損害性疼痛可以突然發作，但一般在短期內即可緩解，且間歇期（緩解症狀）長，自限性明顯，勿需特殊處理。椎管內病變引起腰腿痛突發頻繁，間歇期隨發作次數增多而逐漸變短，發作期長，一般須2~6周經專門治療方能緩解。腰腿痛症狀如果時輕時重，反復發作。甚至也無明顯的誘因，發作頻度愈來愈高，間歇期縮短。發作由開始自行緩解轉而不能緩解，應考慮腰椎管內外混合型病變所致。提示兩類不同損害導致腰脊柱的穩定性破壞，也是病情嚴重性的表現。

06、馬尾神經損害是椎管內病變的特點：

　腰椎管狹窄症，椎間盤巨大突出或椎管內腫瘤均可導致馬尾神經壓迫性損害。發病初起為缺血性局限性蛛網膜炎，功能性損害，臨床表現為非典型的下肢麻刺感或沉脹痛，幾乎所有病人出現間歇性跛行，一旦行走時間過長或剛下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平臥後疼痛即刻緩解，如此症狀迴圈出現。馬尾損害嚴重時，邁臺階或上下階梯時出現扳足。膀胱直腸功能障礙，由排尿無力、便秘，繼而發展為大小便失禁，患者會陰部與肛周的感覺減退或消失。

07、椎管內的極端情況：

　倘若腰痛或腰腿痛持續發展，進行性加重，任何非手術治療也無濟於事，且出現下肢無力、沉重或萎縮現象，則要高度懷疑椎管內腫瘤的存在，不允姑息。若在病程中突發全身或下肢抽搐，甚至意識喪失、頸強、腰背部劇痛等，則應考慮腰椎管內蛛網膜下腔出血，這是腰腿痛病中的一種危象，應進一步排除硬膜內髓外血管腫瘤或變異。

08、牽涉性腰背痛：

　原發性腹腔或盆腔臟器的病變，伴發腰背部或腰骶部一處或幾處淺表疼痛，同時又存在節段性腰部反射性肌肉痙攣，故病人還能感到深在的疼痛。所謂的牽涉性腰背痛患者，常常被當成原發性腰背痛而誤診誤治，應引起警覺。這種病人其損害並非在疼痛部位的組織，也並不是沿著這些組織支配的傳入纖維，而是在另外一些其神經支配與腰骶部組織節段性相關的內臟器官組織中，即內臟傷害感受產生疼痛可被覺察於皮區。臨床實證中，婦科疾病(如痛經、卵巢病變、子宮脫垂、宮頸癌等)、上泌尿道病變（如腎盂腎炎、腎結石等）、後位闌尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。

（二）理學檢查：

　由宣蟄人提出並推薦的「腰脊柱三項臨床試驗」對腰椎管內病變具有鮮明的特異性，可以精確地同腰椎管外軟組織損害性腰腿痛作出鑒別診斷。腰椎間盤突出症、腰椎管狹窄症、神經根與硬膜囊外炎性組織反應，神經腫瘤等均可出現三項試驗共同陽性體徵。該檢查臨床上既具特異性，又有敏感性，檢出率頗高。

01、胸、腹部墊枕試驗臨床意義

　（1）、胸部墊枕試驗陽性，提示腰椎管內病變。

　（2）、腹部墊枕試驗陽性，可考慮為椎管外軟組織損害性腰腿痛。

02、腰脊柱側彎試驗臨床意義

（1）、

　　ㄅ、脊柱彎向患側引發腰骶部深層疼痛或併發臀部和下肢放射痛或酸麻感者，則為陽性體徵，可判斷有椎管內發病因素。

　　ㄆ、脊柱彎向健側達到極度時，使原患側側彎試驗引出的腰骶部深層痛與下肢徵象完全消失，也示為本試驗陽性。

（2）、若脊柱彎向健側而出現患側腰部疼痛者，可判為腰椎管外軟組織損害。

（3）、若無論是脊柱向患側或健側彎曲時，均引出腰部或腰骶部疼痛者，則判斷為腰椎管內外混合型病變引起的腰腿痛。

03、脛神經彈撥試驗臨床意義

　凡檢查時彈撥脛神經幹出現局部疼痛或小腿傳導性酸麻者均屬本試驗陽性。若手指重按神經幹或膝關節後部關節囊，則可引出假陽性體徵。

（三）影像學特徵

01、X光平片。以下改變作為參考。

　（1）間盤變化。

　（2）正側位椎體間序列/曲線改變。腰椎管內病變（腰椎間盤突出症）可以發生腰脊柱側凸與腰脊柱後凸，在腰部或臀部軟組織嚴重損害的情況下同樣也可以發生，臨床上往往表現為嚴重的腰椎管內外混合性病變。

