經筋手療思路(永康堂‧張老師)

　步態檢查：

　01、步態的基本情況：

從一側的足跟著地起，到此側足跟再次著地為止，為一個步行週期﹝gait_cycle﹞。其中每一足都經歷了一個與地面接觸的支撐期﹝stance_phase﹞及一個騰空挪動的擺動期(swing_phase)。支撐期由5個環節構成，依次為足跟著地(heel_stride,HS)，腳掌著地﹝foot_flat,FF﹞，重心前移至踝上方時支掌中期﹝midstance,MSt﹞，身體繼續前移至足提起時為足跟離地﹝heel_off，HO﹞，最後為足趾離地﹝toe-off﹞。擺動期從足趾離地開始，經加速期至下肢垂直位元為擺動中期﹝midswing，MSw﹞,以後經減速期止於足跟著地，一側足跟著地至另一側足跟著地為一單步﹝step﹞，至同側足跟再次著地為一複步﹝stride﹞。

在步行週期中支撐長於擺動期，因此每一步行週期中約有15%的時間即自一側足跟著地至對側足趾離地，雙腿都處於支撐期，稱為雙側支撐期﹝double_support﹞。是為步行的特徵，如沒有雙側支撐，相反出現雙足騰空即為跑步。

步頻﹝cadence﹞指每分鐘的行動步數，成人約為110～120步/分，快步可至140步/分。步幅﹝step_width﹞指一單步移動的距離，與步頻、身高等因素有關，一般男性為70～75cm。

步行時身體重心沿一複雜的螺旋形曲線向前運動，在矢狀面及水平面上的投影各呈一正弦曲線，向前運動有交替的加速及減速成。為了使重心在軸位上的運動趨於平穩，減少上下左右移及加速從而減少能耗，配合髖、膝、踝各關節的運動，骨盆也有前後左右傾斜及水準側移。

步行時以上活動的正常變異構成各人的步態特點。因病理因素使變異超出一定範圍即構成異常步態。檢查者熟悉了正常步態的構成及常見病理步態的基本特徵後，就可以通過直接觀察進行步態評定，必要時可用多維連續攝像、電子量角器及多導聯肌電圖等方法作分別或綜合的觀察，以取得肌肉、關節或身體重心在步行時的活動譜，以與正常的活動譜進行比較分析。正常的關節活動及肌肉活動譜例如圖2-1-9。肌肉的工作包括向心及遠心收縮。

正常步態效率很高，特別是以每小時4.5～5km的速度步行時，單位距離耗能量少，此時肌電活動也最少。步行時身體前移的工實際上主要由重力及慣性提供而不是完全由肌肉收縮提供。步態異常時能耗增加，截癱及截肢時更著，因而使步速受限，如扶拐步行的截癱患者，步速一般限於每小時1.6～2.4km。

　02、常見的病理步態：按異常步態的病理及表現，可分以下各類：

﹝01﹞、短腿步態：如一腿縮短超過3.5cm時，患腿支撐時可見同側骨盆及肩下沉，故又稱斜肩步，擺動時則有代償性足下垂。

﹝02﹞、關節強直步態：下肢各關節攣縮強直時步態隨之改變，關節攣縮於畸形姿位時改變更著。如髖關節屈曲攣縮時引起代償性骨盆前傾，腰椎過伸，步幅縮短，膝屈曲攣縮30°以上時可出現短腿步態。膝伸直攣縮時，擺動時可見下肢外展或同側骨盆上提出，以防止足趾拖地。踝蹠屈攣縮時足跟不能著地，擺動時以增加髖及膝屈曲度來代償，狀如跨檻，故稱跨檻步。此時患肢支撐期常有膝過度伸直，可引起膝反曲。

﹝03﹞、關節不穩步態：如先天性髖脫位時步行時左右搖晃如鴨步。

﹝04﹞、疼痛步態：當各種原因引起患難與共肢負重時疼痛時，患者儘量縮短患肢的支撐期，使對側擺動腿呈跳躍式快速前進，步幅縮短，又稱短促步。

﹝05﹞、肌肉軟弱步態：

　ㄅ、脛前肌步態：脛前肌無力時足下垂，擺動期用增加髖及膝屈曲度以防足趾拖地，形成跨檻步。

　ㄆ、小腿三頭肌軟弱時支撐後期忠髖下垂，身體向前推進減慢。

　ㄇ、股四頭肌步態：在患腿支撐期不能主動維持穩定的伸膝，故患者使身體前傾，讓重力線在膝前方通過，從而使膝被動伸直，此時髖微屈可加強臀肌及股後肌群的張力，使股骨下端後擺，幫助被動伸膝。在支撐早期利用膝的持續過伸作為一種代償性穩定機制常導致膝反曲。如同時有伸髖肌無力，則患者常須俯身用手按壓大腿使膝伸直。

