經筋手療思路(永康堂‧張老師)

　脾胃腸病證-便秘﹝constipation﹞：

便秘﹝constipation﹞：是指由於大腸傳導功能失常導致的以大便排出困難，排便時間或排便間隔時間延長為臨床特徵的一種大腸病證。

便秘﹝constipation﹞既是一種獨立的病證，也是一個在多種急慢性疾病過程中經常出現的症狀，本節僅討論前者。

　中醫藥對本病證有著豐富的治療經驗和良好的療效。

《內經》中已經認識到便秘﹝constipation﹞與脾胃受寒，腸中有熱和腎病有關，如《素問‧厥論篇》曰：「太陰之厥，則腹滿臏脹，後不利。」

　《素問‧舉痛論篇》曰：「熱氣留於小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅乾不得出，故痛而閉不通矣。」

　《靈樞‧邪氣臟腑病形》曰：「腎脈微急，為不得前後。」仲景對便秘﹝constipation﹞已有了較全面的認識，提出了寒、熱、虛、實不同的發病機制，設立了承氣湯的苦寒瀉下，麻子仁丸的養陰潤下，厚朴三物湯的理氣通下，以及蜜煎導諸法，為後世醫家認識和治療本病確立了基本原則，有的方藥至今仍為臨床治療便秘﹝constipation﹞所常用。

　李東垣強調飲食勞逸與便秘﹝constipation﹞的關係，並指出治療便秘﹝constipation﹞不可妄用瀉藥，如《蘭室秘藏‧大便結燥門》謂：「若饑飽失節，勞役過度，損傷胃氣，及食辛熱厚味之物，而助火邪，伏於血中，耗散真陰，津液虧少，故大便燥結。」「大抵治病，不可一概用巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結愈甚，復下復結，極則以至引導於下而不通，遂成不救。」程鐘齡的《醫學心悟‧大便不通》將便秘﹝constipation﹞分為「實秘﹝excessive_constipation﹞、虛秘﹝deficient_constipation﹞、熱秘﹝heat_constipation﹞、冷秘﹝cold_constipation﹞」

四種類型，並分別列出各類的症狀、治法及方藥，對臨床有一定的參考價值。

西醫學中的功能性便秘﹝constipation﹞，即屬本病範疇，腸易激綜合症，腸炎恢復期、直腸﹝rectum﹞及肛門﹝anus﹞疾病所致之便秘﹝constipation﹞，藥物性便秘﹝constipation﹞，內分泌及代謝性疾病所致的便秘﹝constipation﹞，以及肌力減退所致的便秘﹝constipation﹞等，可參照本節辨證論治。

【病因病機﹝Etiology_and_Pathogenesis﹞】：

便秘﹝constipation﹞的病因是多方面的，其中主要的有外感寒熱之邪，內傷飲食情志﹝emotion﹞，病後體虛，陰陽氣血不足等。

　本病病位在大腸，並與脾胃肺肝腎密切相關。

　脾虛傳送無力，糟粕內停，致大腸傳導功能失常，而成便秘﹝constipation﹞；

　胃與腸相連，胃熱﹝stomach_heat﹞熾盛，下傳大腸，燔灼津液，大腸熱盛，燥屎內結，可成便秘﹝constipation﹞；

　肺與大腸相表裏，肺之燥熱下移大腸，則大腸傳導功能失常，而成便秘﹝constipation﹞；

　肝主疏洩氣機，若肝氣鬱滯，則氣滯﹝qi_stagnation﹞不行，腑氣不能暢通；腎主五液而司二便，若腎陰不足，則腸道失潤，若腎陽不足則大腸失于溫煦而傳送無力，大便不通，均可導致便秘﹝constipation﹞。

　其病因病機﹝Etiology_and_Pathogenesis﹞歸納起來，大致可分如下幾個方面：

　01、腸胃積熱：

　素體陽盛，或熱病之後，餘熱留戀，或肺熱肺燥，下移大腸，或過食醇酒厚味，或過食辛辣，或過服熱藥，均可致腸胃積熱，耗傷津液，腸道乾澀失潤，糞質乾燥，難於排出，形成所謂「熱秘﹝heat_constipation﹞」。

