經筋手療思路(永康堂‧張老師)

　水火燙傷：

水火燙傷：是指因熱力﹝火焰、灼熱氣體、液體、固體﹞、化學物質、放射性物質及電而引起的損傷，西醫稱為燒傷。早在晉代《肘後備急方》中就有。

　燙火灼傷用「年久石灰敷之或加油調」和「豬脂煎柳白皮成膏外敷」的記載。

　燙傷後輕則局部紅斑﹝erythema﹞，次則水皰﹝vesicle﹞，重則皮肉焦黑或筋骨外露，損及臟腑。

【病因病機】：

由於強熱作用於人體，熱毒人侵，氣血瘀滯，輕者皮肉腐爛，重者熱毒熾盛，傷及體內陰液，或熱毒內攻臟腑，以致臟腑失和，陰陽失調﹝imbalance_of_Yin_and_Yang﹞。

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

本病的診斷，實際是對燒傷後傷情作一個較準確的判斷的過程，而準確地判斷患者的傷情，對制定正確的治療方案、判斷預後好壞有重要意義。

　一般而言，燒傷後傷情的嚴重程度與燒傷的面積和深度有密切關係，另外與燒傷的部位、患者年齡、體質、燒傷的原因及是否有併發症等亦有關。

一、燒傷面積估計

﹝一﹞、中國九分法：此法將成人體表面積分為11個9等份。其中，頭面頸部為9％，雙

上肢為2個9％﹝即18％﹞，軀幹前後﹝各占13％﹞及會陰﹝占1％﹞為3個9％，雙下肢包括臀部為5個9％+1％﹝46％﹞。

﹝二﹞、手掌法：傷患五指併攏時手掌的面積，占其體表面積的1％。此法計算簡便，常用於小面積或散在的燒傷面積估算。

﹝三﹞、小兒燒傷面積估算法：在各個不同年齡期的嬰兒和兒童，身體各部體表百分比亦不同。特點：頭大肢小，年齡越小，頭部相對面積越大，而下肢體表面積越小，其他部位相對體表面積與成人大致相同，計算公式如下：

頭面甄=9％+﹝12-年齡﹞％

雙下肢=46％-﹝12-年齡﹞％

二、燒傷深度估計

燒傷深度一般採用三度四分法，即Ⅰ度、Ⅱ度﹝又分淺Ⅱ度、深Ⅱ度﹞、Ⅲ度燒傷。

三、傷情分類：

﹝一﹞、輕度燒傷：總面積在10％﹝兒童5％﹞以下的Ⅱ度燒傷。

﹝二﹞、中度燒傷：總面積在11％～30％﹝兒童6％～15％﹞之間的Ⅱ度燒傷，或10％﹝兒童5％﹞以下的Ⅲ度燒傷。

﹝三﹞、重度燒傷：總面積在31％～50％或Ⅲ度燒傷在11％～20％﹝小兒總面積在15％～25％或Ⅲ度在5％～10％之間的燒傷﹞。如果燒傷面積未達到此標準，但有下列情況之一者也屬重度燒傷：①全身情況較差或已休克；②合併其他嚴重創傷或化學中毒；③重度呼吸道燒傷；④頭、面、頸、手、會陰部燒傷。

﹝四﹞、嚴重燒傷：總面積在51％～80％﹝兒童26％～40％﹞之間，或Ⅲ度燒傷面積在21％～25％﹝兒童10％～23％﹞之間。

﹝五﹞、特重燒傷：總面積在肋％以上﹝兒童40％以上﹞或Ⅲ度燒傷面積超過50％﹝兒童25％﹞者。

【辨病論治﹝treatment_based_on_disease_identification﹞】

一、內治法：

﹝一﹞、火熱傷津：

　發熱，口乾﹝xwrostomia﹞欲飲，大便秘結﹝constipation﹞，小便短赤；舌紅，苔黃，脈數。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】：

　火熱毒邪侵襲人體，耗傷津液，故發熱，口乾﹝xwrostomia﹞欲飲；火熱內盛，腸道津液虧耗，則大便秘結﹝constipation﹞、熱移小腸，則小便短赤；熱擾心神，則煩躁﹝dysphoria﹞不安；舌紅、苔黃、脈數皆為熱邪內侵之象。

