肝、膽病證-膽脹﹝gallbladder_distention﹞:

膽脹﹝gallbladder_distention﹞:是指膽腑氣鬱,膽失通降所引起的以右脇脹痛﹝distending_pain﹞為主要臨床表現的一種疾病。

膽脹﹝gallbladder_distention﹞多發生於40歲至65歲,女性多於男性,且以偏肥胖體型為多見。

 當今膽脹﹝gallbladder_distention﹞的發病率呈上升趨勢,其原因可能與人們飲食結構的變化有關。

 中醫藥治療本病效果較好,遠期療效尤其是減少復發的療效更為顯著。

膽脹﹝gallbladder_distention﹞病始見於《內經》。

 《靈樞‧脹論》載:「膽脹者﹝gallbladder_distention﹞,脇下痛脹,口中苦,善太息﹝frequent_sighing﹞。」不僅提出了病名,而且對症狀描述也很準確。

 《傷寒論》中雖無膽脹﹝gallbladder_distention﹞之名,但其所論述的一些症狀,如《辨太陽病﹝taiyang_disease﹞脈證並治》中的「嘔不止,心下急,鬱鬱微煩者」。

 《辨少陽病脈證並治》中的「本太陽病﹝taiyang_disease﹞,不解,轉入少陽者,脇下硬滿,乾嘔﹝Dry_Vomiting﹞不能食,往來寒熱」等都類似本病,該書中所立的大柴胡湯、大陷胸湯、茵陳蒿湯等皆為臨床治療膽脹﹝gallbladder_distention﹞的有效方劑。

 其後《症因脈治》治療膽脹﹝gallbladder_distention﹞的柴胡疏肝飲,《柳州醫話》所創的一貫煎也屬臨床治療膽脹﹝gallbladder_distention﹞慣用的效方,葉天士《臨證指南醫案》首載膽脹﹝gallbladder_distention﹞醫案,為後世臨床辨證治療積累了經驗。

 近年來,在辨證治療膽脹﹝gallbladder_distention﹞方面取得了不少經驗,同時也在古方的基礎上創建了一些有效方劑,既往多主張用外科手術治療的病例,現在也可用中醫藥綜合治療,取得成功。

膽脹﹝gallbladder_distention﹞為肝膽系病證中常見的疾病。

 其臨床表現與西醫學所稱的慢性膽囊炎﹝cholecystitis﹞、慢性膽管炎、膽石症﹝Cholithiasis﹞等相似,臨床上見有以右脇脹痛﹝distending_pain﹞、反復發作為主症的疾病,均可參考本節辨證論治。

【病因病機﹝Etiology_and_Pathogenesis﹞】:

膽腑內藏精汁。

 若膽道通降功能正常,在肝膽疏泄作用下,膽液經膽道排人腸中,助脾胃腐熟消化水穀。

 若因飲食偏嗜,憂思暴怒,外感濕熱,虛損﹝vacuity_detriment﹞勞倦,膽石等原因導致膽腑氣機鬱滯,或鬱而化火,膽液失於通降即可發生膽脹﹝gallbladder_distention﹞。

 01、膽腑氣鬱:

 憂思暴怒,情志不遂﹝affect-mind_dissatisfaction﹞,肝臟疏泄失常,累及膽腑,氣機鬱滯,或鬱而化火,膽液通達降泄失常,鬱滯於膽,則發為膽脹﹝gallbladder_distention﹞。

 02、濕熱蘊結:

 飲食偏嗜,過食肥甘厚膩,久則生濕蘊熱,或邪熱外襲,或感受濕邪化熱,或濕熱內侵,蘊結膽腑,氣機鬱滯,膽液通降失常而為之鬱滯,氣鬱膽鬱則引起脹痛﹝distending_pain﹞,痛脹發於右脇,而為膽脹﹝gallbladder_distention﹞。

 03、膽石阻滯:

 濕熱久蘊,煎熬膽液,聚而為石,阻滯膽道,膽腑氣鬱,膽液通降失常,鬱滯則脹,不通則痛,形成膽脹﹝gallbladder_distention﹞。

 此外,也有由瘀血積塊﹝accumulation_lump﹞阻滯膽道而致者,其機理同膽石阻滯。

膽脹﹝gallbladder_distention﹞病病機主要是氣滯、濕熱、膽石、瘀血等導致膽腑氣鬱,膽液失於通降。

 病位在膽腑,與肝胃關係最為密切。

 日久不癒,反復發作,邪傷正氣,正氣日虛,加之邪戀不去,痰濁﹝Phlegm_turbidity﹞濕熱,損傷脾胃,脾胃生化不足,正氣愈虛,最後可致肝腎陰虛﹝deficiency_of_kidney_yin﹞或脾腎陽虛﹝deficiency_of_kidney_yang﹞的正虛邪實之候。

【臨床表現﹝Clinical_Situation﹞】:

 本病:以右脇脹痛﹝distending_pain﹞為主,也可兼有刺痛﹝stabbing_pain﹞、灼熱﹝palpably_hot﹞痛,久病者也可表現為隱痛﹝dull_pain﹞,常伴有脘腹脹滿﹝distention_in_stomach_duct_and_abdomen_that_likes_pressure﹞,噁心﹝nausea﹞、口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞,噯氣﹝belching﹞,善太息﹝frequent_sighing﹞等膽胃氣逆之症,病情重者可伴往來寒熱,嘔吐﹝vomiting﹞,右脇劇烈脹痛﹝distending_pain﹞,痛引肩背等症。

 本病一般起病緩慢,多反復發作,時作時止,部分病例為急性起病。

 復發者多有諸如過食油膩,惱怒,勞累等誘因。

 好發年齡多在40歲以上。

【診斷﹝Diagnosis﹞】:

 01、以右脇脹痛﹝distending_pain﹞為主症。

 02、常伴有脘腹脹滿﹝distention_in_stomach_duct_and_abdomen_that_likes_pressure﹞,噁心﹝nausea﹞、口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞,噯氣﹝belching﹞,善太息﹝frequent_sighing﹞等膽胃氣逆之症。

 03、起病緩慢,多反復發作,時作時止,復發者多有諸如過食油膩,惱怒,勞累等誘因。好發年齡多在40歲以上。

 04、十二指腸引流、B超檢查、腹部X線平片、Cr等理化檢查,有助於診斷和鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞。

【鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞】:

 01、脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞:

 膽脹﹝gallbladder_distention﹞實為一種特殊類型的脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞,以膽腑氣鬱,膽失通降而致的右脇脹痛﹝distending_pain﹞為特徵,伴有噁心﹝nausea﹞、口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞,噯氣﹝belching﹞等膽失通降,膽胃氣逆之症,常因過食肥膩迅即引起發作,病位﹝Location_of_disease﹞局限於膽腑。

 其餘的脇肋﹝rib-side﹞疼痛,則為一般的脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞,病變以肝病為主。

 02、胃痛﹝Stomach_pain﹞:

 膽脹﹝gallbladder_distention﹞與胃痛﹝Stomach_pain﹞因其疼痛位置相近,症狀互兼,常致診斷混淆。

 胃痛﹝Stomach_pain﹞在上腹中部胃脘部;膽脹﹝gallbladder_distention﹞位於右上腹脇肋部﹝rib-side﹞。

 胃痛﹝Stomach_pain﹞常伴嘈雜﹝belching﹞、吞酸﹝acid_swallowing﹞,膽脹﹝gallbladder_distention﹞常伴噁心﹝nausea﹞、口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞。

 胃痛﹝Stomach_pain﹞常因暴飲暴食﹝voracious_eating_and_drinking﹞,過食生冷、辛辣而誘發,膽脹﹝gallbladder_distention﹞常為肥膩飲食而誘發。

 胃痛﹝Stomach_pain﹞任何年齡皆可發病,膽脹﹝gallbladder_distention﹞多在40歲以上發病。

 纖維胃鏡等檢查發現胃的病變,有助於胃痛﹝Stomach_pain﹞的診斷;B超等檢查發現膽囊病變,則有助於膽脹﹝gallbladder_distention﹞的診斷。

 03、真心痛﹝cardialgia﹞:

 膽脹﹝gallbladder_distention﹞與真心痛﹝cardialgia﹞,二者皆可突然發生,疼痛劇烈,而真心痛﹝cardialgia﹞則預後兇險,故需仔細鑒別。