　如《景岳全書‧秘結》曰：「陽結證，必因邪火有餘，以致津液乾燥。」

　02、氣機鬱滯：

　憂愁思慮，脾傷氣結；或抑鬱惱怒，肝鬱氣滯﹝liver_depression_and_qi_stagnation﹞；

　或久坐少動，氣機不利，均可導致腑氣鬱滯，通降失常，傳導失職，糟粕內停，不得下行，或欲便不出，或出而不暢，或大便乾結﹝dry_stool﹞而成氣秘﹝qi_constipation﹞。

　如《金匱翼‧便秘》曰：「氣秘者﹝qi_constipation﹞，氣內滯而物不行也。」

　03、陰寒積滯：

　恣食生冷，凝滯胃腸；或外感寒邪，直中腸胃；

　或過服寒涼，陰寒內結，均可導致陰寒內盛，凝滯胃腸，傳導失常，糟粕不行，而成冷秘﹝cold_constipation﹞。

　如《金匱翼‧便秘》曰：「冷秘者﹝cold_constipation﹞，寒冷之氣，橫於腸胃，凝陰固結，陽氣不行，津液不通。」

　04、氣虛陽衰：

　飲食勞倦，脾胃受損；或素體虛弱，陽氣不足；或年老體弱，氣虛陽衰；

　或久病產後，正氣未復；或過食生冷，損傷陽氣；

　或苦寒攻伐，傷陽耗氣，均可導致氣虛陽衰，氣虛則大腸傳導無力，陽虛則腸道失于溫煦，陰寒內結，便下無力，使排便時間延長，形成便秘﹝constipation﹞。

　如《景岳全書‧秘結》曰：「凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行則不能傳送，而陰凝於下，此陽虛而陰結也。」

　05、陰虧血少：

　素體陰虛；津虧血少；或病後產後，陰血虛少；

　或失血奪汗，傷津亡血﹝blood_collapse﹞；或年高體弱，陰血虧虛；

　或過食辛香燥熱，損耗陰血，均可導致陰虧血少，血虛﹝blood_deficiency﹞則大腸不榮，陰虧則大腸乾澀，腸道失潤，大便乾結﹝dry_stool﹞，便下困難，而成便秘﹝constipation﹞。

　如《醫宗必讀‧大便不通》說：「更有老年津液乾枯，婦人產後亡血﹝blood_collapse﹞，及發汗利小便，病後血氣未復，皆能秘結。」

上述各種病因病機﹝Etiology_and_Pathogenesis﹞之間常常相兼為病，或互相轉化，如腸胃積熱與氣機鬱滯可以並見，陰寒積滯與陽氣虛衰可以相兼；氣機鬱滯日久化熱，可導致熱結；熱結日久，耗傷陰津，又可轉化成陰虛等等。

　然而，便秘﹝constipation﹞總以虛實為綱，冷秘﹝cold_constipation﹞、熱秘﹝heat_constipation﹞、氣秘﹝qi_constipation﹞屬實，陰陽氣血不足所致的虛秘﹝deficient_constipation﹞則屬虛。

　虛實之間可以轉化，可由虛轉實，可因虛致實，而虛實並見。

　歸納起來，形成便秘﹝constipation﹞的基本病機是邪滯大腸，腑氣閉塞不通或腸失溫潤，推動無力，導致大腸傳導功能失常。

【臨床表現﹝Clinical_Situation﹞】：

　本病：主要臨床特徵為大便排出困難，排便時間或／及排便間隔時間延長，糞質多於硬。

　其表現或糞質乾硬，排出困難，排便時間、排便間隔時間延長，大便次數減少，常三五日、七八日，甚至更長時間解一次大便，每次解大便常需半小時或更長時間，常伴腹脹﹝abdominal_distension﹞、腹痛﹝abdominal_pain﹞，頭暈﹝dizziness﹞頭脹，噯氣﹝belching﹞食少，心煩﹝vexation﹞、失眠﹝agrypnia﹞等症；

