經筋手療思路(永康堂‧張老師)

　乳房疾病﹝Breast_disease﹞：

【疾病名稱】：乳房疾病﹝Breast_disease﹞

乳房疾病﹝Breast_disease﹞是外科的常見病、多發病，婦女患者占絕大多數。

《婦科玉尺》說：「婦人之疾，關係最巨者則莫如乳。」

可見前人對乳房疾病﹝Breast_disease﹞十分重視。

早在《黃帝內經》中就有關於乳房的經絡和生理、病理等方面的記載。

漢《中藏經》即載有乳癖﹝cystic_hyperplasia_of_breast﹞病名。此後，歷代文獻均有所記載，如晉《肘後備急方》、《劉涓于鬼遺方》載有「乳癰﹝acute_mastitis﹞」、「乳發」，隋《諸病源候論》載有「乳石癰」、「乳疽」、「乳漏」，宋《婦人大全良方》載有「乳岩﹝breast_cancer﹞」，明《外科理例》載有「乳衄」等，且對各種乳房疾病﹝Breast_disease﹞的病因、證候、治法多有論述。

【乳房解剖概述】

乳房位於胸前的第3肋骨和第6肋骨水準之間，胸大肌的淺面，由15～20個乳腺腺葉及富於脂肪組織的結締組織所構成，成半球狀，而每一腺葉分成許多腺小葉，腺小葉又由許多腺泡組成。乳腺小葉間隔以結締組織，稱乳房懸韌帶，韌帶外連於皮膚，內連於深筋膜。

乳腺每一腺葉有單獨的腺管﹝乳管﹞，呈放射狀聚向乳頭，並分別開口於乳頭。乳頭周圍有色素沉著的圓形區，稱為乳暈﹝Areola﹞。

乳房有豐富的淋巴組織。乳房淋巴液的輸出途徑主要有：

　①大部分乳房淋巴液沿胸大肌側緣淋巴管﹝主要是乳房外側﹞流至腋下淋巴結﹝此處約有20～30個淋巴結﹞，再到鎖骨下淋巴結；但乳房上部淋巴液可不經過腋下淋巴結而直接流向鎖骨下淋巴結；鎖骨下淋巴結有許多淋巴管與鎖骨上淋巴結相通；

　②乳房內側淋巴液沿肋間隙淋巴管流至胸骨旁淋巴結﹝約有2～3個淋巴結，循著胸廓內動、靜脈排列﹞，繼而流向鎖骨上淋巴結；

　③左右兩側乳房皮下淋巴網互相溝通，還可導向對側腋窩，甚至兩側腹股溝的淋巴結。

　④乳房深部淋巴網還沿腹直肌鞘和鐮狀韌帶通向橫隔和肝臟。

【乳房與臟腑經絡的關係】

早在《黃帝內經》中就有關於乳房與經絡關係的記載，如：「

　足陽明胃經，行貫乳中；

　足太陰脾經，絡胃上膈，布於胸中；

　足厥陰肝經上膈，布胸脅繞乳頭而行；

　足少陰腎經，上貫肝膈而與乳聯；

　衝任二脈起於胸中，

　任脈循腹裏，上關元至胸中；

　沖脈挾臍上行，至胸中而散。」

後世醫家認為，男子乳頭屬肝，乳房屬腎；女子乳頭屬肝，乳房屬胃。

　故乳房疾病﹝Breast_disease﹞與肝、胃二經及腎經、衝任二脈關係最為密切。

乳汁來源於脾胃水穀精微，因胃主納穀，脾主運化，同居中央，屬土味甘，故乳汁之味甘。

　脾胃氣壯，則乳汁多而濃；血衰則少而淡。

　衝任為氣血之海，上行為乳，下行為經，婦女哺乳期則經止。

　乳汁的分泌、控制和肝木之氣有關，肝主疏泄，若肝氣不舒，疏泄不利，即可發生乳房疾病﹝Breast_disease﹞。

【病因病機】：

清‧余聽鴻《外證醫案彙編》說：「乳症，皆云肝脾鬱結，則為癖核；胃氣壅滯，則為癰疽。」

乳房疾病﹝Breast_disease﹞的發生，主要由於肝氣鬱結、胃熱壅滯、衝任失調、肝腎不足、痰瘀凝結、乳汁蓄積或外邪侵襲等，影響乳房的正常生理功能而發生病變。

一般而言，感染性乳房疾病﹝Breast_disease﹞多由乳頭破碎，感染毒邪；或嗜食厚味，脾胃積熱；或情志不暢，肝氣鬱結，以致乳汁積滯，鬱久化熱，熱盛肉腐而成。腫瘤性乳房疾病﹝Breast_disease﹞，則系憂思鬱怒，脾胃受損，以致氣鬱痰凝，阻於乳絡而成。