02、CT掃描或MRI檢查：

　對椎管的大小測定，即有無狹窄（中央椎管、側椎管、椎間孔）及內容物的結構形態變化可作為提示。對椎間盤突出的形態、大小、部位、節段範圍及與硬膜囊，神經根的關係可較明確地作出診斷。對椎管腫瘤的檢出率也很高，具有重要的參考價值。

（四）肌電圖檢查：

　可區分為神經源性損害與肌源性損害，均表明來自椎管內病。

01、神經根受累：

　如脛前肌（L4、L5）、腓骨長肌（L5、S1）發現大量纖顫電位和正相電位，同時動作電位減少，而波幅、波寬無明顯改變，則表明L5、脊神經可能受累。若再在L5所支配的骶棘肌中也查得失神經支配電位，則可確定L5神經根節段受累。如在L5支配的骶棘肌未發現異常電位，應考慮是周圍性病變。大部分肢體神經根性疼痛的定位可以據此來確定。如在萎縮肌群中查得大量失神經自發電位，同時又有運動單位減少，而傳導速度正常，動作電位幅度高、寬度大，表明脊髓病變的可能。

02、肌源性損害：

　動作電位亦無減少且波幅較低，寬度較窄、神經傳導速度正常，則多屬於肌病。單純的動作電位平均時限縮短表明肌肉組織因神經根無菌性炎症刺激反應的影響而出現功能失調。

二、確定部位

（一）、腰椎管內病變

01、腰椎前屈後伸功能活動：

　腰部的前屈活動首先由髖關節屈曲來完成50%，其次才真正由腰椎脊柱本身來完成50%。腰部前屈活動中約75%主要依賴L5~S1之間的功能（其餘的25%功能由L2~5完成）。當L5~S1椎間盤突出或腰骶部、骶棘肌損害時將會明顯限制前屈活動。而腰部後伸活動時，主要由腰椎2~5節段完成後伸活動。以上情況使L5~S1節段影響較小，因而腰部後伸活動受限並產生神經症狀，應考慮L3~4/L4~5節段的病變。同理，影響坐姿工作的運動節段應該是L5~S1部位。

02、腰脊柱棘突旁或正中部位壓痛，可以提示椎管內節段性損害。

　棘突間壓痛同時具有棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛表示椎間盤中央偏側型突出；如僅有棘突間壓痛或棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛則應考慮為椎間盤中央型或側旁型突出。當然，壓痛部位對區分脊柱的不同節段損害具有重要價值，尤其是棘突叩擊痛對椎管內占位性病變的檢出很有意義，可以作為CT掃描/MRI檢查前的篩選方法。

03、神經定位體徵：具很高的診斷價值，但臨床表現較晚。

（1）、感覺減退或消失：

　腰背部感覺神經分佈，主要為脊神經後支支配；椎管內感覺纖維分佈是由其後支發出的椎竇神經支配，肢體則以脊神經前支所組成的神經叢發出的感覺支支配。所以受累神經根支配相應的皮區感覺障礙可以作為腰椎管內病變的診斷及其定位參考。但是前提是首先在分清椎管內外兩種病變之後。因為坐骨神經幹及其分枝受到腰臀部病變軟組織的痙攣或變性攣縮的壓迫時，也會產生與腰部神經根本身受壓一樣的所支配的皮感區域感覺減退或消失。臨床所見的坐骨神經痛與小腿外側的痛覺過敏或減退，是椎管內外損害兩者共同所有的體徵。

　　ㄅ、大腿外側皮區。來自腰叢（L2、3）神經分支。

　　ㄆ、小腿前內側皮區。來自腰叢（L4）神經分支。

　　ㄇ、大腿後外側、小腿外側皮區、足外踝、足背及內側三個足趾皮區。來自骶叢（L5~S1）神經分支。

　　ㄈ、大腿後側、小腿後側、足底或足外側緣及外側二個足趾皮區。來自骶叢（L5~S1、2）神經分支。

（2）、肌力減弱：

　不同部位肌力減弱反映受累神經節段。如股四頭肌肌力減弱反映L2、3、4節段性受累（伸膝↓）；脛前肌肌力減弱反映L4節段受累（足背伸↓）；伸拇長肌肌力減弱反映L5節段受累（拇背伸↓）；足蹠屈與屈趾肌肌力減弱反映S1節段受累（足趾蹠屈↓）；但須注意肌力減弱或萎縮也是椎管內外病變所共有的體徵。臨床上單足支撐軀體動作（錦雞站立）可提示S1神經節段受累與否。

