氣血津液病證-癭病﹝goiters﹞:

癭病﹝goiters﹞:

 是由於情志內傷﹝affect-mind_internal_damage﹞,飲食及水土失宜等因素引起的,以致氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前為基本病機,以頸前喉結兩旁結塊腫大為主要臨床特徵的一類疾病。

 癭病﹝goiters﹞一名,首見於《諸病源候論‧癭候》。

 在中醫著作裏,又有稱為癭、癭氣﹝goiter﹞、癭瘤﹝goiter﹞、癭囊、影袋等名稱者。

早在西元前三世紀,我國已有關於癭病﹝goiters﹞的記載。

 戰國時期的《莊子德充符》即有「癭」的病名。

 而《呂氏春秋盡數篇》所說的「輕水所,多禿與癭人」不僅記載了癭病﹝goiters﹞的存在,而且現察到癭的發病與地理環境密切有關。

 《三國志魏書》引《魏略》謂:賈逵「發憤生癭,後所病稍大,自啟願欲令醫割之」,而曹操勸告賈逵:「吾聞‘十人割癭九人死」,這個歷史故事說明,在西元三世紀前,已經進行過手術治療癭病﹝goiters﹞的探索。

 《肘後方》首先用昆布、海藻治療癭病﹝goiters﹞。

 《諸病源候論‧癭候》指出癭病﹝goiters﹞的病因主要是情志內傷﹝affect-mind_internal_damage﹞及水土因素。

 謂:「癭者由憂恚氣結所生,亦曰飲沙水,沙隨氣人於脈,搏頸下而成之。」「諸山水黑土中,山泉流者,不可久居,常食令人作癭病﹝goiters﹞,動氣增患。」

 《千金要方》及《外台秘要》記載了數十個治療癭病﹝goiters﹞的方劑,其中常用到海藻、昆布、羊靨、鹿靨等藥,表明此時對含碘藥物及用甲狀腺作臟器療法已有相當認識。

 《聖濟總錄‧癭瘤門》指出癭病﹝goiters﹞以山區發病較多,「山居多癭頸,處險而癭也」。

 並從病因的角度將五癭﹝five_goiters﹞作了歸類,「石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭﹝five_goiters﹞。

 石與泥則因山水飲食而得之;憂、勞、氣則本於七情」。

 《三因極一病證方論‧癭瘤證治》主要根據癭病﹝goiters﹞局部證候的不同,提出了癭病﹝goiters﹞的另外一種分類法:「堅硬不可移者,名曰石癭;皮色不變,即名肉癭;筋脈露結者,名筋癭;赤脈交絡者,名血癭;隨憂愁消長者,名氣癭」,並謂「五癭﹝five_goiters﹞皆不可妄決破,決破則膿血崩潰,多致夭枉。」

 《儒門事親‧癭》謂:「海帶、海藻、昆布三味,皆海中之物,但得二味,投之于水甕中,常食亦可消矣」,以之作為防治癭病﹝goiters﹞的方法。

 《醫學入門‧外科腦頸門癭瘤》又將癭病﹝goiters﹞稱之為癭氣﹝goiter﹞或影囊,「原因憂恚所致,故又曰癭氣﹝goiter﹞,今之所謂影囊者是也」。

 《本草綱目》明確指出黃藥子有「涼血降火,消癭解毒」的功效,並記載了在用黃藥子酒治療癭病﹝goiters﹞時,「常把鏡自照,覺消便停飲」及「以線逐日度之,乃知其效也」的觀察療效的方法。

 《外科正宗‧癭瘤論》提出癭瘤﹝goiter﹞的主要病理是氣、痰、瘀壅結的觀點,「夫人生癭瘤﹝goiter﹞之症,非陰陽正氣結腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成」,採用的【主要治法】:是「行散氣血」、「行痰順氣」、「活血消堅」。

 該書所載的海藻玉壺湯等方,至今仍為臨床所慣用。

 《雜病源流犀燭‧癭瘤》說:「癭瘤者﹝goiter﹞,氣血凝滯、年數深遠、漸長漸大之症。何謂癭,其皮寬,有似櫻桃,故名癭,亦名癭氣﹝goiter﹞,又名影袋。」

指出癭多因氣血凝滯,日久漸結而成。

 本病:主要包括以頸前結塊腫大為特徵的病證。

 西醫學中具有甲狀腺腫大表現的一類疾病,如單純性甲狀腺腫大、甲狀腺機能亢進﹝hyperthyroid﹞、甲狀腺腫瘤,以及慢性淋巴細胞性甲狀腺炎等疾病,可參考本節辨證論治。

