經筋手療思路(永康堂‧張老師)

　脾胃腸病證-嘔吐﹝vomiting﹞：

嘔吐﹝vomiting﹞：是由於胃失和降、胃氣上逆所致的以飲食、痰涎﹝Phlegm-drool﹞等胃內之物從胃中上湧，自口而出為臨床特徵的一種病證。

　對嘔吐﹝vomiting﹞的釋名，前人有兩說：

　一說認為有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之乾嘔﹝Dry_Vomiting﹞；

　另一說認為嘔以聲響名，吐以吐物言，有聲無物曰嘔，有物無聲曰吐，有聲有物曰嘔吐﹝vomiting﹞。

　嘔與吐常同時發生，很難截然分開，因此無細分的必要，故近世多並稱為嘔吐﹝vomiting﹞。

嘔吐﹝vomiting﹞：是內科常見病證，中醫治療有較好的療效。

《內經》對嘔吐﹝vomiting﹞的病因論述頗詳。

　如《素問‧舉痛論篇》曰：「寒氣客於腸胃，厥逆﹝reversal_cold_of_limbs﹞上出，故痛而嘔也。」

　《素問‧六元正紀大論篇》曰：「火鬱之發，……瘍痱嘔逆。」

　《素問‧至真要大論篇》曰：「燥淫所勝，……民病喜嘔，嘔有苦」；「厥陰司天，風淫所勝，……食則嘔」；「久病而吐者，胃氣虛不納穀也。」若脾陽不振，不能腐熟水穀，以致寒濁內生，氣逆而嘔；或熱病傷陰，或久嘔不癒，以致胃陰不足，胃失濡養，不得潤降，而成嘔吐﹝vomiting﹞。

　如《證治匯補‧嘔吐》所謂：「陰虛成嘔，不獨胃家為病，所謂無陰則嘔也。」

另外，飲食所傷﹝injury_due_to_diet﹞，脾胃運化失常，水穀不能化生精微，反成痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞，停積胃中，當飲邪隨胃氣上逆之時，也常發生嘔吐﹝vomiting﹞。

　正如《症因脈治‧嘔吐》所說：「痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞、嘔吐﹝vomiting﹞之因，脾氣不足，不能運化水穀，停痰留飲，積於中脘，得熱則上炎而嘔吐﹝vomiting﹞，遇寒則凝塞而嘔吐﹝vomiting﹞矣。」

嘔吐﹝vomiting﹞的病因是多方面的，且常相互影響，兼雜致病，如外邪可以傷脾，氣滯﹝qi_stagnation﹞可致食停，脾虛可以成飲等。

　嘔吐﹝vomiting﹞的病機無外乎虛實兩大類：

　實者由外邪、飲食、痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞、氣鬱等邪氣犯胃，致胃失和降，胃氣上逆而發；

　虛者由氣虛、陽虛、陰虛等正氣不足，使胃失溫養、濡潤，胃失和降，胃氣上逆所致。

　一般來說，初病多實，日久損傷脾胃，中氣不足，可由實轉虛；脾胃素虛，復為飲食所傷﹝injury_due_to_diet﹞，或成痰生飲，則因虛致實，出現虛實並見的復雜病機。

　但無論邪氣犯胃，或脾胃虛弱﹝stomach_vacuity﹞，發生嘔吐﹝vomiting﹞的基本病機都在於胃失和降，胃氣上逆。《濟生方‧嘔吐》云：「若脾胃無所傷，則無嘔吐﹝vomiting﹞之患。」

　《溫病條辨‧中焦篇》也謂：「胃陽不傷不吐。」嘔吐﹝vomiting﹞的病位在胃，與肝脾有密切的關係。

【臨床表現﹝Clinical_Situation﹞】：

嘔吐﹝vomiting﹞的臨床表現不盡一致，常有噁心﹝nausea﹞之先兆，其作或有聲而無物吐出；

　或吐物而無聲，或吐物伴有聲音；

　或食後即吐，或良久復出；或嘔而無力，或嘔吐﹝vomiting﹞如噴；或嘔吐﹝vomiting﹞新人之食，或嘔吐﹝vomiting﹞不消化之宿食；

　或嘔吐﹝vomiting﹞涎沫，或嘔吐﹝vomiting﹞黃綠苦水；嘔吐﹝vomiting﹞之物有多有少。

　嘔吐﹝vomiting﹞常有誘因，如飲食不節﹝dietary_irregularities﹞，情志不遂﹝affect-mind_dissatisfaction﹞，寒暖失宜，以及聞及不良氣味等因素，皆可誘發嘔吐﹝vomiting﹞，或使嘔吐﹝vomiting﹞加重。

