肝、膽病證-脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞:

脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞:是以脇肋部疼痛﹝rib-side_dull_pain﹞為主要表現的一種肝膽病證。

 脇,指側胸部,為腋以下至第十二肋骨部位的統稱。

 如《醫宗金鑒‧卷八十九》明確指出:「其兩側自腋而下,至肋骨之盡處,統名曰脇。」

 《醫方考‧脇痛門》又謂:「脇者,肝膽之區也。」且肝膽經脈布於兩脇,故「脇」現代又指兩側下胸肋及肋緣部,肝膽胰所居之處。

脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞:是肝膽疾病中常見之證,臨床有許多病證都是依據脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞來判斷其為肝膽病或系與肝膽有關的疾病。

 本病證:早在《內經》就有記載,並明確指出脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞的發生主要是肝膽的病變。

 如《素問‧熱論篇》曰:「三日少陽受之,少陽主膽,其脈循脇絡於耳,故胸脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞而耳聾﹝Tinnitus﹞。」

 《素問‧刺熱論篇》謂:「肝熱病者,小便先黃,……脇滿痛。」

 《靈樞‧五邪》說:「邪在肝,則兩脇中痛。」其後,歷代醫家對脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞病因的認識,在《內經》的基礎上,逐步有了發展。

 《景岳全書‧脇痛》將脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞病因分為外感與內傷兩大類,並提出以內傷為多見。

 《臨證指南醫案‧脇痛》對脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞之屬久病入絡者,善用辛香通絡、甘緩補虛、辛泄祛瘀等法,立方遣藥,頗為實用,對後世醫家影響較大。

 《類證治裁‧脇痛》在葉氏的基礎上將脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞分為肝鬱、肝瘀、痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞、食積、肝虛諸類,對脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞的分類與辨證論治作出了一定的貢獻。

脇痛病證﹝Hypochondriac_Pain﹞,可與西醫多種疾病相聯繫,如急性肝炎﹝Acute_hepatitis﹞、慢性肝炎﹝chronic_hepatitis﹞、肝硬化﹝Liver_cirrhosis﹞、肝寄生蟲病、肝癌﹝Liver_cancer﹞、急性膽囊炎﹝cholecystitis﹞、慢性膽囊炎﹝cholecystitis﹞、膽石症﹝Cholithiasis﹞、慢性胰腺炎﹝chronic_pancreatitis﹞、脇肋﹝rib-side﹞外傷以及肋間神經痛﹝intention_neuralgia﹞等。

 以上疾病若以脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞為主要症狀時皆可參考本節辨證論治。

【病因病機﹝Etiology_and_Pathogenesis﹞】:

脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞主要責之於肝膽。

 因為肝位居於脇下,其經脈循行兩脇,膽附於肝,與肝呈表裏關係,其脈亦循於兩脇。

 肝為剛臟﹝liver_being_bold_and_firm_viscera﹞,主疏泄,性喜條達;主藏血,體陰而用陽。

 若情志﹝emotion﹞不舒,飲食不節﹝dietary_irregularities﹞,久病耗傷,勞倦過度,或外感濕熱等病因,累及於肝膽,導致氣滯、血瘀、濕熱蘊結,肝膽疏泄不利,或肝陰不足,絡脈失養,即可引起脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞。

 其具體病因病機﹝Etiology_and_Pathogenesis﹞分述如下:

 01、肝氣鬱結:

 若情志﹝emotion﹞不舒,或抑鬱,或暴怒氣逆,均可導致肝脈不暢,肝氣鬱結,氣機阻滯,不通則痛,發為脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞。

 如《金匱翼‧脇痛統論》說:「肝鬱脇痛者﹝Hypochondriac_Pain﹞,悲哀惱怒,鬱傷肝氣。」肝氣鬱結脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞,日久有化火、傷陰、血瘀之變。

 故《雜病源流犀燭‧肝病源流》又說:「氣鬱,由大怒氣逆,或謀慮不決,皆令肝火動甚,以致膚脇肋痛﹝rib-side_Pain﹞。」

 02、瘀血阻絡:

 氣行則血行,氣滯則血瘀。

 肝鬱氣滯﹝liver_depression_and_qi_stagnation﹞可以及血,久則引起血行不暢而瘀血停留,或跌僕閃挫,惡血不化,均可致瘀血阻滯脇絡,不通則痛,而成脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞。