【病因病機﹝Etiology_and_Pathogenesis﹞】:

癭病﹝goiters﹞的病因主要是情志內傷﹝affect-mind_internal_damage﹞和飲食及水土失宜,但也與體質因素﹝constitution_factor﹞有密切關係。

 01、情志內傷﹝affect-mind_internal_damage﹞:

 由於長期忿鬱惱怒或憂思鬱慮,使氣機鬱滯、肝氣失于條達。

 津液的正常循行及輸布均有賴氣的統帥。

 氣機鬱滯,則津液易於凝聚成痰。

 氣滯﹝qi_stagnation﹞痰凝,壅結頸前,則形成癭病﹝goiters﹞。

 其消長常與情志﹝emotion﹞有關。

 痰氣凝滯日久,使氣血的運行也受到障礙而產生血行瘀滯,則可致癭腫較硬或有結節。

 02、飲食及水土失宜:

 飲食失調﹝dietary_imbalance﹞,或居住在高山地區,水土失宜,

 一則影響脾胃的功能,使脾失健運,不能運化水濕,聚而生痰;

 二則影響氣血的正常運行,痰氣瘀結頸前則發為癭病﹝goiters﹞。

 在古代癭病﹝goiters﹞的分類名稱中即有泥癭土癭之名。

 03、體質因素﹝constitution_factor﹞:婦女的經、孕、產、乳等生理特點與肝經氣血有密切關係,遇有情志﹝emotion﹞、飲食等致病因素,常引起氣鬱痰結、氣滯血瘀﹝stagnation_of_qi_and_blood_stasis﹞及肝鬱化火等病理變化,故女性易患癭病﹝goiters﹞。另外,素體陰虛之人,痰氣鬱結﹝binding_depression_of_phlegm_and_qi﹞之後易於化火,更加傷陰,易使病情纏綿。

由上可知,氣滯﹝qi_stagnation﹞痰凝壅結頸前是癭病﹝goiters﹞的基本病理,日久引起血脈瘀阻,以致氣、痰、瘀三者合而為患。

 部分病例,由於痰氣鬱結﹝binding_depression_of_phlegm_and_qi﹞化火,火熱耗傷陰津,而導致陰虛火旺的病理變化,其中尤以肝、心兩臟陰虛火旺的病變更為突出。

癭病﹝goiters﹞初起多實,病久則由實致虛,尤以陰虛、氣虛為主,以致成為虛實夾雜之證。

【臨床表現﹝Clinical_Situation﹞】:

癭病﹝goiters﹞多見於女性,以離海較遠的山區發病較多。

 頸前結塊腫大是本病最主要的臨床特徵,其塊可隨吞咽動作而上下,觸之多柔軟、光滑。

 病程日久則腫塊質地較硬,或可捫及結節,甚至表現為推之不移。

 腫塊開始可如櫻桃或指頭大小,一般增長緩慢,大小程度不一,大者可如囊如袋。

 本病一般無明顯的全身症狀,但部分有陰虛火旺病變的患者,則出現低熱﹝Low-grade_fever﹞、多汗、心悸﹝Palpitations﹞、多食易饑、面赤、脈數等症狀。

為便於辨證治療,在繼承古代論述的同時並汲取現代應用中藥防治癭病﹝goiters﹞的研究成果,可將癭病﹝goiters﹞的臨床表現主要歸納為三種類型:

 01、癭囊:一般頸前腫塊較大,兩側比較對稱,腫塊光滑、柔軟,病程久者可捫及結節;

 02、癭瘤﹝goiter﹞:頸前腫塊偏於一側,或一側較大,或兩側均大。

 癭腫大小多如核桃,質常較硬。

 病情嚴重者,腫塊增大迅速,質堅硬,結節高低不平,且有較明顯的全身症狀;

 03、癭氣﹝goiter﹞:頸前輕度或中度腫大,腫塊對稱、光滑、柔軟。

 除局部癭腫外,一般均有比較明顯的陰虛及火旺的症狀。

【診斷﹝Diagnosis﹞】:

