脊柱骨折(fraCTure of the spine)
脊柱骨折(fraCTure of the spine)十分常見，約占全身骨折的5％~6％，其中胸腰段脊柱骨折最多見。脊柱骨折可以併發脊髓或馬尾神經損傷，特別是頸椎骨折一脫位合併有脊髓損傷者，據報告最高可達70％，能嚴重致殘甚至喪失生命。
每塊脊椎骨分椎體與附件兩部分。可以將整個脊柱分成前、中、後三柱。中柱和後柱包裹了脊髓和馬尾神經，該區的損傷可以累及神經系統，特別是中柱的損傷，碎骨片和髓核組織可以突人椎管的前半部，損傷脊髓，因此對每個脊柱骨折病例都必須瞭解有無中柱損傷。胸腰段脊柱(T10~L2)處於兩個生理弧度的交匯處，是應力集中之處，因此該處骨折十分常見。
病因和分類：暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。
暴力的方向可以通過x、Y、z軸。
脊柱有六種運動：
在Y軸上：壓縮、牽拉和旋轉；
在x軸上：屈、伸和側方移動；
在z軸上：側屈和前後方向移動。
有三種力量可以作用於中軸：軸向的壓縮、軸向的牽拉和在橫斷面上的移動。三種病因不會同時存在，例如軸向的壓縮和軸向的牽拉就不可能同時存在。因此胸腰椎骨折和頸椎骨折分別可以有六種類型損傷。
(一)、胸腰椎骨折的分類：
1、單純性楔形壓縮性骨折：這是脊柱前柱損傷的結果。暴力來自沿著X軸旋轉的力量，使脊柱向前屈曲所致，後方的結構很少受影響，椎體通常成楔形。該型骨折不損傷中柱，脊柱仍保持其穩定性。此類骨折通常為高空墜落傷，足、臀部著地，身體猛烈屈曲，產生了椎體前半部壓縮。
2、穩定性爆破型骨折：這是脊柱前柱和中柱損傷的結果。暴力來自Y軸的軸向壓縮。通常亦為高空墜落傷，足臀部著地，脊柱保持垂直，胸腰段脊柱的椎體受力最大，因擠壓而破碎，由於不存在旋轉力量。脊柱的後柱則不受影響，因而仍保留了脊柱的穩定性，但破碎的椎體與椎間盤可以突出于椎管前方，損傷了脊髓而產生神經症狀。
3、不穩定性爆破型骨折：這是前、中、後三柱同時損傷的結果。暴力來自Y軸的軸向壓縮以及順時針或逆時針的旋轉，可能還有沿著z軸的旋轉力量參與，使後柱亦出現斷裂。由於脊柱不穩定，會出現創傷後脊柱後突和進行性神經症狀。
4、chance骨折：為椎體水準狀撕裂性損傷。以往認為暴力來自沿著x軸旋轉的力最大，使脊柱過伸而產生損傷。例如從高空仰面落下，著地時背部被物體阻擋，使脊柱過伸，前縱韌帶斷裂，椎體橫形裂開，棘突互相擠壓而斷裂，可以發生上一節椎體向後移位。而目前亦有人認為是脊柱屈曲的後果，而屈曲軸則應在前縱韌帶的前方，因此認為是脊柱受來自Y軸軸向牽拉的結果，同時還有沿著x軸旋轉力量的參與。這種骨折也是不穩定性骨折，I臨床上比較少見。
5、屈曲牽拉型損傷：屈曲軸在前縱韌帶的後方。前柱部分因壓縮力量而損傷，而中、後柱則因牽拉的張力力量而損傷；中柱部分損傷形成後縱韌帶斷裂}後柱部分損傷表現為脊椎關節囊破裂、關節突脫位、半脫位或骨折。這種損傷往往還有來自Y軸旋轉力量的參與，因此這類損傷往往是潛在性不穩定型骨折，原因是黃韌帶、棘問韌帶和棘上韌帶都有撕裂。
6、脊柱骨折一脫位：又名移動性損傷。暴力來自z軸，例如車禍時暴力直接來自背部後方的撞擊；或彎腰工作時，重物高空墜落直接打擊背部。在強大暴力作用下，椎管的對線對位已經完全被破壞，在損傷平面，脊椎沿橫面產生移位。通常三個柱均毀於剪力。損傷平面通常通過椎間盤，同時還有旋轉力量的參與，因此脫位程度重於骨折。當關節突完全脫位時，下關節突移至下一節脊椎骨的上關節突的前方，互相阻擋，稱關節突交鎖。這類損傷極為嚴重，脊髓損傷難免，預後差。
