腰、骶椎錯位所致疾病~腰椎間盤突出症
腰椎間盤突出症是由於椎間盤本身的病變，急性損傷、慢性勞損等因素使纖維環破裂、髓核組織突向椎管內壓迫神經根所致。又因局部充血、水腫等無菌性炎症反應，使神經根進一步受壓，應激性增高，從而出現一系列的臨床綜合表現，是一種常見病。好發於20～50歲的青壯年，男性比女性多見。部位以腰4、腰5至骶l椎間盤突出最常見。根據髓核突出的形態和程度，大致可分為三型，即突出型、破裂型和游離型。
椎間盤是一種富有彈性的軟骨組織，位於兩個椎體之間，從第2頸椎起到第1骶椎上，共有23個椎間盤，即頸椎間盤6個，胸椎的12個，腰椎的5個。每一個椎間盤由三部分組成，即髓核、纖維環和軟骨板。
1．髓核
髓核是椎間盤的主要成分，為膠粘狀半液體物質，含有85％的水分和退化的脊索殘餘，位於椎間盤的中央偏後，本身張力大，無一定形狀，並由周圍的纖維環及上下軟骨板所圍繞固定。隨著年齡的增長，髓核組織逐漸被纖維軟骨所代替。
2．纖維環
位於上下軟骨板的周圍，由膠原纖維及纖維軟骨構成。纖維環足椎間盤主要的負重組織，並與上下軟骨板和脊柱的前、後縱韌帶緊密相連。纖維環包繞髓核並使其維持一定的位置及形態。在周圍壓力的作用下，將力量平均分散在環上，有較好地緩衝震蕩作用。
3．軟骨板
軟骨板構成椎間盤的上下壁，緊貼椎體，其邊緣在10歲以後有骨化中心出現，20歲以後骨化完成，並與椎體緣相融合而成骨環。此軟骨板町承受壓力保護椎體，在一定滲透壓下，可將水分擴散到椎間盤，但無血液供應。
椎間盤的主要機能是承受與傳達壓力；吸收脊柱之震蕩，緩衝壓力；維持脊柱的穩定性與彈性。髓核是椎間盤機能的基礎，纖維環與軟骨板均有保護髓核作用，而軟骨板借其具有半透膜的滲透作用，與椎體進行水分交換維持髓核的正常飽和量，以保持髓核半液體狀態。
椎間盤的發育退變過程一般認為分為三個階段。20歲以前為生長發育期；20~35歲為發育成熟期；35歲以後為退變期。在生長發育期，有血管自軟骨穿人椎間盤。這些血管，隨年齡的增長逐漸被纖維組織所梗塞，至發育成熟血管消失，血液供應逐漸減少，隨之髓核的含水量也隨年齡的增長而逐漸減少，使其喪失彈性而誘發纖維環與軟骨板的退變。
腰椎間盤的特點為：腰椎間盤位於椎間盤偏後外側，纖維環前厚後薄；後縱韌帶到達腰部時逐漸變窄，且承受的壓力較大。加之下腰段是脊柱活動量最大 的部分，其椎間盤被牽拉、擠壓的機會就會增多。所以腰椎間盤突出症的發生率比頸、胸椎間盤突出的多。
【臨床表現】
1．腰背部疼痛
這種疼痛一般出現在腿痛之前，腰背痛的範圍較廣，但主要在下腰部及腰骶部，其疼痛的主要原因是因為椎間盤突出後刺激了纖維環外層和後縱韌帶中的竇椎神經纖維。疼痛的部位較深，難以定位，一般為鈍痛、刺痛或放射性疼痛，並沿坐骨神經向下放射。當行走、站立、咳嗽或負重勞累時症狀加重，多數患者經臥床休息後症狀緩解。如向椎管內突出，可壓迫馬尾神經出現部分性雙下肢癱瘓、會陰部麻木和大小便功能障礙，病程長者可出現小腿、足背外側、足跟和足底外側麻木。發病男性多於女性，好發部位多在腰4、5和骶1椎間盤，常伴有下肢肌肉萎縮、間歇性跛行。
脊椎姿勢發生改變，腰椎間盤突出症患者約90％以上有不同程度的脊椎側彎、平腰或呈後凸狀，脊柱運動受限(後伸限制更顯著)。側彎能使神經根鬆弛，疼痛減輕。