　ㄈ、臀大肌步態：伸髖肌軟弱時，患者常使軀幹用力後仰，使重力線通過髖關節後方以維持被動伸髖，並控制軀幹的慣性向前運動。形成仰胸凸肚的姿態。

　ㄉ、臀中肌步態：髖外展肌軟弱時不能維持髖的側向穩定，故患者在支撐期使上體向患側變，使重力線在髖關節外側通過，以便依靠內收肌來維持穩定，同時防止對側髖部下沉並帶動對側下肢提起及擺動。兩側髖外展肌損害時，步行進上體左右搖擺，狀如鴨子，又稱鴨步。

﹝06﹞、肌痙攣步態：因肌張力過高引起。如：

　ㄅ、偏癱步態：常有患足下垂、內翻、下肢外旋或內旋，膝不能放鬆屈曲，為了避免足部拖地，擺動時常使患肢沿弧線經外側迴旋向前，故又稱迴旋步。上臂常呈屈曲內收，擺動停止。臨床所見的偏癱步態可有較多的變異。

　ㄆ、剪刀步：又稱交叉步，多見於腦癱或高位截癱患者。因內收肌痙攣，步行時兩髖內收，兩膝互相磨擦，步態雀躍不穩。內收肌嚴重痙攣使兩腿交叉難分，步行成為不可能。

﹝07﹞、其他中樞神經損害：

　ㄅ、小腦性共濟失調時，步行搖晃不穩，狀如醉漢，故稱酩酊步態。

　ㄆ、帕金森氏病或其他基底節病變時，步態短而快，有陣發性加速，不能隨意立停或轉向，手臂擺動縮小或停止，稱前沖步態或慌張步態﹝festinating_gait﹞。

﹝08﹞、奇非同步態不能有已知步態解釋者應考慮是否為癔病性步態，其特點是動作表現不一貫，有時用更慢更費力的方式完成動作，與肌力檢查結果不一致，肌張力檢查時可有齒輪樣反應﹝cogwheel_response﹞等。

　03、步態檢查：

作臨床步態檢查時，應囑病人以其習慣的姿態及速度來回步行數次，觀察其步行時全身姿勢是否協調，各時期下肢各關節的姿位及動幅是否正常，速度及步幅是否勻稱，上肢擺動是否自然等。其次囑病人作快速及慢速步行，必要時作隨意放鬆的步行及集中注意力的步行，分別進行觀察。並試行立停、拐彎、轉身、上下樓梯或坡道、繞過障礙物、穿過門洞、坐下站起、緩慢地踏步或單足站立、閉眼站立等動作。有時令患者閉眼步行，也可使輕度的步態異常表現得更為明顯。

用手杖或扣拐步行可掩蓋很多異常步態，因此對用拐杖步行者應分別作用拐或杖及不用拐或杖的步態檢查。

步態檢查常須結合一系列的基本情況檢查，如神經系物理檢查，各肌群肌力及肌張力檢查，關節活動度檢查，下肢長度測定以及脊柱與骨盆的形態檢查。這些檢查對確定異常步態的性質，原因及矯治方法有很大意義。

必要時在步行中作肌電圖、電子量角器、多維攝像等檢查，以便進行更細緻的分析。

　04、異常步態的矯治原則：

﹝01﹞、異常步態病因的矯治：

　ㄅ、短腿步態患者須用矯形手術或矯形鞋來平衡兩下肢的長度。

　ㄆ、關節攣縮畸形時，須通過關節活動度鍛煉或矯形手術改善關節活動度，消除畸形。

　ㄇ、因疼痛引起步態異常時，須用理療﹝Physiotheraphy﹞、局封、按摩、藥物等治療消除疼痛。因關節不穩或骨關節炎引起疼痛時，須用免荷支架減輕局部負荷。

　ㄈ、肌肉軟弱時，可通過肌肉鍛煉得到加強。鍛煉難以收效時，考慮肌肉重建手術或用支架進行功能替代。

　ㄉ、肌肉痙攣時用放鬆練習，包括肌電回饋練習、按摩、被動牽伸、熱敷或冷敷、解痙藥物、神經注射或手術切除等方法緩解痙攣。

﹝02﹞、步態訓練：

步態訓練一般對著鏡子進行。治療師從旁指出需要糾正之處，指導糾正，經反復練習以求熟練掌握與鞏固。步態訓練應設定可以達到的近期目標。可以從步態檢查中所用的各種動作中選取病人勉強可以完成但有缺點及困難的動作作為練習動作進行系統練習，達到目的後再改選難度更高的動作作為練習動作。練習時應令病人適當集中注意力，但不宜引起過度緊張，特別在肌痙攣時。練習一般每日進行1～2次，每次1～2小時，包括間歇休息，避免明顯疲勞。

步行練習時應採取必要的安全措施，包括採用適當的支架、拐杖、步行器、平行杠等。或給予人工的保護或扶持，防止跌倒，並使病人有必要的安全感。

步態訓練中要注意病人的全身適應能力，必要時進行坐、站的耐力練習、上肢及腹背肌肌力練習及心血管系統功能鍛煉，即用上肢運動或蹬車等方式進行的耐力運動練習，以適應步態異常時步行能耗的增加。