 真心痛﹝cardialgia﹞疼痛在胸膺部或左前胸,疼痛突然發生而劇烈,且痛引肩背及手少陰循行部位,可由飲酒飽食誘發,常伴有心悸﹝Palpitations﹞,短氣,汗出﹝sweating﹞,身寒肢冷﹝cold_limbs﹞,「手足青至節」,脈結代等心臟病症狀,心電圖等心臟檢查異常;膽脹﹝gallbladder_distention﹞疼痛則在右脇,痛勢多較輕,可由過食肥膩誘發,常伴噁心﹝nausea﹞、口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞,噯氣﹝belching﹞等膽胃氣逆之症,B超等膽系檢查可見異常。

【辨證論治﹝Treatment_based_on_syndrome_differentiation﹞】

【辨證要點﹝differentiation_of_deteriorated_syndrome﹞】:

 01、辨虛實:起病較急,病程較短,或病程雖長而屬急性發作,脹痛﹝distending_pain﹞持續不解,痛處拒按,口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞、發熱﹝fever﹞,苔厚脈實者,多屬實。起病較緩,病程較長,脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞隱隱,脹而不甚,時作時止,或綿綿不休,遇勞則發,苔少脈虛者,多屬虛。

 02、辨緩、急:右脇脹痛﹝distending_pain﹞,痛勢劇烈,甚或絞痛﹝gripping_pain﹞,輾轉反側,呻吟不止,往來寒熱,嘔吐﹝vomiting﹞頻繁,苔黃脈數者,則為急證;痛勢較緩,無發熱﹝fever﹞、嘔吐﹝vomiting﹞及黃疸者﹝icterus﹞,則病情較緩。

【治療原則﹝Therapeutic_Principle﹞】:

膽脹﹝gallbladder_distention﹞的治療原則﹝Therapeutic_Principle﹞為疏肝利膽,和降通腑。臨床當據虛實而施治,實證宜疏肝利膽通腑,根據病情的不同,分別合用理氣、化瘀、清熱、利濕、排石等法;虛證宜補中疏通,根據虛損﹝vacuity_detriment﹞的差異,合用滋陰或益氣溫陽等法,以扶正祛邪﹝Strengthening_vital_qi_to_eliminate_pathogenic_factor﹞。

【分證論治】:

肝膽氣鬱:

 【症狀﹝Symptom﹞】:

 右脇脹滿疼痛﹝rib-side_distention_pain﹞,痛引右肩,遇怒加重,胸悶﹝Dyspnea﹞脘脹,善太息﹝frequent_sighing﹞,噯氣﹝belching﹞頻作,吞酸﹝acid_swallowing﹞、噯腐﹝putrid_belching﹞,苔白膩﹝Slimy_white_tongue_fur﹞,脈弦大。

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:疏肝利膽,理氣通降。

 【方藥﹝medicinal﹞】:柴胡疏肝散。

 本方:以柴胡白芍、川芎疏肝利膽,枳殼、香附、陳皮理氣通降止痛,甘草調和諸藥。應用時以方中四逆散為主,可加蘇梗、青皮、郁金、木香行氣止痛。若大便於結,加大黃、檳榔;腹部脹滿,加川樸、草蔻;口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞、心煩﹝vexation﹞,加黃芩、梔子;噯氣﹝belching﹞,嘔吐﹝vomiting﹞,加代赭石、炒萊菔子;伴膽石加雞內金、金錢草、海金沙。

氣滯血瘀﹝stagnation_of_qi_and_blood_stasis﹞:

 【症狀﹝Symptom﹞】:

 右脇刺痛﹝stabbing_pain﹞較劇,痛有定處而拒按,面色晦暗﹝dim_complexion﹞,口乾﹝xwrostomia﹞、口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞,舌質紫暗或舌邊有瘀斑,脈弦細澀。

