損傷的病機

 

人體是由皮肉、筋骨、臟腑、經絡、氣血與津液等共同組成的一個有機整體,它們之間保持著相對的平衡,並互相聯繫、互相依存、互相制約,無論在生理活動還是病理變化上都有著不可分割的聯繫。

 

傷病的發生和發展與皮肉筋骨、臟腑經絡氣血等都有密切的關係。所以在整個診治過程中,應從整體觀念出發,對氣血、筋骨、臟腑、經絡等之間的生理病理關係加以綜合分析,才能正確認識損傷的本質和病理現象的因果關係。

 

一、氣血津液病機

()氣血的生理功能氣血運行於全身,無處不到,周流不息,維持著人體正常生命活動。「氣」一方面來源於與生俱來的腎之精氣,另一方面來源於從肺吸入的清新之氣和由脾胃所化生的「水穀精氣」。前者為先天之氣,後者乃後天之氣,這兩種氣相互結合而形成的「真氣」成為人體生命活動的原動力,也可以說是維持人體生命活動最基本的力量。

 

氣是一種運動的物質,氣的運動形式多種多樣,主要有升、降、出、入四種基本運動形式。它的主要功能是一切生理活動的推動作用,溫養形體的溫煦作用,對外邪侵入的防禦作用,血和津液的化生、輸沛、轉化的氣化作用和防止血、津液流失的固攝作用。「血」由從脾胃運化而來的水穀精氣變化而成。

 

《靈樞·決氣》說:「中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血。」

血形成之後,循行於脈中,依靠氣的推動而周流於全身,對各個臟腑、組織、器官有營養作用,前人稱為「血主濡之」。

 

《素問·五臟生成》說:「肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝。」

說明全身的皮肉、筋骨、臟腑都需要得到血液的營養才能行使各自的生理活動。「氣」和「血」的關係十分密切。氣推動血沿著經脈而循行全身,以營養五臟、六腑、四肢、百骸。兩者相互依附,周流不息。

 

《血證論·吐血》則概括為「氣為血之帥,血隨之而運行;血為氣之守,氣得之而靜謐」。

血的循行靠氣的推動,氣行則血行,氣滯則血瘀。反之,血溢於外,成為瘀血,氣亦必隨之而滯。大量出血,必然導致氣血同時衰竭,稱為「氣隨血脫"

 

()損傷與氣血的關係:損傷與氣血的關係十分密切。當人體受到外力傷害後,常導致氣血運行紊亂而產生一系列的病理改變。人體一切傷病的發生、發展無不與氣血有關。

 

1.傷氣:

因用力過度,或跌僕閃挫,擊撞胸部等,導致人體氣機運行失常,臟腑、器官、組織發生病變,即可出現「氣」的功能失常及相應的病理現象。一般可分為氣滯與氣虛,但損傷嚴重者可出現氣閉、氣脫,內傷肝胃可見氣逆等證。

 

(1)氣滯:氣運行於全身,正常時應該流通疏暢,當人體某一部位、某一臟腑發生受傷或病變,都可使氣的流通發生障礙,出現「氣滯」的病理現象。《素問·陰陽應象大論》說:「氣傷痛,形傷腫。」氣本無形,鬱滯則氣聚,聚則似有形而實無質,氣機不通之處,即傷病之所在,常出現脹悶疼痛,因此,痛是氣滯的主要症候。如氣滯發生於胸脅,則出現胸脅脹痛,呼吸、咳嗽時均可牽掣作痛等。損傷氣滯的特點為外無腫形,痛無定處,自覺疼痛範圍較廣,體表無明確壓痛點。氣滯在傷科中多見於胸脅進傷挫傷。

 

(2)氣虛:氣虛是全身或某一臟腑、器官、組織出現功能不足和衰退的病理現象。在傷科疾病中,某些慢性損傷病人、嚴重損傷後期病人、體質虛弱者和老年患者等均可見到。

其主要表現是:傷痛綿綿不休,疲倦乏力,語聲低微,氣短,自汗,脈細軟無力等。這些症狀之中又以疲倦乏力和脈細軟無力最為基本。

 