　本病常伴有噁心﹝nausea﹞、厭食﹝anorexic﹞，胸脘痞悶﹝gastric_stuffiness﹞不舒，吞酸﹝acid_swallowing﹞、嘈雜﹝belching﹞等症。

　嘔吐﹝vomiting﹞多偶然發生，也有反復發作者。

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

　01、具有飲食、痰涎﹝Phlegm-drool﹞、水液等胃內之物從胃中上湧，自口而出的臨床特徵。也有乾嘔﹝Dry_Vomiting﹞無物者。

　02、常伴有脘腹不適，噁心﹝nausea﹞、納呆﹝Torpid_intake﹞，泛酸嘈雜﹝belching﹞等胃失和降之症。

　03、起病或緩或急，常先有噁心﹝nausea﹞欲吐之感，多由飲食、情志﹝emotion﹞、寒溫不適，聞及不良氣味等因素而誘發，也有由服用化學藥物、誤食毒物所致者。

　04、上消﹝pulmonary_dispersion-thirst﹞化道X線檢查，纖維胃鏡檢查，嘔吐物的實驗室檢查等，有助於臟腑病變的診斷。

【鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞】：

　01、反胃﹝stomach_reflux﹞：

　反胃﹝stomach_reflux﹞與嘔吐﹝vomiting﹞同系胃部病變，同系胃失和降，胃氣上逆，同有嘔吐﹝vomiting﹞，故反胃﹝stomach_reflux﹞亦可歸屬嘔吐﹝vomiting﹞範疇，但反胃﹝stomach_reflux﹞又有其特殊的臨床表現和病機，因此嘔吐﹝vomiting﹞應與反胃﹝stomach_reflux﹞相區別。

　反胃﹝stomach_reflux﹞病機為胃之下口障礙，幽門﹝janitor﹞不放，多系脾胃虛寒所致，症狀特點是食停胃中，經久復出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿穀不化，食後或吐前胃脘脹滿，吐後轉舒，嘔吐﹝vomiting﹞與進食時間﹝Time﹞相距較長，吐出量一般較多；

　嘔吐﹝vomiting﹞的病機為胃失和降，胃氣上逆，症狀特點是嘔吐﹝vomiting﹞與進食無明確的時間﹝Time﹞關係，吐出物多為當日之食，嘔吐﹝vomiting﹞量有大有小，食後或吐前胃脘並非一定脹滿。

　02、噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞：

　噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞雖有嘔吐﹝vomiting﹞症狀，但其病位在食管、賁門﹝cardia﹞，病機為食管、賁門﹝cardia﹞狹窄，賁門﹝cardia﹞不納，症狀特點是飲食咽下過程中梗塞不順，初起並無嘔吐﹝vomiting﹞，後期格拒時出現嘔吐﹝vomiting﹞，系飲食不下或食人即吐，嘔吐﹝vomiting﹞與進食時間﹝Time﹞關係密切，因食停食管，並未入胃，故吐出量較小，多伴胸膈疼痛，噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞病情較重，病程較長，治療困難，預後不良；

　嘔吐病﹝vomiting﹞位在胃，病機為胃失和降，胃氣上逆，症狀特點是進食順利，食已入胃，嘔吐﹝vomiting﹞與進食無明確的時間﹝Time﹞關係，嘔吐﹝vomiting﹞量有大有小，可伴胃脘疼痛。

【辨證論治﹝Treatment_based_on_syndrome_differentiation﹞】

【辨證要點﹝differentiation_of_deteriorated_syndrome﹞】：

　01、辨虛實：

　《景岳全書‧嘔吐》曾謂：「嘔吐﹝vomiting﹞一證，最當詳辨虛實。實者有邪，去其邪則癒；虛者無邪，則全由胃氣之虛也。所謂邪者，或暴傷寒﹝Typhoid﹞涼，或暴傷飲食，或因胃火上衝，或因肝氣內逆，或以痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞水氣聚於胸中，或以表邪傳裏，聚于少陽、陽明之間，皆有嘔證，此皆嘔之實邪也。所謂虛者，或其本無內傷，又無外感，而常為嘔吐者﹝vomiting﹞，此即無邪，必胃虛﹝stomach_vacuity﹞也。或遇微寒，或遇微勞，或遇飲食少有不調，或肝氣微逆，即為嘔吐者﹝vomiting﹞，總胃虛﹝stomach_vacuity﹞也。凡嘔家虛實，皆以胃氣為言。」實證嘔吐﹝vomiting﹞多由外邪、飲食、情志所傷，起病較急，常突然發生，病程較短，嘔吐﹝vomiting﹞量多，嘔吐﹝vomiting﹞如噴，吐物多酸腐臭穢，或伴表證，脈實有力。