【治法】：清熱解毒，養陰生津。

【方藥】：黃連解毒湯合增液湯加減。

﹝二﹞、陰傷陽脫：

　面色蒼白，神疲乏力，氣息低促，自汗肢冷，體溫反低，嗜睡，甚則神志恍惚；舌質紅絳或紫暗，無苔，脈細欲絕。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】：

　火毒傷津太過，陰損及陽，陽虛則溫運失司，故面色蒼白，神疲乏力，氣息低促，體溫反低，嗜睡；

　陰陽﹝Yin-Yang﹞離決，則神志恍惚；

　陽虛不固，則白汗；

　舌紅絳或紫暗、無苔、脈細欲絕為陰陽﹝Yin-Yang﹞兩虛，陰損及陽之象。

【治法】：回陽救逆，養陰生津。

【方藥】：參附湯合生脈散加呋。

﹝三﹞、火毒內陷：

　壯熱煩渴或高熱神昏，躁動不安，口唇乾燥，大便秘結﹝constipation﹞，小便短赤；舌質紅絳，脈細數。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】：

　火毒熾盛，正不勝邪，火毒深人營血，內陷心包，故高熱神昏，躁動不安，火毒傷陰，則壯熱煩渴，口唇乾燥，大便秘結﹝constipation﹞，小便短赤；

　舌紅絳、脈細數為熱毒傷陰之象。

【治法】：清營涼血解毒。

【方藥】：清營湯加減。

﹝四﹞、氣血兩虛：

　低熱或不發熱，神疲乏力，食慾不振﹝anorexia﹞，形體消瘦，面色少華，創面肉芽色淡，難以癒合；舌淡，苔薄白，脈細弱。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】：

　燒傷後期，熱毒漸退，氣血亦傷，故低熱或不發熱；

　正氣虧虛，則神疲乏力，食慾不振﹝anorexia﹞、氣血兩虛，失于榮養，則面色少華，創面色淡，久不癒合；

　舌淡、苔薄白、脈細弱為氣血兩虛之象。

【治法】：補益氣血。

【方藥】：八珍湯加減。

﹝五﹞、脾胃虛弱：

　病程日久，創面難以癒合，疲乏無力，食慾不振﹝anorexia﹞，腰腹脹滿，或嘔吐﹝Vomiting﹞腹瀉，面色少華，形體消瘦；

　舌淡，苔白膩，脈弱。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】：

　病程日久，正氣大傷，脾胃虛弱，運化無力，則食慾不振﹝anorexia﹞，脘腹脹滿，或嘔吐﹝Vomiting﹞腹瀉；脾胃虛弱，化生乏源，氣血不足，則創面難愈，面色少華，形體消瘦；舌淡、苔白膩、脈弱為脾胃兩虛之象。

【治法】：健脾和胃。

【方藥】：參苓白術散加減。

二、外治法：

創面是一系列併發症的根源，創面處理正確與否，直接關係疾病的病情演變過程和創面癒合情況，故必須保持創面清潔以預防和控制感染。Ⅱ度創面爭取痂下癒合，減少疤痕形成。Ⅲ度創面，早期保持焦痂完整乾燥，爭取早期切痂植皮，縮短療程。

﹝一﹞、清創術：嚴格遵守無菌操作技術，清創時可先予止痛劑，再用37℃左右外用鹽水或2％黃柏溶液清洗創面，較大水皰﹝vesicle﹞應刺破，小水皰﹝vesicle﹞可不刺破，創面周圍用酒精或新潔爾滅消毒，創面清洗乾淨後用消毒紗布吸乾。

﹝二﹞、包紮療法：中小面積燒傷，不合作的小兒患者，或病室條件較差者，在清創後，可內用紫草油紗布敷創面，外用3～5層紗布加厚棉墊包紮。淺Ⅱ度燒傷可於傷後2周左右首次換藥，如發生感染可提前換藥。Ⅲ度燒傷可在傷後5天換藥，包紮期間應密切觀察敷料是否有滲液，如滲出液為綠色惡臭分泌物，則考慮綠膿桿菌感染的可能。

﹝三﹞、暴露療法：適用於大面積和不便包紮的燒傷，以及創面污染較嚴重的燒傷。此法要求患者須住單獨隔離病房，保持室內溫度在25℃一30℃。創面經清創術後，外塗濕潤燒傷膏，每日1次。