　或糞質乾燥堅硬，排出困難，排便時間延長，常由於排便努掙導致肛裂、出血，日久還可引起痔瘡，而排便間隔時間可能正常；

　或糞質並不乾硬，也有便意，但排便無力，排出不暢，常需努掙，排便時間延長，多伴有汗出﹝sweating﹞、氣短﹝brachypnea﹞、乏力﹝fatigue﹞、心悸﹝Palpitations﹞、頭暈﹝dizziness﹞等症狀。

　由於燥屎內結，可在左下腹捫及質地較硬的條索狀包塊，排便後消失。本病起病緩慢，多屬慢性病變過程，多發於中老年和女性。

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

　01、大便排出困難，排便時間或／及排便間隔時間延長，糞質多乾硬。起病緩慢，多屬慢性病變過程。

　02、常伴有腹脹﹝abdominal_distension﹞、腹痛﹝abdominal_pain﹞，頭暈﹝dizziness﹞頭脹，噯氣﹝belching﹞食少，心煩﹝vexation﹞、失眠﹝agrypnia﹞，肛裂、出血、痔瘡，以及汗出﹝sweating﹞，氣短﹝brachypnea﹞、乏力﹝fatigue﹞，心悸﹝Palpitations﹞、頭暈﹝dizziness﹞等症狀。

　03、發病常與外感寒熱，內傷飲食情志﹝emotion﹞，臟腑﹝zang-fu_viscera﹞失調，坐臥少動，年老體弱等因素有關。

　04、纖維結腸鏡等有關檢查，常有助於便秘﹝constipation﹞的診斷和鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞。

【鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞】：

積聚﹝abdominal_mass﹞：積聚﹝abdominal_mass﹞、便秘﹝constipation﹞均可在腹部出現包塊。

　但便秘者﹝constipation﹞，常出現在左下腹，而積聚﹝abdominal_mass﹞的包塊在腹部各處均可出現；

　便秘﹝constipation﹞多可捫及條索狀物，積聚﹝abdominal_mass﹞則形狀不定；

　便秘﹝constipation﹞之包塊排便後消失，積聚﹝abdominal_mass﹞之包塊則與排便無關。

【辨證論治﹝Treatment_based_on_syndrome_differentiation﹞】

【辨證要點﹝differentiation_of_deteriorated_syndrome﹞】：

辨寒、熱、虛、實：

　糞質乾結，排出艱難，舌淡苔白滑，多屬寒；

　糞質乾燥堅硬，便下困難，肛門灼熱﹝anus_palpably_hot﹞，舌苔黃燥或垢膩，則屬熱；

　年高體弱，久病新瘥，糞質不乾，欲便不出，便下無力，心悸﹝Palpitations﹞、氣短﹝brachypnea﹞，腰膝痠軟﹝Limp_aching_lumbus_and_knees﹞，四肢不溫，舌淡苔白，或大便於結，潮熱﹝Tidal_fever﹞、盜汗﹝Perspiration_sweating﹞，舌紅無苔，脈細數，多屬虛；

　年輕氣盛，腹脹﹝abdominal_distension﹞、腹痛﹝abdominal_pain﹞，噯氣﹝belching﹞頻作，面赤口臭﹝halitosis﹞，舌苔厚，多屬實。

【治療原則﹝Therapeutic_Principle﹞】：

根據便秘﹝constipation﹞實證邪滯大腸，腑氣閉塞不通；

　虛證腸失溫潤，推動無力，導致大腸傳導功能失常的基本病機，其治療當分虛實而治，原則是實證以祛邪﹝dispel_evils﹞為主，據熱、冷、氣秘﹝qi_constipation﹞之不同，分別施以瀉熱、溫散、理氣之法，輔以導滯﹝downbear_stagnation﹞之品，標本兼治，邪去便通；

　虛證以養正為先，依陰陽氣血虧虛的不同，主用滋陰養血、益氣溫陽之法，酌用甘溫潤腸之藥，標本兼治，正盛便通。

　六腑以通為用，大便乾結﹝dry_stool﹞，解便困難﹝dyschezia﹞，可用下法，但應在辨證論治﹝Treatment_based_on_syndrome_differentiation﹞基礎上以潤下為基礎，個別證型雖可暫用攻下之藥，也以緩下為宜，以大便軟為度，不得一見便秘﹝constipation﹞，便用大黃、芒硝、巴豆、牽牛之屬。

