經筋手療思路(永康堂‧張老師)

　肝、膽病證-脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞：

脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞：是以脇肋部疼痛﹝rib-side_dull_pain﹞為主要表現的一種肝膽病證。

　脇，指側胸部，為腋以下至第十二肋骨部位的統稱。

　如《醫宗金鑒‧卷八十九》明確指出：「其兩側自腋而下，至肋骨之盡處，統名曰脇。」

　《醫方考‧脇痛門》又謂：「脇者，肝膽之區也。」且肝膽經脈布於兩脇，故「脇」現代又指兩側下胸肋及肋緣部，肝膽胰所居之處。

脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞：是肝膽疾病中常見之證，臨床有許多病證都是依據脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞來判斷其為肝膽病或系與肝膽有關的疾病。

　本病證：早在《內經》就有記載，並明確指出脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞的發生主要是肝膽的病變。

　如《素問‧熱論篇》曰：「三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脇絡於耳，故胸脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞而耳聾﹝Tinnitus﹞。」

　《素問‧刺熱論篇》謂：「肝熱病者，小便先黃，……脇滿痛。」

　《靈樞‧五邪》說：「邪在肝，則兩脇中痛。」其後，歷代醫家對脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞病因的認識，在《內經》的基礎上，逐步有了發展。

　《景岳全書‧脇痛》將脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞病因分為外感與內傷兩大類，並提出以內傷為多見。

　《臨證指南醫案‧脇痛》對脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞之屬久病入絡者，善用辛香通絡、甘緩補虛、辛泄祛瘀等法，立方遣藥，頗為實用，對後世醫家影響較大。

　《類證治裁‧脇痛》在葉氏的基礎上將脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞分為肝鬱、肝瘀、痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞、食積、肝虛諸類，對脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞的分類與辨證論治作出了一定的貢獻。

脇痛病證﹝Hypochondriac_Pain﹞，可與西醫多種疾病相聯繫，如急性肝炎﹝Acute_hepatitis﹞、慢性肝炎﹝chronic_hepatitis﹞、肝硬化﹝Liver_cirrhosis﹞、肝寄生蟲病、肝癌﹝Liver_cancer﹞、急性膽囊炎﹝cholecystitis﹞、慢性膽囊炎﹝cholecystitis﹞、膽石症﹝Cholithiasis﹞、慢性胰腺炎﹝chronic_pancreatitis﹞、脇肋﹝rib-side﹞外傷以及肋間神經痛﹝intention_neuralgia﹞等。

　以上疾病若以脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞為主要症狀時皆可參考本節辨證論治。

【病因病機﹝Etiology_and_Pathogenesis﹞】：

脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞主要責之於肝膽。

　因為肝位居於脇下，其經脈循行兩脇，膽附於肝，與肝呈表裏關係，其脈亦循於兩脇。

　肝為剛臟﹝liver_being_bold_and_firm_viscera﹞，主疏泄，性喜條達；主藏血，體陰而用陽。

　若情志﹝emotion﹞不舒，飲食不節﹝dietary_irregularities﹞，久病耗傷，勞倦過度，或外感濕熱等病因，累及於肝膽，導致氣滯、血瘀、濕熱蘊結，肝膽疏泄不利，或肝陰不足，絡脈失養，即可引起脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞。

　其具體病因病機﹝Etiology_and_Pathogenesis﹞分述如下：

　01、肝氣鬱結：

　若情志﹝emotion﹞不舒，或抑鬱，或暴怒氣逆，均可導致肝脈不暢，肝氣鬱結，氣機阻滯，不通則痛，發為脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞。

　如《金匱翼‧脇痛統論》說：「肝鬱脇痛者﹝Hypochondriac_Pain﹞，悲哀惱怒，鬱傷肝氣。」肝氣鬱結脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞，日久有化火、傷陰、血瘀之變。

　故《雜病源流犀燭‧肝病源流》又說：「氣鬱，由大怒氣逆，或謀慮不決，皆令肝火動甚，以致膚脇肋痛﹝rib-side_Pain﹞。」

　02、瘀血阻絡：

　氣行則血行，氣滯則血瘀。

　肝鬱氣滯﹝liver_depression_and_qi_stagnation﹞可以及血，久則引起血行不暢而瘀血停留，或跌僕閃挫，惡血不化，均可致瘀血阻滯脇絡，不通則痛，而成脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞。