另外還有一些單純性附件骨折如椎板骨折與橫突骨折，不會產生脊椎的不穩定，稱為穩定型骨折。特別是橫突骨折，往往是背部受到撞擊後腰部肌肉猛烈收縮而產生的撕脫性骨折。
(二)、頸椎骨折的分類、
1、屈曲型損傷：這是前柱壓縮、後柱牽張損傷的結果。該暴力系經z軸的矢狀面，產生單純軟組織性，或單純骨性，或為混合性損傷。臨床上常見的有：
(1)前方半脫位(過屈型扭傷)：這是脊椎後柱韌帶破裂的結果，有完全性與不完全性兩種。完全性的棘上韌帶、棘間韌帶，甚至脊椎關節囊和橫韌帶都有撕裂。而不完全性的則僅有棘上韌帶和部分性棘問韌帶撕裂。這種損傷可以有30％~50％的遲發性脊椎畸形及四肢癱瘓發生率，因此是一種隱匿型頸椎損傷。
(2)雙側脊椎問關節脫位：因過度屈曲後中後柱韌帶斷裂，暴力使脫位的脊椎關節突超越至下一個節段小關節的前方與上方。椎體脫位程度至少要超過椎體前後徑的1/2，脫位椎體的下關節突移位於下一個節段上關節突的前方。部分病例可有小關節突骨折，但一般骨折片較小，臨床意義不大，該類病例大都有脊髓損傷。
(3)單純性楔形(壓縮性)骨折：較為多見。X光側位片為椎體前緣骨皮質嵌插成角，或為椎體上緣終板破裂壓縮，該種情況多見於骨質疏鬆者。病理變化除有椎體骨折外，還有不同程度後方韌帶結構破裂。
2、垂直壓縮所致損傷：暴力系經Y軸傳遞，無過屈或過伸力量，例如高空墜物或高臺跳水。
(1)第一頸椎雙側性前、後弓骨折：又名Jefferson骨折，X光片上很難發現骨折線，有時在正位片上看到C1關節突雙側性向外移位，側位片上看到寰椎前後徑增寬及椎前軟組織腫脹陰影。CT檢查最為清楚，可以清晰地顯示骨折部位、數量及移位元情況，而MRI檢查只能顯示脊髓受損情況。
(2)爆破型骨折：為下頸椎椎體粉碎性骨折，一般多見於c5、G椎體，破碎的骨折片不同程度凸向椎管內，因此癱瘓發生率可以高達80％，還可以合併有顱腦損傷，椎體骨折粉碎狀，骨折線多為垂直狀，骨折片可突出至椎管內，還可能發現有後弓骨折。
3、過伸損傷
(1)過伸性脫位：最常發生於高速駕駛汽車時，因急刹車或撞車，由於慣性作用，頭部撞於擋風玻璃或前方座椅的靠背上，並迫使頭部過度仰伸，接著又過度屈曲，使頸椎發生嚴重損傷。其病理變化為前縱韌帶破裂，椎問盤水準狀破裂。上一節椎體前下緣撕脫骨折和後縱韌帶斷裂。損傷的結果使頸椎向後移動，並有脊柱後凸，使脊髓夾於皺縮的黃韌帶和椎板之間而造成脊髓中央管周圍損傷。部分病例。特別是年老者，原有的下頸椎後方的骨刺可以撞擊脊髓，使受損脊髓的平面與骨折的平面不符合。本病的特徵性體征是額面部有外傷痕跡。
(2)損傷性樞椎椎弓骨折：此型損傷的暴力來自頦部，使頸椎過度仰伸，在樞椎的後半部形成強大的剪切力量，使樞椎的椎弓不堪忍受而發生垂直狀骨折。以往多見於被縊死者，故又名縊死者骨折。目前多發生於高速公路上的交通事故。
4、不甚瞭解機制的骨折
齒狀突骨折：引起齒狀突骨折的機制還不甚瞭解，暴力可能來自水準方向，從前至後，經顱骨而至齒狀突。可能還有好幾種複舍暴力。
齒狀突骨折可以分成三型：
第1型，齒狀突尖端撕脫骨折；
第2型，齒狀突基部、樞椎體上方橫形骨折；
第3型，樞椎體上部骨折，累及樞椎的上關節突，一側或為雙側性。
第1型較為穩定，併發症少，預後較佳；第2型多見，因該處血供不佳，不癒合率可高達70％，因此需手術者多；第3型骨折穩定性好，血供亦良好，癒合率高，預後較好。
【臨床表現、檢查和診斷】
1、有嚴重外傷病史，如高空墜落，重物撞擊腰背部，塌方事件被泥土、礦石掩埋等。