乳房疾病﹝Breast_disease﹞多由肝、胃二經受病。

臨床辨證﹝diagnostic_of_causes﹞要觀察局部病變，又須詳究全身症狀，從而審症求因，辨病論治﹝treatment_based_on_disease_identification﹞。現將辨證﹝diagnostic_of_causes﹞要點歸納於下。

一、肝胃蘊熱：

　由於情志內傷，肝氣鬱結，失于調達；飲食不節，胃經積熱，氣血凝滯，鬱久化熱，易致局部紅腫熱痛，釀膿如雞啄劇痛；憎寒壯熱，口乾﹝xwrostomia﹞欲飲，全身痠痛﹝aching_pain﹞，小便短赤，大便秘結﹝constipation﹞；脈弦數或滑數，舌苔﹝tongue_coating﹞白厚或黃乾等。如乳癰﹝acute_mastitis﹞、乳發多與此有關。

二、肝氣鬱結：

　由於憂思鬱悶，肝失條達，脾失健運，痰濁內生，以致氣滯痰凝，脈絡不和，積聚成核，如桃李樣，質堅，表面光滑，推之可動，腫塊隨喜怒而消長；心煩易怒，胸悶不適，月經不調﹝Irregular_menstruation﹞，舌苔﹝tongue_coating﹞薄黃，脈弦滑等。如乳癖﹝cystic_hyperplasia_of_breast﹞、乳核﹝fibroadenoma_of_breast﹞多與此有關。

三、肝腎不足：

　由於後天失調，或先天不足，生育過多，以致肝腎虧損，衝任失調，精血不足，肝失濡養，易致肝氣鬱結，橫逆犯脾，脾失健運，痰濁內生，氣滯痰凝而成隱核。

其結塊的生長與發展，常與發育、妊娠、月經﹝menstruation﹞等有關，脹痛常在經前加劇，經後痛減；並有頭暈耳鳴﹝tinnitus﹞，腰酸肢軟，月經不調﹝Irregular_menstruation﹞，舌苔﹝tongue_coating﹞薄，脈濡軟無力等。如乳癧、乳癌、乳癖﹝cystic_hyperplasia_of_breast﹞常與此有關。

四、陰虛痰凝：由於肝腎陰虧，以致陰虧火旺，肺津不能輸布，灼津為痰，痰火凝結於乳絡，結塊皮色不變，隱隱作痛。化膿遲緩；常伴有午後潮熱﹝hot_flush﹞，乾咳顴紅，形瘦食少，夜寐盜汗﹝perspiration﹞；舌質紅，苔薄，脈細數等，如乳癆﹝tuberculosis_of_breas﹞常與此有關。

【乳房的檢查方法】

及時而正確地進行乳房檢查，對早期發現乳癌有著重要意義。乳房的檢查方法，主要是望診﹝Inspection﹞和觸診﹝palpation﹞，尤以觸診﹝palpation﹞最為重要：

一、望診﹝Inspection﹞：

囑患者端坐，解開上衣，將兩側乳房完全顯露，以作詳細比較。注意乳房體積的變化，有無增大或縮小；乳頭的位置，有無內縮或抬高；乳房皮膚有無顏色改變，有無結節、凹陷或橘皮樣改變，有無濕疹﹝eczema﹞樣病變等。

二、觸診﹝palpation﹞：

先檢查健側乳房，再檢查患側，以便對比。將手指併攏平放乳房上輕輕按觸，切勿用手指去抓捏，否則會將所抓捏的腺體組織錯誤地認為乳房腫塊。以乳頭為中心，將乳房分為四個象限，依次檢查上內一上外一下內一下外。繼之，檢查乳暈區﹝Areola﹞，注意有無血性液體自乳頭溢出，最後按摸腋窩、鎖骨下及鎖骨上區域淋巴結。

觸診﹝palpation﹞時應注意以下幾個問題：

　①發現乳房內有腫塊時，應注意腫塊的位置、數目、大小、形態、邊界、硬度、表面情況及活動度；

　②腫塊是否與皮膚有粘連，可用手指輕輕提起腫塊附近的皮膚，以確定與皮膚有無粘連；

　③腫塊與筋膜、胸肌是否已有粘連固定，先在不同方向檢查腫塊的活動度，然後讓病人雙手叉腰，使胸大肌收縮緊張，再檢查其腫塊的活動度，前後進行比較，以確定腫塊與筋膜、胸肌有無粘連。

三、腋窩及鎖骨下淋巴結檢查法：

按腋窩淋巴結的分佈，有次序進行檢查，檢查者自前面用左手伸人病人右腋窩或用右手伸人左腋窩，然後讓病人將上臂靠近胸壁，前臂鬆弛放在檢查者的手臂上，讓腋窩完全鬆弛，以便清楚地按摸腋窩中央群、胸肌群的腫大淋巴結。最後站在病人的背後檢查腋後淋巴結﹝肩胛下群﹞和鎖骨上淋巴結。