　故《臨證指南醫案‧脇痛》曰：「久病在絡，氣血皆窒。」

　《類證治裁‧脇痛》謂：「血瘀者，跌僕閃挫，惡血停留，按之痛甚。」

　03、濕熱蘊結：

　外感濕熱之邪，侵襲肝膽，或嗜食肥甘醇酒辛辣，損傷脾胃，脾失健運，生濕蘊熱，內外之濕熱，均可蘊結於肝膽，導致肝膽疏泄不利，氣機阻滯，不通則痛，而成脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞。

　《素問‧刺熱論篇》說：「肝熱病者，……脇滿痛。」

　《證治匯補‧脇痛》也曾謂：脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞「至於濕熱鬱火，勞役房色而病者，間亦有之。」

　04、肝陰不足：

　素體腎虛，或久病耗傷，或勞慾過度﹝excessive_sexual_activity﹞，均可使精血虧損，導致水不涵木，肝陰不足，絡脈失養，不榮則痛，而成脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞。

　正如《金匱翼‧脇痛統論》所說：「肝虛者，肝陰虛﹝deficiency_of_liver_yin﹞也，陰虛則脈絀急，肝之脈貫膈布脇肋﹝rib-side﹞，陰虛血燥則經脈失養而痛。」

　總之，脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞主要責之於肝膽，且與脾、胃、腎相關。

　病機轉化較為復雜，既可由實轉虛，又可由虛轉實，而成虛實並見之證；既可氣滯﹝qi_stagnation﹞及血，又可血瘀阻氣，以致氣血同病。

　脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞的基本病機為氣滯、血瘀、濕熱蘊結：致肝膽疏泄不利，不通則痛，或肝陰不足，絡脈失養，不榮則痛。

【臨床表現﹝Clinical_Situation﹞】：

　本病：以脇肋部疼痛﹝rib-side_dull_pain﹞為主要特徵。

　其痛或發於一側，或同時發於兩脇。

　疼痛性質可表現為脹痛﹝distending_pain﹞、竄痛﹝scurrying_pain﹞、刺痛﹝stabbing_pain﹞、隱痛﹝dull_pain﹞，多為拒按，間有喜按者。

　常反復發作，一般初起疼痛較重，久之則脇肋部隱痛﹝rib-side_dull_pain﹞時發。

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

　01、以脇肋部疼痛﹝rib-side_dull_pain﹞為主要特徵。

　02、疼痛性質：可表現為脹痛﹝distending_pain﹞、竄痛﹝scurrying_pain﹞、刺痛﹝stabbing_pain﹞、隱痛﹝dull_pain﹞，多為拒按，間有喜按者。

　03、反復發作的病史。

　04、血常規、肝功能、膽囊造影、B超等實驗室檢查，有助於診斷。

【鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞】：

　01、胸痛﹝chest_pain﹞：

　胸痛﹝chest_pain﹞與脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞均可表現為胸部的疼痛，故二者需鑒別。

　不過脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞部位在脇肋部﹝rib-side﹞，常伴噁心﹝nausea﹞，口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞等肝膽病症狀，實驗室檢查多可查見肝膽疾病；而胸痛﹝chest_pain﹞部位則在整個胸部，常伴有胸悶﹝Dyspnea﹞不舒，心悸﹝Palpitations﹞短氣，咳嗽﹝cough﹞、喘息﹝Panting﹞，痰多等心肺病證候，心電圖、胸部X線透視等檢；查多可查見心肺疾病的證據。

　02、胃痛﹝Stomach_pain﹞：

　肝氣犯胃所致的胃痛﹝Stomach_pain﹞常攻撐連脇而痛，膽病的疼痛有時發生在心窩部﹝scrobiculus_cordis﹞附近，胃痛﹝Stomach_pain﹞與脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞有時也易混淆，應予鑒別。

