脾胃腸病證-嘔吐﹝vomiting﹞:

嘔吐﹝vomiting﹞:是由於胃失和降、胃氣上逆所致的以飲食、痰涎﹝Phlegm-drool﹞等胃內之物從胃中上湧,自口而出為臨床特徵的一種病證。

 對嘔吐﹝vomiting﹞的釋名,前人有兩說:

 一說認為有物有聲謂之嘔,有物無聲謂之吐,無物有聲謂之乾嘔﹝Dry_Vomiting﹞;

 另一說認為嘔以聲響名,吐以吐物言,有聲無物曰嘔,有物無聲曰吐,有聲有物曰嘔吐﹝vomiting﹞。

 嘔與吐常同時發生,很難截然分開,因此無細分的必要,故近世多並稱為嘔吐﹝vomiting﹞。

嘔吐﹝vomiting﹞:是內科常見病證,中醫治療有較好的療效。

《內經》對嘔吐﹝vomiting﹞的病因論述頗詳。

 如《素問‧舉痛論篇》曰:「寒氣客於腸胃,厥逆﹝reversal_cold_of_limbs﹞上出,故痛而嘔也。」

 《素問‧六元正紀大論篇》曰:「火鬱之發,……瘍痱嘔逆。」

 《素問‧至真要大論篇》曰:「燥淫所勝,……民病喜嘔,嘔有苦」;「厥陰司天,風淫所勝,……食則嘔」;「久病而吐者,胃氣虛不納穀也。」若脾陽不振,不能腐熟水穀,以致寒濁內生,氣逆而嘔;或熱病傷陰,或久嘔不癒,以致胃陰不足,胃失濡養,不得潤降,而成嘔吐﹝vomiting﹞。

 如《證治匯補‧嘔吐》所謂:「陰虛成嘔,不獨胃家為病,所謂無陰則嘔也。」

另外,飲食所傷﹝injury_due_to_diet﹞,脾胃運化失常,水穀不能化生精微,反成痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞,停積胃中,當飲邪隨胃氣上逆之時,也常發生嘔吐﹝vomiting﹞。

 正如《症因脈治‧嘔吐》所說:「痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞、嘔吐﹝vomiting﹞之因,脾氣不足,不能運化水穀,停痰留飲,積於中脘,得熱則上炎而嘔吐﹝vomiting﹞,遇寒則凝塞而嘔吐﹝vomiting﹞矣。」

嘔吐﹝vomiting﹞的病因是多方面的,且常相互影響,兼雜致病,如外邪可以傷脾,氣滯﹝qi_stagnation﹞可致食停,脾虛可以成飲等。

 嘔吐﹝vomiting﹞的病機無外乎虛實兩大類:

 實者由外邪、飲食、痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞、氣鬱等邪氣犯胃,致胃失和降,胃氣上逆而發;

 虛者由氣虛、陽虛、陰虛等正氣不足,使胃失溫養、濡潤,胃失和降,胃氣上逆所致。

 一般來說,初病多實,日久損傷脾胃,中氣不足,可由實轉虛;脾胃素虛,復為飲食所傷﹝injury_due_to_diet﹞,或成痰生飲,則因虛致實,出現虛實並見的復雜病機。

 但無論邪氣犯胃,或脾胃虛弱﹝stomach_vacuity﹞,發生嘔吐﹝vomiting﹞的基本病機都在於胃失和降,胃氣上逆。《濟生方‧嘔吐》云:「若脾胃無所傷,則無嘔吐﹝vomiting﹞之患。」

 《溫病條辨‧中焦篇》也謂:「胃陽不傷不吐。」嘔吐﹝vomiting﹞的病位在胃,與肝脾有密切的關係。

【臨床表現﹝Clinical_Situation﹞】:

嘔吐﹝vomiting﹞的臨床表現不盡一致,常有噁心﹝nausea﹞之先兆,其作或有聲而無物吐出;