 故《臨證指南醫案‧脇痛》曰:「久病在絡,氣血皆窒。」

 《類證治裁‧脇痛》謂:「血瘀者,跌僕閃挫,惡血停留,按之痛甚。」

 03、濕熱蘊結:

 外感濕熱之邪,侵襲肝膽,或嗜食肥甘醇酒辛辣,損傷脾胃,脾失健運,生濕蘊熱,內外之濕熱,均可蘊結於肝膽,導致肝膽疏泄不利,氣機阻滯,不通則痛,而成脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞。

 《素問‧刺熱論篇》說:「肝熱病者,……脇滿痛。」

 《證治匯補‧脇痛》也曾謂:脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞「至於濕熱鬱火,勞役房色而病者,間亦有之。」

 04、肝陰不足:

 素體腎虛,或久病耗傷,或勞慾過度﹝excessive_sexual_activity﹞,均可使精血虧損,導致水不涵木,肝陰不足,絡脈失養,不榮則痛,而成脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞。

 正如《金匱翼‧脇痛統論》所說:「肝虛者,肝陰虛﹝deficiency_of_liver_yin﹞也,陰虛則脈絀急,肝之脈貫膈布脇肋﹝rib-side﹞,陰虛血燥則經脈失養而痛。」

 總之,脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞主要責之於肝膽,且與脾、胃、腎相關。

 病機轉化較為復雜,既可由實轉虛,又可由虛轉實,而成虛實並見之證;既可氣滯﹝qi_stagnation﹞及血,又可血瘀阻氣,以致氣血同病。

 脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞的基本病機為氣滯、血瘀、濕熱蘊結:致肝膽疏泄不利,不通則痛,或肝陰不足,絡脈失養,不榮則痛。

【臨床表現﹝Clinical_Situation﹞】:

 本病:以脇肋部疼痛﹝rib-side_dull_pain﹞為主要特徵。

 其痛或發於一側,或同時發於兩脇。

 疼痛性質可表現為脹痛﹝distending_pain﹞、竄痛﹝scurrying_pain﹞、刺痛﹝stabbing_pain﹞、隱痛﹝dull_pain﹞,多為拒按,間有喜按者。

 常反復發作,一般初起疼痛較重,久之則脇肋部隱痛﹝rib-side_dull_pain﹞時發。

【診斷﹝Diagnosis﹞】:

 01、以脇肋部疼痛﹝rib-side_dull_pain﹞為主要特徵。

 02、疼痛性質:可表現為脹痛﹝distending_pain﹞、竄痛﹝scurrying_pain﹞、刺痛﹝stabbing_pain﹞、隱痛﹝dull_pain﹞,多為拒按,間有喜按者。

 03、反復發作的病史。

 04、血常規、肝功能、膽囊造影、B超等實驗室檢查,有助於診斷。

【鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞】:

 01、胸痛﹝chest_pain﹞:

 胸痛﹝chest_pain﹞與脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞均可表現為胸部的疼痛,故二者需鑒別。

 不過脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞部位在脇肋部﹝rib-side﹞,常伴噁心﹝nausea﹞,口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞等肝膽病症狀,實驗室檢查多可查見肝膽疾病;而胸痛﹝chest_pain﹞部位則在整個胸部,常伴有胸悶﹝Dyspnea﹞不舒,心悸﹝Palpitations﹞短氣,咳嗽﹝cough﹞、喘息﹝Panting﹞,痰多等心肺病證候,心電圖、胸部X線透視等檢;查多可查見心肺疾病的證據。

 02、胃痛﹝Stomach_pain﹞:

 肝氣犯胃所致的胃痛﹝Stomach_pain﹞常攻撐連脇而痛,膽病的疼痛有時發生在心窩部﹝scrobiculus_cordis﹞附近,胃痛﹝Stomach_pain﹞與脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞有時也易混淆,應予鑒別。