　虛證嘔吐﹝vomiting﹞，常因脾胃虛寒、胃陰不足所致，起病緩慢，或見於病後，病程較長，吐物不多，嘔吐﹝vomiting﹞無力，吐物酸臭不甚，常伴有精神萎靡，倦怠乏力﹝fatigue﹞等虛弱證候，脈弱無力。

　02、辨嘔吐物：

　吐出物常能直接反映病因，病變的臟腑﹝zang-fu_viscera﹞，以及寒熱虛實，所以臨證時應仔細詢問，親自觀察嘔吐物。

　若嘔吐物酸腐難聞，多為食積化熱；

　吐黃水苦水，多為膽熱犯胃；

　吐酸﹝Spits_the_acid﹞水綠水，多為肝氣犯胃；

　吐痰濁﹝Phlegm_turbidity﹞涎沫，多為痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞停胃；

　泛吐清水，多為胃中虛寒，或有蟲積；

　只嘔吐﹝vomiting﹞少量粘沫，多屬胃陰不足。

　03、辨應止應吐：

　臨證見嘔吐病﹝vomiting﹞人，並非都要止嘔，應區別不同情況，給予正確處理。

　一般來說，嘔吐﹝vomiting﹞一證，多為病理反應，可用降逆止嘔之劑，在祛除病因的同時，和胃止嘔，而收邪去嘔止之效。

　但若屬人體自身祛除有害物質的一種保護性反應，如胃中有食積、痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞、癰膿而致嘔吐者﹝vomiting﹞，此時不應止嘔，待有害物質排除，再辨證治療；若屬誤食毒物所致的嘔吐﹝vomiting﹞，應按中毒治療，這類嘔吐﹝vomiting﹞應予解毒，並使邪有出路，邪去毒解則嘔吐﹝vomiting﹞自止，止嘔則留邪，於機體有害。

　若屬服藥不當產生的毒性反應，則應減量或停藥，除非嘔吐﹝vomiting﹞劇烈，否則亦不必止嘔。

　04、辨可下與禁下：

　嘔吐﹝vomiting﹞之病，一般不宜用下法，嘔吐﹝vomiting﹞可排除癰膿等有害物質，遇此種嘔吐﹝vomiting﹞，或可湧吐，而不宜下；兼表邪者，下之則邪陷入裏，不宜下；脾胃虛者﹝stomach_vacuity﹞，下之則傷脾胃，不宜下；若胃中無有形實邪，也不宜下，否則徒傷胃氣，故仲景有「病人欲吐者，不可下之」之戒。

　若確屬胃腸實熱，大便秘結﹝constipation﹞，腑氣不通，而致濁氣上逆，氣逆作嘔者，可用下法，通其便，折其逆，使濁氣下降，嘔吐﹝vomiting﹞自止。

　如《金匱要略‧嘔吐、噦、下利病脈證治》曰：「噦﹝Dry_Vomiting﹞而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即癒。」「食已即吐者，大黃甘草湯主之。」

可見嘔吐﹝vomiting﹞原則上禁下，但在辨證上有靈活性，應辨證論治。

【治療原則﹝Therapeutic_Principle﹞】：

根據嘔吐﹝vomiting﹞胃失和降，胃氣上逆的基本病機，其治療原則﹝Therapeutic_Principle﹞為和胃降逆止嘔。

　但應分虛實辨證論治﹝Treatment_based_on_syndrome_differentiation﹞，實者重在祛邪﹝dispel_evils﹞，分別施以解表、消食﹝disperse_food﹞、化痰、理氣之法，輔以和胃降逆之品以求邪去胃安嘔止之效；虛者重在扶正﹝Support_right﹞，分別施以益氣、溫陽、養陰之法，輔以降逆止嘔之藥，以求正復胃和嘔止之功；虛實並見者，則予攻補兼施。