【分證論治】：

【實秘﹝excessive_constipation﹞】：

腸胃積熱：

　【症狀﹝Symptom﹞】：大便於結，腹脹﹝abdominal_distension﹞、腹痛﹝abdominal_pain﹞，面紅身熱，口乾﹝xwrostomia﹞、口臭﹝halitosis﹞，心煩﹝vexation﹞不安，小便短赤，舌紅苔黃燥，脈滑數。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：瀉熱導滯﹝downbear_stagnation﹞，潤腸通便。

　【方藥﹝medicinal﹞】：麻子仁丸。

　方中：大黃、枳實、厚朴通腑泄熱，火麻仁、杏仁、白蜜潤腸通便，芍藥養陰和營。此方瀉而不峻，潤而不膩，有通腑氣而行津液之效。若津液已傷，可加生地、玄參、麥冬以養陰生津；若兼鬱怒傷肝，易怒﹝Irritabilit﹞、目赤者﹝red_eyes﹞，加服更衣丸以清肝通便；若燥熱不甚，或藥後通而不爽者，可用青麟丸以通腑緩下，以免再秘。

本型可用番瀉葉3～9g開水泡服，代茶隨意飲用。

氣機鬱滯：

　【症狀﹝Symptom﹞】：大便於結，或不甚乾結，欲便不得出，或便而不暢，腸鳴﹝rumbling_intestines﹞、矢氣﹝flatus﹞，腹中脹痛﹝distending_pain﹞，胸脇滿悶，噯氣﹝belching﹞頻作，飲食減少，舌苔薄膩，脈弦。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：順氣導滯﹝downbear_stagnation﹞。

　【方藥﹝medicinal﹞】：六磨湯。

　方中：木香調氣，烏藥順氣，沉香降氣，大黃、檳榔、枳實破氣行滯。可加厚朴、香附、柴胡、萊菔子、炙枇杷葉以助理氣之功。若氣鬱日久，鬱而化火，可加黃芩、梔子、龍膽草清肝瀉火；若氣逆嘔吐者﹝vomiting﹞，可加半夏、旋覆花、代赭石；若七情鬱結，憂鬱寡言者，加白芍、柴胡、合歡皮疏肝解鬱﹝dispersing_stagnated_liver_qi_for_relieving_qi_stagnation﹞；若跌僕損傷，腹部術後，便秘﹝constipation﹞不通，屬氣滯血瘀者﹝stagnation_of_qi_and_blood_stasis﹞，可加桃仁、紅花、赤芍之類活血化瘀。

陰寒積滯：

　【症狀﹝Symptom﹞】：大便艱澀，腹痛﹝abdominal_pain﹞拘急，脹滿拒按，脇下偏痛，手足不溫﹝lack_of_warmth_in_the_extremities﹞，呃逆﹝hiccup﹞、嘔吐﹝vomiting﹞，舌苔白膩﹝Slimy_white_tongue_fur﹞，脈弦緊。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：溫裏散寒，通便導滯﹝downbear_stagnation﹞。

　【方藥﹝medicinal﹞】：大黃附子湯。

　方中：附子溫畢散寒，大黃蕩除積滯，細辛散寒止痛。可加枳實、厚朴、木香助瀉下之力，加乾薑、小茴香以增散寒之功。

【虛秘﹝deficient_constipation﹞】：

氣虛：

　【症狀﹝Symptom﹞】：糞質並不乾硬，也有便意，但臨廁排便困難，需努掙方出，掙得汗出﹝sweating﹞短氣，便後乏力﹝fatigue﹞，體質﹝constitution﹞虛弱，面白神疲﹝Spiritlessness﹞，肢倦﹝fatigued_limbs﹞懶言﹝laziness_to_speak﹞，舌淡苔白，脈弱。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：補氣潤腸，健脾升陽。

　【方藥﹝medicinal﹞】：黃芪湯。

　方中：黃芪大補脾肺之氣，為方中主藥，火麻仁、白蜜潤腸通便，陳皮理氣。若氣虛較甚，可加人參、白術，「中氣足則便尿如常」，氣虛甚者，可選用紅參；若氣虛下陷脫肛者﹝rectal_prolapse﹞，則用補中益氣湯；若肺氣不足者，可加用生脈散；若日久腎氣不足，可用大補元煎。

