經筋手療思路(永康堂‧張老師)

　腎、膀胱病證-關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞：

關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞：是指由於脾腎陰陽衰憊，氣化不利，濕濁毒邪犯胃而致的以小便不通﹝urinary_stoppage﹞與嘔吐﹝vomiting﹞並見為臨床特徵的一種危重病證。

　本病多由水腫﹝edema﹞、癃閉﹝dribbling_and_retention_of_urine﹞、淋證﹝Gonorrhea﹞等病證發展而來。

關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞之名，始見於《內經》，但其論述的關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞，一是指脈象，一是指病理，均非指病證，後張仲景在《傷寒論》中正式作為病名提出，該書《平脈法篇》曰：「關則不得小便，格則吐逆。」認為關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞：是以小便不通﹝urinary_stoppage﹞和嘔吐﹝vomiting﹞為主證的疾病，屬於危重證候。

　近年來，在辨證論治的基礎上應用歷代治療關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞的通腑降濁法治療尿毒癥，取得了一定的療效。

本節所論關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞，主要是指小便不通﹝urinary_stoppage﹞並見嘔吐者﹝vomiting﹞，至於大便不通兼有嘔吐﹝vomiting﹞，古時亦稱關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞，但不屬本節討論的範圍。

　西醫學中泌尿系統疾病引起的慢性腎功能不全，可參考本節內容辨證論治。

【病因病機﹝Etiology_and_Pathogenesis﹞】：

水腫﹝edema﹞、癃閉﹝dribbling_and_retention_of_urine﹞、淋證﹝Gonorrhea﹞等病證，在反復感邪、飲食勞倦等因素作用下，或失治誤治，使其反復發作，遷延不癒，以致脾腎陰陽衰憊，氣化不行，濕濁毒邪內蘊，氣不化水，腎關不開，則小便不通﹝urinary_stoppage﹞；

　濕濁毒邪上逆犯胃，則嘔吐﹝vomiting﹞，遂發為關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞。

　脾腎陰陽衰憊是本，濕濁毒邪內蘊是標，故本病病理表現為本虛標實。

在本病病變過程中，濕濁內阻中焦，脾胃升降失司，可致腹瀉﹝Diarrhea﹞或便秘﹝constipation﹞；

　濕濁毒邪外溢肌膚，可致皮膚瘙癢，或有霜樣析出；

　濕濁毒邪上熏，可致口中臭穢，或有尿味，舌苔厚膩；

　濕濁上蒙清竅，可致昏睡或神識不清。

　隨人體稟賦素質的差異，濕濁毒邪在體內又有寒化和熱化的不同，寒化則表現為寒濁上犯的證候，熱化則表現為濕熱內蘊的證候。

　隨著病情的發展，正虛不復，可由虛致損。

　由於陰陽互根，陽損可以及陰。

　又因五臟相關，腎病可以累及他臟。

　腎病及肝，肝腎陰虛﹝deficiency_of_kidney_yin﹞，虛風內動，可致手足搐搦﹝tetany﹞，甚至抽搐﹝convulsion﹞；腎病及心，邪陷心包，可致胸悶﹝Dyspnea﹞、心悸﹝Palpitations﹞，或心前區痛，甚則神志昏迷﹝coma﹞；腎病及肺，可致咳喘﹝cough_and_panting﹞，胸悶﹝Dyspnea﹞，氣短﹝brachypnea﹞難續，不能平臥。

綜上所述，關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞的病機往往表現為本虛標實，寒熱錯雜，病位﹝Location_of_disease﹞以腎為主，腎、脾、胃、心、肝、肺同病，其基本病機為脾腎陰陽衰憊，氣化不利，濕濁毒邪上逆犯胃。

　由於標實與本虛之間可以互相影響，使病情不斷惡化，因而最終可因正不勝邪，發生內閉外脫，陰竭陽亡的極危之候。

【臨床表現﹝Clinical_Situation﹞】：

小便不通﹝urinary_stoppage﹞名曰關，嘔吐﹝vomiting﹞不止名曰格，關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞的臨床表現以小便不通﹝urinary_stoppage﹞與嘔吐﹝vomiting﹞並見為主症。

　小便不通﹝urinary_stoppage﹞發生在前，嘔吐﹝vomiting﹞出現在後，嘔吐﹝vomiting﹞出現後則表現為小便不通﹝urinary_stoppage﹞與嘔吐﹝vomiting﹞並見的證候。