 或吐物而無聲,或吐物伴有聲音;

 或食後即吐,或良久復出;或嘔而無力,或嘔吐﹝vomiting﹞如噴;或嘔吐﹝vomiting﹞新人之食,或嘔吐﹝vomiting﹞不消化之宿食;

 或嘔吐﹝vomiting﹞涎沫,或嘔吐﹝vomiting﹞黃綠苦水;嘔吐﹝vomiting﹞之物有多有少。

 嘔吐﹝vomiting﹞常有誘因,如飲食不節﹝dietary_irregularities﹞,情志不遂﹝affect-mind_dissatisfaction﹞,寒暖失宜,以及聞及不良氣味等因素,皆可誘發嘔吐﹝vomiting﹞,或使嘔吐﹝vomiting﹞加重。

 本病常伴有噁心﹝nausea﹞、厭食﹝anorexic﹞,胸脘痞悶﹝gastric_stuffiness﹞不舒,吞酸﹝acid_swallowing﹞、嘈雜﹝belching﹞等症。

 嘔吐﹝vomiting﹞多偶然發生,也有反復發作者。

【診斷﹝Diagnosis﹞】:

 01、具有飲食、痰涎﹝Phlegm-drool﹞、水液等胃內之物從胃中上湧,自口而出的臨床特徵。也有乾嘔﹝Dry_Vomiting﹞無物者。

 02、常伴有脘腹不適,噁心﹝nausea﹞、納呆﹝Torpid_intake﹞,泛酸嘈雜﹝belching﹞等胃失和降之症。

 03、起病或緩或急,常先有噁心﹝nausea﹞欲吐之感,多由飲食、情志﹝emotion﹞、寒溫不適,聞及不良氣味等因素而誘發,也有由服用化學藥物、誤食毒物所致者。

 04、上消﹝pulmonary_dispersion-thirst﹞化道X線檢查,纖維胃鏡檢查,嘔吐物的實驗室檢查等,有助於臟腑病變的診斷。

【鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞】:

 01、反胃﹝stomach_reflux﹞:

 反胃﹝stomach_reflux﹞與嘔吐﹝vomiting﹞同系胃部病變,同系胃失和降,胃氣上逆,同有嘔吐﹝vomiting﹞,故反胃﹝stomach_reflux﹞亦可歸屬嘔吐﹝vomiting﹞範疇,但反胃﹝stomach_reflux﹞又有其特殊的臨床表現和病機,因此嘔吐﹝vomiting﹞應與反胃﹝stomach_reflux﹞相區別。

 反胃﹝stomach_reflux﹞病機為胃之下口障礙,幽門﹝janitor﹞不放,多系脾胃虛寒所致,症狀特點是食停胃中,經久復出,朝食暮吐,暮食朝吐,宿穀不化,食後或吐前胃脘脹滿,吐後轉舒,嘔吐﹝vomiting﹞與進食時間﹝Time﹞相距較長,吐出量一般較多;

 嘔吐﹝vomiting﹞的病機為胃失和降,胃氣上逆,症狀特點是嘔吐﹝vomiting﹞與進食無明確的時間﹝Time﹞關係,吐出物多為當日之食,嘔吐﹝vomiting﹞量有大有小,食後或吐前胃脘並非一定脹滿。

 02、噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞:

 噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞雖有嘔吐﹝vomiting﹞症狀,但其病位在食管、賁門﹝cardia﹞,病機為食管、賁門﹝cardia﹞狹窄,賁門﹝cardia﹞不納,症狀特點是飲食咽下過程中梗塞不順,初起並無嘔吐﹝vomiting﹞,後期格拒時出現嘔吐﹝vomiting﹞,系飲食不下或食人即吐,嘔吐﹝vomiting﹞與進食時間﹝Time﹞關係密切,因食停食管,並未入胃,故吐出量較小,多伴胸膈疼痛,噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞病情較重,病程較長,治療困難,預後不良;