 但胃痛﹝Stomach_pain﹞部位在上腹中部胃脘處,兼有噁心﹝nausea﹞、噯氣﹝belching﹞,吞酸﹝acid_swallowing﹞;嘈雜﹝belching﹞等胃失和降的症狀,如有胃痛﹝Stomach_pain﹞連脇也是以胃痛﹝Stomach_pain﹞為主,纖維胃鏡等檢查多有胃的病變;而脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞部位在上腹兩側脇肋部﹝rib-side﹞,常伴噁心﹝nausea﹞,口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞等肝膽病症狀,B超等實驗室檢查多可查見肝;膽疾病。

【辨證論治﹝Treatment_based_on_syndrome_differentiation﹞】

【辨證要點﹝differentiation_of_deteriorated_syndrome﹞】:

 01、辨外感、內傷:外感脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞:是由濕熱外邪侵襲肝膽,肝膽失於疏泄條達而致,伴有寒;熱表證,且起病急驟,同時可出現噁心嘔吐﹝Nausea_and_vomiting﹞,目睛發黃﹝yellowing﹞,苔黃膩﹝Slimy_yellow_tongue_fur﹞等肝膽濕熱症狀;內傷脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞則由肝鬱氣滯﹝liver_depression_and_qi_stagnation﹞,瘀血內阻,或肝陰不足所引起,不伴惡寒﹝aversion_to_cold﹞、發熱﹝fever﹞等表證,且起病緩慢,病程較長。

 02、辨在氣在血:一般說來,氣滯﹝qi_stagnation﹞以賬痛為主,且遊走不定,時輕時重,症狀的輕重每與情緒變化有關;血瘀以刺痛﹝stabbing_pain﹞為主,且痛處固定不移,疼痛持續不已,局部拒按,入夜尤甚,或脇下有積塊﹝accumulation_lump﹞。

 03、辨虛實:實證由肝鬱氣滯﹝liver_depression_and_qi_stagnation﹞,瘀血阻絡,外感濕熱之邪所致,起病急,病程短,疼痛劇烈而拒按,脈實有力;虛證由肝陰不足,絡脈失養所引起,常因勞累而誘發,起病緩,病程長,疼痛隱隱,悠悠不休而喜按,脈虛無力。

【治療原則﹝Therapeutic_Principle﹞】:

脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞的治療著眼於肝膽,分虛實而治。實證宜理氣、活血通絡、清熱祛濕﹝dispel_dampness﹞;虛證宜滋陰養血柔肝。臨床上還應據「痛則不通」,「通則不痛」的理論,以及肝膽疏泄不利的基本病機,在各證中適當配伍疏肝理氣,利膽通絡之品。

【分證論治】:

肝氣鬱結:

 【症狀﹝Symptom﹞】:

 脇肋脹痛﹝rib-side_distending_pain﹞,走竄不定,甚則連及胸肩背,且情志﹝emotion﹞不舒則痛增,胸悶﹝Dyspnea﹞,善太息﹝frequent_sighing﹞,得噯氣﹝belching﹞則舒,飲食減少,脘腹脹滿﹝distention_in_stomach_duct_and_abdomen_that_likes_pressure﹞,舌苔薄白,脈弦。

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:疏肝理氣。

 【方藥﹝medicinal﹞】:柴胡疏肝散。

 方中:柴胡疏肝解鬱﹝dispersing_stagnated_liver_qi_for_relieving_qi_stagnation﹞,香附、枳殼、陳皮理氣除脹,川芎活血行氣通絡,白芍、甘草緩急止痛,全方共奏疏肝理氣止痛之功。若氣滯﹝qi_stagnation﹞及血,脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞重者,酌加郁金、川楝子、延胡索、青皮以增強理氣活血止痛之功;若兼見心煩﹝vexation﹞急躁,口乾﹝xwrostomia﹞、口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞,尿黃﹝yellow_urine﹞便乾﹝dry_stool﹞,舌紅苔黃,脈弦數等氣鬱化火之象,酌加梔子、黃芩、膽草等清肝之晶;若伴脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞,腸鳴﹝rumbling_intestines﹞,腹瀉者﹝Diarrhea﹞。為肝氣橫逆,脾失健運之證,酌加白術、茯苓、澤瀉、薏苡仁以健脾止瀉;若伴有噁心嘔吐﹝Nausea_and_vomiting﹞,是為肝胃不和,胃失和降,酌加半夏、陳皮、藿香、生薑等以和胃降逆止嘔。