　但在其病程中，兼症甚為復雜，可歸納為兩個階段：

　01、前期階段：

　在具有水腫﹝edema﹞、淋證﹝Gonorrhea﹞、癃閉﹝dribbling_and_retention_of_urine﹞等腎病病史及原有疾病症狀；的基礎上，出現臉色蒼白﹝pasty-faced﹞或晦滯，倦怠乏力﹝fatigue﹞，四肢不溫，腰脊酸痛，或伴水腫﹝edema﹞，尿量明顯減少，頭疼﹝Headache﹞、不寐﹝Insomnia﹞，食慾不振﹝anorexia﹞，晨起噁心﹝nausea﹞，偶有嘔吐﹝vomiting﹞，舌質淡胖，伴有齒印，苔薄白或薄膩，脈沉細或細弱。

　本階段以脾腎陽虛﹝deficiency_of_kidney_yang﹞為主，但也有部分病人見有頭暈﹝dizziness﹞、眼花﹝flowery_vision﹞，舌質偏紅，脈細數等陰虛徵象。

　02、後期階段：

　前期階段症狀不斷加重，也有一部分關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞病前期階段症狀並不明顯，在重感外邪、手術等因素作用下，可突然出現關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞的後期階段症狀。

　症見噁心嘔吐﹝Nausea_and_vomiting﹞頻作，口中穢臭或有尿味，或腹瀉﹝Diarrhea﹞，一日數次至十多次不等，便秘﹝constipation﹞，肌膚乾燥，甚則肌膚甲錯﹝squamous_and_dry_skin﹞，瘙癢不堪，或皮膚有霜樣析出，呼吸緩慢而深，咳喘﹝cough_and_panting﹞氣促，胸悶﹝Dyspnea﹞、心悸﹝Palpitations﹞，或心前區疼痛，水腫﹝edema﹞較甚，尿量進一步減少，甚則不通，牙宣﹝Gingivitis﹞，鼻衄﹝Nose_bleeding﹞，肌衄﹝Sweat_pore_bleeding﹞，嘔血﹝hematemesia﹞，便血﹝hematochezia﹞，四肢搐搦，狂躁不安，譫語﹝delirious_speech﹞昏睡，甚則神志昏迷﹝coma﹞，舌苔厚膩或黃膩而乾燥，或花剝，脈沉細、細數或結或代。

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

　01、具有小便不通﹝urinary_stoppage﹞和嘔吐﹝vomiting﹞並見的臨床特徵。

　02、有水腫﹝edema﹞、淋證﹝Gonorrhea﹞、癃閉﹝dribbling_and_retention_of_urine﹞等腎病病史。

　03、結合腎功能、B超等檢查，有助於明確診斷。

【鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞】：

　01、走哺﹝fecourinary_block_vomiting﹞：

　走哺﹝fecourinary_block_vomiting﹞主要指嘔吐﹝vomiting﹞伴有大小便不通﹝urinary_stoppage﹞利為主症的一類疾病。

　往往先有大便不通，而後出現嘔吐﹝vomiting﹞，嘔吐﹝vomiting﹞物可以是胃內的飲食痰涎﹝Phlegm-drool﹞，也可帶有膽汁和糞便，常伴有腹痛﹝abdominal_pain﹞，最後出現小便不通﹝urinary_stoppage﹞，類似于關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞。

　但走哺﹝fecourinary_block_vomiting﹞屬實熱證，其病位在腸。

　關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞：是先有小便不通﹝urinary_stoppage﹞，而後出現嘔吐﹝vomiting﹞，病機是脾腎陰陽衰憊為本，濕濁毒邪內蘊為標，屬本虛標實之病證，其病位﹝Location_of_disease﹞主要在腎。

　故與關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞有本質的區別。

　《醫階辨證‧關格》說：「走哺﹝fecourinary_block_vomiting﹞，由於大便不通，濁氣上衝，而飲食不得人；關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞，由於陰陽之氣倒置，上不得人，下不得出。」

　02、癃閉﹝dribbling_and_retention_of_urine﹞：

　癃閉﹝dribbling_and_retention_of_urine﹞主要是指以排尿困難﹝dysurea﹞，全日總尿量明顯減少，甚則小便閉塞不通，點滴全無為主症的一類病證。