　但胃痛﹝Stomach_pain﹞部位在上腹中部胃脘處，兼有噁心﹝nausea﹞、噯氣﹝belching﹞，吞酸﹝acid_swallowing﹞；嘈雜﹝belching﹞等胃失和降的症狀，如有胃痛﹝Stomach_pain﹞連脇也是以胃痛﹝Stomach_pain﹞為主，纖維胃鏡等檢查多有胃的病變；而脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞部位在上腹兩側脇肋部﹝rib-side﹞，常伴噁心﹝nausea﹞，口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞等肝膽病症狀，B超等實驗室檢查多可查見肝；膽疾病。

【辨證論治﹝Treatment_based_on_syndrome_differentiation﹞】

【辨證要點﹝differentiation_of_deteriorated_syndrome﹞】：

　01、辨外感、內傷：外感脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞：是由濕熱外邪侵襲肝膽，肝膽失於疏泄條達而致，伴有寒；熱表證，且起病急驟，同時可出現噁心嘔吐﹝Nausea_and_vomiting﹞，目睛發黃﹝yellowing﹞，苔黃膩﹝Slimy_yellow_tongue_fur﹞等肝膽濕熱症狀；內傷脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞則由肝鬱氣滯﹝liver_depression_and_qi_stagnation﹞，瘀血內阻，或肝陰不足所引起，不伴惡寒﹝aversion_to_cold﹞、發熱﹝fever﹞等表證，且起病緩慢，病程較長。

　02、辨在氣在血：一般說來，氣滯﹝qi_stagnation﹞以賬痛為主，且遊走不定，時輕時重，症狀的輕重每與情緒變化有關；血瘀以刺痛﹝stabbing_pain﹞為主，且痛處固定不移，疼痛持續不已，局部拒按，入夜尤甚，或脇下有積塊﹝accumulation_lump﹞。

　03、辨虛實：實證由肝鬱氣滯﹝liver_depression_and_qi_stagnation﹞，瘀血阻絡，外感濕熱之邪所致，起病急，病程短，疼痛劇烈而拒按，脈實有力；虛證由肝陰不足，絡脈失養所引起，常因勞累而誘發，起病緩，病程長，疼痛隱隱，悠悠不休而喜按，脈虛無力。

【治療原則﹝Therapeutic_Principle﹞】：

脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞的治療著眼於肝膽，分虛實而治。實證宜理氣、活血通絡、清熱祛濕﹝dispel_dampness﹞；虛證宜滋陰養血柔肝。臨床上還應據「痛則不通」，「通則不痛」的理論，以及肝膽疏泄不利的基本病機，在各證中適當配伍疏肝理氣，利膽通絡之品。

【分證論治】：

肝氣鬱結：

　【症狀﹝Symptom﹞】：

　脇肋脹痛﹝rib-side_distending_pain﹞，走竄不定，甚則連及胸肩背，且情志﹝emotion﹞不舒則痛增，胸悶﹝Dyspnea﹞，善太息﹝frequent_sighing﹞，得噯氣﹝belching﹞則舒，飲食減少，脘腹脹滿﹝distention_in_stomach_duct_and_abdomen_that_likes_pressure﹞，舌苔薄白，脈弦。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：疏肝理氣。

　【方藥﹝medicinal﹞】：柴胡疏肝散。

　方中：柴胡疏肝解鬱﹝dispersing_stagnated_liver_qi_for_relieving_qi_stagnation﹞，香附、枳殼、陳皮理氣除脹，川芎活血行氣通絡，白芍、甘草緩急止痛，全方共奏疏肝理氣止痛之功。若氣滯﹝qi_stagnation﹞及血，脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞重者，酌加郁金、川楝子、延胡索、青皮以增強理氣活血止痛之功；若兼見心煩﹝vexation﹞急躁，口乾﹝xwrostomia﹞、口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞，尿黃﹝yellow_urine﹞便乾﹝dry_stool﹞，舌紅苔黃，脈弦數等氣鬱化火之象，酌加梔子、黃芩、膽草等清肝之晶；若伴脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞，腸鳴﹝rumbling_intestines﹞，腹瀉者﹝Diarrhea﹞。為肝氣橫逆，脾失健運之證，酌加白術、茯苓、澤瀉、薏苡仁以健脾止瀉；若伴有噁心嘔吐﹝Nausea_and_vomiting﹞，是為肝胃不和，胃失和降，酌加半夏、陳皮、藿香、生薑等以和胃降逆止嘔。