 嘔吐病﹝vomiting﹞位在胃,病機為胃失和降,胃氣上逆,症狀特點是進食順利,食已入胃,嘔吐﹝vomiting﹞與進食無明確的時間﹝Time﹞關係,嘔吐﹝vomiting﹞量有大有小,可伴胃脘疼痛。

【辨證論治﹝Treatment_based_on_syndrome_differentiation﹞】

【辨證要點﹝differentiation_of_deteriorated_syndrome﹞】:

 01、辨虛實:

 《景岳全書‧嘔吐》曾謂:「嘔吐﹝vomiting﹞一證,最當詳辨虛實。實者有邪,去其邪則癒;虛者無邪,則全由胃氣之虛也。所謂邪者,或暴傷寒﹝Typhoid﹞涼,或暴傷飲食,或因胃火上衝,或因肝氣內逆,或以痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞水氣聚於胸中,或以表邪傳裏,聚于少陽、陽明之間,皆有嘔證,此皆嘔之實邪也。所謂虛者,或其本無內傷,又無外感,而常為嘔吐者﹝vomiting﹞,此即無邪,必胃虛﹝stomach_vacuity﹞也。或遇微寒,或遇微勞,或遇飲食少有不調,或肝氣微逆,即為嘔吐者﹝vomiting﹞,總胃虛﹝stomach_vacuity﹞也。凡嘔家虛實,皆以胃氣為言。」實證嘔吐﹝vomiting﹞多由外邪、飲食、情志所傷,起病較急,常突然發生,病程較短,嘔吐﹝vomiting﹞量多,嘔吐﹝vomiting﹞如噴,吐物多酸腐臭穢,或伴表證,脈實有力。

 虛證嘔吐﹝vomiting﹞,常因脾胃虛寒、胃陰不足所致,起病緩慢,或見於病後,病程較長,吐物不多,嘔吐﹝vomiting﹞無力,吐物酸臭不甚,常伴有精神萎靡,倦怠乏力﹝fatigue﹞等虛弱證候,脈弱無力。

 02、辨嘔吐物:

 吐出物常能直接反映病因,病變的臟腑﹝zang-fu_viscera﹞,以及寒熱虛實,所以臨證時應仔細詢問,親自觀察嘔吐物。

 若嘔吐物酸腐難聞,多為食積化熱;

 吐黃水苦水,多為膽熱犯胃;

 吐酸﹝Spits_the_acid﹞水綠水,多為肝氣犯胃;

 吐痰濁﹝Phlegm_turbidity﹞涎沫,多為痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞停胃;

 泛吐清水,多為胃中虛寒,或有蟲積;

 只嘔吐﹝vomiting﹞少量粘沫,多屬胃陰不足。

 03、辨應止應吐:

 臨證見嘔吐病﹝vomiting﹞人,並非都要止嘔,應區別不同情況,給予正確處理。

 一般來說,嘔吐﹝vomiting﹞一證,多為病理反應,可用降逆止嘔之劑,在祛除病因的同時,和胃止嘔,而收邪去嘔止之效。

 但若屬人體自身祛除有害物質的一種保護性反應,如胃中有食積、痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞、癰膿而致嘔吐者﹝vomiting﹞,此時不應止嘔,待有害物質排除,再辨證治療;若屬誤食毒物所致的嘔吐﹝vomiting﹞,應按中毒治療,這類嘔吐﹝vomiting﹞應予解毒,並使邪有出路,邪去毒解則嘔吐﹝vomiting﹞自止,止嘔則留邪,於機體有害。

 若屬服藥不當產生的毒性反應,則應減量或停藥,除非嘔吐﹝vomiting﹞劇烈,否則亦不必止嘔。

 04、辨可下與禁下:

 嘔吐﹝vomiting﹞之病,一般不宜用下法,嘔吐﹝vomiting﹞可排除癰膿等有害物質,遇此種嘔吐﹝vomiting﹞,或可湧吐,而不宜下;兼表邪者,下之則邪陷入裏,不宜下;脾胃虛者﹝stomach_vacuity﹞,下之則傷脾胃,不宜下;若胃中無有形實邪,也不宜下,否則徒傷胃氣,故仲景有「病人欲吐者,不可下之」之戒。

 若確屬胃腸實熱,大便秘結﹝constipation﹞,腑氣不通,而致濁氣上逆,氣逆作嘔者,可用下法,通其便,折其逆,使濁氣下降,嘔吐﹝vomiting﹞自止。

 如《金匱要略‧嘔吐、噦、下利病脈證治》曰:「噦﹝Dry_Vomiting﹞而腹滿,視其前後,知何部不利,利之即癒。」「食已即吐者,大黃甘草湯主之。」

可見嘔吐﹝vomiting﹞原則上禁下,但在辨證上有靈活性,應辨證論治。

【治療原則﹝Therapeutic_Principle﹞】:

根據嘔吐﹝vomiting﹞胃失和降,胃氣上逆的基本病機,其治療原則﹝Therapeutic_Principle﹞為和胃降逆止嘔。

 但應分虛實辨證論治﹝Treatment_based_on_syndrome_differentiation﹞,實者重在祛邪﹝dispel_evils﹞,分別施以解表、消食﹝disperse_food﹞、化痰、理氣之法,輔以和胃降逆之品以求邪去胃安嘔止之效;虛者重在扶正﹝Support_right﹞,分別施以益氣、溫陽、養陰之法,輔以降逆止嘔之藥,以求正復胃和嘔止之功;虛實並見者,則予攻補兼施。

【分證論治】:

【實證】:

外邪犯胃:

 【症狀﹝Symptom﹞】:嘔吐﹝vomiting﹞食物,吐出有力,突然發生,起病較急,常伴有惡寒發熱﹝aversion_to_cold_with_fever﹞,胸脘滿悶,不思飲食,舌苔白,脈濡緩。

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:疏邪解表,和胃降逆。

 【方藥﹝medicinal﹞】:藿香正氣散。

 方中:藿香、紫蘇、白芷芳香化濁,疏邪解表;厚朴、大腹皮理氣除滿;白術、茯苓、甘草健脾化濕;陳皮、半夏和胃降逆,共奏疏邪解表,和胃降逆止嘔之功。若風邪偏重,寒熱無汗﹝anhidrosis﹞,可加荊芥、防風以疏風散寒;若見胸悶﹝Dyspnea﹞、腹脹﹝abdominal_distension﹞、噯腐﹝putrid_belching﹞。為兼食滯﹝food_stagnation﹞,可加雞內金、神曲、萊菔子以消積化滯;若身痛,腰痛﹝Lumbar_Pain﹞,頭身困重,苔厚膩者,為兼外濕,可加羌活、獨活、蒼術以除濕健脾;若暑邪犯胃,身熱汗出﹝sweating﹞,可用新加香薷飲:以解暑化濕;若穢濁犯胃,嘔吐﹝vomiting﹞甚劇,可吞服玉樞丹以辟穢止嘔;若風熱犯胃、頭疼﹝Headache﹞身熱可用銀翹散去桔梗之升提,加陳皮、竹茹疏風清熱,和胃降逆。

飲食停滯:

 【症狀﹝Symptom﹞】:嘔吐物酸腐,脘腹脹滿﹝distention_in_stomach_duct_and_abdomen_that_likes_pressure﹞拒按,噯氣﹝belching﹞、厭食﹝anorexic﹞,得食更甚,吐後反快,大便或溏或結,氣味臭穢,苔厚膩,脈滑實。

