經筋手療思路(永康堂‧張老師)

【疾病名稱】：肘關節脫位

【疾病科屬】：骨傷科

【疾病概述】：

肘關節脫位是最常見的關節脫位,多發生於青壯年,兒童與老年人少見。根據橈尺上關節與肱骨遠端所處的位置,可分為後脫位、前脫位、側方脫位、分離脫位及骨折脫位等,其中後脫位最為常見,分離脫位極少見。

【診斷要點】：

1、傷後肘關節腫脹、疼痛,屈伸活動功能障礙。

2、有彈性固定,肘後三點關係發生改變。

3、肘關節後脫位者,肘窩飽滿,肘後部空虛,呈靴形肘畸形,彈性固定於45°左右的半屈位。

4、肘關節前脫位者,肘關節過伸,肘前隆起,可觸及脫出的尺橈骨上端,肘後可觸及肱骨下端,前臂掌側較健側略長。

5、肘關節方脫位者,可呈肘內翻或肘外翻﹝cubitus_valgus﹞畸形。

6、肘關節分離脫位者,肘關節的左右徑或前後徑明顯寬。

7、肘關節正側位照片,可明確脫位於的類型及瞭解有無併發骨折。

【辨證分析】：

1、肘關節脫位多因傳達暴力或槓桿作用等間接暴力所致。肘關節伸直﹝extension﹞、前臂旋後位跌倒時,手掌著地,尺骨鷹嘴尖端撞擊肱骨下端鷹嘴窩產生槓桿作用,使肘關節囊前壁被撕裂,肱骨下端向前移位,尺骨鷹嘴突則向後移,造成肘關節後脫位。由於暴力作用不同,尺骨鷹嘴還可向內側或外側移位,形成肘關節側方脫位。若肘關節屈曲位跌倒,肘尖著地,暴力由後向前,可將尺骨鷹嘴推移至肱骨的前方,而造成肘關節前脫位,多併發鷹嘴突骨折。若跌倒時前臂過度旋前,脫位的肱骨滑車縱形劈開上橈尺關節,造成環狀韌帶﹝Annular_ligament_of_radius﹞和骨間膜斷裂,橈骨頭移位到肱骨下端的前方,骨鷹嘴移位于肱骨下端的後方，形成前後型分離脫位。若暴力使前臂旋後﹝supination﹞時,暴力將環狀韌帶﹝Annular_ligament_of_radius﹞撕裂,使尺橈骨上端分別移位於肘關節內外側,而肱骨下端正處於其間,形成內外型分離脫位。

2、肘關節脫位時,肱三頭肌肌腱﹝Triceps_brachii_t.﹞和肱肌肌腱﹝brachialis_t.﹞被撕脫、剝離、骨膜、韌帶、關節囊均補撕裂。由於筋肉損傷,脈絡破裂,瘀血留滯,故肘窩部形成血腫。若處理不當,該血腫易發生骨化,日後可致關節屈伸不利,筋肉攣縮。

【辨證論治】：

【整復方法】

1、新鮮肘關節後脫位應儘早給予手法整復,可採用拔伸屈肘法：患者端坐,助手立於患者身後,以雙手握其上臂。術者站在傷側前面,以雙手握住患肢腕上,置前臂於旋後位,與助手相對拔伸,然後術者以一手繼續保持牽引,另一手的拇指抵住肱骨下端的前側向後推按,其餘四指抵住尺骨鷹嘴向前端提,並順勢屈肘,若聽到入臼聲,則脫位已整復。

2、新鮮肘關節前脫位患者端坐或平臥,一助手固定患肢上臂,另一助手握住患肢腕部,順勢牽引前臂。術者用兩手拇指由肘前頂住脫出的尺橈骨上端向下後推入,餘指由肘後抵住肱骨下端向上前端提,若聽到入臼聲,則脫位已整復。

3、肘關節側方脫位患者端坐,兩助手分別握住患肢上臂和腕部。

術者雙手握住肘部,若向外側脫位,則兩手拇指置於橈骨頭部位向內推按,同時其餘手指置於肱骨內髁向外板拉,如有彈跳感,則脫位已整復。

若為內側脫位,則手法相反。

4、肘關節分離脫位前後型脫位者,兩助手分別握住患肢遠、近端,順勢拔伸牽引,然後逐漸將前臂旋後﹝supination﹞。術者先用拇指按壓橈骨頭使其複位,然後再用拔伸屈肘法整復肱尺關節﹝Humeroulnar_joint﹞。內外型脫位者,在兩助手拔伸牽引下,術者用兩手掌同時對擠尺橈骨上端,內外側移位矯正後,肘關節逐漸屈曲即可復位。

5、肘關節骨折脫位先整復脫位,再整復骨折。整復脫位時,應避免骨折塊夾在關節腔內。

6、陳舊性肘關節脫位

應先作尺骨鷹嘴牽引1周,然後可在臂叢麻醉下進行手法整復。首先充分進行舒筋手法,達到筋鬆骨活的要求後,再由兩助手相對拔伸,術者在肘部用手法矯正側方移位,隨後再整復後脫位或前脫位。復位手法應輕柔,復位不成功時,不必強求,可考慮假性復位或手術治療。固定方法復位後用繃帶作肘關節「8」字固定或直角托板屈肘90°位固定,並用三角巾懸吊患肢於胸前。固定時間2～3周。骨折脫位者,骨折的處理原則上應服從於脫位,固定時間不宜過長。關節積血較多者,可行穿刺抽吸、加壓包紮。

【藥物治療】：

1、【初期治法】：活血祛瘀,消腫止痛。

　ㄅ、主方：活血止痛湯（趙竹泉《傷科大成》）

→→處方：當歸12克,川芎6克,乳香6克,蘇木6克,紅花5克,沒藥6克,地鱉蟲9克,三七3克,赤芍9克,陳皮3克,落得打6克,紫荊藤9克。水煎服,每日1劑。

　ㄆ、外用方：

雙柏散（上海中醫學院《中醫傷科學講義》）

→→處方：大黃2份,側柏葉2份,黃柏1份,薄荷1份,澤蘭1份。共研細末,用凡士林調煮成膏,外敷患處。

2、【中期治法】：和營續損,舒筋活絡。→主方：舒筋活血湯（錢秀昌《傷科補要》）

→→處方：羌活6克,防風9克,荊芥6克,獨活9克,當歸12克,續斷12克,青皮5克,牛膝9克,五加皮9克,杜仲9克,紅花6克,枳殼6克。水煎服,每日1劑。

3、【後期治法】：補養氣血,溫通經絡。

　ㄅ、主方：舒筋湯（廣東中醫學院《外傷科學》）加減；

→→處方：當歸10克,白芍10克,薑黃6克,寬筋藤15克,鬆節6克,海桐皮12克,羌活10克,防風10克,續斷10克,甘草6克,黃芪15克。水煎服,每日1劑。

　ㄆ、外用方：舒筋活血洗方（上海中醫學院《中醫傷科學講義》）

→→處方：伸筋草9克,海桐皮9克,秦艽9克,獨活9克,當歸9克,鉤藤9克,川紅花6克,乳香6克,沒藥6克。解除外固定後,煎水熏洗患肢。合並損傷性骨化者,可加醋（後下）煎水,熏洗患處。

【運動訓練﹝Exercise_training﹞】：：

脫位整復後,應鼓勵患者早期進行運動訓練活動固定期間可作肩、腕及掌指關節﹝MP﹞活動,解除固定後逐漸開始肘關節主動活動,活動時以屈肘為主。但必須禁止肘關節的粗暴被動活動,以免發生損傷性骨化。