肛-肛漏﹝anal_fistula﹞:

肛漏﹝anal_fistula﹞:是指直腸、肛管與周圍皮膚相通所形成的瘺管。

 多由肛門癰潰後膿水淋漓、久不收口所致。

 西醫稱之為肛瘺﹝anal_fistula﹞。

 本病發病率高,在肛門直腸疾病中僅決于痔,居第2位,肛漏﹝anal_fistula﹞多由原發內口、瘺管和繼發性外口三部分組成,也有僅有內口或外口者。

 內口為原發性,絕大多數在肛管齒線處的肛竇﹝anal_sinus﹞內。

 其臨床特點為肛周反復流膿水、疼痛、瘙癢,並可從流膿外口觸及或探及管道通向肛內。

【病因病機】:

肛癰潰膿後,膿出不暢,餘毒未盡,蘊結內阻,氣血不暢,創口久不癒合,日久成漏;

 或患虛癆,肺腎陰虛,濕熱乘虛人侵,化腐成膿,正氣不足,膿出不暢,日久成漏。

【診斷﹝Diagnosis﹞】:

肛周反復流膿水,久不收口。一般初形成的肛漏﹝anal_fistula﹞流膿較多,而時間較久者則膿水漸少。

若膿水突然增多,兼有肛門部疼痛者,常表示有急性感染或有新的支管形成。

 當瘺管通暢時一般無疼痛感。

 若外口暫時閉合,膿液積聚,可出現局部疼痛,並可伴發熱、惡寒等全身症狀。

 外口破潰膿水流出後,症狀又可迅速減輕。

肛門視診可見外口,外口凸起較小者多為化膿性;

 外口較大、凹陷、周圍皮膚紫暗者,多為結核性;

 低位肛漏﹝anal_fistula﹞可在肛周皮下觸及硬索,高位或結核性者一般不易觸及。

一、臨床分類:

﹝一﹞、單純性肛漏﹝anal_fistula﹞:

 肛門旁皮膚僅一個外口,且管道直通肛隱窩之內。內外口相通的稱內外漏,又叫完全漏;若只有外口而無內口的稱外漏,又叫外盲漏;若只有內口與管道相通,而無外口者,稱內漏,又叫內盲漏。

﹝二﹞、複雜性肛漏﹝anal_fistula﹞:

 指在肛門內外有兩個以上開口,或管道穿通兩個以上間隙,或管道多而支管橫生,或管道繞肛門而生,呈馬蹄形。

﹝三﹞、低位肛漏﹝anal_fistula﹞:

 是指肛漏﹝anal_fistula﹞管道在外括約肌深層以下,內口在肛隱窩者。

﹝四﹞、高位肛漏﹝anal_fistula﹞:

 是指肛漏﹝anal_fistula﹞管道通過外括約肌深層以上,或肛漏﹝anal_fistula﹞內口在齒線以上者。

二、肛漏﹝anal_fistula﹞管道行走規律﹝梭羅門氏定律﹞將肛門兩側的坐骨結節畫一條連線,當漏管外口在連線之前且距離肛緣4cm以內者,其內口多在齒線處,且內、外口在同一時位,其管道多為直行;如外口在距肛緣4cm以外。

 或外口在連線之後者,其內口多在肛後正中齒線處,管道多彎曲或呈馬蹄形。

三、【輔助檢查﹝Assistant_examination﹞】:

﹝一﹞、探針檢查:主要探明管道行走方向、深淺和內口的位置。將球頭探針從外口插入,另一手食指戴指套伸人肛管作引導,再沿管道徐徐探人,從內口穿出。檢查時禁用暴力,以免造成假內口。

﹝二﹞、灌注色素無菌紗布卷成煙捲狀,長約loan,塞人肛內,從漏管外口適當加壓灌注龍膽紫或1%亞甲藍液體適量﹝3~5mL﹞。片刻後,再按原來方位拔出紗條,觀察紗條染色的位置,即可判斷內口位置所在。

﹝三﹞、X線檢查:對複雜性肛漏﹝anal_fistula﹞,管道不清、內口不明者,可將碘化鈉溶液從外口加壓注入後拍片,依此瞭解管道的行走方向及內口的大概方位。如考慮為結核性肛瘺,宜照胸片及做其他相關檢查。

【鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞】:

肛門部汗腺﹝perspiratory_gland﹞炎、毛囊炎﹝folliculitis﹞肛門周圍皮膚的汗腺﹝perspiratory_gland﹞、毛囊發生炎症,常可在肛周皮下形成竇道和外口,流膿,並不斷向周圍蔓延,但肛管內絕無內口。

【辨病論治﹝treatment_based_on_disease_identification﹞】

一般以手術治療為主,內治法多用於手術前後減輕症狀、控制炎症發展。

一、內治法:

﹝一﹞、濕熱下注:

 肛周經常流膿,色黃質稠,肛門脹痛,局部灼熱,肛固有潰口,按之有條索狀通向肛內;口乾﹝xwrostomia﹞口苦,舌紅,苔黃膩,脈弦滑。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】:

 濕熱之邪蘊於肛門,氣血壅滯,日久不去,鬱久化熱,肉腐成膿,故見肛周流膿,色黃質稠。肛門脹痛,局部灼熱;邪毒旁竄,則成索狀管道;口乾﹝xwrostomia﹞口苦、舌紅、苔黃膩、脈弦滑皆為濕熱之象。

【治法】:清熱利濕。

【方藥】:二妙丸或萆蘚滲濕湯加減。

﹝二﹞、陰虛邪戀:

 肛周反復流稀薄膿水不癒,肛周潰口隱痛,凹陷,局部常五條索狀硬物捫及;潮熱﹝hot_flush﹞、盜汗﹝perspiration﹞,心煩口乾﹝xwrostomia﹞、舌紅,少苔,脈細數。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】:

 肺腎陰虛,正氣不足,濕熱之邪蘊於肛門,留戀不去,則反復流稀薄膿水;

 陰虛內熱則見潮熱﹝hot_flush﹞、盜汗﹝perspiration﹞,心煩口乾﹝xwrostomia﹞、舌紅、少苔、脈細數為陰虛火旺之象。

【治法】:養陰清熱。

【方藥】:青蒿鱉甲湯加減。

二、外治法:

苦參湯煎水坐浴,每日1次,每次20~30分鐘。

【其他療法】

肛漏﹝anal_fistula﹞以手術治療為主,根據漏管位置的高低及複雜程度,其手術方式可分為切除療法、切開加掛線療法兩種。

 手術成功的關鍵在於準確地找到內口,並將內口切除。

﹝一﹞、切除療法:

 01、【適應證】:低位肛漏﹝anal_fistula﹞。

 02、禁忌證:瘺管病史少於3個月;瘺管有釀膿現象;有嚴重的肺結核及其他嚴重的全身性疾病者。

 03、操作方法:取截石位或側臥位常規消毒,腰俞麻醉或局部浸潤麻醉下,先在肛門內塞人一塊鹽水紗布,再用注射器從漏管外口注人1%亞甲藍,如紗布染有顏色,則有助於尋找內口。用球頭探針從外口探人,同時用另一手食指伸人肛內作引導,小心將探針從內口探出,提起探針兩頭,用剪刀剪除漏管管壁及周圍疤痕組織,形成一口寬底小的創面,傷口填塞凡士林﹝Petrolatum﹞紗條。

 04、注意事項:術前應仔細檢查漏管行走方向,確定為低位肛漏﹝anal_fistula﹞方可行一次性切除療法。手術時應仔細探查原發內口,以免用力過猛,形成假的內口,導致手術後漏管復發。術後每天換藥一次,讓肉芽組織從基底逐漸生長,防止橋形癒合。

﹝二﹞、切開加掛線療法:

切開加掛線療法是高位肛漏﹝anal_fistula﹞的一種常用手術方法。此法具有簡便、經濟、不影響肛門功能、瘢痕小等優點。其機理是切開部分漏管周圍組織後利用結紮線的機械作用,通過緊縛所產生的壓力或收縮力,使局部組織血運受阻,發生缺血性壞死,緩慢切開,使斷端有與周圍組織產生非炎症性粘連的機會,防止肛管直腸環突然斷裂回縮而引起肛門失禁。目前多以橡皮筋代替絲線,可縮短療程,減輕術後疼痛。

 01、【適應證】:高位肛漏﹝anal_fistula﹞。

 02、禁忌證:同切除療法。

 03、操作方法:患者取側臥位元,局部消毒,腰俞穴麻醉或局部麻醉,先在球頭銀質探針尾端縛紮一橡皮筋,再將探針頭從漏管外口輕輕探人,同時用另一手食指伸人肛內摸查接應探針頭,並從內口探出,提起探針兩頭,在內外口之間切開皮膚及皮下組織﹝Subcutaneous_tissue﹞,切口上至齒線稍下方,下至外口。再將探針從漏管內完全拉出,使橡皮筋穿過漏管,再提起橡皮筋兩頭並拉緊,緊貼切口創緣用絲線結紮橡皮筋兩端,再在結紮線外二cm處剪除多餘的豫皮筋.用凡士林﹝Petrolatum﹞紗條填塞傷口,外蓋敷料。

 04、注意事項:術後保持大便通暢,每天便後用1/5000高錳酸鉀溶液坐浴後再換藥。術後每隔2~3天拉緊橡皮筋重新結紮一次。一般7~10天左右漏管即被掛斷。術後換藥應仔細、認真,務使傷口從基底部開始生長,防止橋形癒合。

【預防與調攝】

一、保持肛門清潔,養成良好的衛生習慣。

二、發現肛門周圍膿腫,宜早期切開排膿,一次性手術治療,可防止後遺肛漏﹝anal_fistula﹞。

三、肛漏﹝anal_fistula﹞患者應儘早治療,避免外口堵塞後,引起膿液積聚,排泄不暢,導致新的支管。

四、術後應防止出血,換藥宜仔細認真,防止橋形癒合。

【結語】

肛漏﹝anal_fistula﹞多由肛癰潰後膿出不暢,餘毒未盡,後遺所致。

 肛漏﹝anal_fistula﹞由原發內口、管道和繼發外口三部分組成。

【特點】:肛周反復流膿水、瘙癢、疼痛。分為單純性肛漏﹝anal_fistula﹞、複雜性肛漏﹝anal_fistula﹞、低位元肛漏﹝anal_fistula﹞和高位肛漏﹝anal_fistula﹞。

 濕熱下注證,治宜清熱利濕,方用二妙丸合萆蘚滲濕湯加減;

 陰虛邪戀證,治宜養陰清熱,方用青蒿鱉甲湯加減。

 手術是徹底治癒肛漏﹝anal_fistula﹞的有效方法,有切除療法和切開加掛線療法兩種,切除療法適用於低位肛漏﹝anal_fistula﹞,切開加掛線療法適應於高位肛漏﹝anal_fistula﹞。

 準確地找到原發內口是手術成功的關鍵,如手術中切斷肛管直腸環,就會引起肛門失禁。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

                       

 

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