經筋手療思路(永康堂‧張老師)

【疾病名稱】：肱骨髁上骨折﹝supracondylar_fracture_of_humerus﹞

【疾病科屬】：骨傷科

【疾病概述】：

肱骨髁上骨折﹝supracondylar_fracture_of_humerus﹞是肱骨下端內、外兩髁之上處的骨折,即肱骨下端鬆質骨與密質骨交界處的骨折,是肘部最常見的損傷,也是兒童最常見的骨折。

【診斷要點】：

1、肘部腫脹、疼痛,肱骨髁上處壓痛,肘關節活動功能障礙,移位明顯者腫痛較嚴重,可出現張力性水泡,有異常活動及骨擦音﹝crepitation﹞。

2、肘後的肱骨內、外上髁和尺骨鷹嘴三點關係仍保持正常。

3、伸直型骨折肘部呈半伸位,肘後突起,呈現靴形肘畸形；屈曲型骨折肘後平坦,肘前飽滿；有側方移位者,肘尖偏向一側。

4、合併神經損傷,表現為該神經支配的運動和感覺障礙,以橈神經﹝radial_n.﹞、正中神經為多見。

5、若肘部嚴重腫脹,橈動脈搏減弱或消失,患肢劇痛,手部皮膚蒼白、發涼、麻木。被動伸指有劇烈疼痛者為肱動脈損傷或受壓,處理不當可致前臂屈肌缺血性攣縮,晚期可出現爪形手畸形。

6、肘關節正、側位元X-ray 可顯示骨折類型和移位元方向。伸直型骨折遠端向後上移位,骨折線多從前下方斜向後上方。屈曲型骨折遠端向前上方移位,骨折線從後下方斜向前上方。

【辨證分析】：

1、肱骨髁上骨折﹝supracondylar_fracture_of_humerus﹞多為間接暴力所致,如爬樹攀高跌下,或嬉戲追逐跌倒等。如跌倒時肘關節在微型或伸直位,手掌先著地,暴力自地面向上經前臂傳導至肱骨髁部,將肱骨髁推向後上方,由上方而下的身體重力將肱骨幹推向前方,而造成伸直型骨折。骨折嚴重移位時,容易損傷肱動脈和神經。如跌倒時肘關節在屈曲位,肘尖先著地,暴力由肘後下方把肱骨髁推向前上方,造成屈曲型骨折,而很少併發血管、神經損傷。伸直型和屈曲型山腳折端,均可發生側方側方移位和旋轉移位。根據骨折端的側方移位,又可分成尺偏型和橈偏型。

2、尺偏型骨折往往由於尺側骨皮質遭受擠壓而發生塌陷或嵌插,或骨折遠端內旋﹝Pronation﹞移位,而容易後遺肘內翻肘內翻畸形。

3、骨折後,由於脈絡受損,氣血凝滯,阻塞經絡,不通則痛。肱骨髁上部為鬆質骨與密質骨交界處,骨折後局部出血較多,離經之血外溢肌膚,而出現腫脹。故骨折早期,證屬氣滯血瘀。

【辨證論治】：

無移位骨折可將患肢置於屈肘90°位,用頸腕帶懸吊,或用杉樹皮製成的直角托板固定2～3周。併發有血循環障礙者,必須緊急處理,在麻醉下整復移位的骨折,以解除骨折端對血管的壓迫,同時重用活血祛瘀藥物。如復位後冰冷的手指逐漸轉暖且恢復主動伸直﹝extension﹞,可繼續密切觀察。合併神經損傷者,一般多為挫傷所致,骨折移位整復後,經治療在3個月內多能恢復。

【整復方法】

肱骨髁上骨折﹝supracondylar_fracture_of_humerus﹞的整復要求較高,必須獲得正確的復位,側方移位和旋轉移位必須矯正。尺偏型骨折整復時,應特別注意矯正尺偏移位、尺側傾斜嵌插以及內旋﹝Pronation﹞移位。矯正尺偏移位時,寧可有輕度橈偏,而不可有尺偏,尤其是傾斜一定要予以糾正,並使其有一定程度的橈傾,同時使骨折遠端呈外旋﹝external_rotation﹞位,以防肘內翻發生。

