經筋手療思路(永康堂‧張老師)

【疾病名稱】：股骨幹骨折﹝fracture_of_shaft_of_femur﹞

【疾病科屬】：骨傷科

【疾病概述】：

股骨幹骨折﹝fracture_of_shaft_of_femur﹞是指股骨轉子下至股骨髁上之間的骨折,是下肢常見骨折之一。男多於女,多見於10歲以下兒童及青壯年。

【診斷要點】：

1、傷後局部消脹,疼痛,不能站立行走。

2、患肢有縮短、成角或旋轉畸形。

3、局部壓痛明顯,有異常活動,並可捫有骨擦音﹝crepitation﹞。

4、大腿正、側位元X-ray ,可顯示骨折的類型和移位方向。

5、下1/3骨折,若膕窩部有巨大血腫,小腿感覺和運動障礙﹝dyscinesia﹞,足背、脛後動脈搏動減弱或消失和末稍血循環障礙,應考慮為血管、神經受壓損傷。

【辨證分析】：

1、股骨幹骨折﹝fracture_of_shaft_of_femur﹞多由強大的暴力所致。車禍或受重物打擊、擠壓、碰撞等直接暴力引起者,多為橫斷或粉碎骨折,且軟組織損傷嚴重,甚至發生多段骨折；從高外墜下等間接暴力引起者,多為斜形或螺旋骨折,均屬不穩定骨折。兒童則可能為不完全骨折或青枝骨折,屬穩定性骨折。

2、骨折斷端因受暴力作用、肌群的收縮、下肢本身的重力及搬運等影響,可以發生各種不同移位。股骨

上1/3骨折時,骨折近端因髂腰肌、臀中肌、臀小肌及髖關節外發旋諸肌的牽拉而發生屈曲、外展﹝protraction﹞、外旋﹝external_rotation﹞移位,骨折遠端由於內收﹝adduction﹞肌群的牽拉而發生向上、向後、向內移位。

中1/3骨折時,而骨折端除有重疊外,移位無一定規律,多數骨折近端呈外展﹝protraction﹞、屈曲傾向,骨折遠端因內收﹝adduction﹞肌的作用,其下端向內上方移位,使兩骨折端向前外成角。

下1/3骨折時,因腓腸肌及膝後方關節囊的牽拉,骨折遠端往往向後移位,嚴重者有損傷膕動、靜脈及坐骨神經的可能。

3、外傷暴力,折斷骨骼,傷及人體經絡血脈,瘀血內積,氣滯血瘀。

若局部內出血較多,加之局部疼痛劇烈,有的患者早期可能出現氣隨血脫,而致亡血氣脫,同時有多處骨折者更應注意。

【辨證論治】：

股骨幹骨的治療,應根據患者的年齡、骨折的部位和類型、軟組織損傷的程度和有無合併血管神經損傷等,考慮採用相應的治療方法。

對亡血氣脫者,應即急救挽脫。

【整復方法】

患者取仰臥位,助手固定骨盆,另一助手用雙手握患肢小腿上段,順勢拔伸,並徐徐將患肢屈髖90°、屈膝90°,沿股骨縱軸方向用力牽引,矯正重疊移位後,再按骨折不同部位分別採用不同整復方法。

1、上1/3骨折：

握小腿之助手將患肢外展﹝protraction﹞並略加外旋﹝external_rotation﹞,以矯正成角和旋轉畸形。術者一臂放於骨折近端的外前方,另臂放在骨折遠端的內後方,兩手交叉,相對擠壓,施行端提捺正,以矯正側方移位。

2、中1/3骨折：

握小腿之助手將患肢外展﹝protraction﹞。術者用手自斷端的外側向內擠壓,以矯正向外成角畸形,然後以雙手在斷端前後、內外夾擠,以矯正側方移位。

3、下1/3骨折：

在助手維持牽引下,術者將膝關節徐徐屈曲,並以緊擠在膕窩內的兩手作支點,將骨折遠端向近端推迫。若骨折重疊移位較多,手力牽引未能完全矯正時,可用反折手法矯正。若斜形、螺旋骨折背向移俠,可用迴旋手法矯正,嵌入斷端間的軟組織亦隨之解脫。此外,對成人或較大兒童亦可採用較重的骨骼牽引使其逐漸復位,矯正重疊,通過及時調整牽引方向,往往可自動得到良好的對位。若尚有側方移位,可配合手法整復。

【固定方法】

兒童的穩定骨折用夾板固定3周即可。兒童及成人的不穩定骨折,則須夾板固定並配合持續牽引。

1、夾板固定用前、後、內、外四塊夾板固定,上1/3骨的尚可加用一塊外展﹝protraction﹞板以防止內收﹝adduction﹞畸形。骨折整復後,先根據不同部位和骨折移位方向放置固定墊。