血虛﹝blood_deficiency﹞：

　【症狀﹝Symptom﹞】：大便乾結﹝dry_stool﹞，排出困難，面色無華﹝lusterless_facial_complexion﹞，心悸﹝Palpitations﹞、氣短﹝brachypnea﹞，健忘﹝amnesia﹞，口唇色淡，脈細。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：養血潤腸。

　【方藥﹝medicinal﹞】：潤腸丸。

　方中：當歸、生地滋陰養血，火麻仁、桃仁潤腸通便，枳殼引氣下行。可加玄參、何首烏、枸杞子養血潤腸。若兼氣虛，可加白術、黨參、黃芪益氣生血，若血虛﹝blood_deficiency﹞已復，大便仍乾燥者，可用五仁丸潤滑腸道。

陰虛：

　【症狀﹝Symptom﹞】：大便乾結﹝dry_stool﹞，如羊屎狀，形體消瘦﹝emaciation﹞，頭暈﹝dizziness﹞、耳鳴﹝deafness﹞，心煩﹝vexation﹞、失眠﹝agrypnia﹞，潮熱﹝Tidal_fever﹞、盜汗﹝Perspiration_sweating﹞，腰痠膝軟﹝aching_lumbus_and_limp_knees﹞，舌紅少苔，脈細數。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：滋陰潤腸通便。

　【方藥﹝medicinal﹞】：增液湯。

　方中：玄參、麥冬、生地滋陰潤腸，生津通便。可加芍藥、玉竹、石斛以助養陰之力，加火麻仁、柏子仁、瓜蔞仁以增潤腸之效。若胃陰不足，口乾﹝xwrostomia﹞、口渴者﹝Thirst﹞，可用益胃湯；若腎陰不足，腰痠膝軟者﹝aching_lumbus_and_limp_knees﹞，可用六味地黃丸。

陽虛：

　【症狀﹝Symptom﹞】：大便或乾或不乾，皆排出困難，小便清長，面色皏白﹝bright_white_facial_complexion﹞，四肢不溫，腹中冷痛﹝cold_pain﹞，得熱痛減，腰膝冷﹝The_knee_is_cold﹞痛﹝cold_pain﹞，舌淡苔白，脈沉遲。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：溫陽潤腸。

　【方藥﹝medicinal﹞】：濟川煎。

　方中：肉蓯蓉、牛膝溫補腎陽，潤腸通便；當歸養血潤腸；升麻、澤瀉升清降濁；枳殼寬腸下氣。可加肉桂以增溫陽之力。

若老人虛冷便秘﹝constipation﹞，可用半硫丸；若脾陽不足，中焦虛寒，可用理中湯加當歸、芍藥；若腎陽不足，尚可選用金匱腎氣丸或右歸丸。

便秘﹝constipation﹞尚有外導法，如《傷寒論》中的蜜煎導法，對於大便乾結﹝dry_stool﹞堅硬者，皆可配合使用。

【預後﹝Prognosis﹞】：

由於腑氣不通，濁氣不降，便秘﹝constipation﹞常可引起腹脹﹝abdominal_distension﹞，腹痛﹝abdominal_pain﹞，頭暈﹝dizziness﹞頭脹，食慾減退，睡眠不安等症，便秘﹝constipation﹞日久，可引起肛裂、痔瘡。

　便秘﹝constipation﹞一病，若積極治療，並結合飲食、情志﹝emotion﹞、運動等調護，多能在短期內治癒，年老體弱及產後病後等體虛便秘﹝constipation﹞；多為氣血不足，陰寒凝聚，治療宜緩緩圖之，難求速效。