【臨床檢查】
(1)脊柱運動檢查
當椎間盤突出後，脊柱的各項活動均受到限制，這主要因為脊柱屈曲時，椎間盤前部受到擠壓，後側間隙加寬，髓核後移，使突出物的張力加大；同時脊髓上移，牽拉神經根，故疼痛加重，使運動受限。當腰部伸展時，突出物亦增大，且黃韌帶皺褶向前突出，造成前後擠壓神經根，使疼痛加重而限制了脊柱的活動。
(2)突旁壓痛點及陽性反應物
患者俯臥於床，放鬆腰部肌肉，檢查者沿腰部棘突兩側按壓，若有椎間盤突出，其相應椎旁肌肉明顯變硬、呈條索狀，並有明顯壓痛點。疼痛沿坐骨神經分布區向下肢放射，稱為放射性壓痛。這種棘突旁的壓痛，以腰4、5椎間盤突出較為明顯，腰5骶1椎間盤突出有時不明顯。
(3)直腿抬高試驗
正常人仰臥位膝關節伸直時，被動抬高下肢，活動度為60°～120°。當腰椎間盤突出時，其活動度明顯減小。檢查時，患者仰臥，患肢直腿抬高時，出現腰部及患肢疼痛為陽性。此病多數患者為陽性，這是由於直腿抬高時坐骨神經受到牽拉刺激所致。
(4)股神經牽拉試驗
病人俯臥位，雙下肢伸直，檢查者一手按於臀部，另一手托膝前部並向上提托，使髖關節處過伸位，大腿前側沿股神經分布區出現牽拉放射性疼痛為陽性，常見於腰2、3和腰3、4椎間盤突出症。此試驗的機制是使股神經緊張性增高，刺激了突出物所壓迫的神經根。
(5)仰臥挺腹試驗
病人仰臥於床，雙下肢伸直，作提臀挺腹動作，使腰、背、臀部離開床面，僅以頭及雙足支撐身體。如出現腰及下肢放射性疼痛，即為陽性。
(6)拇趾背伸試驗
病人仰臥，雙下肢伸直，檢查者兩手置於病人兩側拇趾背側，囑病人用力將兩拇趾向足背伸。正常時，兩側拇趾對稱有力，如一側無力或比另側有明顯減弱，即為陽性。
(7)弓弦試驗
病人在直腿抬高至極限時，使膝關節略屈，將腿置於檢查者的肩上，檢查者用雙拇指突壓胭窩，坐骨神經分布區放射性疼痛為陽性。
(8)壓頸試驗
病人站立位或仰臥位，檢查者用拇指和食指壓迫頸靜脈，持續1～3分鐘，使椎管內壓力增高，腹及雙下肢麻木疼痛者為陽性。
(9)跟腱反射
用叩診錘叩擊跟腱，如腰5、骶1椎間盤突出者，多有患側反射減弱，如中央型突出，常有兩側跟腱反射減弱。
(10)感覺檢查
用棉花纖維觸及或用針頭點刺兩側下肢皮膚進行比較，如腰4、5椎間盤突出，可使足背和小腿前外側感覺減退；腰5、骶1椎間盤突出，可使足底外側和足跟皮膚感覺減退。
【影像學檢查】
腰椎間盤突出的影像學檢查，包括X光平片、計算機體層掃描(CT)、磁共振成像檢查(MRI)等。
(1)X光平片檢查
X光平片可有脊柱側彎或腰曲變直或反張，椎間隙左右不等寬。嚴重者或晚期病人可有椎體輕度前後錯位，椎體前後緣骨質增生，椎間孔變窄的改變。
(2)機體層掃描(CT)
①椎間盤後緣變形：正常情况下椎間盤的後緣與骨性關節面板的邊緣平行。在髓核突出後，椎間盤後緣有一局部突出影。
②硬脊膜外脂肪移位：正常情况下，腰4、5和腰5骶1平面有豐富的硬脊膜外脂肪，硬脊膜外透亮區的形態和大小對稱。椎間盤纖維環破裂後，突出的髓核替代了低密度的硬脊膜外脂肪，在椎間盤破裂的平面上，兩側對比可發現透亮區不對稱。
