經筋手療思路(永康堂‧張老師)

【疾病名稱】：脛腓骨幹骨折

【疾病科屬】：骨傷科

【疾病概述】：

脛腓骨幹骨折是下肢常見的骨折之一。各種年齡均可發生,尤以10歲以下兒童及青壯年為多見,兒童多為青枝骨折或無移位骨折。

【診斷要點】：

1、傷後局部腫脹、疼痛,活動功能障礙。

2、有移位骨折者,可有肢體縮短、成角及足外旋﹝external_rotation﹞畸形。

3、局部壓痛明顯,可有異常活動和骨擦音﹝crepitation﹞。

4、小腿正、側面位X-ray ,可明確骨折類型、部位和移位方向。

5、損傷嚴重者,在小腿前、外、後側骨筋膜室單獨或同時出現極度腫脹,捫之硬實,肌肉緊張而乏力,有壓痛和被動牽拉痛,脛後或腓總神經﹝Common_peroneal_n.﹞分佈的皮膚感覺喪失,即屬合併骨筋膜室綜合證。

6、脛骨上1/3骨折時,足背動脈及脛後動脈若不能捫及,且患肢遠端血循環障礙,應考慮是否合併脛前、後動脈損傷。

7、脛骨上端骨折時,若出現足下垂﹝Foot_drop﹞及腓總神經﹝Common_peroneal_n.﹞分佈的皮膚感覺喪失,則應考慮合併腓總神經損傷﹝injury_of_common_peroneal_n.﹞。

【辨證分析】：

1、直接暴力或間接暴力,均可造成脛腓骨幹骨折。兒童的骨折以脛骨幹骨折最多,脛腓骨幹雙骨折次之,腓骨幹骨折少見。成人的骨折以脛腓骨幹雙骨折為大多數。車禍或重物直接打擊、擠壓等直接暴力所致者,骨折多為橫斷、短斜面或粉碎骨折,脛腓骨兩骨折線多在同一水平,軟組織損傷較嚴重。由高處跌下、扭傷或滑倒等傳達暴力或扭轉暴力所致者,多為斜行或螺旋骨折,雙骨折時腓骨的骨折線較脛骨為高,軟組織損傷較輕。

2、骨折的移位,決定於暴力的方向、肌肉的牽拉、小腿和足部的重力的影響,可以出現重疊、成角或旋轉畸形。單骨折時一般移位較小,雙骨折則多有明顯移位。脛骨的前緣與前側較表淺,僅有皮膚遮蓋,容易引起開放性骨折。

3、由於小腿深筋膜甚為堅厚、緻密,故脛骨骨折尤其是上1/3骨折,骨折端的移位及血腫,可造成小腿骨筋膜室內腫脹、壓迫血管,而引起骨筋膜室綜合證。

4、脛骨的營養血管由脛骨幹上1/3的後方進入,在緻密骨內下行一定的距離,然後進入髓腔,脛骨下1/3又缺乏肌肉附著。故脛骨中、下段發生骨折後,往往因局部血液供應不良,而發生骨折遲緩癒合或不癒合。

5、骨折損傷,內動經絡,血行之道,不得宣通,氣滯血瘀,瘀積不散,則為腫為痛,故骨折早期辨證為氣滯血瘀。骨折後期,病久耗傷氣血,且筋骨損傷必內動肝腎之氣,肝腎虧虛,故後期多為氣血不足、肝腎虧損。

【辨證論治】：

脛腓骨幹骨折的治療原則,主要是恢復小腿的長度和負重功能。因此,必須重點處理脛骨骨折。對骨折端的重疊、成角和旋轉移位,應完全矯正,避免影響小腿的負重功能和發生關節勞損。無移位骨折可僅用夾板固定,直至骨折癒合。有移位的穩定骨折,可用手法整復、夾板固定。不穩定骨折,可用手法整復、夾板固定,並配合跟骨﹝calcaneus﹞牽引。開放骨折應進行徹底清創,同時整復骨折,利用跟骨﹝calcaneus﹞牽引維持骨折對位,傷口癒合後則加夾板固定。陳舊骨折畸形癒合者,可用手法折骨整復、夾板固定或配合牽引。合並骨筋膜室綜合證者,應切開深筋膜徹底減壓。