(3)氣閉:常為損傷嚴重而驟然導致氣血錯亂,氣為血壅,氣閉不宣。

其主要表現為出現一時性的暈厥、不省人事、窒息、煩躁妄動、四肢抽搐或昏睡困頓等。

《醫宗金鑒·正骨心法要旨》有或昏迷目閉,身軟而不能起,聲氣短少,語言不出,心中忙亂,睡臥喘促,飲食少進等描述。常見於嚴重損傷的患者。

 

(4)氣脫:嚴重損傷可造成本元不固而出現氣脫,是氣虛最嚴重的表現。如損傷引起大出血,可造成氣隨血脫,出現「氣脫」。氣脫者多突然昏迷或醒後又昏迷,可見呼吸淺促、面色蒼白、四肢厥冷、二便失禁、脈微弱等表現。常發生於開放性損傷失血過多、頭部外傷等嚴重損傷者。

 

(5)氣逆:損傷而致內傷肝胃,可造成肝胃氣機不降而反上逆,出現噯氣頻頻、作嘔欲吐或嘔吐等症。

 

2.傷血:

由於跌打擠壓、挫撞及各種機械衝擊等傷及血脈,以致出血,或瘀血停積。損傷盾恤的功能失常可出現各種病理現象,主要有血瘀、血虛、血脫和血熱。

 

(1)血瘀:血瘀可由局部損傷出血及各種內臟和組織發生病變所形成。

在骨傷科疾患中的血瘀多由於局部損傷出血所致。

血有形,形傷腫,瘀血阻滯,經脈不通,不通則痛,故血瘀出現局部腫脹、疼痛。疼痛性質如針刺刀割,痛點固定不移,是血瘀最突出的一個症狀。血瘀還可在傷處出現腫脹青紫,同時由於瘀血不去,可使血不循經,反復出血不止。全身症狀表現為面色晦暗,唇舌青紫,脈細或澀等。在骨傷科疾患中,氣滯血瘀常常同時並見。

 

《素問·陰陽應象大論》指出:「氣傷痛,形傷腫。故先痛而後腫者,氣傷形也;先腫而後痛者,形傷氣也。」

故臨床上多見氣血兩傷,腫痛並見,唯有所偏勝,或傷氣偏重;或傷血偏重,以及先痛後腫,或先腫後痛等不同情況,在治療上常須理氣活血同時並用。

 

(2)血虛:血虛是體內血液不足不能營養周身所發生的病變,其原因主要是由於失血過多或生血不足所致。

在骨傷科疾患中,由於外傷失血過多,新血一時未能補充,或因瘀血不去,新血不生,或因筋骨嚴重損傷而累及肝腎,肝血腎精不充,都能導致血虛。

血虛表現為面色不華或萎黃,頭暈,目眩,爪甲色淡,手足麻木,唇舌淡白,脈細無力。

在傷科疾患中還可表現為局部損傷之處久延不癒,甚至血虛筋攣或關節缺少血液滋養而僵硬、活動不利等。

 

(3)血脫:在創傷嚴重失血過多時,往往會出現氣隨血脫的證候,如四肢厥冷、大汗淋漓、面色蒼白甚至暈厥等虛脫症狀。

 

(4)血熱:因血絡損傷,外邪由傷處內竄合併感染,或積瘀生熱,臨床可見發熱、口渴、心煩、舌紅絳、脈數等,嚴重者可出現高熱昏迷。

 

 

 

()津液的生理功能:

清而稀薄者稱為津,濁而濃稠者稱為液。

津多布散於肌表,以滲透潤澤皮肉、筋骨之間,有溫養充潤的作用,津血互生,血液得津液的不斷補充,才能在周身環流不息。

液流注、浸潤於關節、腦髓之間,以滑利關節,濡養腦髓,同時也有潤澤肌膚的功能。

津和液,都是體內正常水液,兩者之間可互相轉化,故並稱津液,有充盈空竅,滑利關節,潤澤皮膚、肌肉、筋膜、軟骨,濡養腦髓和骨髓,即所謂填精補髓等生理功能。

 

()損傷與津液的關係:

因損傷而致血瘀時,由於積瘀化熱,熱邪灼傷津液,可出現滓液一時性消耗過多,輕則出現口乾、咽燥、大便幹結、小便短少、舌苔黃而乾糙等症,重則能嚴重耗傷陰液,除了可見較重的傷津證候外,還可見形瘦肉脫、肌膚毛髮枯槁、舌色紅絳而乾、舌體瘦癟、舌苔光剝、口乾而不甚慾飲等表現。

 

津液與氣關係密切,損傷而致津液虧損時,氣亦隨之受損。大量津液丟失,氣失其依附而隨津液外泄,可導致「氣隨液脫」。而氣虛不能固攝,又可致津液損失。損傷後如果有關臟腑的功能失調,必然會影響「三焦氣化」功能,妨礙津液的正常運行而產生病變。人體正常水液代謝調節,雖然是肺、脾、腎、三焦等臟器共同的職能,但起主要作用的還是,腎。

 

這是因為三焦氣化源於腎氣,脾陽有賴於腎陽溫煦,膀胱的排尿功能依賴於腎的蒸騰、氣化作用之故。腎氣虛衰時可見小便清長,或水液瀦聚。

 

二、臟腑經絡病機

()臟腑、經絡的生理功能:

臟腑是化生氣血、通調經絡、營養皮肉筋骨、主持人體生命活動的主要器官。臟與腑的功能各有不同。《素問·五臟別論》中說:「五臟者,藏精氣而不瀉也。……六腑者,傳化物而不藏。」臟的功能是化生和貯藏精氣,腑的功能是腐熟水穀、傳化糟粕、排泄水液。

 

經絡是運行全身氣血·、聯絡臟腑肢節、溝通上下內外、調節體內各部分功能活動的通路。包括十二經脈、奇經八脈、十五別絡,以及經別、經筋等。它內聯臟腑,外絡肢節,佈滿全身。每一經脈都連接著內在的臟或腑,同時臟腑又存在相互表裏關係,所以在疾病的發生和傳變上亦可由於經絡的聯繫而相互影響。

 

人體是一個統一的整體,體表與內部臟腑之間有著密切的聯繫,不同的體表組織由不同的內臟分別主宰。

 

臟腑發生病變,必然會通過它的有關經絡反映在體表;

而位於體表的組織的病變,同樣可以影響其所屬的臟腑而出現功能紊亂。

 

如「肝主筋」、「腎主骨」、「脾主肌肉」等。肝藏血主筋,肝血充盈,筋得所養,活動自如;肝血不足,筋的功能就會發生障礙。腎主骨,藏精氣,精生骨髓,骨髓充實,則骨骼堅強。脾主肌肉,人體的肌肉依賴脾胃化生氣血以資濡養。這都說明人體內臟與筋骨氣血的相互聯繫。

 

()損傷與臟腑、經絡的關係:

《血證論》強調「業醫不知臟腑,則病原莫辨,用藥無方。」

臟腑病機是探討疾病發生發展過程中,臟腑功能活動失調的病理變化機制。

外傷後勢必造成臟腑生理功能紊亂和臟腑陰陽、氣血的失調。

 

1.肝、腎:

《素問·宣明五氣》中提出五臟隨其不同功能而各有所主。

「肝主筋」、「腎主骨」的理論亦廣泛地運用在骨傷科辨證治療上,損傷與肝、腎的關係十分密切。肝主筋。

《素問·五藏生成論》說:「肝之合筋也,其榮爪也。」

《素問·六節藏象論》說:「其華在爪,其充在筋。」這些條文都說明肝主筋,主關節運動。

 

《素問·上古天真論》說:「丈夫……七八肝氣衰,筋不能動,天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極。」提出人到了50多歲,則進入衰老狀態,表現為筋的運動不靈活,認為是由於肝氣衰,筋不能動的原故。「肝主筋」也就是認為全身筋肉的運動與肝有密切關係。肝血充盈才能養筋,筋得其所養,才能運動有力而靈活。肝血不足,血不養筋,則出現手足拘攣、肢體麻木、屈伸不利等症。肝藏血。

 