﹝四﹞、焦痂處理與植皮：乾焦痂下細菌不易生長，因此應保持焦痂乾燥。無感染的焦痂，面積在10％～20％以內，應爭取傷後2～7天將痂皮切除，立即植皮。面積較大的可分期分區切痂，或用中藥浸泡患處促使痂皮早日脫落，再行植皮。手部深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷，可在傷後72小時左右行早期植皮，植皮原則上取自體皮。

【其他療法】

在燒傷的整個病程中，由於各個時期的主要矛盾不同而顯出階段性，一般分為津液滲出期﹝休克期﹞、火毒侵襲期﹝感染期﹞和創傷修復期三個階段。因此，臨床應針對這三個不同時期的病理特點，進行相應的治療。

一、休克的防治大面積燒傷後48小時內，是液體滲出的高峰期，由於大量體液外滲，易引起低血容量性休克，因此，傷後48小時內稱為休克期。嚴重燒傷可在6～12小時內發生休克，如燒傷面積在70％以上可在傷後2小時發生休克。另外呼吸道燒傷後氣道阻塞，傷後的劇烈疼痛，都可導致和加重休克。所以防治休克的主要措施是儘快補充血容量，而保持呼吸道通暢、鎮靜、鎮痛等也是防治休克的重要手段。

一般補液公式為：傷後第一個24小時每1％燒傷面積﹝Ⅱ、Ⅲ度﹞每公斤體重補膠體液和電解質液量1.5mL﹝小兒2mL﹞，另加水分需要量2000ral﹝小兒按年齡體重計算﹞。膠體和電解質液的比例一般為0.5：l，嚴重深度燒傷可為0．75：0．75。補液速度：傷後8小時補人總量的一半，另一半於傷後16小時補人。能口服者儘量口服。傷後第二個24小時的膠體和電解質液量為第一個24小時的一半，水分仍為2000mL。

呼吸道燒傷時，如氣道水腫嚴重影響氣體交換者，應行氣管切開術。燒傷後使用鎮靜、鎮痛劑如杜冷丁，對防治休克的發生有幫助。

二、敗血症﹝Sepsis﹞的防治敗血症﹝Sepsis﹞是大面積燒傷死亡的主要原因，一般在傷後3～10天﹝水腫回收期﹞及傷後3～4周﹝溶痂期﹞感染的發生率最高，程度亦最重。這個時期，積極增強患者抵抗力、加強創面換藥和合理使用抗菌藥物可以防止敗血症﹝Sepsis﹞的發生，一般選用廣譜抗生素或根據分泌物細菌培養選擇敏感的抗生素。

【預防與護理】

　01、加強安全教育，正確使用易燃、易爆等危險物品。

　02、家用物品中如熱水瓶、火盆等宜放置適當地方，勿被小兒弄翻。

　03、一般熱力燒傷時，應儘快撲滅傷患身上的火焰，脫去或剪除衣服，脫離現場，用消毒或清潔敷料、被單包裹患肢，以免污染和再受損傷。

　04、化學物質燒傷者，應立即脫去或剪除被浸漬的衣服，儘快用大量清水沖洗身體。

　05、燒傷合併骨折時，應就地簡單固定後再予運送。如合併大出血；窒息、開放氣胸等應立即搶救。

　06、換藥過程中應執行無菌操作規則，避免醫源性感染。

【結語】

燒傷是指因熱力作用於人體所引起的損傷性疾病。

　中醫稱水火燙傷。

　燒傷傷情的判斷主要依據燒傷面積和燒傷深度，燒傷面積的估計多用中國九分法和手掌法，燒傷深度的判斷常用三度四分法。

　火熱傷津證，治宜清熱解毒、養陰生津，方選黃連解毒湯或合增液湯加減；

　陰傷陽脫證，治宜回陽救逆護陰，方選參附湯合生脈散加減；

　火毒內陷證，治宜清營涼血解毒，方選清營湯加減；

　氣血兩傷證，治宜補益氣血，方選八珍湯加減；脾胃虛弱證，治以健脾和胃，方選參苓白術散加減。

　外治法主要包括清創術、包紮療法、暴露療法、切痂與植皮等。

　嚴重的燒傷還需配合輸液等治療。