1、伸直型骨折：

患者仰臥,助手握患肢上臂,術者兩手握腕部。先順勢拔伸牽引。

然後根據骨折遠端的旋轉前或旋後﹝supination﹞移位,將前臂旋後﹝supination﹞或旋前,在伸肘位充分牽引,以矯正骨折重疊及旋轉移位。若局部腫脹較嚴重、開放性骨折或1～3周尚未復位者,則將肘關節屈曲90°,助手握患肢上臂,術者用雙手拇指按壓患肢前臂遠段背側,其餘手指環抱前臂中段,沿肱骨縱軸方向進行拔伸牽引。重疊和旋轉位矯正後,術者改用以一手維持牽引,另一手的手掌放在患肢肘橫紋上方,虎口朝患肢遠端,拇指按在內上髁處,把骨折遠端推向橈側,其餘四指將骨折近端拉回尺側,矯正尺偏移位並使骨折端橈側骨皮質嵌插並稍有橈傾；骨折遠端橈偏移則手法相反,

可保留輕度橈偏,但不可矯枉過正。然後用手掌向下壓,拇指在尺骨鷹嘴處推骨折遠端向前,同時握前臂之手在持續牽引下徐徐屈肘關節至120°～130°位置,以矯正骨折遠端向後移位。

2、屈曲型骨折：

患者仰臥,肘關節完全伸直﹝extension﹞,前臂旋後位。助手握患肢上臂,術者兩手握腕部,沿肱骨縱軸方向進行拔伸牽引,以矯正重疊移位。術者改用以一手維持牽引,另一手的手掌置於肘前,虎口朝患肢遠端,拇指按在內上髁處,將骨折遠端推向橈側,其餘四指將骨折近端拉回尺側,以矯正尺偏移位。然後術者改用拇指置於骨折遠端前側向後按壓,同時其餘四指置於骨折近端後側向前提拉,以矯正骨折遠端向前移位。

【固定方法】

復位後,伸直型骨折可置肘關節於屈曲90°～110°位,超肘關節四夾板外固定3周。夾板長度應上達三角肌﹝Deltoid_m.﹞中部水準,內、外、後側夾板超過肘關節,前側板下至肘橫紋。為防止骨折遠端後移,可在鷹嘴後方加一梯形墊。為防止併發肘內翻畸形,尺偏型骨折可在骨折近端外側及骨折遠端內側分別一塔形墊。橈偏型骨折的內、外側一般不放置固定墊。

夾縛後,用頸腕帶懸吊3周。屈曲型骨折應固定肘關節於屈曲40°～60°位置2周,前後墊放置與伸直型相反,以後逐漸將肘關節屈曲至90°位置1～2周。如外固定後患肢出現血循環障礙,必須立即鬆解全部外固定,置肘關節於屈曲45°位置密切進行觀察。

【藥物治療】：

1、【初期治法】：活血祛瘀,消腫止痛。

　ㄅ、主方：肢傷一方（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：當歸10克,赤芍10克,生地黃10克,桃仁6克,黃柏6克,防風6克,木通6克,乳香5克,甘草5克。水煎服,每日1劑。若腫脹嚴重者,加丹參15克、茅根12克、三七粉3克（沖）。合併神經損傷者,加威靈仙10克、地龍6克。

　ㄆ、中成藥：跌打萬花油,用消毒紗塊放入藥油中浸泡片刻,即成為萬花油紗,直接外敷骨折處,然後再上夾板固定。如有張力性水泡者,可在穿刺抽液後再外敷。

2、【中期治法】：和營生新,接骨續損。

→主方：生血補髓湯（錢秀昌《傷科補要》）

→→處方：生地黃12克,芍藥9克,黃芪9克,杜仲9克,五加皮9克,牛膝9克,當歸9克,續斷9克,川芎6克,紅花5克。水煎服,每日1劑。

3、【後期治法】：補肝腎,養氣血,壯筋骨。

　ㄅ、主方：肢傷三方（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：黃芪15克,熟地黃15克,當歸12克,白芍12克,續斷12克,骨碎補12克,威靈仙12克,川木瓜12克,天花粉12克,自然銅10克,土鱉蟲10克。水煎服,每日1劑。

　ㄆ、外用方：

　　A、骨科外洗一方（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：寬筋藤30克,鉤藤30克,金銀花藤30克,王不留行30克,劉寄奴15克,防風15克,大黃15克,荊芥10克。煎水熏洗患肢,每日1劑。

　　B、軟堅舒筋湯（熊曼琪等《實用家庭中醫百科全書》）

→→處方：寬筋藤30克,絡石藤30克,劉寄奴30克,威靈仙12克,防風12克,紅花10克,蘇木10克,烏梅10克,白醋30克（後下）。煎水熏洗合併損傷性骨化者之患肢,每日1劑。

【運動訓練﹝Exercise_training﹞】：

骨折復位固定後,即可開始進行運動訓練活動,可作握拳、屈伸腕關節等活動。解除夾板固定後,應積極主動訓練肘關節屈伸活動,嚴禁暴力被動屈伸肘關節,以免發生損傷性骨化,影響肘關節活動功能。