【預防與調攝﹝Prevention_and_health_care﹞】：

應注意飲食調節，便乾﹝dry_stool﹞量少者，適當多食富含纖維素的粗糧、蔬菜、水果、避免辛辣燥火之食。

　增加體力活動，加強腹肌鍛煉，避免久坐少動。

　應保持心情舒暢，戒憂思惱怒。養成定時排便的習慣。

【結語﹝Summary﹞】：

便秘﹝constipation﹞：是臨床上的常見病證，以大便排出困難，排便時間或／及排便間隔時間延長，大多糞質乾硬為臨床特徵。

　診斷時應與積聚﹝abdominal_mass﹞相鑒別：便秘﹝constipation﹞的病因主要有外感寒熱之邪，內傷飲食情志﹝emotion﹞，病後體虛，陰陽氣血不足等。

　本病病位在大腸，並與脾胃肺肝腎密切相關。

　形成便秘﹝constipation﹞的基本病機是邪滯大腸，腑氣閉塞不通或腸失溫潤，推動無力，導致大腸傳導功能失常。

　辨證以寒熱虛實為要點。

　其治療當分虛實而治，原則是實證以祛邪﹝dispel_evils﹞為主，據熱、冷、氣秘﹝qi_constipation﹞之不同，分別施以瀉熱、溫散、理氣之法，輔以導滯﹝downbear_stagnation﹞之晶；虛證以養正為先，依陰陽氣血虧虛的不同，主用滋陰養血，益氣溫陽之法，酌用甘溫潤腸之藥。

　大便乾結﹝dry_stool﹞，解便困難﹝dyschezia﹞，可用下法，但注意應在辨證論治﹝Treatment_based_on_syndrome_differentiation﹞基礎上輔以下法，並以潤下為基礎，個別證型雖可暫用攻下之藥，也以緩下為宜，以大便軟為度，不得—見便秘﹝constipation﹞，便用大黃，芒硝、巴豆、牽牛之屬，以防愈下愈結。

【文獻摘要】：

《傷寒論‧辨脈法》：「問曰：脈有陽結陰結者，何以別之答曰：其脈浮而數，能食不大便者，此為實，名曰陽結也，期十七日當劇；其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結也，期十四日當劇。」

《金匱要略‧五臟風冷積聚病脈證並治》：「趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約，麻子仁丸主之。」

《蘭室秘藏‧大便結燥門》：「治病必究其源，不可一概以牽牛、巴豆之類下之。損其津液，燥結愈甚，復下復結，極則以至導引於下而不通，遂成不救。」

《重訂嚴氏濟生方‧秘結論治》：「夫五秘者，風秘﹝wind_constipation﹞、氣秘﹝qi_constipation﹞、濕秘﹝damp_constipation﹞、熱秘﹝heat_constipation﹞、熱秘﹝heat_constipation﹞是也。更發汗利小便，及婦人新產亡血﹝blood_collapse﹞，陡耗津液，往往皆令人秘結。」

《景岳全書‧秘結》：「秘結證，凡屬老人、虛人、陰臟人及產後、病後、多汗後，或小水過多，或亡血﹝blood_collapse﹞失血大吐大下之後，多有病為燥結者，蓋此非氣血之虧，即津液之耗。凡此之類，皆須詳察虛實，不可輕用芒硝、大黃、巴豆、牽牛、芫花、大戟等藥，及承氣、神芎等劑。雖今日暫得痛快，而重虛其虛，以致根本日竭，則明日之結，必將更甚，愈無可用之藥矣。」

《萬病回春‧‧大便閉》：「身熱煩渴﹝Polydipsia﹞，大便不通者，是熱閉也；久病人虛，大便不通者，是虛閉也；因汗出﹝sweating﹞多大便不通者，精液﹝semen﹞枯竭而閉也；風證大便不通者，是風閉也；老人大便不通者，是血氣枯燥而閉也；虛弱並產婦及失血、大便不通者，血虛﹝blood_deficiency﹞而閉也；多食辛熱之物，大便不通者，實熱也。」

《謝映廬醫案‧便閉門》：「治大便不通，僅用大黃、巴霜之藥，奚難之有但攻法頗多，古人有通氣之法，有逐血之法，有疏風潤燥之法，有流行肺氣之法，氣虛多汗，則有補中益氣﹝benefiting_qi﹞之法；陰氣凝結，則有開冰解凍之法，且有導法、熨法。無往而非通也，豈僅大黃、巴霜哉。」