經筋手療思路(永康堂‧張老師)

　肛-脫肛﹝proctoptosis﹞：

脫肛﹝proctoptosis﹞：是直腸粘膜、肛管、直腸全層，甚至部分乙狀結腸向下移位元，脫出肛外的一種疾病。

【特點】：是直腸粘膜及直腸反復脫出肛門外，伴肛門鬆弛，多見於兒童及老年人。

　相當於西醫的肛管直腸脫垂﹝proctoptosis﹞。

【病因病機】：

小兒氣血未旺，中氣不足；或年老體弱，氣血不足；

　或婦女分娩過程中，耗力傷氣；

　或慢性瀉痢、習慣性便秘、長期咳嗽引起中氣下陷，固攝失司，導致肛管直腸向外脫出。

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

多見於兒童、老年人、久病體弱患者及經產婦。

起病緩慢，無明顯全身症狀，早期大便時直腸或肛管脫出肛外，便後能自行回納，以後逐漸不能自行回納，需用手托回。日久失治，脫出物逐漸增長，甚至咳嗽遠行時也可脫出。

病情嚴重時可伴有大便不盡，或下腹墜脹感，因直腸粘膜反復脫出，常發生充血、水腫﹝Swollen﹞、糜爛、滲液，甚至滲血。查體可見肛門鬆弛，收縮力減弱，肛門鏡檢可看到直腸內粘膜折疊。

直腸脫垂臨床分為三度：Ι度脫垂：為直腸粘膜脫出，脫出物色較紅，長約3～5cm，觸之柔軟，無彈性，不易出血，便後可自行還納。Ⅱ度脫垂：為直腸全層脫出，長約5～l0cm，呈圓椎狀，色淡紅，表面為環狀而有層次的粘膜皺襞，觸之較厚有彈性，肛門鬆弛，便後有時需用手托回。Ⅲ度脫垂：直腸及部分乙狀結腸脫出，長達l0cm以上，色淡紅，呈圓柱形，觸之很厚，便後需用手托回。

【鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞】：

內痔﹝Internal_hemorrhoid﹞脫出痔核分顆脫出，無環狀粘膜皺襞，呈暗紅、青紫或灰白色，容易出血。

【辨病論治﹝treatment_based_on_disease_identification﹞】

一、內治法：

﹝一﹞、脾虛氣陷：

　大便或咳嗽、遠行時肛內腫物脫出，輕重不一，色淡紅，肛門墜脹；疲乏無力，食慾不振﹝anorexia﹞、舌淡苔白，脈弱。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】：

　中氣不足，脾氣不升而下陷，無以攝納，故見直腸脫出，肛門墜脹；中氣不足，則疲乏無力；脾氣虧虛，運化無力，則食慾不振﹝anorexia﹞、舌淡、苔白、脈弱均為氣虛之象。

【治法】：健脾益氣，升提固澀。

【方藥】：補中益氣湯加減。

﹝二﹞、濕熱下注：

　直腸脫出難納，腫脹焮紅灼熱，滲液流滋，肛門脹痛；舌紅，苔黃膩，脈滑數。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】：

　直腸脫出肛外，久未還納，感染濕熱毒邪，濕熱蘊結則脫出物腫脹，焮紅灼熱，甚則滲流滋水；

　濕熱蘊結，氣血不暢則肛門墜脹疼痛；

　舌紅、苔黃膩、脈滑數均為濕熱之象。

【治法】：清熱利濕。

【方藥】：革蘚滲濕湯加減。

二、外治法：

﹝一﹞、熏洗療法：以苦參湯加石榴皮﹝skin﹞、枯礬、五倍子，煎水熏洗。

﹝二﹞、敷藥療法：五倍子散或馬勃散調凡土林外敷肛門。

【其他療法】

一、注射療法：

﹝一﹞、直腸粘膜下注射法

將藥物﹝6％～8％明礬溶液﹞注射到直腸粘膜下層，使分離的直腸粘膜與肌層粘連固定，具體注射方法有直腸粘膜下點狀注射和柱狀注射兩種。

　01、【適應證】：Ⅰ、Ⅱ度脫肛﹝proctoptosis﹞，以Ⅰ度脫肛﹝proctoptosis﹞效果最好。

　02、禁忌證：宜腸炎、腹瀉、肛周炎及持續性腹壓增加的疾病。

　03、操作方法：取側臥位或截石位元，局部消毒後，將直腸粘膜暴露於肛門外。或在肛門鏡下於齒線上ltm開始，環形選擇2～3個平面，或縱行選擇4～6行，每個平面或每行選擇4～6點，各點距離相互交錯，每點注藥0.2～0.3mL，不要過深刺人嘰層，或過淺注人粘膜內。注射總量一般為6一lOmL，注射完畢用塔形紗布壓迫固定，柱狀注射在暴露於肛外的直腸粘膜3、6、9、12點齒線上ltm處的粘膜下層向上作柱狀注射，長短視脫出長度而定，每柱藥量2～3mL，注射完畢後送回肛內。注射後平臥休息2天，2～3天不能解大便。一般1次注射即可治癒。若療效不佳，7～10天後再注射1次。

﹝二﹞、直腸周圍注射法

　01、【適應證】：Ⅱ、Ⅲ度脫肛﹝proctoptosis﹞。

　02、禁忌證：直腸炎﹝rectitis﹞，腹瀉，肛門直腸周圍急性炎症。

　03、操作方法：手術的前一天晚上和術前各用千分之一牙皂水灌腸一次，在腰俞穴麻醉或局麻下取截石位或側臥位元，局部和肛內消毒，術者戴無菌手套，用細長腰穿針頭和20mL注射器，以距肛緣1.8cm的3、6、9點處為進針點，先在3點或6點刺人約4～6cm時針尖遇到阻力，即達肛提肌，穿過肛提肌即進入骨盆直腸間隙，此時另一手指伸人直腸內，仔細尋摸針尖部位確定針尖在直腸壁外，再將針深入2～3crn，然後緩慢注藥4～6mL，務必使藥物呈扇形均勻散開。以同樣方法在對側注射。最後在6點處注射，沿直腸後壁進針，刺人4～5em後到達直腸後間隙，呈扇形注藥4～6mL，三點共注藥12～18mL。注射完畢後局部消毒，外蓋無菌紗布。臥床休息2～3天，控制不大便3天。術後1～2天可有低熱，但不會超過38℃。術後常規配合使用抗生紊預防感染。

此外，還有肛門緊縮術和直腸疤痕固定術等。

【預防與調攝】

一、患脫肛﹝proctoptosis﹞後，應及時治療，防止發展到嚴重程度。

二、避免負重遠行，積極治療慢性腹瀉、便秘﹝constipation﹞、咳嗽等疾病，防止腹壓過度增高。

三、經常進行提肛運動，加強身體鍛煉，增強體質。

【結語】

脫肛﹝proctoptosis﹞多見於兒童和老年人，其臨床特點為直腸粘膜及直腸反復脫出肛外且伴肛門鬆弛。

基本病機為氣虛下陷。

　分三度：Ⅰ度脫肛﹝proctoptosis﹞系直腸粘膜脫出，Ⅱ度脫肛﹝proctoptosis﹞為直腸全層脫出，Ⅲ度脫肛﹝proctoptosis﹞為直腸全層及部分乙狀結腸脫出。

　氣虛下陷證，治宜健脾益氣、升提固澀，方用補中益氣湯加減；

　濕熱下注證，治宜清熱利濕，方用萆蘚滲濕湯加減。

　保守治療無效時，可採用注射療法、手術療法治療。