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:消食化滯,和胃降逆。

 【方藥﹝medicinal﹞】:保和丸。

 方中:神曲、山楂、萊菔子消食化滯,陳皮、半夏、茯苓和胃降逆,連翹清散積熱。尚可加穀芽、麥芽、雞內金等消食健胃;若積滯化熱,腹脹﹝abdominal_distension﹞、便秘﹝constipation﹞,可用小承氣湯以通腑泄熱,使濁氣下行,嘔吐﹝vomiting﹞自止;若食已即吐,口臭﹝halitosis﹞乾渴,胃中積熱上衝,可用竹茹湯清胃降逆;若誤食不潔、酸腐食物,而見腹中疼痛,脹滿欲吐而不得者,可因勢利導,用壓舌板探吐祛邪﹝dispel_evils﹞。

痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞內停:

 【症狀﹝Symptom﹞】:嘔吐物多為清水痰涎﹝Phlegm-drool﹞,胸脘滿悶,不思飲食,頭眩﹝dizzy_head﹞、心悸﹝Palpitations﹞,或嘔而腸鳴﹝rumbling_intestines﹞,苔白膩﹝Slimy_white_tongue_fur﹞,脈滑。

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:溫化痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞,和胃降逆。

 【方藥﹝medicinal﹞】:小半夏湯合苓桂術甘湯。

 方中:生薑、半夏和胃降逆,茯苓、桂枝、白術、甘草溫脾化飲。尚可加吳茱萸、陳皮溫脾燥濕以化飲。若氣滯、腹痛﹝abdominal_pain﹞,可加厚朴、枳殼行氣除滿;若脾氣受困,脘悶不食,可加砂仁、白豆蔻、蒼術開胃醒脾;若痰濁﹝Phlegm_turbidity﹞蒙蔽清陽,頭暈﹝dizziness﹞、目眩﹝dizzy_vision﹞,可用半夏白術天麻湯以健脾燥濕,化痰熄風;若痰鬱化熱,煩悶口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞,可用黃連溫膽湯以清熱化痰,和胃止嘔:若胃脘脹滿,胃中有振水聲,可暫加甘遂細末0.5克、裝入膠囊,早晨空腹溫開水沖服,每日1次,連2~3日。

肝氣犯胃:

 【症狀﹝Symptom﹞】:嘔吐﹝vomiting﹞、吞酸﹝acid_swallowing﹞,噯氣﹝belching﹞頻作,胸脇脹滿﹝rib-side_distention﹞,煩悶不舒,每因情志不遂﹝affect-mind_dissatisfaction﹞而嘔吐﹝vomiting﹞、吞酸﹝acid_swallowing﹞更甚,舌邊紅,苔薄白,脈弦。

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:疏肝理氣,和胃止嘔。

 【方藥﹝medicinal﹞】:四逆散合半夏厚朴湯。

 方中:柴胡、枳殼、白芍疏肝理氣,厚朴、紫蘇行氣開鬱,半夏、茯苓、生薑、甘草和胃降逆止嘔。尚可加橘皮、旋覆花、竹茹、炙枇杷葉等以增強和胃降逆之力;若氣鬱化火,心煩﹝vexation﹞、咽乾﹝dry_pharynx﹞,口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞、吞酸者﹝acid_swallowing﹞,可合左金丸以清熱止嘔;若兼腑氣不通,大便秘結者﹝constipation﹞,可用大柴胡湯清熱通腑;若氣滯血瘀﹝stagnation_of_qi_and_blood_stasis﹞,脇肋刺痛﹝rib-side_stabbing_pain﹞,可加丹參、郁金、當歸、延胡索等活血化瘀止痛。

【虛證】:

脾胃虛弱﹝stomach_vacuity﹞:

 【症狀﹝Symptom﹞】:飲食稍有不慎,或稍有勞倦,即易嘔吐﹝vomiting﹞,時作時止,下焦蓄血者﹝blood_amassment_in_lower_jiao﹞,脘腹痞悶,口淡﹝tastelessness﹞不渴,面白少華,倦怠乏力﹝fatigue﹞,舌質淡,苔薄白,脈濡弱。