　關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞：是小便不通﹝urinary_stoppage﹞和嘔吐﹝vomiting﹞並見的一種病證。

　二者皆有小便不通﹝urinary_stoppage﹞，故需鑒別。

　癃閉﹝dribbling_and_retention_of_urine﹞一般無嘔吐﹝vomiting﹞症狀，而關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞必有嘔吐﹝vomiting﹞。

　不過癃閉﹝dribbling_and_retention_of_urine﹞可發展為關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞，而關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞並非都由癃閉﹝dribbling_and_retention_of_urine﹞發展而來，亦可由水腫﹝edema﹞、淋證﹝Gonorrhea﹞發展而成。

【辨證論治﹝Treatment_based_on_syndrome_differentiation﹞】

【辨證要點﹝differentiation_of_deteriorated_syndrome﹞】：

主要應分清本虛標實的主次，本虛主要是脾腎陰陽衰憊，標實主要是濕濁毒邪。若以本虛為主者，又應分清是脾腎陽虛﹝deficiency_of_kidney_yang﹞還是肝腎陰虛﹝deficiency_of_kidney_yin﹞；以標實為主者，應區分寒濕與濕熱的不同。

若由水腫﹝edema﹞發展而來，症見臉色蒼白﹝pasty-faced﹞或晦滯，倦怠乏力﹝fatigue﹞，畏寒﹝fear_of_cold﹞怕冷，四肢不溫，尿清，舌質淡胖，伴有齒印者，多偏脾腎陽虛﹝deficiency_of_kidney_yang﹞；若由淋證﹝Gonorrhea﹞發展而來，症見頭暈﹝dizziness﹞、眼花﹝flowery_vision﹞，肌膚乾燥或抽筋，牙宣﹝Gingivitis﹞，鼻衄﹝Nose_bleeding﹞，肌衄﹝Sweat_pore_bleeding﹞，狂躁不安，舌質偏紅而乾燥，或花剝，脈細數者，多偏肝腎陰虛﹝deficiency_of_kidney_yin﹞。

　陽虛易致濕濁毒邪從寒化，因而濕濁毒邪伴有陽虛證者常屬寒濕；陰虛易致濕濁毒邪從熱化，因而濕濁毒邪伴有陰虛證者常屬濕熱。

【治療原則﹝Therapeutic_Principle﹞】：

關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞的治療應遵循《證治準繩‧關格》提出的「治主當緩，治客當急」的原則。

　所謂主，是指關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞之本，即脾腎陰陽衰憊。

　治主當緩，也就是治療關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞之脾腎陰陽衰憊，應堅持長期調理，緩緩調補脾腎之陰陽。

　所謂客，是指關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞之標，即濕濁毒邪。

　治客當急，也就是對於關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞的濕濁毒邪，要儘快祛除。

　祛濁分化濁和降濁，濕熱濁邪，當清熱化濁；寒濕濁邪，當溫陽散寒化濁；濕濁毒邪上犯中上二焦者，則宜降濁，使其從大便降泄而去。

【分證論治】：

脾腎虧虛，濕熱內蘊：

　【症狀﹝Symptom﹞】：

　小便量極少，其色黃赤，腰痠膝軟﹝aching_lumbus_and_limp_knees﹞，倦怠乏力﹝fatigue﹞，不思飲食，晨起噁心﹝nausea﹞，偶有嘔吐﹝vomiting﹞，頭疼﹝Headache﹞、少寐﹝reduced_sleep﹞，苔薄黃膩而乾燥，脈細數或濡數。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：健脾益腎，清熱化濁。

　【方藥﹝medicinal﹞】：無比山藥丸合黃連溫膽湯。

　【方用】：山藥、茯苓、澤瀉以健脾利濕，熟地、山茱萸、巴戟天、菟絲子、杜仲、牛膝、五味子、肉蓯蓉以益腎固澀，半夏、陳皮化痰降逆和胃，枳實行氣消痰而使痰隨氣下，竹茹清熱化痰，黃連清熱除煩。方中赤石脂有酸澀作用，於此證不利，可去之。

