骨、關節的結核桿菌感染稱骨關節結核。骨關節結核相當於古代所稱的「骨癆」。因寒性膿腫形成後,可流竄他處,潰後難斂,經常流出稀薄如痰的膿液,故又稱「流痰」。按其發病部位而有不同的別名,如「龜背痰」、「附骨痰」、「鶴膝痰」等。骨關節結核好發於15歲以下的兒童。

 

一、病因病機:

    中醫認為,先天不足,久病體虛,複受陰寒之邪是產生本病的根本原因。正氣虧損,肝腎虛弱,筋肉骨骼不健,膜理不密為病之內因,骨關節長期負重,慢性勞損,感受風寒濕,外邪(結核桿菌)乘虛而人,留著筋骨,凝聚為痰為病之外因。在整個病程中,既有先天不足、肝腎虧損之虛,又有氣血不和、痰濁凝聚之實。當正氣充沛時,病情好轉或穩定,正氣衰頹時,可復發加重。

 

    本病起始感受陰寒之邪,留著筋骨,凝聚為痰,其膿也為寒性膿腫,日久陰液耗損累及腎陰,陰虧火旺,所以在中、後期常出現陰虛火旺的證候。有時虛實互見,但中、後期以陰虛為主,倘若脾胃失健治之較難。而先天不足,久病氣血虛弱者,易生虛熱。

 

    骨關節結核由結核桿菌侵入骨關節所引起,屬繼發病灶,其原發灶多在呼吸系統或消化系統。骨關節結核有時出現在原發病灶形成後的幾周內,有時也可出現在原發病灶形成數年甚至癒合之後。

 


 

    若健康狀況良好,機體抵抗力強,則不易發病;而在健康欠佳、機體抵抗力低下時,才促成結核桿菌的滋長繁殖,形成病灶。骨關節結核多發生在負重大、運動多的骨關節,如脊柱、髖關節、膝關節。

 

    骨關節結核的病灶形成,初起多局限於骨與滑膜,以後擴散到全關節。當結核桿菌侵入骨關節後,在適當的條件下開始繁殖,局部所引起的病理變化與其他部位的結核病灶基本相同,可分為滲出期、增殖期、乾酪期三期,以後可出現兩種情況,一為病灶縮小癒合,一為病灶發展擴大。根據病變發展情況,又可分為下列類型。

 

    1、單純骨結核:可發生於鬆質骨和密質骨,前者表現為骨質破壞,產生結核肉芽組織、乾酪樣液化、死骨形成或空洞,但無新生骨。後者表現為骨增生、骨膜增厚。

 

    2、單純滑膜結核:病灶限於滑膜,滑膜充血、水腫、增厚,並產生大量結核性滲出液。有時滑膜肉芽組織沿軟骨邊緣向內蔓延,造成軟骨和骨面分離。

 

    3、全關節結核:單純骨結核或單純滑膜結核,未能及時治療,病變繼續發展,可造成關節滑膜、骨、軟骨部有結核感染,使關節軟骨、骨相繼出現不同程度的破壞,關節間隙變窄或消失。

 

    單純骨結核和單純滑膜結核的關節面尚完整無損或基本無損,若能及時有效治療,關節功能可以保存;全關節結核愈後,關節活動功能難於完全保存。如病灶繼續發展,穿破皮膚,形成竇道,以致化膿菌乘虛而人,造成混合感染,治療就更加困難。

 

二、辨證論治:

 

(一)辨證:依據

 


 

 

    雖然根據病史、症狀、體征、實驗室和X光檢查,除單純滑膜結核外,大多數都能作出比較正確的診斷,但確診必須靠細菌學和病理學檢查,尤其是單純滑膜結核。臨床最常見為脊柱結核、髖關節結核和膝關節結核。

 

    1、病史:結核病接觸史和患病史對本病的診斷非常重要。

 

    2、症狀:結核病發病緩慢。有低熱、貧血、消瘦、乏力、納呆、盜汗,兒童尤為明顯。

 

    3、體征

    (1)局部疼痛:早期患處僅有隱隱酸痛,常不引起重視,但局部有叩痛。當神經根受到刺激時,可出現放射性疼痛。如脊柱結核出現上肢、下肢或胸壁及腹壁周圍的放射性疼痛,常在咳嗽、噴嚏或用力排便時加劇,髖關節結核疼痛部位多在髖部,但由於閉孔神經受炎症刺激,疼痛亦可放射至膝部。

 

    (2)運動障礙:脊柱結核最早的症狀為患椎周圍肌肉痙攣,造成該部脊柱運動障礙。脊柱結核還可因為脊髓受壓而引起截癱。當頸椎發生結核時,患者不能仰頭向上,當腰椎或胸腰段發生結核時,患者不能彎腰拾物,兒童無外傷史突然跛行時,應考慮為髖關節結核。

 

    (3)畸形:如胸椎結核,可見脊柱畸形,形成龜背。髖關節結核髖部常屈曲攣縮畸形。膝關節結核,大腿肌肉萎縮,關節腫脹明顯,呈屈曲攣縮,形如鶴膝,日久形成半脫位(脫臼)或膝內翻、外翻畸形。

 

    (4)冷膿腫:關節腫脹,胸椎和腰椎結核的冷性膿腫常出現在腰腹部或腹股溝處。髖關節結核冷性膿腫可出現在髖關節附近或大腿外側遠端處。

 