 01、多見於女性,以離海較遠的山區發病較多。

 02、頸前結塊腫大,其塊可隨吞咽動作而上下移動,觸之多柔軟、光滑,病程日久則質地較硬,或可捫及結節。

 03、基礎代謝率(BMR)、甲狀腺攝碘率、血清總甲狀腺素(W4)。測定及血清總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)。測定等試驗,以及必要時作X線檢查等,有助於鑒別癭病﹝goiters﹞的不同類型及瞭解病情的不同程度。

【鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞】:

癭病﹝goiters﹞需著重與瘰癧﹝Scrofula﹞及消渴﹝diabets﹞相鑒別:

 01、瘰癧﹝Scrofula﹞鑒別的要點,一是患病的具體部位,二是腫塊的性質。

 癭病﹝goiters﹞的腫塊在頸部正前方,腫塊一般較大。

 正如《外台秘要‧癭病》說:「癭病﹝goiters﹞喜當頸下,當中央不偏兩旁也」;而瘰癧﹝Scrofula﹞的患病部位是在頸項的兩側,腫塊一般較小,每個約胡豆大,個數多少不等,如《外科正宗‧瘰癧論》描述說:「瘰癧者﹝Scrofula﹞,累累如貫珠,連結三五枚。」

 02、消渴病﹝dispersion-thirst_disease﹞:

 癭病﹝goiters﹞中陰虛火旺的證型,常表現多食易饑的症狀,應注意和消渴病﹝dispersion-thirst_disease﹞相鑒別:

 消渴病﹝dispersion-thirst_disease﹞以多飲、多食、多尿﹝polyuria﹞為主要臨床表現,三消的症狀常同時出現,尿中常有甜味,但頸部無腫塊。

 癭病﹝goiters﹞的多食易饑雖類似中消﹝stomach_dispersion﹞,但不合併多飲、多尿﹝polyuria﹞而頸部有癭腫為主要特徵,且伴有比較明顯的煩熱、心悸﹝Palpitations﹞、急躁易怒﹝Irritabilit﹞、眼突﹝exophthalmos﹞、脈數等症狀。

【辨證論治﹝Treatment_based_on_syndrome_differentiation﹞】

【辨證要點﹝differentiation_of_deteriorated_syndrome﹞】:

 01、辨證候之虛實:

 癭病﹝goiters﹞以氣、痰、瘀壅結頸前為主要病機,所以一般屬於實證,其中應著重辨明有無血瘀。

 病程久後,由實致虛,常出現陰虛、氣虛的病變及相應的症狀,其中以心、肝陰虛﹝deficiency_of_liver_yin﹞尤為多見,從而成為虛實夾雜的證候。

 02、辨火熱之有無:

 癭病﹝goiters﹞日久每易鬱而化火,應綜合症狀和舌脈辨別其有無火熱,若有,則應辨別火熱的程度。

【治療原則﹝Therapeutic_Principle﹞】:

理氣化痰,消癭散結為基本治則。

 癭腫質地較硬及有結節者,應適當配合活血化瘀。

 肝火亢盛及火熱傷陰者,則當以清肝泄火及滋陰降火為主。

【分證論治】:

氣鬱痰阻:

 【症狀﹝Symptom﹞】:

 頸前正中腫大,質軟不痛;頸部覺脹,胸悶﹝Dyspnea﹞,善太息﹝frequent_sighing﹞,或兼胸脇竄痛﹝scurrying_pain﹞,病情的波動常與情志因素﹝emotion_factor﹞有關,苔薄白,脈弦。

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:理氣舒鬱,化痰消癭。

 【方藥﹝medicinal﹞】:四海舒鬱丸加減。

 方中以:青木香、陳皮疏肝理氣,昆布、海帶、海藻、海螵蛸、海蛤殼化痰軟堅,消癭散結。

胸悶﹝Dyspnea﹞、脇痛者﹝Hypochondriac_Pain﹞,加柴胡、郁金、香附理氣解鬱。咽頸不適加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消腫。

痰結血瘀:

 【症狀﹝Symptom﹞】:

 頸前出現腫塊,按之較硬或有結節,腫塊經久未消,胸悶﹝Dyspnea﹞,納差﹝Loss_of_appetite﹞,苔薄白或白膩,脈弦或澀。

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:理氣活血,化痰消癭。

 【方藥﹝medicinal﹞】:海藻玉壺湯加減。

 方中以:海藻、昆布、海帶化痰軟堅,消癭散結;青皮、陳皮、半夏、貝母、連翹、甘;草、理氣化痰散結;當歸、川芎養血活血,共同起到理氣活血,化痰消癭的作用。

結塊較硬及有結節者,可酌加黃藥子、三棱、莪術、露蜂房、山甲片、丹參等,以增強活血軟堅,消癭散結的作用。胸悶﹝Dyspnea﹞不舒加郁金、香附理氣開鬱。鬱久化火而見煩熱、舌紅、苔黃、脈數者,加夏枯草、丹皮、玄參以清熱瀉火。納差﹝Loss_of_appetite﹞、便溏者﹝Sloppy_stool﹞,加白術、茯苓、淮山藥健脾益氣﹝benefiting_qi﹞。

肝火熾盛:

 【症狀﹝Symptom﹞】:

 頸前輕度或中度腫大,一般柔軟、光滑,煩熱,容易出汗,性情急躁易怒﹝Irritabilit﹞,眼球突出﹝exophthalmos﹞,手指顫抖,面部烘熱,口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞,舌質紅,苔薄黃,脈弦數:

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:清肝泄火。

 【方藥﹝medicinal﹞】:梔子清肝湯合藻藥散加減。

 梔子清肝湯中,以柴胡、芍藥疏肝解鬱﹝dispersing_stagnated_liver_qi_for_relieving_qi_stagnation﹞清熱;茯苓:甘草、當歸、川芎益脾養血活血;梔子、丹皮清泄肝火;配合牛蒡子散熱利咽消腫。藻藥散以海藻、黃藥子消癭散結,黃藥子且有涼血降火的作用。

肝火亢盛,煩躁﹝dysphoria﹞、易怒﹝Irritabilit﹞,脈弦數者,可加龍膽草、夏枯草清肝瀉火。風陽內盛,手指顫抖者,加石決明、鉤藤、白蒺藜、牡蠣平肝熄風。兼見胃熱﹝stomach_heat﹞內盛而見多食易饑者,加生石膏、知母清泄胃熱﹝stomach_heat﹞。

肝陰虛﹝deficiency_of_liver_yin﹞:

 【症狀﹝Symptom﹞】:

 癭腫或大或小,質軟,病起緩慢,心悸﹝Palpitations﹞不寧,心煩﹝vexation﹞、少寐﹝reduced_sleep﹞,易出汗,手指顫動,眼乾,目眩﹝dizzy_vision﹞,倦怠乏力﹝fatigue﹞,舌質紅,舌體顫動。脈弦細數。

 【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:滋養陰精,寧心柔肝。

 【方藥﹝medicinal﹞】:天王補心丹加減。

 方中以:生地、玄參、麥冬、天冬養陰清熱;人參、茯苓、五味子、當歸益氣生血;丹參、酸棗仁、柏子仁、遠志養心安神。

肝陰虧虛、肝經不和而見脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞隱隱者,可仿一貫煎加枸杞子、川棟子養肝疏肝。虛風內動,手指及舌體顫動者,加鉤藤、白蒺藜、白芍藥平肝熄風。脾胃運化失調致大便稀溏,便次增加者,加白術、苡仁、淮山藥、麥芽健運脾胃﹝move_the_spleen_and_stomach﹞。腎陰虧虛而見耳鳴﹝deafness﹞、腰痠膝軟者﹝aching_lumbus_and_limp_knees﹞,酌加龜板、桑寄生、牛膝、菟絲子滋補腎陰。病久正氣傷耗、精血不足而見消瘦﹝emaciation﹞、乏力﹝fatigue﹞,婦女月經少﹝scant_menses﹞或經閉﹝menstrual_block﹞,男子陽痿者﹝impotence﹞,可酌加黃芪、山茱萸、熟地、枸杞子、制首烏等補益正氣、滋養精血。

