經筋手療思路(永康堂‧張老師)

　肛-肛漏﹝anal_fistula﹞：

肛漏﹝anal_fistula﹞：是指直腸、肛管與周圍皮膚相通所形成的瘺管。

　多由肛門癰潰後膿水淋漓、久不收口所致。

　西醫稱之為肛瘺﹝anal_fistula﹞。

　本病發病率高，在肛門直腸疾病中僅決于痔，居第2位，肛漏﹝anal_fistula﹞多由原發內口、瘺管和繼發性外口三部分組成，也有僅有內口或外口者。

　內口為原發性，絕大多數在肛管齒線處的肛竇﹝anal_sinus﹞內。

　其臨床特點為肛周反復流膿水、疼痛、瘙癢，並可從流膿外口觸及或探及管道通向肛內。

【病因病機】：

肛癰潰膿後，膿出不暢，餘毒未盡，蘊結內阻，氣血不暢，創口久不癒合，日久成漏；

　或患虛癆，肺腎陰虛，濕熱乘虛人侵，化腐成膿，正氣不足，膿出不暢，日久成漏。

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

肛周反復流膿水，久不收口。一般初形成的肛漏﹝anal_fistula﹞流膿較多，而時間較久者則膿水漸少。

若膿水突然增多，兼有肛門部疼痛者，常表示有急性感染或有新的支管形成。

　當瘺管通暢時一般無疼痛感。

　若外口暫時閉合，膿液積聚，可出現局部疼痛，並可伴發熱、惡寒等全身症狀。

　外口破潰膿水流出後，症狀又可迅速減輕。

肛門視診可見外口，外口凸起較小者多為化膿性；

　外口較大、凹陷、周圍皮膚紫暗者，多為結核性；

　低位肛漏﹝anal_fistula﹞可在肛周皮下觸及硬索，高位或結核性者一般不易觸及。

一、臨床分類：

﹝一﹞、單純性肛漏﹝anal_fistula﹞：

　肛門旁皮膚僅一個外口，且管道直通肛隱窩之內。內外口相通的稱內外漏，又叫完全漏；若只有外口而無內口的稱外漏，又叫外盲漏；若只有內口與管道相通，而無外口者，稱內漏，又叫內盲漏。

﹝二﹞、複雜性肛漏﹝anal_fistula﹞：

　指在肛門內外有兩個以上開口，或管道穿通兩個以上間隙，或管道多而支管橫生，或管道繞肛門而生，呈馬蹄形。

﹝三﹞、低位肛漏﹝anal_fistula﹞：

　是指肛漏﹝anal_fistula﹞管道在外括約肌深層以下，內口在肛隱窩者。

﹝四﹞、高位肛漏﹝anal_fistula﹞：

　是指肛漏﹝anal_fistula﹞管道通過外括約肌深層以上，或肛漏﹝anal_fistula﹞內口在齒線以上者。

二、肛漏﹝anal_fistula﹞管道行走規律﹝梭羅門氏定律﹞將肛門兩側的坐骨結節畫一條連線，當漏管外口在連線之前且距離肛緣4cm以內者，其內口多在齒線處，且內、外口在同一時位，其管道多為直行；如外口在距肛緣4cm以外。

　或外口在連線之後者，其內口多在肛後正中齒線處，管道多彎曲或呈馬蹄形。

三、【輔助檢查﹝Assistant_examination﹞】：

﹝一﹞、探針檢查：主要探明管道行走方向、深淺和內口的位置。將球頭探針從外口插入，另一手食指戴指套伸人肛管作引導，再沿管道徐徐探人，從內口穿出。檢查時禁用暴力，以免造成假內口。

﹝二﹞、灌注色素無菌紗布卷成煙捲狀，長約loan，塞人肛內，從漏管外口適當加壓灌注龍膽紫或1％亞甲藍液體適量﹝3～5mL﹞。片刻後，再按原來方位拔出紗條，觀察紗條染色的位置，即可判斷內口位置所在。

﹝三﹞、X線檢查：對複雜性肛漏﹝anal_fistula﹞，管道不清、內口不明者，可將碘化鈉溶液從外口加壓注入後拍片，依此瞭解管道的行走方向及內口的大概方位。如考慮為結核性肛瘺，宜照胸片及做其他相關檢查。

【鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞】：

肛門部汗腺﹝perspiratory_gland﹞炎、毛囊炎﹝folliculitis﹞肛門周圍皮膚的汗腺﹝perspiratory_gland﹞、毛囊發生炎症，常可在肛周皮下形成竇道和外口，流膿，並不斷向周圍蔓延，但肛管內絕無內口。

【辨病論治﹝treatment_based_on_disease_identification﹞】

一般以手術治療為主，內治法多用於手術前後減輕症狀、控制炎症發展。

一、內治法：

﹝一﹞、濕熱下注：

　肛周經常流膿，色黃質稠，肛門脹痛，局部灼熱，肛固有潰口，按之有條索狀通向肛內；口乾﹝xwrostomia﹞口苦，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】：

　濕熱之邪蘊於肛門，氣血壅滯，日久不去，鬱久化熱，肉腐成膿，故見肛周流膿，色黃質稠。肛門脹痛，局部灼熱；邪毒旁竄，則成索狀管道；口乾﹝xwrostomia﹞口苦、舌紅、苔黃膩、脈弦滑皆為濕熱之象。