脾腎陽虛﹝deficiency_of_kidney_yang﹞，寒濁上犯：

　【症狀﹝Symptom﹞】：

　小便不通﹝urinary_stoppage﹞，或尿量極少而色清，臉色蒼白﹝pasty-faced﹞或晦滯，畏寒﹝fear_of_cold﹞怕冷，下肢欠溫，泄瀉﹝diarrhea﹞或大便稀溏，嘔吐﹝vomiting﹞清水，苔白滑，脈沉細。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：溫補脾腎，化濕降濁。

　【方藥﹝medicinal﹞】：溫脾湯合吳萊萸湯。

　【方用】：附子、乾薑溫陽散寒，人參、甘草、大棗補脾益氣，反佐大黃苦寒降濁，吳茱萸溫胃散寒又具下氣降濁之功，生薑溫胃散寒，和胃止嘔。若嗜睡﹝hypersomnia﹞，神識昏迷﹝coma﹞，可加菖蒲、遠志、郁金芳化開竅，甚則可用蘇合香丸以芳香開竅。

肝腎陰虛﹝deficiency_of_kidney_yin﹞，肝風內動：

　【症狀﹝Symptom﹞】：

　小便量極少，嘔惡﹝nausea_and_vomiting﹞頻作，面部烘熱，牙宜鼻衄﹝Nose_bleeding﹞，頭暈﹝dizziness﹞、頭疼﹝Headache﹞，目眩﹝dizzy_vision﹞，手足搐搦﹝tetany﹞，或抽筋，舌暗紅有裂紋，苔黃膩﹝Slimy_yellow_tongue_fur﹞或焦黑而乾，脈弦細數。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：滋補肝腎，平肝熄風。

　【方藥﹝medicinal﹞】：六味地黃丸合羚羊鉤藤湯。

　前方用：熟地、山茱萸、山藥滋補，茯苓、澤瀉滲濕降濁，丹皮引血中之濁下行。後方用羚羊角、鉤藤涼肝熄風、清熱解痙，配桑葉、菊花以加強平肝熄風之效，白芍、生地養陰增液以柔肝舒筋，貝母、竹茹清熱化痰，茯神安抻，生甘草調和諸藥。甘草與白芍配伍，又能酸甘化陰，舒筋緩急。

腎病及心，邪陷心包：

　【症狀﹝Symptom﹞】：小便量極少，甚至無尿，胸悶﹝Dyspnea﹞，心悸﹝Palpitations﹞或心前區疼痛，神識昏蒙，循衣摸床﹝carphology﹞，或神昏譫語﹝clouded_spirit_and_dilirious_speech﹞，噁心嘔吐﹝Nausea_and_vomiting﹞，面白唇暗，四肢欠溫，痰涎﹝Phlegm-drool﹞壅盛，苔白膩﹝Slimy_white_tongue_fur﹞，脈沉緩。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：豁痰降濁，辛溫開竅。

　【方藥﹝medicinal﹞】：滌痰湯合蘇合香丸。

滌痰湯以半夏、陳皮、茯苓、竹茹燥濕化痰祛濁，生薑和胃降逆，菖蒲、制南星豁痰開竅，枳實下氣以利降濁，人參、甘草扶助已虛之正氣。蘇合香丸芳香開竅，可用溫開水化開灌服，昏迷者﹝coma﹞，也可用鼻飼管灌入。

若躁狂痙厥﹝syncope_with_convulsion﹞，可改服紫雪丹；若症見汗多，臉色蒼白﹝pasty-faced﹞，手足厥冷，舌質淡，脈細微，為陽虛欲脫，急宜回陽固脫，用參附湯加龍骨、牡蠣；若汗多面色潮紅﹝flushing﹞，口乾﹝xwrostomia﹞，舌紅少苔，脈細數，為陰液耗竭，應重用生脈散或生脈注射液靜脈滴注以益氣﹝benefiting_qi﹞斂陰固脫。

治療關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞病尚可應用灌腸療法，常用的灌腸方藥有：

　01、降濁灌腸方：生大黃、生牡蠣、六月雪各30克，濃煎120克，高位保留灌腸，約2～3小時後，應用300～500ml清水清潔灌腸，每日1次，連續10日為1個療程。休息5日後，可繼續下一個療程。