《靈樞·本神》說:「肝藏血。」

《素問·五藏生成論》說:「故人臥,血歸於肝,……足受血而能步,掌受血而能握。」是指肝臟具有貯藏血液和調節血量的功能。凡跌打損傷之證,而有惡血留內時,則不分何經,皆以肝為主,因肝主藏血,故敗血凝滯體內,從其所屬,必歸於肝。如跌僕閃挫進傷的疼痛多發生在脅肋少腹處,正是因為肝在脅下,肝經起於大趾,循少腹,布兩脅的緣故。腎主骨,主生髓。

 

《靈樞·本神》說:「腎藏精。」

《素問·宣明五氣》說:「腎主骨。」

《素問·六節藏象論》說:「腎者……其充在骨。」

《素問·陰陽應象大論》說:「腎生骨髓……在體為骨。」

都是說明腎主骨生髓,骨是支持人體的支架。腎藏精,精生髓,髓養骨,所以骨的生長、發育、修復,均須依賴腎臟精氣所提供的營養和推動。

臨床上腎的精氣不足導致小兒的骨軟無力、囟門遲閉及某些骨骼的發育畸形;腎精不足,骨髓空虛,可致腿足痿弱而行動不便,或骨質脆弱,易於骨折。

 

《諸病源候論·腰痛不得挽仰候》說:「腎主腰腳……勞損於腎,動傷經絡,又為風冷所侵,血氣搏擊,故腰痛也。」

《醫宗必讀》認為,腰痛的病因「有寒有濕,有風熱,有挫閃,有瘀血,有滯氣,有積痰,皆標也,腎虛其本也。」

所以腎虛者易患腰部扭閃和勞損等,而出現腰背酸痛、腰脊活動受限等症狀。又如,骨折損傷必內動於腎,因腎生精髓,故骨折後如腎生養精髓不足,則無以養骨,難以癒合。

 

故在治療時,必須用補腎續骨之法,常配合人腎經的藥物。筋骨相連,發生骨折時常傷及筋,筋傷則內動於肝。肝血於是不充,血不足則無以榮筋,筋失滋養而影響修復。肝血腎精不足,還可以影響骨折的癒合,所以在治療時補腎同時須養肝、壯筋,常配合入肝經的藥物。

 

2.脾、胃:

脾為倉廩,主消化吸收。

《素問·靈蘭秘典論》說:「脾胃者,倉廩之官,五味出焉。」

說明胃主受納,脾主運化。運化是指把水穀化為精微,並將精微物質轉輸至全身的生理功能。它對於氣血的生成和維持正常生命活動所必需的營養起著重要的作用,故稱為氣血生化之源。此外,脾還具有統攝血液防止逸出脈外的功能。它對損傷後的修復起著重要的作用。

 

脾主肌肉四肢。

《素問,痿論》說:「脾主身之肌肉。」

《靈樞·本神》說:「脾氣虛則四肢不用。」

全身的肌肉都要依靠脾胃所運化的水穀精微營養,一般人如果營養好則肌肉壯實,四肢活動有力,即使受傷也容易痊癒;反之,若肌肉瘦削,四肢疲憊,軟弱無力,則傷後不易恢復。

 

所以損傷以後要注意調理脾胃的功能。

胃氣強,則五臟俱盛,脾胃運化功能正常,則消化吸收功能旺盛,水穀精微得以生氣化液,氣血充足,輸布全身,損傷也容易恢復。如果脾胃運化失常,則化源不足,無以滋養臟腑筋骨。胃氣弱則五臟俱衰,必然影響氣血的生化和筋骨損傷的修復。所以有「胃氣一敗,百藥難施」的說法。這正是脾主肌肉、主四肢,四肢皆稟氣於胃的道理。

 

3.心、肺:

心主血,肺主氣。氣血的周流不息,輸布全身,還有賴於心肺功能的健全,心肺調和,則氣血得以正常迴圈輸布,才能發揮煦濡的作用,而筋骨損傷才能得到痊癒。

肺主一身之氣,如果肺的功能受損,不但會影響呼吸功能,而且也會影響宗氣的生成,從而導致全身性的氣虛,出現體倦無力、氣短、自汗等症狀。

《素問·痿論》說:「心主身之血脈。」

主要是指心氣有推動血液迴圈的功能。血液的正常運行,不僅需要心氣的推動,而且依賴於血液的充盈。

 