【治法】：清熱利濕。

【方藥】：二妙丸或萆蘚滲濕湯加減。

﹝二﹞、陰虛邪戀：

　肛周反復流稀薄膿水不癒，肛周潰口隱痛，凹陷，局部常五條索狀硬物捫及；潮熱﹝hot_flush﹞、盜汗﹝perspiration﹞，心煩口乾﹝xwrostomia﹞、舌紅，少苔，脈細數。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】：

　肺腎陰虛，正氣不足，濕熱之邪蘊於肛門，留戀不去，則反復流稀薄膿水；

　陰虛內熱則見潮熱﹝hot_flush﹞、盜汗﹝perspiration﹞，心煩口乾﹝xwrostomia﹞、舌紅、少苔、脈細數為陰虛火旺之象。

【治法】：養陰清熱。

【方藥】：青蒿鱉甲湯加減。

二、外治法：

苦參湯煎水坐浴，每日1次，每次20～30分鐘。

【其他療法】

肛漏﹝anal_fistula﹞以手術治療為主，根據漏管位置的高低及複雜程度，其手術方式可分為切除療法、切開加掛線療法兩種。

　手術成功的關鍵在於準確地找到內口，並將內口切除。

﹝一﹞、切除療法：

　01、【適應證】：低位肛漏﹝anal_fistula﹞。

　02、禁忌證：瘺管病史少於3個月；瘺管有釀膿現象；有嚴重的肺結核及其他嚴重的全身性疾病者。

　03、操作方法：取截石位或側臥位常規消毒，腰俞麻醉或局部浸潤麻醉下，先在肛門內塞人一塊鹽水紗布，再用注射器從漏管外口注人1％亞甲藍，如紗布染有顏色，則有助於尋找內口。用球頭探針從外口探人，同時用另一手食指伸人肛內作引導，小心將探針從內口探出，提起探針兩頭，用剪刀剪除漏管管壁及周圍疤痕組織，形成一口寬底小的創面，傷口填塞凡士林﹝Petrolatum﹞紗條。

　04、注意事項：術前應仔細檢查漏管行走方向，確定為低位肛漏﹝anal_fistula﹞方可行一次性切除療法。手術時應仔細探查原發內口，以免用力過猛，形成假的內口，導致手術後漏管復發。術後每天換藥一次，讓肉芽組織從基底逐漸生長，防止橋形癒合。

﹝二﹞、切開加掛線療法：

切開加掛線療法是高位肛漏﹝anal_fistula﹞的一種常用手術方法。此法具有簡便、經濟、不影響肛門功能、瘢痕小等優點。其機理是切開部分漏管周圍組織後利用結紮線的機械作用，通過緊縛所產生的壓力或收縮力，使局部組織血運受阻，發生缺血性壞死，緩慢切開，使斷端有與周圍組織產生非炎症性粘連的機會，防止肛管直腸環突然斷裂回縮而引起肛門失禁。目前多以橡皮筋代替絲線，可縮短療程，減輕術後疼痛。

　01、【適應證】：高位肛漏﹝anal_fistula﹞。

　02、禁忌證：同切除療法。

　03、操作方法：患者取側臥位元，局部消毒，腰俞穴麻醉或局部麻醉，先在球頭銀質探針尾端縛紮一橡皮筋，再將探針頭從漏管外口輕輕探人，同時用另一手食指伸人肛內摸查接應探針頭，並從內口探出，提起探針兩頭，在內外口之間切開皮膚及皮下組織﹝Subcutaneous_tissue﹞，切口上至齒線稍下方，下至外口。再將探針從漏管內完全拉出，使橡皮筋穿過漏管，再提起橡皮筋兩頭並拉緊，緊貼切口創緣用絲線結紮橡皮筋兩端，再在結紮線外二cm處剪除多餘的豫皮筋．用凡士林﹝Petrolatum﹞紗條填塞傷口，外蓋敷料。

　04、注意事項：術後保持大便通暢，每天便後用1／5000高錳酸鉀溶液坐浴後再換藥。術後每隔2～3天拉緊橡皮筋重新結紮一次。一般7～10天左右漏管即被掛斷。術後換藥應仔細、認真，務使傷口從基底部開始生長，防止橋形癒合。

【預防與調攝】

一、保持肛門清潔，養成良好的衛生習慣。

二、發現肛門周圍膿腫，宜早期切開排膿，一次性手術治療，可防止後遺肛漏﹝anal_fistula﹞。

三、肛漏﹝anal_fistula﹞患者應儘早治療，避免外口堵塞後，引起膿液積聚，排泄不暢，導致新的支管。

四、術後應防止出血，換藥宜仔細認真，防止橋形癒合。

【結語】

肛漏﹝anal_fistula﹞多由肛癰潰後膿出不暢，餘毒未盡，後遺所致。

　肛漏﹝anal_fistula﹞由原發內口、管道和繼發外口三部分組成。

【特點】：肛周反復流膿水、瘙癢、疼痛。分為單純性肛漏﹝anal_fistula﹞、複雜性肛漏﹝anal_fistula﹞、低位元肛漏﹝anal_fistula﹞和高位肛漏﹝anal_fistula﹞。

　濕熱下注證，治宜清熱利濕，方用二妙丸合萆蘚滲濕湯加減；

　陰虛邪戀證，治宜養陰清熱，方用青蒿鱉甲湯加減。

　手術是徹底治癒肛漏﹝anal_fistula﹞的有效方法，有切除療法和切開加掛線療法兩種，切除療法適用於低位肛漏﹝anal_fistula﹞，切開加掛線療法適應於高位肛漏﹝anal_fistula﹞。

　準確地找到原發內口是手術成功的關鍵，如手術中切斷肛管直腸環，就會引起肛門失禁。