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:疏肝利膽,理氣活血。

 【方藥﹝medicinal﹞】:四逆散合失笑散。

 方中:柴胡、枳實、白芍、甘草疏肝利膽,理氣止痛,炒五靈脂、生蒲黃活血化瘀。可酌加郁金、延胡索、川棟子、大黃以增強行氣化瘀止痛之效。口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞、心煩者﹝vexation﹞,加龍膽草、黃芩;脘腹脹﹝abdominal_distension﹞甚者,加枳殼、木香;噁心﹝nausea﹞、嘔吐者﹝vomiting﹞,加半夏、竹茹。

膽腑鬱熱:

 【症狀﹝Symptom﹞】:

 右脇灼熱﹝palpably_hot﹞疼痛,口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞咽亁,面紅目赤﹝red_face_and_eyes﹞,大便秘結﹝constipation﹞,小便短赤,心煩﹝vexation﹞、失眠﹝agrypnia﹞、易怒﹝Irritabilit﹞,舌紅,苔黃厚而乾,脈弦數。

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:清瀉肝膽之火,解鬱通腑。

 【方藥﹝medicinal﹞】:清膽湯。

 方中:梔子、黃連、柴胡、白芍、蒲公英、金錢草、瓜蔞清瀉肝火,郁金、延胡索、川棟子理氣解鬱止痛,大黃利膽通腑瀉熱。心煩﹝vexation﹞、失眠者﹝agrypnia﹞,加丹參、炒棗仁;黃疸﹝icterus﹞加茵陳、枳殼;口渴﹝Thirst﹞喜飲者,加天花粉、麥冬;噁心﹝nausea﹞、嘔吐者﹝vomiting﹞,加半夏、竹茹。方中金錢草用量宜大,可用30~60克。

肝膽濕熱:

 【症狀﹝Symptom﹞】:

 右脇脹滿疼痛﹝rib-side_distention_pain﹞,胸悶﹝Dyspnea﹞、納呆﹝Torpid_intake﹞,噁心嘔吐﹝Nausea_and_vomiting﹞,口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞、心煩﹝vexation﹞,大便粘滯,或見黃疸﹝icterus﹞,舌紅苔黃膩﹝Slimy_yellow_tongue_fur﹞,脈弦滑。

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:清熱利濕﹝clearing_heat_and_promoting_diuresis﹞,疏肝利膽。

 【方藥﹝medicinal﹞】:茵陳蒿湯。

 方中:茵陳、梔子、大黃清熱利濕﹝clearing_heat_and_promoting_diuresis﹞,疏通膽腑,疏肝利膽。可加柴胡、黃芩、半夏、郁金疏肝利膽而止痛,或與大柴胡湯同用。膽石者,加雞內金、金錢草、海金沙、穿山甲利膽排石;小便黃赤者,加滑石、車前子、白通草;苔白膩﹝Slimy_white_tongue_fur﹞而濕重者,去大黃、梔子,加茯苓、白蔻仁、砂仁;若痛勢較劇,或持續性疼痛陣發性加劇,往來寒熱者,加黃連、金銀花、蒲公英,重用大黃。

陰虛鬱滯:

 【症狀﹝Symptom﹞】:

 右脇隱隱作痛,或略有灼熱﹝palpably_hot﹞感,口燥咽乾﹝dry_throat_and_mouth﹞,急躁易怒﹝Irritabilit﹞,胸中煩熱,頭暈﹝dizziness﹞、目眩﹝dizzy_vision﹞,午後低熱﹝Low-grade_fever﹞,舌紅少苔,脈細數。

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:滋陰清熱,疏肝利膽。

 【方藥﹝medicinal﹞】:一貫煎。

 方中:生地黃、北沙參、麥冬、當歸身、枸杞子滋陰,川棟子疏肝理氣止痛。心煩﹝vexation﹞、失眠者﹝agrypnia﹞,加柏子仁、夜交藤、棗仁;兼灼痛者﹝scorching_pain﹞,加白芍、甘草;急躁易怒者﹝Irritabilit﹞,加梔子、青皮、珍珠母;脹痛者﹝distending_pain﹞加佛手、香櫞。

陽虛鬱滯:

 【症狀﹝Symptom﹞】:

 右脇隱隱脹痛﹝distending_pain﹞,時作時止,脘腹脹痛﹝abdominal_distension_pain﹞,嘔吐﹝vomiting﹞清涎,畏寒﹝fear_of_cold﹞肢涼,神疲﹝Spiritlessness﹞、乏力﹝fatigue﹞,氣短﹝brachypnea﹞、懶言﹝laziness_to_speak﹞,舌淡苔白,脈弦弱無力。