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:益氣健脾,和胃降逆。

 【方藥﹝medicinal﹞】:香砂六君子湯。

 方中:人參、茯苓、白術、甘草健脾益氣,砂仁、木香理氣和中,陳皮、半夏和胃降逆。尚可加丁香、吳茱萸以和胃降逆;若脾陽不振,畏寒﹝fear_of_cold﹞、肢冷﹝cold_limbs﹞,可加乾薑、附子,或用附子理中丸溫中健脾;若胃虛﹝stomach_vacuity﹞氣逆,心下痞硬﹝hard_glomus_below_the_heart﹞,乾噫絲,可用旋覆代赭湯降逆止嘔;若中氣大虧,少氣乏力﹝fatigue﹞,可用補中益氣湯補中益氣﹝benefiting_qi﹞;若病久及腎,腎陽不足,腰膝痠軟﹝Limp_aching_lumbus_and_knees﹞,肢冷﹝cold_limbs﹞汗出﹝sweating﹞,可用附子理中湯加肉桂、吳茱萸等溫補脾腎。

胃陰不足:

 【症狀﹝Symptom﹞】:嘔吐﹝vomiting﹞反復發作,但嘔吐﹝vomiting﹞量不多,或僅吐唾涎沫,時作乾嘔﹝Dry_Vomiting﹞,口燥咽乾﹝dry_throat_and_mouth﹞,胃中嘈雜﹝belching﹞,似饑而不欲食,舌紅少津,脈細數。

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:滋養胃陰,和胃降逆。

 【方藥﹝medicinal﹞】:麥門冬湯。

 方中:人參、麥冬、粳米、甘草滋養胃陰,半夏降逆止嘔,大棗補脾和胃生津。若陰虛甚,五心煩熱者﹝dysphoria_with_feverish_sensation_in_chest,_palms_and_soles﹞,可加石斛、花粉、知母養陰清熱;若嘔吐﹝vomiting﹞較甚,可加橘皮、竹茹、枇杷葉以降逆止嘔;若陰虛便秘﹝constipation﹞,可加火麻仁、瓜蔞仁、白蜜潤腸通便。

【預後﹝Prognosis﹞】:

一般來說,實證嘔吐﹝vomiting﹞,病程短,病情輕,易治癒;虛證及虛實並見者,則病程長,病情重,反復發作,時作時止,較為難治。若失治誤治,由輕轉重,久病久吐,脾胃衰敗,化源不足,易生變證。所以,嘔吐﹝vomiting﹞應及時診治,防止後天之本受損。

【預防與調攝﹝Prevention_and_health_care﹞】:

避免風寒暑濕之邪或穢濁之氣的侵襲,避免精神刺激,避免進食腥穢之物,不可暴飲暴食﹝voracious_eating_and_drinking﹞,忌食生冷辛辣香燥之晶。嘔吐﹝vomiting﹞劇烈者,應臥床休息。

【結語﹝Summary﹞】:

嘔吐﹝vomiting﹞的病因有外邪、飲食、情志﹝emotion﹞、臟腑虛弱。

 嘔吐﹝vomiting﹞的病位在胃。

 病機分虛實兩類,實者為邪氣犯胃,虛者為脾胃虛弱﹝stomach_vacuity﹞,也多虛實並見者,基本病機為胃失和降,胃氣上逆。

 在臨床上應注意與反胃﹝stomach_reflux﹞、噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞相鑒別辨證要點﹝differentiation_of_deteriorated_syndrome﹞以辨虛實和嘔吐物為主。

 其治療原則﹝Therapeutic_Principle﹞為和胃降逆止嘔。

 但應分虛實辨證論治﹝Treatment_based_on_syndrome_differentiation﹞,實者重在祛邪﹝dispel_evils﹞,分別施以解表、消食﹝disperse_food﹞、化痰、理氣之晶;虛者重在扶正﹝Support_right﹞,分別施以益氣、溫陽、養陰之法,均輔以和胃降逆之晶。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

 

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