瘀血阻絡：

　【症狀﹝Symptom﹞】：

　脇肋刺痛﹝rib-side_stabbing_pain﹞，痛處固定而拒按，疼痛持續不已，入夜尤甚，或脇下有積塊﹝accumulation_lump﹞，或面色晦暗﹝dim_complexion﹞，舌質紫暗，脈沉弦。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：活血化瘀，理氣通絡。

　【方藥﹝medicinal﹞】：血府逐瘀湯。

　【方用】：桃仁、紅花、當歸、生地黃、川芎、赤芍活血化瘀而養血，柴胡行氣疏肝，桔梗開肺氣，枳殼行氣寬中，牛膝通利血脈，引血下行。若瘀血嚴重，有明顯外傷史者，應以逐瘀為主，方選復元活血湯。方以大黃、桃仁、紅花、穿山甲活血祛瘀，散結止痛，當歸養血祛瘀，柴胡疏肝理氣，天花粉消腫化痰，甘草緩急止痛，調和諸藥。還可加三七粉另服，以助祛瘀生新之效。

濕熱蘊結：

　【症狀﹝Symptom﹞】：

　脇肋脹痛﹝rib-side_distending_pain﹞，觸痛﹝Tenderness_pain﹞明顯而拒按，或引及肩背，伴有脘悶納呆﹝Torpid_intake﹞，噁心嘔吐﹝Nausea_and_vomiting﹞，厭食﹝anorexic﹞油膩，口乾﹝xwrostomia﹞、口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞，腹脹﹝abdominal_distension﹞、尿少﹝oligouria﹞，或有黃疸﹝icterus﹞，舌苔黃膩﹝Slimy_yellow_tongue_fur﹞，脈弦滑。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：清熱利濕﹝clearing_heat_and_promoting_diuresis﹞，理氣通絡。

　【方藥﹝medicinal﹞】：龍膽瀉肝湯。

　方中：龍膽草、梔子、黃芩清肝泄火，柴胡疏肝理氣，木通、澤瀉、車前子清熱利濕﹝clearing_heat_and_promoting_diuresis﹞，生地、當歸養血清熱益肝。可酌加郁金、半夏、青皮、川棟子以疏肝和胃，理氣止痛。若便秘﹝constipation﹞，腹脹滿者﹝abdominal_distension﹞為熱重於濕，腸中津液耗傷，可加大黃、芒硝以泄熱通便存陰。若白睛發黃﹝yellowing﹞，尿黃﹝yellow_urine﹞，發熱﹝fever﹞、口渴者﹝Thirst﹞，可加茵陳、黃柏、金錢草以清熱除濕，利膽退黃。久延不癒者，可加三棱、莪術、丹參、當歸尾等活血化瘀。對於濕熱蘊結的脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞，祛邪﹝dispel_evils﹞務必要早，除邪務盡，以防濕熱膠固，釀成熱毒，導致治療的困難。

肝陰不足：

　【症狀﹝Symptom﹞】：

　脇肋隱痛﹝rib-side_dull_pain﹞，綿綿不已，遇勞加重，口乾﹝xwrostomia﹞咽燥，兩目乾澀﹝dry_eyes﹞，心中煩熱﹝heat_vexation_in_the_heart﹞，頭暈﹝dizziness﹞、目眩﹝dizzy_vision﹞，舌紅少苔，脈弦細數。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：養陰柔肝，佐以理氣通絡。

　【方藥﹝medicinal﹞】：一貫煎。

　本方：為柔肝的著名方劑。組方原則宗葉氏「肝為剛臟﹝liver_being_bold_and_firm_viscera﹞，非柔潤不能調和」之意，在滋陰補血以養肝的基礎上少佐疏調氣機，通絡止痛之晶，宜於肝陰不足，絡脈不榮的脇肋﹝rib-side﹞作痛。方中生地、枸杞滋養肝腎，沙參、麥冬、當歸滋陰養血柔肝，川棟子疏肝理氣止痛。若兩目乾澀﹝dry_eyes﹞，視物昏花，可加草決明、女貞子；頭暈﹝dizziness﹞、目眩甚者﹝dizzy_vision﹞，可加鉤藤、天麻、菊花；若心中煩熱﹝heat_vexation_in_the_heart﹞，口苦甚者﹝bitter_taste_in_mouth﹞，可加梔子、丹參。肝陰不足所致脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞，除久病體虛，失血等原因外，尚有因使用香燥理氣之晶太過所致者。一般說來，氣滯﹝qi_stagnation﹞作脹作痛，病者苦於疼痛脹急，但求一時之快，醫者不察病起於虛，急於獲效，以致香燥理氣太過而傷肝陰，應引以為戒。