四、X線檢查：

常用鉬鈀X線攝影術和乾板靜電攝影術。鉬鈀X線的穿透性較弱，故便於區別乳房內各種密度的組織，可發現較小的腫塊，並能清晰地觀察其形態和結構。良性腫瘤可見塊影密度均勻，周圍常有一透亮度較高的脂肪圈；惡性腫瘤的塊影多不規則或呈分葉狀，中心區密度較高。乾板靜電攝影具有「邊緣增強效應」，大大增強了影像的對比性，使一些原來膠片分辨不清的組織也能分辨出來。良性腫瘤可見邊緣整齊的圓形、橢圓形陰影，四周透亮；惡性腫瘤則見腫塊中心緻密，邊緣不整呈毛狀，在腫塊內部或其附近可見數量較多的砂粒樣鈣化點或長條形鈣化帶。

五、活體組織檢查：

乳房如有腫塊，要警惕乳癌的可能，而組織學檢查是目前確定腫塊性質最可靠的方法。因此，當懷疑為惡性腫瘤時，應考慮做活體組織檢查。

【治療】：

一、【內治法】：

　清‧余聽鴻認為，乳房疾病﹝Breast_disease﹞多以氣滯血凝為基礎，故治療乳房疾病﹝Breast_disease﹞以理氣通絡為常用法則。現將乳房疾病﹝Breast_disease﹞常用治法略述如下：

﹝一﹞、疏表清熱法：

　適用於乳癰﹝acute_mastitis﹞初期，乳房結塊疼痛，兼見惡寒發熱、頭痛、胸悶等。方如瓜蔞牛蒡湯、荊防敗毒散。

﹝二﹞、清熱解毒法：

　適用於感染性乳房疾病﹝Breast_disease﹞熱毒徵象明顯者，乳房局部紅腫高突，掀赤劇痛，兼見高熱、口乾﹝xwrostomia﹞欲飲、頭痛、便秘﹝constipation﹞等，方如黃連解毒湯、內疏黃連湯。

﹝三﹞、托裏透膿法：

　適用於體質虛弱，膿成難潰，或潰後膿水清稀，淋漓不盡者，常見瘡形平塌，漫腫不收，日久不潰，或潰後膿水淋漓難盡。方如托裏消毒散、托裏透膿散。

﹝四﹞、解鬱化痰法：

　適用於因肝氣鬱結，疏泄失職，氣機不利，運化失司，痰濁蘊結乳絡，而發「乳中結核」類的乳房疾病﹝Breast_disease﹞。方如逍遙散、逍遙蔞貝散、香貝養榮湯合小金片。

﹝五﹞、調理衝任法：

　適用於青春期乳房病，或隨經期前後症狀加重之各類乳房病，或乳痛症，或乳頭出現結塊。方如二仙湯。

﹝六﹞補益扶正法：

　適用於乳房病虛證、陰證，或陽證潰破久不收口者，如乳癰﹝acute_mastitis﹞、乳疽、乳癆﹝tuberculosis_of_breas﹞成漏、乳岩﹝breast_cancer﹞破潰。方如補中益氣湯、歸脾湯、人參養榮湯、右歸飲、六味地黃丸等。

二、外治法：

﹝一﹞、敷貼：

　感染性乳房疾病﹝Breast_disease﹞，陽證初起宜以清熱解毒、活血消腫為主，用金黃散、玉露散、雙柏散等以冷開水或醋調成稀糊狀外敷，每日1～2次，或用金黃膏、玉器膏；陰證用回陽玉龍膏。潰後可用九一丹、八二丹藥線引流。膿盡腐脫，用生肌膏、白玉膏等。

　腫瘤性乳房疾病﹝Breast_disease﹞，宜溫經和陽、化痰通絡、消腫止痛，用陽和解凝膏摻紅靈丹、桂麝散等。

﹝二﹞、手術：

　對感染性乳房疾病﹝Breast_disease﹞，膿腫形成者，應及時切開引流。腫瘤性乳房疾病﹝Breast_disease﹞，經用藥物積極治療無明顯好轉者，應疑為癌前期病變，以手術治療為宜。對疑有惡變或惡性腫瘤者，應及早採取手術治療。

【結語】

　乳房疾病﹝Breast_disease﹞以婦女患者占絕大多數，其發生與肝、胃二經以及腎經、衝任二脈關係最為密切。常見病因病機包括肝胃蘊熱、肝氣鬱結、肝腎不足：和陰虛痰凝等。常用的檢查方法包括望診﹝Inspection﹞、觸診﹝palpation﹞、X線檢查、活體組織檢查等，尤以乳房的觸摸檢查最為重要。治療以理氣通絡為常用法則，而常用治法有疏表清熱、清熱解毒、托裏透膿、解鬱化痰、調理衝任和補益扶正等，並酌情選用敷貼和手術等外治療法。