    4、早期X光檢查發現鬆質骨部顯示骨質密度減低,骨小梁模糊。如病灶在骨骼中心者,死骨吸收後形成空洞,空洞邊緣緻密增厚;如病灶在骨骼邊緣者,呈蟲蝕樣改變。若滑膜結核則可見到滑膜腫脹、骨質疏鬆,與慢性滑膜炎相似。若病變侵犯到關節,可見關節腔變窄或消失,可有死骨、膿腫陰影。

 

    5、實驗室檢查:病變活動期血沉加快,穩定期或恢復期血沉逐漸恢復正常;結核菌素試驗陽性;關節穿刺液結核菌培養陽性率一般在50%~60%。單純滑膜結核和椎體結核難以確診時可作活體組織病理檢查。

 


 

 

    (二)辨證鑒別

 

    1、類風濕性關節炎:單純滑膜結核常不易與單發或少發的類風濕性關節炎鑒別。類風濕性關節炎好發於20~55歲的女性。受累關節常為手足小關節及肘、腕、膝、踝等關節。除足拇趾和拇指外,結核病很少侵犯手足小關節。類風濕性關節炎病人血清類風濕因數試驗可能為陽性。

 

    2、強直性脊柱炎:本病好發於15~35歲的男性,受累部位常為脊柱、骶髂、髖、膝等關節。病人血清中HLA~B27抗原多為陽性。骶髂、髖、膝關節病變常為多發,骶髂關節病變常為雙側性。脊柱病變以強直為特點,病人胸廓活動度多明顯受限。本病絕對不化膿,也不形成死骨。根據上述這些特點可與結核鑒別。

 

    3、化膿性關節炎:急性化膿性關節炎不易與關節結核混淆。但當關節結核呈急性發病 (骨端結核病灶內的膿液突人關節腔內)或化膿性關節炎表現為亞急性或慢性時二者常不易區別。病史、胸部X光片或關節穿刺液的細菌學檢查可以幫助鑒別。

 

    4、化膿性骨髓炎:急性化膿性骨髓炎大多發病急驟,全身中毒和局部炎症症狀明顯, X光片可見骨質廣泛破壞、大塊死骨及大量骨膜、新骨形成,容易與骨乾結核鑒別。但慢性化膿性骨髓炎無論發生在骨幹或骨端,都不易與骨結核鑒別。確診須靠細菌學和病理學檢查。

 

    5、骨腫瘤:骨乾結核須與Ewing吧瘤鑒別。椎體中心型結核須與椎體網織細胞肉瘤或轉移癌鑒別。掌指骨結核須與掌指骨內生軟骨瘤鑒別。結核病接觸史、患病史可幫助鑒別。確診須靠病理檢查。

 

    (三)辨證

 

    骨關節結核可分三期辨證。

 

    1、初期:起病緩慢,症狀不顯,少氣無力,全身倦怠。早期患處僅有隱隱酸痛,常不引起重視,繼而夜間疼痛明顯,動則疼痛加劇,舌質淡紅,苔薄白,脈象沉細。

 

    2、中期:受累部位逐漸腫起,關節活動障礙,日晡潮熱(體溫約37。5℃一38。5℃)或盜汗,失眠,胃納差,舌質紅,少苔或無苔,脈沉細數。

 

    3、後期:瘺管竇道形成,時流稀膿或夾有乾酪樣物質,久則管口陷凹,周圍皮色紫暗,不易收口。有肌肉萎縮、日漸消瘦、精神萎靡、面色無華、心悸失眠、盜汗日重、舌質淡紅、苔薄白、脈細等症。

 

    (四)論治

 


 

 

    由於本病是繼發病變,預防的關鍵在於對原發的肺和腸結核的防治,以降低骨與關節結核的發病率。對於已形成的骨與關節病變,應貫徹早診斷早治療的原則,以便縮短療程、減少殘廢並降低復發率。治療時必須著重整體辨證論治:,局部制動,注意休息,加強營養和在陽光空氣充足的環境下療養;對有手術適應症者應在抗結核藥物輔助治療下施行病灶清除術。

 

    1、外治

 

    (1)局部固定:可選用夾板、石膏等,將肢體關節固定於功能位置。局部固定時間須至患肢完全痊癒為止,往往需時一至兩年左右。

 

    (2)矯正畸形:若肢體關節攣縮在非功能位置時,則須先矯正畸形,可牽引3~4周,逐漸矯正畸形。一般不主張在麻醉下強迫矯正,以免結核菌散播。

 

    (3)外用藥物:初期用回陽玉龍膏、陽和解凝膏,另摻桂麝散外貼以促其消散。至中期,若寒性膿腫位在關節或體表,切忌擠破或濫用切開排膿,可在嚴密消毒下,穿刺抽出膿液,或於抽膿後,膿腔內注射抗結核藥物。若後期瘡面紅活時,可用生肌散收口;若竇道長期不癒合者,可先用五五丹藥線插入,提毒去腐,或行手術搔扒,將腐肉、瘢痕刮除,外用生肌玉紅膏貼敷。

 

    若膿腫、死骨較大,竇道經久不癒或脊髓受壓者,應施行手術,以保存關節活動功能,矯正畸形,解除壓迫和制止病變發展。

 

    2、內治

 

    (1)初期:宜溫通經絡、散寒化痰,如陽和湯等。

 

    (2)中期:宜扶正托毒、化瘀消腫,用托裏散或托裏透膿湯等。

 

    (3)後期:氣血兩虧者,宜補氣養血,用人參養榮湯或十全大補湯及先天大造丸;若陰虛火旺,治宜養陰清熱,用大補陰丸合清骨散。

 

    此外,在上述方藥使用時宜適當配合使用2~3種抗結核藥物。

 

 

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