（3）、反射障礙：

　下肢的腱反射具較準確的定位意義。在椎管內病變中能確定受累的神經節段。膝腱反射降低或消失反映L3、4節段的病變。跟腱反射降低或消失反映S1節段的病變。若出現巴彬斯基征等病理反射則要將椎管內病變考慮到頸胸椎部位的椎體束徵象，多為脊髓損害性病變所致。

04、俯臥位屈膝伸髖試驗：

　L4~5椎間盤突出刺激壓迫L5神經根，此項試驗可以陽性。但是，如L5~S1椎間盤突出刺激壓迫S1神經根，此項試驗不會引出下肢放射痛，所以能鑒別出L4~5節段與L5~S1節段神經損害。

（二）、腰椎管外軟組織損害

01、壓痛點與牽涉痛

（1）、腰臀部壓痛點：

　臀上皮神經壓痛點；坐骨神經梨狀肌下出口處壓痛點；臀上神經梨狀肌上出口壓痛點；臀下神經梨狀肌下出口壓痛點；脛神經膕窩處壓痛點；臏下脂肪墊壓痛點；內踝下方壓痛點（脛後肌腱及腱鞘）；外踝下方壓痛點（腓骨長、短肌腱及腱鞘）。

（2）、牽涉痛：

　椎竇神經或脊神經後支分佈支配區域的軟組織損害可產生相似於脊神經根受累的下肢放散痛。通常放散痛的徑路較模糊，且不一定很遠，少數情況可以抵達肢體末端。

02、功能檢查：可以對壓痛點進行確認，有助於疼痛的定位。

　　（1）、直腿抬高試驗：坐骨神經緊張；

　　（2）屈膝屈髖分腿試驗：內收肌群；

　　（3）髖外展試驗：臀中小肌；

　　（4）髂脛束緊張試驗；

　　（5）髖內旋試驗：梨狀肌；

　　（6）骶髂關節試驗：「4」字試驗、岡司林試驗、愛利試驗；

　　（7）臏下脂肪墊擠壓征；

　　（8）麥氏試驗：半月板；

　　（9）抽屜試驗：膝關節交叉韌帶；

　　（10）股神經緊張試驗。

三、區別性質：依據臨床特點、影像學檢查和實驗室診斷可以明確病變性質。

（一）椎管內疾患

01、腫瘤或特異病變

（1）、腫瘤：神經纖維瘤、神經鞘瘤、神經根囊腫、皮樣囊腫、室管膜瘤、轉移癌（肝、腎、前列腺、卵巢）、脊髓膠質細胞瘤、神經母細胞瘤、動靜脈瘤等。

（2）、畸形（骶化、腰化、脊柱裂）。

（3）、脊髓空洞症、多發性硬化。

02、常見疾患。

（1）、腰椎間盤突出症（中央型、側旁型、外側型、極外側型、前方型）。

（2）、胸腰椎管狹窄症（先天性、發育性、退變性、外傷性、醫源性、混合性）。

（3）、腰椎滑移症（導致繼發性椎管狹窄）。

（4）、軟組織損害（黃韌帶肥厚、後縱韌帶鈣化、脂肪結締組織變性攣縮等）。

（二）椎管外病變。

01、腫瘤或特異病變：

（1）、脊柱腫瘤、結核、嗜酸性肉芽腫。

（2）、脊柱損傷後遺症：擠壓性骨折、劈裂性骨折、骨折脫位。

02、風濕類關節病：類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、骨性關節炎、李特氏綜合症、系統性紅斑狼瘡、痛風性關節炎、皮肌炎及反應性關節炎、骶髂關節疾患、股骨頭缺血壞死等。

03、臟器疾患和系統性疾患：肝膽消化系、泌尿生殖系疾患、婦科疾患、內分泌疾患（甲狀腺機能減低、糖尿病、醛固酮增多症）。

04、血管疾患：血栓閉塞性脈管炎、血栓性深靜脈炎、髂總動脈或髂外動脈血栓。

05、軟組織損害（含肌筋膜痛綜合徵、纖維肌痛綜合徵）：大致分為腰部肌群、臀部肌群、股內收肌群、腹側肌群、膕繩肌群、腓腸肌內外側頭、臏下脂肪墊、腓骨長短肌、脛後肌群、跗骨竇軟組織及蹠腱膜等部位的損傷性無菌性炎症反應。

06、感染性：帶狀皰疹、淋巴管炎。