經筋手療思路(永康堂‧張老師)

【疾病名稱】：橈、尺骨幹雙骨折

【疾病科屬】：骨傷科

【疾病概述】：

橈、尺骨幹雙骨折是常見的前臂損傷之一,也稱為前臂雙骨折,多見於兒童或青壯年。

【診斷要點】：

1、傷後局部腫脹、疼痛,壓痛及縱向叩擊痛明顯。

2、前臂活動功能障礙,旋轉活動時劇痛。

3、有移位的完全骨折,前臂可有縮短、成角或旋轉畸形,有骨擦音﹝crepitation﹞及異常活動。

4、兒童青枝骨折僅有成角畸形。

5、前臂正、側位X-ray ,可確定骨折類型、移位方向,以及有無上、下橈尺關節脫位。

【辨證分析】：

1、橈、尺骨幹雙骨折可由直接暴力、傳達暴力或扭轉暴力所造成。

　直接暴力所致者：多為重物砸傷、撞擊傷和壓軋傷；橈、尺兩骨的骨折線多在同一平面,以橫斷、粉碎骨折或多段骨折居多,部分可為開放骨折。

　傳達暴力所致者：多為跌倒時手掌著地,暴力向上傳導；在橈骨中、上段發生橫斷或鋸齒狀骨折後,殘餘暴力通過向下斜行的骨間膜纖維牽拉尺骨,造成尺骨斜形骨折,尺骨骨折線往往低於橈骨骨折線。

在兒童多產生下1/3青枝骨折,骨折端多向掌側成角。

　扭轉暴力所致者：多為前臂被旋轉機器絞傷,或跌倒時手掌著地,軀幹過度傾斜、扭傷,使前臂遭受扭轉暴力,造成兩骨螺旋骨折；骨折線向一側傾斜,多數是由內上斜向外下,尺骨骨折線在上,橈骨骨折線在下。

2、前臂肌肉較多,有屈肌群、伸肌群、旋前肌和旋後肌等,骨折後由於肌肉的牽拉,骨折端可出現重疊、成角、旋轉和側方移位。

3、骨折後,由於暴力傷及經絡血脈,氣血凝滯,使氣血不得迴圈流注,阻塞經絡,不通則痛。瘀血溢於經絡之外,滯於肌表,則局部出現瘀斑﹝eccymosis﹞,腫脹。因此,骨折初期,多證屬氣滯血瘀。

【辨證論治】：

橈、尺骨幹雙骨折的治療原則,主要是恢復前臂的旋轉的功能。

無移位骨折可僅用夾板固定、外敷藥物。有移位的閉合骨折,均可應用手法整復、夾板固定等治療。傷口較小（在3釐米以內）的開放骨折,若污染不重,經清創縫合後,可行手法整復、夾板固定。旋轉、重疊移位不大的陳舊骨折,可考慮作手法折骨後整復。橈、尺骨幹雙骨折的整復要求較高,要求解剖對位或接近解剖對位。若對位不良,有旋轉、成角畸形,將影響前臂的旋轉功能。若兩骨折在同一水平面,且骨折端互相靠近,如不予糾正,日後可發生交叉癒合,前臂旋轉功能將會喪失。

兒童的塑形能力較強,8歲以下的兒童且骨折端成角畸形在20°以內者,一般可通過塑形而獲得矯正,但超過12歲的兒童的塑形機會就大大減少,故對骨折必須有良好的復位,不能依賴塑形來矯正畸形。

【整復方法】：

患者坐位或平臥,屈肘90°,上1/3骨折取前臂旋後﹝supination﹞俠,中、下1/3骨折取前臂中立位。一助手握上臂下段,另一助手握手部的大、小魚際,兩助手先順勢拔伸牽引,以矯正重疊、旋轉或成角畸形。橈尺骨幹雙骨折均為不穩定時,如骨折在上1/3,先整復尺骨,因該段骨幹較粗,整復後相對較穩定,可作為支柱,然後再整復橈骨。如骨折在1/3,則先整復該段骨幹較粗的橈骨,然後再整復尺骨。如骨折在中1/3,應根據兩骨的相對穩定性來決定整復橈、尺骨幹的先後順序。若前臂肌肉比較發達,加之骨折後出現血腫脹,雖經牽引後重疊未完全矯正者,術者可兩