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:溫陽益氣,疏肝利膽。

 【方藥﹝medicinal﹞】:理中湯加味。

 方中:黨參、白術、茯苓、甘草溫陽益氣﹝benefiting_qi﹞。可加乾薑、制附子溫陽,加柴胡、白芍、木香以增疏肝利膽之力。腹中冷痛者﹝cold_pain﹞,加吳茱萸、烏藥;膽石者,加金錢草、雞內金。氣血兩虧者可選用八珍湯化裁。

【預後﹝Prognosis﹞】:

 本病:的轉歸主要為實證向虛證轉化,而成虛實夾雜之證。

 實證之初多為氣鬱,在外邪侵襲,飲食不節﹝dietary_irregularities﹞等條件下可轉為鬱熱或濕熱,久則由實轉虛,鬱熱不解,灼耗陰津,致肝腎陰虛﹝deficiency_of_kidney_yin﹞,可轉化為陰虛鬱滯;過服寒涼,過勞傷氣,又可轉化為氣虛鬱滯,進而轉化為陽虛鬱滯,形成虛實並見的證候。

 若失治誤治,可致陰液耗損,陰損及陽導致厥脫﹝reversal_desertion﹞。

 本病久延不癒,膽木克土,還可引起胃痛﹝Stomach_pain﹞等病證。

膽脹﹝gallbladder_distention﹞病患者,如正氣充足,一般預後良好,若遷延不癒,則反復發作,殊難根治。

 若急性發作之時,出現危證、壞證,則預後較差。

【預防與調攝﹝Prevention_and_health_care﹞】:

積極治療脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞、黃疸﹝icterus﹞等肝膽疾病及蟲病,療程要足,除邪務盡,病證治癒後要注重調攝﹝health_care﹞,皆為預防﹝Prevention﹞、膽脹﹝gallbladder_distention﹞的重要措施。

調攝﹝health_care﹞包括調養心神,保持恬靜愉快的心理狀態;調節勞逸,做到動靜適宜,以使氣血流通;調劑飲食,宜清痰主,多食蔬菜、水果,如蘿蔔、苦瓜、佛手、蘋果等,有利於利膽祛濕﹝dispel_dampness﹞,切忌暴飲暴食﹝voracious_eating_and_drinking﹞及食用膏粱厚味﹝greasy_and_surfeit_flavour﹞,勿酗酒、貪涼、飲冷。注意保暖。

【結語﹝Summary﹞】:

膽脹﹝gallbladder_distention﹞:是指膽腑氣鬱,膽失通降所引起的以右脇脹痛﹝distending_pain﹞為主要臨床表現的一種膽病,為臨床常見證候之一。

 本病病機主要是氣滯、濕熱、膽石、瘀血等導致膽腑氣鬱,膽失通降。

 病位在膽腑,與肝胃關係最為密切。

 臨床上應與胃痛﹝Stomach_pain﹞、真心痛﹝cardialgia﹞等病證相鑒別

。辨證上以辨虛實和緩急為要點。

 膽脹﹝gallbladder_distention﹞的治療原則﹝Therapeutic_Principle﹞為疏肝利膽、和降通腑。

 臨床當據虛實而施治,實證宜疏肝利膽通腑,根據病情的不同,分別合用理氣、化瘀、清熱、利濕、排石等法;虛證宜補中疏通,根據虛損﹝vacuity_detriment﹞的差異,合用滋陰或益氣溫陽等法,以扶正祛邪﹝Strengthening_vital_qi_to_eliminate_pathogenic_factor﹞。

 應注意療程要足,除邪務盡。

【文獻摘要】:

《素問‧熱論篇》:「三日少陽受之,少陽主膽,其脈循脇絡於耳,故胸脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞而耳聾﹝Tinnitus﹞。」

《症因脈治‧腹脹》:「脇肋﹝rib-side﹞作痛,口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞太息,膽脹也﹝gallbladder_distention﹞。膽脹者﹝gallbladder_distention﹞,柴胡清肝飲。」

 

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

 

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