③硬脊膜外間隙中有軟組織密度影：根據其CT值，突出的髓核密度高於硬脊膜囊和硬脊膜外脂肪的密度，故硬脊膜外間隙中的軟組織密度影代表突出物的形狀、大小和位置。
④硬脊膜囊變形：椎間盤突出壓迫硬脊膜囊，使硬脊膜囊變形，出現半圓形、新月形壓迹影。
⑤神經根受限移位：當碎片向骨性椎管外側突出時，可將神經根向後推移擠壓。
⑥髓核鈣化：髓核突出的時間較長時，可發現碎片與椎間盤面板邊緣連在一起。
(3)磁共振成像檢查(MRI)
磁共振檢查是一種新型的、對人體無害的檢查技術，並能清晰地顯示所檢查部位的解剖圖像。脊柱MRI檢查可作橫斷面、矢狀面、冠狀面成像。MRI圖像可顯示出突出髓核的形狀(扁平形、圓形、卵圓形或不規則形)。在矢狀位圖像中，可見到突出的髓核與硬脊膜外脂肪分界清楚，突出的部分髓核與未突出的部分髓核之間有窄頸相連。
(4)脊髓造影
脊髓造影是臨床上診斷腰椎間盤突出的一種理想的方法，特別是對椎管內占位性病變的診斷率較高。但造影的並發症較多，使用時要慎重。脊髓水溶性碘油造影(簡稱碘水造影)是一種比碘油造影更為安全可靠，且並發症少的檢查方法。
【診斷及鑒別診斷】
腰椎間盤突出的診斷並不難，腰椎側彎、脊柱運動受限、腰椎棘突或棘突旁壓痛、放射痛，CT或MRI檢查即可確診。
1．急性腰肌勞損
急性腰肌勞損與椎間盤突出都有外傷史和腰腿痛。前者的腰痛和坐骨神經痛是反射性引起，故只有自覺性腿痛，且區域不明顯，坐骨神經無明顯的壓痛點。最好的鑒別辦法是痛點封閉，封閉後疼痛立即減輕或消失，且X光平片未見脊椎病變。
2．馬尾神經瘤
易與腰椎間盤突出症的中央型相混淆。但馬尾神經瘤呈進行性疼痛，夜間疼痛加重，骶尾部皮膚感覺減退，常伴有大小便功能紊亂。腦脊液檢查蛋白增高，X光平片示椎板常有破壞，脊髓造影有阻塞。
3．肥大性腰椎炎合並神經根激惹症
腰椎骨質增生如發生在椎間孔，有時可出現激惹神經根引起下肢反射性疼痛，但一般較輕，且在腰部各方位活動都有疼痛，休息後症狀多會自行消失。
4．椎管狹窄症
本病呈間歇性跛行，休息後症狀減輕。後伸受限，下蹲或平臥疼痛緩解或消失。必要時進行脊髓造影。
5．骶髂關節炎或錯位
本病有時也出現骶部與下肢麻痹，但局部壓痛明顯，單腿負重試驗多陽性，「4」字試驗多陽性，骨盆縱軸旋轉多陽性。X光片示骶髂關節密度增高或其關節間隙變窄。
【治療方法】
腰椎間盤突出的治療方法很多，但其效果各有差異，現介紹幾種較為有效的方法。
【手法治療】
應根據患者具體情况决定治療手法，年高體弱者應輕柔適中。每天可作1次，5次為一療程。
(1)側搬復位法
患者側臥床上，上面的下肢的膝、髖關節屈曲80°，醫者一手扶持肩部前側，另一手扶持髂骨後外緣，兩手用力，方向相反、力量相等，推拉側搬(注意兩個力的交義點盡可能在患椎蔔)。當遇到阻力不動時，突然加上推拉力，常聽到「咯」的一聲。然後患者改另一側臥，按照上述操作方法進行推拉側搬，手法告畢。
(2)旋轉復位法
我們由采取雙人旋轉復位法，改用了雙連椅單人旋轉復位法。患者單坐在雙連椅的一椅上，醫者正坐患者之後一椅，首先查清側突最明顯的棘突(或肌痙攣、壓痛明顯的棘突旁)，用一拇疾患，脊椎骨折及轉移性腫瘤者禁用。
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