　02、降氮湯：大黃30克，桂枝30克，煎成200克，保留灌腸。

【預後﹝Prognosis﹞】：

關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞的前期階段，經過積極治療，預後尚好。而延至後期，濕濁毒邪上犯心肺，出現呼吸緩慢而深，或喘促﹝hasty_panting﹞息微，胸悶﹝Dyspnea﹞、心悸﹝Palpitations﹞，甚則神志昏迷者﹝coma﹞，病情危篤，預後較差，最終可導致內閉外脫，陰竭陽亡。

　臨證應採取中西醫綜合治療措施進行搶救，必要時配合血液透析療法。

【預防與調攝﹝Prevention_and_health_care﹞】：

積極治療水腫﹝edema﹞、淋證﹝Gonorrhea﹞、癃閉﹝dribbling_and_retention_of_urine﹞等病，以及預防感冒﹝common_cold﹞、溫病﹝warm_disease﹞的發生是預防﹝Prevention﹞關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞發生的關鍵。

在調攝﹝health_care﹞方面，應嚴格控制蛋白質的攝入量，盡可能選取能為人體充分吸收利用的優質蛋白質，如牛奶、蛋清；適當給予高熱﹝high_fever﹞量、富含維生素並且易消化的飲食，注意口腔和皮膚清潔，有水腫者﹝edema﹞應忌鹽。

【結語﹝Summary﹞】：

小便不通﹝urinary_stoppage﹞名曰關，嘔吐﹝vomiting﹞不止名曰格，關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞：是以小便不通﹝urinary_stoppage﹞與嘔吐﹝vomiting﹞並見為特徵的病證，多由水腫﹝edema﹞、淋證﹝Gonorrhea﹞、癃閉﹝dribbling_and_retention_of_urine﹞等病證發展而來。

　本病由脾腎陰陽衰憊，氣化不利，濕濁毒邪上逆犯胃所致，往往表現為本虛標實，寒熱錯雜的證候。

　本虛有脾腎陽虛﹝deficiency_of_kidney_yang﹞和肝腎陰虛﹝deficiency_of_kidney_yin﹞的區別；標實有濕熱和寒濕之異。

　治療時應當遵循「治主當緩，治客當急」的原則，緩緩調補脾腎之陰陽，而對濕濁毒邪，要儘快祛除。祛濁分化濁和降濁，濕熱濁邪，當清熱化濁；寒濕濁邪，當溫陽散寒化濁；濕濁毒邪上犯中上二焦者，則宜降濁，使其從大便降泄而去。

　關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞後期，病情危篤，應採用中西醫結合療法救治。

【文獻摘要】：

《景岳全書‧關格》：「關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞一證，在《內經》本言脈體，以明陰陽離絕之危證也。如《六節藏象論》、《終始篇》、《禁服篇》及《脈度》、《經脈》等篇，言之再四，其重可知。自秦越人《三難》曰：上魚為溢，為外關內格，八尺為覆，為內關外格，此以尺寸言關格﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞，已失本經之意矣。又仲景曰：在尺為關，在寸為格，關則不得小便，格則吐逆，故後世自叔和、東垣以來，無不以此相傳，……。關格證﹝dysuria_and_frequent_vomiting﹞所傷根本已甚，雖藥餌必不可廢，如精虛者，當助其精；氣虛者，當助其氣，其有言難盡悉者，宜於古今補陣諸方中擇宜用之，斯固治之之法，然必須遠居別室，養靜澄心假以歲月，斯可全愈。若不避絕人事，加意調理，而但靠藥餌，則恐一曝十寒，得失相半，終無濟於事也。凡患此者不可不知。」

《醫門法律‧關格》：「治吐逆之格，由中而漸透於上；治不溲之關，由中而漸透於下；治格而且關，由中而漸透於上下。」

《證治匯補‧癃閉附關格》：「既關且格，必小便不通﹝urinary_stoppage﹞，旦夕之間，陡增嘔惡﹝nausea_and_vomiting﹞，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，所以關應下而小便閉，格應上而生嘔吐﹝vomiting﹞，陰陽閉絕，一日即死，最為危候。」

《重訂廣溫熱論‧驗方妙用》：「溺毒入血，血毒攻心，甚或因毒上腦，其症極危，急宜通竅開閉，利溺逐毒，導赤瀉心湯：（陶節庵《傷寒六書》方）。調入犀珀至寶丹，或導赤散合加味虎杖散：（廉臣驗方）。調入局方來復丹二三錢，尚可幸全一二。此皆治實證之開透法也。」