21_05_中醫外治~下肢骨折~髕骨骨折.GIF 

    髕骨俗稱膝蓋骨,系人體中最大的籽骨。髕骨呈三角形,上緣寬厚,下緣尖薄,前面粗糙,位於皮下,後面平滑,與股骨的髕面相接觸。股四頭肌腱連接髕骨上部,並跨過其前面,移行為髕下韌帶,止於脛骨結節。髕骨主要的作用是保護膝關節,增強股四頭肌的力量。《醫宗金鑒·正骨心法要旨》曰:「膝蓋骨即連骸,亦名髕骨,形圓而扁,覆於楗上下兩骨之端,內面有筋聯屬。」

 

()病因病機:

    多由間接暴力所引起。當劇烈跳躍,由高處跌下或突然滑倒時,膝關節驟然屆曲,為了避免倒地,股四頭肌強力收縮,髕骨受到髕下韌帶與股四頭肌相反方向牽拉,其上緣或下緣即可發生撕脫骨折,或中部被股骨髁部髕面頂住折斷,骨折多呈橫斷。髕骨兩旁的股四頭肌筋膜和關節囊的破裂,使兩骨塊分離移位元,伸膝裝置受到破壞,如不正確治療,可影響伸膝功能。由直接暴力所致者,多呈粉碎骨折,一般骨片無明顯移位。

 

()辨證論治:

    1.辨證

    有明顯的急性外傷史,局部腫脹、疼痛劇烈,常有皮下瘀斑,伸膝不能,橫斷的移位骨折可摸到斷端間的裂縫凹陷。膝關節X光側、軸位片可以明確診斷和瞭解移位元情況。


    2.論治

    髕骨不僅是伸膝裝置的重要組成部位,亦是膝關節前壁的一部分,所以髕骨骨折治療除要求恢復伸膝裝置的功能外,還應當保持關節面的完整光滑,防止創傷性關節炎的發生。《普濟方·折傷門》把髕骨損傷按無移位和有移位兩種類型,採用不同處理方法。該書指出:「其膝蓋骨跌錯開者,可用竹箍箍定,敷藥夾定,要四截縛之。膝蓋不開也,按直,用貼藥夾一月。」

 

    (1)整復方法

    一般縱裂骨折、粉碎骨折、邊緣骨折及橫斷骨折移位在0.5cm以內者,其關節面仍光滑完整,均無需整復。有輕度分離移位的骨折,先予局麻,在無菌操作下將膝關節內的積血抽取乾淨,然後將患膝置於伸直位,或微屈呈160170度,術者用兩手拇、食、中指捏住骨折遠近兩段,分別由上、下對向擠推,使之復位。再用一手的拇、食指按住上下兩斷端,以另一手觸摸髕骨,以確定固定是否滿意。復位滿意與否,在於關節面是否平坦密接。整復時,因骨折遠端只有較短的髕韌帶附著,而近端則附有股四頭肌腱,伸展性較大,所以必須用近端去對遠端。

 

    (2)固定方法

    無移位髕骨骨折在患肢後側(由臀橫紋至足跟部)用單夾板固定膝關節於伸直位4-6周。有輕度分離移位的骨折,整復後用抱膝環固定或彈性抱膝兜固定,後側長夾板將膝關節固定在伸直位4-6周。《醫宗金鑒·正骨心法要旨》採用的抱膝圈,在今天仍有推廣應用價值。「抱膝者,有四足之竹圈也。以竹片作圈,較膝蓋稍大些須,再用竹片四根,以麻線緊縛圈上,作四足之形,將白布條通纏於竹圈及四足之上,用於膝蓋,雖拘制而不致痛苦矣。」


    兩折端分離2cm以上的骨折,可分別在兩骨折片水準方向閉合鑽人細骨圓針,針的兩端均露在皮膚外,手法復位後,把兩支細骨圓針互相靠緊,捆紮橡皮筋予以固定,至臨床癒合後拔針。

 

    近年來也有採用外固定器治療髕骨骨折取得滿意療效者,其中抓髕器是行之有效的外固定器之一。抓髕器固定一般6周左右可達癒合。抓髕器是應用機械加壓力和金屬彈性應變力而使骨折閉合復位、加壓固定以治療髕骨骨折的。

 

    對橫形髕骨骨折分離移位lcm以上,手法整復失敗者,骨折端有軟組織嵌入者及大多數粉碎骨折可採用手術切開復位內固定。難以整復及內固定的粉碎骨折可作髕骨部分切除術或髕骨全切除術,術後固定膝關節於伸直位4-6周。

 

(3)活動與運動:

    早期加強股四頭肌舒縮活動,解除固定後,逐漸進行膝關節屈伸鍛煉。

 

 (4)藥物治療:

    早期應重用活血祛瘀消腫的外敷及內服藥物。中期應採用接骨續筋、通利關節的藥物。後期(尤其是年老腎氣虛弱者),應著重服用補肝腎壯筋骨的藥物。解除固定後,進行膝關節屈伸鍛煉的同時應配合中藥熏洗。

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