癭病﹝goiters﹞的治療一般均以理氣化痰、活血軟堅、消癭散結為主。但對於火旺及陰虛表現明顯的癭病﹝goiters﹞,則應重在滋陰降火,此時若用消癭散結的藥物,一般多選用黃藥子。黃藥子有小毒,久服對肝臟不利,因本病治療時間﹝Time﹞往往較長,在需要較長時間服用時,黃藥子的劑量以不超過12g為宜,以免造成對肝臟的損害。

【預後﹝Prognosis﹞】:

癭病﹝goiters﹞的各種證候之間有一定的關係。

 痰結血瘀常為氣鬱痰阻的進一步發展,肝火旺盛及心肝陰虛﹝deficiency_of_liver_yin﹞分別概括癭病﹝goiters﹞中火旺及陰虛的兩種證候,但因火旺及陰虛二者在病理上常相互影響,臨床症狀上常相兼出現。

癭病﹝goiters﹞的預後大多較好。

 癭腫小、質軟、治療及時者,多可治癒。

 但癭腫較大者,不容易完全消散。

 若腫塊堅硬、移動性差而增長又迅速者,則預後嚴重。

 肝火旺盛及心肝陰虛﹝deficiency_of_liver_yin﹞的輕、中症患者,療效較好;

 重症患者則陰虛火旺的各種症狀常隨病程的延長而加重和增多,在出現煩躁不安﹝dysphoria﹞、高熱﹝high_fever﹞、脈疾等症狀時,為病情危重的表現。

【預防與調攝﹝Prevention_and_health_care﹞】:

保持精神愉快,防止情志內傷﹝affect-mind_internal_damage﹞,以及針對水土因素,注意飲食調攝﹝health_care﹞,是預防﹝Prevention﹞癭病﹝goiters﹞的兩個重要方面。

 在容易發生癭病﹝goiters﹞的地區,可經常食用海帶,及採用碘化食鹽(食鹽中加入萬分之一的碘化鈉或碘化鉀)。預防﹝Prevention﹞。

【結語﹝Summary﹞】:

綜上所述,癭病﹝goiters﹞以頸前出現腫塊為基本臨床特徵。

 主要由情志內傷﹝affect-mind_internal_damage﹞、飲食及水土失宜而引起,但與體質﹝constitution﹞有密切關係。

 氣滯﹝qi_stagnation﹞痰凝蘊結頸前是癭病﹝goiters﹞的基本病理,久則血行瘀滯,脈絡瘀阻。

 部分病例痰氣鬱結﹝binding_depression_of_phlegm_and_qi﹞化火,而出現肝火旺盛及心肝陰虛﹝deficiency_of_liver_yin﹞等陰虛火旺的病理變化。

 治療癭病﹝goiters﹞的主要治則有理氣化痰、活血軟堅、滋陰降火,應針對不同的證候而選用適當的方藥。防止情志內傷﹝affect-mind_internal_damage﹞及注意飲食調攝﹝health_care﹞是預防﹝Prevention﹞癭病﹝goiters﹞的兩個重要方面。

【文獻摘要】:

《諸病源候論‧癭候》:「癭者,由憂恚氣結所生,亦曰飲沙水,沙隨氣人於脈,搏頸下而成之。初作與櫻核相似,而當頸下也,皮寬不急,垂捶捶然是也。恚氣結成癭者,但垂核捶捶無脈也。飲沙水成癭者,有核痛痛無根,浮動在皮中。」「養生方云:諸山水黑土中出泉流者,不可久居,常食令人作癭病﹝goiters﹞,動氣增患。」

《外台秘要‧癭病方》:「小品癭病者﹝goiters﹞始作與櫻核相似,其癭病﹝goiters﹞喜當頸下,當中央不偏兩旁也。」。

《證治準繩‧瘍醫癭瘤》:「藻藥散:治氣癭。海藻一兩,黃藥子二兩」,「黃藥酒﹝medicinal_wine﹞,治忽生癭疾及一二年者」。

《壽世保元‧癭瘤》:「夫癭瘤者﹝goiter﹞,多因氣血所傷,而作斯疾也。大抵人之氣血,迴圈無滯,癭瘤﹝goiter﹞之患,如調攝﹝health_care﹞失宜,血凝結皮肉之中,忽然腫起,狀如梅子,久則滋長。癭有五種:曰石、肉、筋、血、氣也。」。

 

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

 

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