2、胸腰椎損傷後，主要症狀為局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜後血腫刺激了腹腔神經節，使腸蠕動減慢，常出現腹痛、腹脹甚至出現腸麻痹症狀。
3、檢查時要詳細詢問病史，受傷方式，受傷時姿勢，傷後有無感覺及運動障礙。
4、注意多發傷：多發傷病例往往合併有顱腦、胸、腹臟器的損傷。要先處理緊急情況，搶救生命。
5、檢查脊柱時暴露面應足夠。必須用手指從上至下逐個按壓棘突，如發現位於中線部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛，提示後柱已有損傷；胸腰段脊柱骨折常可摸到後凸畸形。
檢查有無脊髓或馬尾神經損傷的表現，如有神經損傷表現，應及時告訴家屬或陪伴者，並及時記載在病史卡上。
6、影像學檢查有助於明確診斷，確定損傷部位、類型和移位元情況。X光攝片是首選的檢查方法。老年人感覺遲鈍，胸腰段脊柱骨折往往主訴為下腰痛，單純腰椎攝片會遺漏下胸椎骨折，因此必須注明攝片部位應包括下胸椎(T10-T12)在內。通常要拍攝正側位兩張片子，必要時加攝斜位片。在斜位片上則可以看到有無椎弓峽部骨折。
由於頸椎前方半脫位是一種隱匿性損傷，沒有明顯的骨折，普通的X光攝片檢查時很容易疏忽掉而難以診斷。
如果仔細讀片，仍可發現有四種特徵性X光表現：
ㄅ、棘突間間隙增寬；
ㄆ、脊椎間半脫位；
ㄇ、脊椎旁肌痙攣使頸椎喪失了正常的前凸弧。
上述各種表現在屈曲位攝片時更為明顯，可能還伴有
ㄈ、下一節椎體前上方有微小突起，表示有輕微的脊椎壓縮性骨折。
X光檢查有其局限性，它不能顯示出椎管內受壓情況。凡有中柱損傷或有神經症狀者均須作CT檢查。CT檢查可以顯示出椎體的骨折情況，還可顯示出有無碎骨片突出于椎管內，並可計算出椎管的前後徑與橫徑損失了多少。CT片不能顯示出脊髓受損情況，為此必要時應作MRI檢查。在M砌片上可以看到椎體骨折出血所致的信號改變和前方的血腫，還可看到因脊髓損傷所表現出的異常高信號。
【急救搬運】：
脊柱骨折者從受傷現場運輸至醫院內的急救搬運方式至關重要。一人抬頭，一人抬腳或用摟抱的搬運方法十分危險，因這些方法會增加脊柱的彎屈，可以將碎骨片向後擠入椎管內。加重了脊髓的損傷。正確的方法是採用擔架，木板甚至門板運送。先使傷患雙下肢伸直，木板放在傷患一側，三人用手將傷患平托至門板上；或二三人採用滾動法，使傷患保持平直狀態，成一整體滾動至木板上。
【治療】：
有其他嚴重多發傷者，應優先治療其他損傷，以挽救傷患生命為主。
胸腰椎骨折的治療
1、單純性壓縮性骨折的治療
(1)椎體壓縮不到1/5者，或年老體弱不能耐受復位及固定者可仰臥於硬板床上，骨折部位墊厚枕，使脊拄過伸，同時矚傷患3日後開始腰背部肌鍛煉。開始時臀部左右移動，接著要求作背伸動作。使臀部離開床面，隨著背肌力量的增加，臀部離開床面的高度逐日增加。2個月後骨折基本癒合，第3個月內可以下地稍許活動，但仍以臥床休息為主。3個月後逐漸增加下地活動時間。
(2)椎體壓縮高度超過1/5的青少年及中年傷者，可用兩桌法過仰復位。在給予鎮痛劑或局部麻醉後，用兩張桌子，一張較另一張高約25~30cm，桌上橫放一軟枕。傷患俯臥，頭端置高桌側，兩手抓住桌邊，兩大腿放在低桌上。注意胸骨柄和恥骨聯合處必須露出。一助手把住傷患兩側腋部，另一人握住雙側小腿，以防止傷患墜落，利用懸垂之體重約10分鐘後，即可逐漸復位。復位者一手托住髂脊，另一手捫摸有後突的棘突，觀察是否已復位；如果仍有後突，術者可用手掌施力於後突的棘突處•使皺褶的前縱韌帶繃緊，壓縮的前半部椎體得以復位。棘突重新互相靠近和後突的消失，提示壓縮的椎體已復位。復位後即在此位置包過伸位石膏背心。也可先上石膏後殼，幹硬後傷患仰臥在石膏後殼上，再包成完整的石膏背心。石膏幹透後，鼓勵傷患起床活動。固定時間約3個月。在固定期間，堅持每天作背肌鍛煉，並逐日增加鍛煉時間。