【預後﹝Prognosis﹞】：

肝鬱脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞如久延不癒，或治療不當，日久氣滯血瘀﹝stagnation_of_qi_and_blood_stasis﹞，可轉化為瘀血脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞；

　濕熱蘊結脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞日久不癒，熱邪傷陰，可轉化為肝陰不足脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞；

　邪傷正氣，久病致虛，各實證脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞皆可轉化為虛實並見之證；而虛證脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞若情志失調，或重感濕熱之邪，也可轉化為陰虛氣滯，或陰虛濕熱之虛實並見證。

　若失治誤治，久延不癒，個別病例也可演變為積聚﹝abdominal_mass﹞，甚者轉為臌脹﹝flatulence﹞重證。

無論外感或內傷脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞，只要調治得法，一般預後良好。若治療不當，轉為積聚﹝abdominal_mass﹞、臌脹者﹝flatulence﹞，治療較為困難。

【預防與調攝﹝Prevention_and_health_care﹞】：

脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞皆與肝的疏泄功能失常有關。

　所以，精神愉快，情緒穩定，氣機條達，對預防﹝Prevention﹞與治療有著重要的作用。

　脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞屬於肝陰不足者，應注意休息，勞逸結合，多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡而富有營養的食物。

　脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞屬於濕熱蘊結者，尤應注意飲食，要忌酒，忌辛辣肥甘之晶，生冷不潔之品也應注意。

【結語﹝Summary﹞】：

脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞為臨床常見病，主要證型有肝氣鬱結、瘀血阻絡、濕熱蘊結、肝陰不足等，病位在肝膽，基本病機為氣滯、血瘀、濕熱蘊結，肝膽疏泄不利，不通則痛，或肝陰不足，絡脈失養，不榮則痛。

　以辨外感、內傷，在氣、在血和辨虛、實為辨證要點﹝differentiation_of_deteriorated_syndrome﹞。

　脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞的治療著眼於肝膽，分虛實而治。

　實證宜理氣、活血通絡、清熱祛濕﹝dispel_dampness﹞；虛證宜滋陰養血柔肝。

　臨床上還應據「痛則不通」，「通則不痛」的理論，以及肝膽疏泄不利的基本病機，在各證中適當配伍疏肝利膽，理氣通絡之品。

　但應注意，對於香燥理氣之晶，不宜過量服用。

【文獻摘要】：

《素問‧臟氣法時淪篇》：「肝病者，兩脇下痛引少腹，令人善怒。」

《靈樞‧經脈》：「膽足少陽之脈，……是動則病口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞，善太息﹝frequent_sighing﹞，心脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞，不能轉側。」

《金匱要略‧痰飲、咳嗽病脈證並治》：「水在肝，脇下支滿，嚏而痛。」

《丹溪心法‧脇痛》：「脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞，肝火盛，木氣實，有死血，有痰流注。」

《景岳全書‧脇痛》：「脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞之病，本屬肝膽二經，以二經之脈皆循脇肋﹝rib-side﹞故也。」「脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞有內傷、外感之辨，凡寒邪在少陽經，乃病為脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞，耳聾﹝Tinnitus﹞而嘔，然必有寒熱表證者，方是外感；如無表證，悉屬內傷。但內傷脇痛者﹝Hypochondriac_Pain﹞十居八九，外感脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞則間有之耳。」

《症因脈治‧脇痛》：「內傷脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞之因，或痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞、懸飲﹝suspending_fluid_retention﹞，凝結兩脇，或死血停滯脇肋﹝rib-side﹞，或惱怒鬱結，肝火攻衝，或腎水﹝kidney_edema﹞不足，……皆成脇肋﹝rib-side﹞之痛矣。」