上1/3骨折的固定墊放置在骨折近端的前方和外側,

中1/3骨的的固定墊放置在骨折斷端的外側和前方,

下1/3骨折的固定墊放置在骨折近端的前方。

然後再放置夾板,內側板由腹股溝﹝inguen﹞至股骨內髁,外側板由股骨大轉子﹝Trochanter_major﹞至股骨外髁,前側板由腹股溝﹝inguen﹞至髕骨上緣,後側板由臀橫紋至膕窩上緣,最後用3～4條布帶縛紮。

2、持續牽引3歲以下的幼兒可採用垂直懸吊皮膚牽引,牽引重量以患兒臀部離床為度,必須注意雙下肢血運情況。較大兒童和成年患者根據年齡、性別、肌力的強弱,可採用平衡持續皮膚牽引或骨牽引。

股骨髁上牽引,適用於中1/3骨折及遠側骨折端向後移位的下1/3骨折。

脛骨結節牽引,適用於上1/3骨折及遠側骨折端向前移位的下1/3骨折。

股骨髁間牽引,適用於骨折位置很低且遠端向後移位的下1/3骨折。

兒童的牽引重量約為體重的1/6,時間約3周；成人的牽引重量為體重的1/7,時間8～10周。1周後即可將牽引重量逐漸減輕至體重的1/10維持。

上1/3骨折,患肢應置於髖外展﹝protraction﹞位；

中1/3骨折,患肢應置於外展﹝protraction﹞中立位；

下1/3骨折遠端向後移位時,患肢應置於屈髖屈膝中立位。

【藥物治療】：

1、【初期治法】：活血祛瘀,消腫止痛。

　ㄅ、主方：肢傷一方（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：當歸12克,赤芍12克,桃仁10克,紅花6克,黃柏10克,防風10克,木通10克,生地黃12克,乳香5克,甘草6克。水煎服,每日1劑。瘀腫較甚者,加三七末3克（沖）、澤蘭12克、茅根12克。

　ㄆ、外用方：活血消腫散（熊曼琪等《實用家庭中醫百科全書》）

→→處方：大黃2份,側柏葉2份,澤蘭1份,黃柏1份,防風1份,乳香1份。共研細末,用水、蜜糖調煮,外敷患處。

2、【中期治法】：和營生新,接骨續損。

　ㄅ、主方：新傷續斷湯（上海中醫學院《中醫傷科學講義》）

→→處方：當歸尾12克,地鱉蟲6克,乳香3克,沒藥3克,丹參6克,自然銅（醋煆）12克。骨碎補12克,澤蘭葉6克,延胡索5克,蘇木10克,續斷10克,桑枝12克,桃仁6克。水煎服,每日1劑。

　ㄆ、外用方：接骨膏（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：五加皮2份,地龍2份,乳香1份,沒藥1份,土鼈蟲1份,骨碎補1份,白及1份。共為細末,及蜂蜜適量調成厚糊狀,外敷患處；出可用凡士林調煮成膏,外敷患處。

3、【後期治法】：養氣血,補肝腎,壯筋骨。

　ㄅ、主方：補骨方（廣東省中醫院《四肢骨折和脫臼治療圖解》）

→→處方：當歸15克,熟地黃15克,續斷12克,骨碎補10克,菟絲子15克,黃芪15克,土鼈蟲6克,陳皮6克。水煎服,每日1劑。

　ㄆ、外用方：下肢損傷洗方（上海中醫學院《中醫傷科學講義》）

→→處方：伸筋草15克,透骨草15克,五加皮12克,三棱12克,莪術12克,秦艽12克,海桐皮12克,牛膝10克勤克儉,木瓜10克,紅花10克,蘇木10克。解除夾板固定後,煎水熏洗患肢,每日1劑。

　ㄇ、中成藥：

　　A、六味地黃丸,口服,每次10克,每日2次,開水送服。

　　B、接骨丹,口服,每次5～7片,每日3次,開水送服。

【運動訓練﹝Exercise_training﹞】：

較大兒童、成人患者在整復後第2天,即應開始練習股四頭肌﹝quadriceps_femoris﹞舒縮和踝關節、足趾的伸屈活動。從第3周開始,可以坐起,用健足蹬床,以兩手扶床練習抬臀,使身體離開床面,以達到使髖、膝關節開始活動的目的。

從第5周開始,兩手提吊杆,健足踩在床上支撐,收腹、抬臀、臀部完全離床,使身體、大腿與小腿成一平線,以加大髖、膝關節活動範圍。從第7周開始,扶床架練習站立。解除牽引後,對上1/3骨折加用外展﹝protraction﹞夾板,以防止以內收﹝adduction﹞成角,在床上活動1周,然後扶雙拐下地,患肢不負重步行,逐步增加負重。骨折端穩定後可改用單拐,1～2周後才棄拐行走。骨折癒合較牢固後,方可解除夾板固定,並練習下蹲活動。