氣為血之帥,而又依附於血,因此損傷後出血過多,血液不足而心血虛損時,心氣也會隨之不足,出現心悸、胸悶、眩暈等症。

 

4.經絡:

經絡內聯臟腑,外絡肢節,佈滿全身,是營衛氣血循行的通路。

《靈樞·本臟》說:「經脈者,所以行血氣而營陰陽,濡筋骨,利關節者也。」

指出經絡有運行氣血、營運陰陽、濡養筋骨、滑利關節的作用。

 

所以經絡一旦受傷就會使營衛氣血的通路受到阻滯。

經絡的病候主要有兩方面:

一是臟腑的損傷病變可以累及經絡,經絡損傷病變又可內傳臟腑而出現症狀;

二是經絡運行阻滯,會影響它循行所過組織器官的功能,出現相應部位的症狀。

 

正如《雜病源流犀燭·跌僕閃挫源流》中說:「損傷之患,必由外侵內,而經絡臟腑並與俱傷……亦必於臟腑經絡間求之。」

因此在醫治傷科疾患時,應根據經絡、臟腑學說來靈活辨證,調整其內臟的活動機能和相應的體表組織、器官的功能。

 

 

 

三、筋骨病機:

()筋骨的生理功能:

筋,是筋絡、筋膜、肌腱、韌帶、肌肉、關節囊、關節軟骨等的總稱;

《靈樞·經脈》說:「筋為剛。」指出筋的功能堅勁剛強,約束骨骼。

《素問·五臟生成論》說:「諸筋者皆屬於節。」說明人體的筋都附著於骨上,大筋聯絡關節,小筋附於骨外。

 

筋的主要功能:為連屬關節,絡綴形體,主司關節運動。骨,屬於奇恒之府。骨的作用,不但為立身之主幹,還內藏精髓,與腎氣有密切關係。

《靈樞·經脈》說:「骨為幹。」

《素問·脈要精微論》又說:「骨者髓之府,不能久立,行則振掉,骨將憊矣。」《素問,痿論》說:「腎主身之骨髓。」扼要地指出了骨與腎的關係。腎藏精,精生髓,髓養骨,故腎氣的充盈與否能影響骨的生長、健固與再生。

 

反之,若骨受到損傷,可累及腎,出現腎功能減退表現。所以《素問·生氣通天論》記載:「因而強力,腎氣乃傷,高骨乃壞。」較好地說明了兩者互相影響的關係。

 

()筋骨與損傷的關係:

筋骨的損傷,在傷科疾患中最為常見,一般分為「傷筋」與「傷骨」,但二者又相互聯繫。

 

1.傷筋:跌打損傷,筋每首當其衝,易受到暴力作用而發生損傷。

在臨床上,凡扭傷、挫傷後均可致筋肉損傷,出現局部腫痛、青紫,關節活動受限。

即使在「傷骨」的病症中,如骨折時,由於筋附著於骨的表面,所以往往首先受傷;關節脫位時,關節四周筋膜先有破損,然後關節脫位。所以,在治療骨折、脫位時都應考慮傷筋的存在,慢性的勞損,亦可導致筋的損傷,如「久行傷筋」,說明久行過度疲勞,可致筋的損傷。

臨床上筋傷機會甚多,其證候表現、病理變化複雜多端,有筋急、筋緩、筋縮、筋攣、筋痿、筋結、筋惕等等,應詳細審察之。

 

2.傷骨:骨折、脫位是骨傷科「傷骨」疾患中最為常見的病證,多因直接暴力或間接暴力引起,過度疲勞也能使人體筋骨受傷。其特徵是傷後出現腫脹、疼痛、功能障礙,並可因骨骼斷裂和骨折斷端位置的改變出現骨擦音、異常活動、畸形,或因關節脫位,骨端的位置改變,使附著之筋緊張而出現彈性固定等情況。

 

但傷骨也不是單純性的孤立的損傷,如上所述,損骨能傷筋,傷筋亦能損骨,互為影響。筋骨損傷後必然累及氣血,使氣血傷於內,因脈絡受損,氣滯血瘀,而為腫為痛。所以,治療傷骨時,必須行氣消瘀以糾正氣滯血瘀的病理狀態。

 

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