整脊三步定位診斷法

 

三步定位診斷法

 因目前臨床和放射診斷中,尚無椎關節錯位的診斷標準。當臨床表現和體徵與影像診斷不符時,容易產生漏診或誤診。為使脊椎及相關性疾病得到更準確及時的預防和診治,魏征、龍層花老師在上世紀六十年代總結出脊椎病的三步定位診斷法。詳見龍層花主編的《脊椎病因治療學.紀念版》。

 

第一步:神經定位診斷

【詢問病史及自覺症狀】

 詢問病史時,除性別、年齡、職業外,要著重瞭解下列內容:詳細詢問外傷史,從小至今,包括青少年時期的外傷史,少兒患者應瞭解其有無產傷。頭、頸、背、腰、臀部外傷後常常不是馬上出現症狀,尤以慢性勞損更是如此,因外傷史在第一次接診時易於忽略。重視外傷史的詢問,對治療方案的制訂有特別重要意義。

 職業、工作、生活姿勢是慢性勞損的因素;要詢問脊柱症狀與內臟症狀可能的聯繫,起病是突然發作還是逐漸發生,發病突然者多有誘因,瞭解發病誘因,以利預防復發。

 要有脊柱整體觀,詢問清楚出現症狀的時間與各部位各種症狀出現的先後過程,脊柱生物力學失衡的發生和發展過程,各段發病脊椎和症狀之間的主次和輕重緩急。

 詢問疼痛的性質,是酸痛、麻痛、鈍痛、燒灼性痛或放射性痛?是持續性痛或間歇性痛?體位改變時對疼痛的影響:加重、減輕還是不變?疼痛的具體部位應瞭解準確,在頭、頸、胸腹、腰背、臀部及四肢的哪一範圍內。感覺有無異常,如有異常,要瞭解是麻木感、針刺感、腫脹感、冷厥感還是灼熱感?感覺有無減退或消失。有無運動功能障礙?達到什麼程度?肌肉有無萎縮或代償性肥大?有無上肢出現持物落地現象?下肢有無僵硬、踩棉花感?是否發生截癱、偏癱、單癱或交叉癱及面癱等情況?

 詢問病情時,除瞭解周圍神經損害的情況外,應同時瞭解該節段交感神經所支配的內臟或器官有無病理性症狀:例如頸椎病人有無頭暈、噁心、呃逆、心慌、多汗;有無不明原因的血壓波動(過高或過低);無明顯器質性病變的視力模糊、閃眼、流淚或眼乾、複視、瞳孔散大、眼瞼無力下垂或眼瞼持續抽搐、眼窩內抽痛或霍納氏綜合徵、視野內冒金星等症狀;或發生神經性(非耳內病變)的耳鳴、聽力下降;發生慢性的咽喉部不適或吞咽困難。腰背部疼痛不適的病人有無上腹(肝區或胃脘區)疼痛,反酸噯氣,腹脹腸鳴,大便稀溏或便秘等症狀。有無尿頻、尿痛、早瀉、陽萎或痛經等症狀。

 總之,詢問病情時,應包括發病脊椎相關的脊髓節段、周圍神經和交感神經損害的臨床表現和血液迴圈、淋巴迴圈是否正常。通過以上詢問,初步分析是什麼組織(脊髓、神經根、交感神經、肌肉、血管或淋巴管)在什麼部位受到了損傷,初步定出發病的脊椎或關節。

 01、麻木、疼痛的肢體,按周圍神經分佈,作出發病的脊椎範圍的初步定位判斷。

 02、有內臟、器官病症,按交感、副交感神經節段,作出發病脊椎的初步判斷。

 03、有脊柱局部症狀的,按椎旁肌肉、韌帶、筋膜附著的椎間關係作出判斷。

 04、無上述臨床表現者,按症狀部位的動脈供血、腦和脊髓損害作出判斷。

 


 

 

第二步:觸診、檢診定位診斷

 01、壓痛點檢查:

 在病變部位可有棘突、關節突和橫突旁壓痛;棘突間韌帶有壓痛;頸腰背肌有壓痛;棘突兩旁某點有壓痛(關節突關節處),有神經根炎症時深壓會出現沿神經放射痛,提示可能有椎間盤突出症;在L5/S1間壓痛,可能有腰骶關節錯位、勞損、游離棘突、杵臼棘突或骨盆旋移症等。

 

 02、觸診檢查:

  A、頸椎橫突、關節突觸診法:

 設乳突至肩峰連線,定為頸椎橫突的體表聯線。患者端坐位,雙手放膝部,術者用雙手拇指輕置患者乳突部,雙手食中二指置其下頜部作支點(整個觸診過程都不要鬆開此點)。雙拇指(指尖向上)下移到乳突下方(指尖尚未離開乳突尖),左右兩側同步作向前、向後觸診第1頸椎橫突(拇指位移在1CM範圍內),若觸到單側橫突向後移者,屬C1旋轉式錯位;若一側橫突內凹而另側向外凸或下移者,則屬C1側擺式錯位;第一頸椎橫突觸診明確後,將雙拇指在原位置轉90°,指尖由向上轉為向後,再將雙側拇指指腹稍加輕力向前按,此時雙拇指的指尖已置於C2/3後關節部,指腹置於C2橫突部(乳突肩峰線上),雙拇指向下移動觸診至下2個頸椎後關節處,再向上移動1個頸椎後關節突處,如此向上下滑動對比,觸清關節突有無向後隆起,橫突左右是否對稱,由C2~C6如有異常,應檢查是否同時有壓痛和病理性陽性反應物、硬結、肌痙攣的索狀物、摩擦音等,若有,即為小關節錯位體徵,若無,或為畸形(先天性)。由於頸椎棘突多有分叉,且長短懸殊,故觸診容易有誤差,觸診以檢查橫突關節突較好。前後滑脫式錯位時,可觸及在同一椎的左右兩個後關節均向後隆凸、壓痛;側彎側擺式錯位時,一側指腹觸及側凸的橫突,另側指腹有凹陷感,單椎為側擺,多椎為側彎;左右旋轉式錯位者,拇指觸到向後隆凸的後關節與滑脫式類似,但均是單側出現,上下兩椎一椎偏左另一椎偏右,或兩者發生在距離多個椎間(大旋轉);混合式錯位者,兼有二種以上體徵。如因病重或治療中的需要,可在不同體位下觸診:患者仰臥位時,術者立於床頭,改用雙中指觸診法。將雙手中指第一指關節置於橫突聯線上,指尖和指腹稍用力托起觸及橫突後側,由C6~C1沿橫突關節突漸向上移觸摸,凡發現有偏歪的骨突應進一步瞭解有無腫脹、壓痛;患者側臥位時,術者用單側拇指觸診法,拇指尖沿橫突聯線,指腹按在關節突上,觸診方法同仰臥位。觸診法熟練掌握後,有利於檢查術者復位手法和施術前後關節錯位康復的療效。

  B、棘突觸診法:

 用於C7和胸腰骶椎觸診,術者用右手食、中二指(或用雙手拇指)併攏置於棘突兩旁(指間距約5mm),在棘突上作上下推摩觸診對比,遇棘突高低不平和左右偏歪者,亦按橫突觸診法進行鑒別錯位類型。生理性和病理性的偏歪需要鑒別。凡是與症狀定位相吻合,且椎旁有壓痛者屬病變,只有棘突偏歪,症狀定位不符又無椎旁壓痛者屬棘突畸形變異。橫突觸診法未能檢出的傾位仰位式錯位,用棘突觸診法易於檢出,其方法是,發現兩棘突間距離增寬或凹陷感時,注意在其上一棘間和下一棘間觸診比較,找出變窄的棘間,若增寬的棘間在上,變窄的棘間在下,說明其間的椎體呈仰位式錯位(該椎仰位即椎體前部向上移,其棘突下移),反之,若增寬的棘間在下,變窄的棘間在上,說明其間的椎體呈傾位式錯位(該椎傾位即椎體前部向下移,其棘突向上移)。棘突觸診法可分二次進行,患者取端坐位或俯臥位,姿勢要端正和脊背肌肉要放鬆,術者坐於其背後(坐位)或站立其左旁(俯臥位)。第一次作全脊順列快速探查1~2遍,按照脊柱病的整體觀,瞭解一位患者脊柱生物力學失衡後,其脊椎病的發生和發展的現狀,除瞭解與其主訴有關聯的椎間變化外,更應瞭解發病脊椎其上、下的變異情況,以便指導治脊療法的方案;第二次觸診側重於發病的節段,有無椎關節錯位?無錯位而有明顯壓痛者,應進一步鑒別炎症的病因;有椎關節錯位者,應再用雙手(均以食中二指),兩手指尖相對,置於偏歪棘突的上下椎間,在偏歪棘突的上、下部推移,較易鑒別錯位類型。

  C、病理陽性反應物觸診法:

 軟組織勞損是脊椎病的病理基礎,而脊椎病發病期症狀較重時,或病程較長者,由於脊柱力學失衡,又將引起椎周軟組織或受損神經支配的軟組織(韌帶、關節囊、肌肉、肌腱、深淺筋膜、皮膚、脂肪等),發生繼發性的病理變化,臨床上俗稱陽性反應物。術者用拇指在患椎棘突旁至橫突、關節突之間,作上下揉按觸摩,檢查與患椎相連的韌帶、肌肉是否緊張有壓痛(椎關節錯位引起的保護性肌緊張),有無代償性肌肥大?注意其遠端附著點有無摩擦音(感)、壓痛或硬結(軟組織慢性勞損點),若有,即為勞損或神經損害的反應物(無菌性炎症、脂肪疝)。脊椎病屬神經根型者,其神經根無菌性炎症時,其支配的周圍神經分佈的肌肉會疼痛或腫脹,是為神經損害性肌痙攣,或肌筋膜攣縮,要分析陽性反應物是原發性還是繼發性的。治療軟組織損害,對提高療效和預防復發有重要作用。

 

 03、骨科的特殊試驗檢查:觸診檢查不滿意者,可用脊椎病常用的持殊試驗。

 對棘、橫突有偏歪,但是無椎旁壓痛和相關症狀者,應選用骨科相關檢診法,或神經科檢查法,以便鑒別診斷。凡檢診有明顯偏歪的脊椎,經診治後臨床原有症狀和椎旁壓癰已消除,但觸診仍有偏歪者,應考慮其是在變異基礎上發生的椎關節錯位,錯位複正後症狀消除,但變異的形態仍存在,若將生理性變異當病理性錯位繼續正骨,必會導致新的損害,應高度警惕。

 

 簡單歸納為:

01、橫突、關節突觸診法:

 術者用右手拇、食指輕置患者頸椎橫突後方與關節突處(先從乳突尖處觸及第一頸椎橫突,然後向下後方移至2、3頸椎後關節處),向上下滑動對比,觸清關節突有無隆起和橫突左右是否對稱。如有異常,應檢查是否同時有壓痛和病理陽性反應物——硬結,肌痙攣的索狀物、摩擦音等,若有即為小關節錯位體徵,若無則為先天性畸形。(由於頸椎棘突多有分叉,且長短懸殊,觸診容易有誤差,以檢查橫突關節突較好。)

02、棘突觸診法:

 用於下位頸椎及胸腰椎的檢查。術者右手食、中二指併攏置於棘突兩旁作上下滑動對比,遇棘突高低不平和偏歪者,亦按橫突觸診法鑒別是否為病現性的還是先天性畸形。

03、陽性反應物觸診法:

 術者用拇指在患椎棘突旁、橫突、關節突上下揉按觸摩,並檢查與患椎相連的肌肉遠端附著點有無摩擦音、壓痛和硬結。若有,即為勞損點或損傷的反應物(如無菌性炎症或肌痙攣)。

 


 

 

第三步:X光脊椎照片定位診斷

 觀察頸椎X光片各椎間關係的變化,脊柱軸線變異情況,椎體後緣聯線變異情況。環椎錯位時會出現的仰位、傾位、仰旋、傾旋和側旋等改變。各椎間關節形態或位移都屬頸椎關節錯位的表現。觀察各椎間盤變性、椎間關節骨質增生,各韌帶鈣化的部位、程度等。並與第一、二步定位診斷結合分析,作出最後定位診斷結果。

  A、排除正骨推拿的禁忌症。包括骨折、脫位、結核、腫瘤、嗜伊紅細胞肉芽腫、化膿性炎症等。觀察骨質疏鬆程度,正骨推拿時選擇快速復位法或緩慢復位法。

  B、仔細觀察和分折有無椎間關節錯位,錯位的類型(錯位方向)、部位,正、側位片的各椎間關係的變化。

  C、觀察脊椎退變的程度,分析退變是否本次發病的主因。各椎間盤變性(膨出)、椎體關節骨質增生、各韌帶鈣化的部位、程度等。臨床檢診有脊髓損害體徵者,應作MRI或CT檢查,以便確定選用手術或非手術療法。

 

三步之間的關係:

 在第一步神經定位診斷初步判斷的發病脊椎範圍,結合第二步觸診定位診斷,進一步確定發病的脊椎關節及類型。最後影像定位診斷,對比分析和排除疾病。利用三步所搜集的資訊,進行綜合分析,去偽存真,找到疾病的根本原因,得出正確的診斷結果

 

【整脊技術的盲點有哪些】

 01、觸診的不規範性:觸診基本靠經驗,同樣的病例,不同的醫師觸診出來的結果可能會不同,甚至會相反!

 02、X光、MRI、CT掃描能看出多少問題?很多診斷報告為正常的X光片,我們卻看到了病變所在。

 03、同樣的症狀,有的很快治好了,但有的卻治壞了,為什麼?

 04、嚴重的脊椎患者,要如何下手?

 05、同樣的矯正手法,為什麼有的會痛,有的不痛?

 06、左右兩側腰痛,應先從何處矯正?

 07、每次矯正時,如何才知道已經矯正完全?

 

 


 

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