也可以採用雙踝懸吊法。局部麻醉後將傷患移向手術臺之一端，使其頸部位於台之邊緣，傷患俯臥，用雙手拉住一靠背椅的靠背，靠背架上有襯墊，傷患的額部托在襯墊上。在踝關節部包棉墊，然後在踝部套上牽引帶，利用滑輪裝置將雙下肢逐漸拉高，直至骨盆離開臺面約10 cm為止。依靠懸垂的腹部和經下肢的縱向牽拉，可使脊柱過伸，後突消失，壓縮成楔狀的椎體即可復位。復位的手法同兩桌法。復位後在此位置包石膏背心。包石膏方法、固定時間與鍛煉時間均同前。
2、爆破型骨折的治療，對沒有神經症狀的爆破型骨折的傷患，經CT證實沒有骨塊擠入椎管內者，可以採用雙踝懸吊法復位，因其縱向牽引力較大，比較安全，但需小心謹慎。對有神經症狀和有骨折塊擠入椎管內者，不宜復位。對此類傷患宜經側前方途徑，去除突出椎管內的骨折片以及椎問盤組織，然後施行椎體問植骨融合術，必要時還可置人前路內固定物。後柱有損傷者必要時還需作後路內固定術。
3、chance骨折，屈曲一牽拉型損傷及脊柱移動性骨折脫位者，都需作經前後路復位及內固定器安裝術。
(二)頸椎骨折的治療
1、對頸椎半脫位病例，在急診時往往難以區別出是完全性撕裂或不完全性撕裂，為防止產生遲發性併發症，對這類隱匿型頸椎損傷應予以石膏頸圍固定3個月。雖然韌帶一旦破裂癒合後能否恢復至原有強度仍有爭論，但早期診斷與固定無疑對減少遲發性併發症有很大的好處。對出現後期頸椎不穩定與畸形的病例可採用經前路或經後路的脊柱融合術。
2、對穩定型的頸椎骨折，例如輕度壓縮的可採用頜枕帶臥位牽引復位(。牽引重量3 kg。復位後用頭頸胸石膏固定3個月。石膏幹硬後可起床活動。壓縮明顯的、C1前後弓骨折和有雙側椎問關節脫位者可以採用持續顱骨牽引復位再輔以頭頸胸石膏固定。牽引重量3~5 kg，必要時可增加到6~10 kg。及時攝X光片復查，如已復位，可於牽引2~3周後用頭頸胸石膏固定，固定時間約3個月。有四肢癱者及牽引失敗者須行手術復位，必要時可切去交鎖的關節突以獲得良好的復位。同時還須安裝內固定物。
3、單側小關節脫位者可以沒有神經症狀，特別是椎管偏大者更能倖免。可以先用持續骨牽引復位，牽引重量逐漸增加，從1.5 kg開始，最多不能超過10kg，牽引時間約8小時。在牽引過程中不宜手法復位，以免加重神經症狀。復位困難者仍以手術為宜，必要時可將上關節突切除，並加作頸椎植骨融合術。
4、對爆破型骨折有神經症狀者，原則上應該早期手術治療，通常採用經前路手術，切除碎骨片、減壓、植骨融合及內固定手術。但該類病例大部病情嚴重，有嚴重併發傷，必要時需待情況穩定後手術。
5、對過伸性損傷，大都採用非手術治療。特別是損傷性樞椎椎弓骨折伴發神經症狀者很少，沒有移位者可採用保守治療，牽引2~3周後上頭頸胸石膏固定3個月；有移位者應作頸前路C2-3椎體問植骨融合術。而對有脊髓中央管周圍損傷者一般採用非手術治療。有椎管狹窄或脊髓受壓者一般在傷後2~3周時作椎管減壓術。
6、對第1型、第3型和沒有移位的第2型齒狀突骨折，一般採用非手術治療，可先用頜枕帶或顱骨牽引2周後上頭頸胸石膏3個月。第2型骨折如移位超過4 mm者，癒合率極低，一般主張手術治療，可經前路用1~2枚螺釘內固定，或經後路C1-2植骨及鋼絲捆紮術。
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