【整復方法】：

患者仰臥,患肢膝關節屈曲20°～30°。一助手用肘關節套住患側膕窩部,另一助手握住足部,作相對拔伸牽引,矯正重疊和旋轉畸形。若近端向前內側移位,則在維持牽引下,術者兩手環抱骨折遠端並向前端提,上方助手將近端向後按壓,矯正前後移位。如仍有內外側移位,術者可一手推近端向外,一手拉遠端向內,使之復位。螺旋、斜行骨折時,遠端易向外側移位,術者可用拇指置於脛腓骨間隙,將遠端向內側推擠,其餘四指置於近段的內側,向外用力提位,並囑助手將遠端稍稍內旋﹝Pronation﹞,即可完全對位。

【固定方法】：

根據骨折斷端整復前的移位方向及其傾向性,放置適當的固定墊。

上1/3骨折,膝屈曲患40°～80°。五塊夾板外固定,內、外側夾板超膝關節,前側兩塊夾板分別置於脛骨前脊兩則,不宜直接壓在脛骨前脊上,以免發生壓瘡。腓骨小頭處應以棉墊保護,以免夾板壓迫腓總神經﹝Common_peroneal_n.﹞而引起損傷。

中1/3骨折及下1/3骨折,超踝關節五夾板固定,內、外、後側夾板下抵足跟下方。骨突部需用棉墊保護,避免造成壓瘡。配合跟骨﹝calcaneus﹞牽引者,牽引重量3～5公斤,要定期拍攝X-ray ,以免發生過度牽引。每天應注意調整布帶的鬆緊度,檢查夾板、固定墊有無移位,加墊處或骨突部位有無受壓而產生持續性疼痛。若骨折對位良好,在4～6周後拍攝X-ray 復查,如有骨痂生長,則可解除牽引。

【藥物治療】：：

1、【初期治法】：活血祛瘀,消腫止痛。

　ㄅ、主方：活血止痛湯（趙竹泉《傷科大成》）

→→處方：當歸12克,川芎6克,乳香6克,蘇木5克,紅花5克,沒藥6克,地鱉蟲9克,三七3克,赤芍9克,陳皮5克,落得打6克,紫荊藤9克。水煎,每日1劑。腫脹甚者,可加木通12克、茅根12克。開放性骨折者,可加野菊花12克、黃連6克、梔子12克。

　ㄆ、外用方：活血消腫散（熊曼琪等《實用家庭中醫百科全書》）

→→處方：大黃2份,側柏葉2份,澤蘭1份,黃柏1份,防風1份,乳香1份。

共研細末,用水、密糖調煮,外敷患處。

2、【中期治法】：和營生新,接骨續損。

→主方：生血補髓湯（錢秀昌《傷科補要》）

→→處方：生地黃12克,芍藥9克,川芎6克,黃芪9克,杜仲9克,五加皮9克,牛膝9克,紅花5克,當歸9克,續斷9克。水煎服,每日1劑。

3、【後期治法】：養氣血,補肝腎,壯筋骨。

　ㄅ、主方：肢傷三方（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：當歸12克,白芍12克,續斷12克,骨碎補12克,威靈仙12克,川木瓜12克,天花粉12克,黃芪15克,熟地黃15克,自然銅10克,土鼈蟲10克。水煎服,每日1劑。脛骨中、下1/3骨折遲緩癒合者,可加杜仲15克、鹿角霜12克。

　ㄆ、外用方：下肢損傷洗方（上海中醫學院《中醫傷科學講義》）

→→處方：伸筋草15克,透骨草15克,三棱12克,莪術12克,五加皮12克,秦艽12克,海桐皮12克,牛膝10克,木瓜10克,紅花10克,蘇木10克。解除夾板固定扣,煎水熏洗患肢,每日1劑。

【運動訓練﹝Exercise_training﹞】：：

整復固定後,即可作踝背及股四頭肌﹝quadriceps_femoris﹞舒縮活動。

穩定性骨折的第4周或不穩定性骨折解除牽涉引1周後,開始扶雙拐不負重步行訓練。經訓練後骨折部若無疼痛不適,自覺有力,可改用單拐逐漸負重訓練。

在3～5周內,如發現骨折端向前成角,可用兩枕法（在患肢膝部和足跟部各放置一棉枕）。若解除跟骨﹝calcaneus﹞牽引後,脛骨有輕度向內成角,可用盤腿法,利用肢體本身的重力來恢復脛骨的生理弧度。8～10周根據X-ray 及臨床檢查,達到骨折臨床癒合後,即可去除外固定。