兒童青枝骨折的整復手法比較簡單,患兒坐位或平臥,患肢前臂旋後﹝supination﹞,在兩助手牽引下,術者兩手拇指置於骨折成角凸起處,兩手其餘四指分別置於凹側的骨折遠、近端,拇指向凹側用力按壓,兩手其餘四指同時用力向凸則扳拉,將成角畸形完全矯正。

【固定方法】：

在助手維持牽引下,局部外敷藥物後,用前臂四塊夾板固定。掌、背兩側夾板要比橈、尺夾板寬,且成上寬下窄的梯形夾板,掌側夾板長度由肘橫紋至腕橫紋,背側夾板由尺骨鷹嘴至腕關節或掌指關節﹝MP﹞,橈側夾板由橈骨頭至橈骨莖突﹝Radius_stem_suddenly﹞,尺側夾板由肱骨內上髁至第五掌骨基底部。

尺側夾板超過腕關節,可克服因手部重力下垂而致使尺骨骨折端向橈側成角的槓桿作用。若復位前橈、尺骨相互靠近者,可在掌、背側兩骨之間各放一分骨墊。雙骨折在同一平面時,分骨墊放在骨折線上、下各一半處；骨折線不在同一平面時,分骨墊放在兩骨折之間。若骨折原有側方移位,可採用兩點加壓放置固定墊。若骨折原有成角移位,則採用三點加壓法放置固定墊。固定墊和夾板放置妥當後,用三道布帶縛紮,再用帶柱托板固定,屈肘90°,三角巾懸吊胸前,前臂原則上放置於中立位,上1/3骨折者前臂可放置稍旋後位,固定至臨床癒合,成人約固定6～8周,

【藥物治療】：：

1、【初期治法】：活血祛瘀,消腫止痛。

　ㄅ、主方：桃仁四物湯（《中國醫學大辭典》）

→→處方：桃仁25粒,川芎3克,當歸3克,赤芍3克,生地黃2克,紅花2克,牡丹皮3克,制香附3克,延胡索3克。水煎服,每日1劑。若患肢腫脹較甚者,可加三七3克（沖）,茅根12克。疼痛較甚者,可加乳者5克。

　ㄆ、外用方：消瘀止痛藥膏（上海中醫學院《中醫傷科學講義》）

→→處方：大黃150克,木瓜60克,蒲公英60克,梔子30克,地鱉蟲30克,乳香30克,沒藥30克。共為細末,飴糖或凡士林調敷。

2、【中期治法】：和營生新,接骨續損。

　ㄅ、主方：續骨活血湯（上海中醫學院《中醫傷科學講義》）

→→處方：當歸尾12克,骨碎補12克,續斷12克,赤芍10克,白芍10克,生地黃15克,煆自然銅10克,落得打10克,紅花6克,乳香6克,沒藥6克,地鱉蟲6克。水煎服,每日1劑。

　ㄆ、外用方：接骨膏（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：五加皮2份,地龍2份,乳香1份,沒藥1份,土鼈蟲1份,骨碎補1份,白及1份。共為細末,蜂蜜或白酒調成厚糊狀,外敷骨折處。

　ㄇ、中成藥：傷科接骨片,口服,每次片,每日3次,開水送服。

3、【後期治法】：養氣血,補肝腎,壯筋骨。

　ㄅ、主方：肢傷三方（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：熟地黃15克,黃芪15克,當歸12克,白芍12克,續斷12克,骨碎補12克,威靈仙12克,川木瓜12克,天花粉12克,自然銅10克,土鱉蟲10克。水煎服,每日1劑。

　ㄆ、外用方：骨科外洗一方（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：寬筋藤30克,鉤藤30克,金銀花藤30克,王不留行30克,劉寄奴15克,防風15克,大黃15克,荊芥10克。解除夾板固定後,前臂旋轉活動仍有障礙者,煎水熏洗患肢,每日1劑。

【運動訓練﹝Exercise_training﹞】：：

骨折複位固定後,即鼓勵患者作手指屈伸、握拳活動及上肢肌肉舒縮活動,以促進氣血循行,使腫脹消退。中期開始作肩、肘關節活動,如小雲手等,活動範圍逐漸增大,但不宜作前臂旋轉活動。解除夾板固定後,可作前臂旋轉活動,以恢復前臂旋轉功能。