瘀血阻絡:

 【症狀﹝Symptom﹞】:

 脇肋刺痛﹝rib-side_stabbing_pain﹞,痛處固定而拒按,疼痛持續不已,入夜尤甚,或脇下有積塊﹝accumulation_lump﹞,或面色晦暗﹝dim_complexion﹞,舌質紫暗,脈沉弦。

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:活血化瘀,理氣通絡。

 【方藥﹝medicinal﹞】:血府逐瘀湯。

 【方用】:桃仁、紅花、當歸、生地黃、川芎、赤芍活血化瘀而養血,柴胡行氣疏肝,桔梗開肺氣,枳殼行氣寬中,牛膝通利血脈,引血下行。若瘀血嚴重,有明顯外傷史者,應以逐瘀為主,方選復元活血湯。方以大黃、桃仁、紅花、穿山甲活血祛瘀,散結止痛,當歸養血祛瘀,柴胡疏肝理氣,天花粉消腫化痰,甘草緩急止痛,調和諸藥。還可加三七粉另服,以助祛瘀生新之效。

濕熱蘊結:

 【症狀﹝Symptom﹞】:

 脇肋脹痛﹝rib-side_distending_pain﹞,觸痛﹝Tenderness_pain﹞明顯而拒按,或引及肩背,伴有脘悶納呆﹝Torpid_intake﹞,噁心嘔吐﹝Nausea_and_vomiting﹞,厭食﹝anorexic﹞油膩,口乾﹝xwrostomia﹞、口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞,腹脹﹝abdominal_distension﹞、尿少﹝oligouria﹞,或有黃疸﹝icterus﹞,舌苔黃膩﹝Slimy_yellow_tongue_fur﹞,脈弦滑。

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:清熱利濕﹝clearing_heat_and_promoting_diuresis﹞,理氣通絡。

 【方藥﹝medicinal﹞】:龍膽瀉肝湯。

 方中:龍膽草、梔子、黃芩清肝泄火,柴胡疏肝理氣,木通、澤瀉、車前子清熱利濕﹝clearing_heat_and_promoting_diuresis﹞,生地、當歸養血清熱益肝。可酌加郁金、半夏、青皮、川棟子以疏肝和胃,理氣止痛。若便秘﹝constipation﹞,腹脹滿者﹝abdominal_distension﹞為熱重於濕,腸中津液耗傷,可加大黃、芒硝以泄熱通便存陰。若白睛發黃﹝yellowing﹞,尿黃﹝yellow_urine﹞,發熱﹝fever﹞、口渴者﹝Thirst﹞,可加茵陳、黃柏、金錢草以清熱除濕,利膽退黃。久延不癒者,可加三棱、莪術、丹參、當歸尾等活血化瘀。對於濕熱蘊結的脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞,祛邪﹝dispel_evils﹞務必要早,除邪務盡,以防濕熱膠固,釀成熱毒,導致治療的困難。

肝陰不足:

 【症狀﹝Symptom﹞】:

 脇肋隱痛﹝rib-side_dull_pain﹞,綿綿不已,遇勞加重,口乾﹝xwrostomia﹞咽燥,兩目乾澀﹝dry_eyes﹞,心中煩熱﹝heat_vexation_in_the_heart﹞,頭暈﹝dizziness﹞、目眩﹝dizzy_vision﹞,舌紅少苔,脈弦細數。

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:養陰柔肝,佐以理氣通絡。

 【方藥﹝medicinal﹞】:一貫煎。

 本方:為柔肝的著名方劑。組方原則宗葉氏「肝為剛臟﹝liver_being_bold_and_firm_viscera﹞,非柔潤不能調和」之意,在滋陰補血以養肝的基礎上少佐疏調氣機,通絡止痛之晶,宜於肝陰不足,絡脈不榮的脇肋﹝rib-side﹞作痛。方中生地、枸杞滋養肝腎,沙參、麥冬、當歸滋陰養血柔肝,川棟子疏肝理氣止痛。若兩目乾澀﹝dry_eyes﹞,視物昏花,可加草決明、女貞子;頭暈﹝dizziness﹞、目眩甚者﹝dizzy_vision﹞,可加鉤藤、天麻、菊花;若心中煩熱﹝heat_vexation_in_the_heart﹞,口苦甚者﹝bitter_taste_in_mouth﹞,可加梔子、丹參。肝陰不足所致脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞,除久病體虛,失血等原因外,尚有因使用香燥理氣之晶太過所致者。一般說來,氣滯﹝qi_stagnation﹞作脹作痛,病者苦於疼痛脹急,但求一時之快,醫者不察病起於虛,急於獲效,以致香燥理氣太過而傷肝陰,應引以為戒。

【預後﹝Prognosis﹞】:

肝鬱脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞如久延不癒,或治療不當,日久氣滯血瘀﹝stagnation_of_qi_and_blood_stasis﹞,可轉化為瘀血脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞;

 濕熱蘊結脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞日久不癒,熱邪傷陰,可轉化為肝陰不足脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞;

 邪傷正氣,久病致虛,各實證脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞皆可轉化為虛實並見之證;而虛證脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞若情志失調,或重感濕熱之邪,也可轉化為陰虛氣滯,或陰虛濕熱之虛實並見證。

 若失治誤治,久延不癒,個別病例也可演變為積聚﹝abdominal_mass﹞,甚者轉為臌脹﹝flatulence﹞重證。

無論外感或內傷脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞,只要調治得法,一般預後良好。若治療不當,轉為積聚﹝abdominal_mass﹞、臌脹者﹝flatulence﹞,治療較為困難。

【預防與調攝﹝Prevention_and_health_care﹞】:

脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞皆與肝的疏泄功能失常有關。

 所以,精神愉快,情緒穩定,氣機條達,對預防﹝Prevention﹞與治療有著重要的作用。

 脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞屬於肝陰不足者,應注意休息,勞逸結合,多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡而富有營養的食物。

 脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞屬於濕熱蘊結者,尤應注意飲食,要忌酒,忌辛辣肥甘之晶,生冷不潔之品也應注意。

【結語﹝Summary﹞】:

脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞為臨床常見病,主要證型有肝氣鬱結、瘀血阻絡、濕熱蘊結、肝陰不足等,病位在肝膽,基本病機為氣滯、血瘀、濕熱蘊結,肝膽疏泄不利,不通則痛,或肝陰不足,絡脈失養,不榮則痛。

 以辨外感、內傷,在氣、在血和辨虛、實為辨證要點﹝differentiation_of_deteriorated_syndrome﹞。

 脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞的治療著眼於肝膽,分虛實而治。

 實證宜理氣、活血通絡、清熱祛濕﹝dispel_dampness﹞;虛證宜滋陰養血柔肝。

 臨床上還應據「痛則不通」,「通則不痛」的理論,以及肝膽疏泄不利的基本病機,在各證中適當配伍疏肝利膽,理氣通絡之品。

 但應注意,對於香燥理氣之晶,不宜過量服用。

【文獻摘要】:

《素問‧臟氣法時淪篇》:「肝病者,兩脇下痛引少腹,令人善怒。」

《靈樞‧經脈》:「膽足少陽之脈,……是動則病口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞,善太息﹝frequent_sighing﹞,心脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞,不能轉側。」

《金匱要略‧痰飲、咳嗽病脈證並治》:「水在肝,脇下支滿,嚏而痛。」

《丹溪心法‧脇痛》:「脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞,肝火盛,木氣實,有死血,有痰流注。」

《景岳全書‧脇痛》:「脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞之病,本屬肝膽二經,以二經之脈皆循脇肋﹝rib-side﹞故也。」「脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞有內傷、外感之辨,凡寒邪在少陽經,乃病為脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞,耳聾﹝Tinnitus﹞而嘔,然必有寒熱表證者,方是外感;如無表證,悉屬內傷。但內傷脇痛者﹝Hypochondriac_Pain﹞十居八九,外感脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞則間有之耳。」

《症因脈治‧脇痛》:「內傷脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞之因,或痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞、懸飲﹝suspending_fluid_retention﹞,凝結兩脇,或死血停滯脇肋﹝rib-side﹞,或惱怒鬱結,肝火攻衝,或腎水﹝kidney_edema﹞不足,……皆成脇肋﹝rib-side﹞之痛矣。」

 

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

 

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