【分證論治】：

【實證】：

外邪犯胃：

　【症狀﹝Symptom﹞】：嘔吐﹝vomiting﹞食物，吐出有力，突然發生，起病較急，常伴有惡寒發熱﹝aversion_to_cold_with_fever﹞，胸脘滿悶，不思飲食，舌苔白，脈濡緩。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：疏邪解表，和胃降逆。

　【方藥﹝medicinal﹞】：藿香正氣散。

　方中：藿香、紫蘇、白芷芳香化濁，疏邪解表；厚朴、大腹皮理氣除滿；白術、茯苓、甘草健脾化濕；陳皮、半夏和胃降逆，共奏疏邪解表，和胃降逆止嘔之功。若風邪偏重，寒熱無汗﹝anhidrosis﹞，可加荊芥、防風以疏風散寒；若見胸悶﹝Dyspnea﹞、腹脹﹝abdominal_distension﹞、噯腐﹝putrid_belching﹞。為兼食滯﹝food_stagnation﹞，可加雞內金、神曲、萊菔子以消積化滯；若身痛，腰痛﹝Lumbar_Pain﹞，頭身困重，苔厚膩者，為兼外濕，可加羌活、獨活、蒼術以除濕健脾；若暑邪犯胃，身熱汗出﹝sweating﹞，可用新加香薷飲：以解暑化濕；若穢濁犯胃，嘔吐﹝vomiting﹞甚劇，可吞服玉樞丹以辟穢止嘔；若風熱犯胃、頭疼﹝Headache﹞身熱可用銀翹散去桔梗之升提，加陳皮、竹茹疏風清熱，和胃降逆。

飲食停滯：

　【症狀﹝Symptom﹞】：嘔吐物酸腐，脘腹脹滿﹝distention_in_stomach_duct_and_abdomen_that_likes_pressure﹞拒按，噯氣﹝belching﹞、厭食﹝anorexic﹞，得食更甚，吐後反快，大便或溏或結，氣味臭穢，苔厚膩，脈滑實。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：消食化滯，和胃降逆。

　【方藥﹝medicinal﹞】：保和丸。

　方中：神曲、山楂、萊菔子消食化滯，陳皮、半夏、茯苓和胃降逆，連翹清散積熱。尚可加穀芽、麥芽、雞內金等消食健胃；若積滯化熱，腹脹﹝abdominal_distension﹞、便秘﹝constipation﹞，可用小承氣湯以通腑泄熱，使濁氣下行，嘔吐﹝vomiting﹞自止；若食已即吐，口臭﹝halitosis﹞乾渴，胃中積熱上衝，可用竹茹湯清胃降逆；若誤食不潔、酸腐食物，而見腹中疼痛，脹滿欲吐而不得者，可因勢利導，用壓舌板探吐祛邪﹝dispel_evils﹞。

痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞內停：

　【症狀﹝Symptom﹞】：嘔吐物多為清水痰涎﹝Phlegm-drool﹞，胸脘滿悶，不思飲食，頭眩﹝dizzy_head﹞、心悸﹝Palpitations﹞，或嘔而腸鳴﹝rumbling_intestines﹞，苔白膩﹝Slimy_white_tongue_fur﹞，脈滑。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：溫化痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞，和胃降逆。

　【方藥﹝medicinal﹞】：小半夏湯合苓桂術甘湯。

　方中：生薑、半夏和胃降逆，茯苓、桂枝、白術、甘草溫脾化飲。尚可加吳茱萸、陳皮溫脾燥濕以化飲。若氣滯、腹痛﹝abdominal_pain﹞，可加厚朴、枳殼行氣除滿；若脾氣受困，脘悶不食，可加砂仁、白豆蔻、蒼術開胃醒脾；若痰濁﹝Phlegm_turbidity﹞蒙蔽清陽，頭暈﹝dizziness﹞、目眩﹝dizzy_vision﹞，可用半夏白術天麻湯以健脾燥濕，化痰熄風；若痰鬱化熱，煩悶口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞，可用黃連溫膽湯以清熱化痰，和胃止嘔：若胃脘脹滿，胃中有振水聲，可暫加甘遂細末0.5克、裝入膠囊，早晨空腹溫開水沖服，每日1次，連2～3日。

肝氣犯胃：

　【症狀﹝Symptom﹞】：嘔吐﹝vomiting﹞、吞酸﹝acid_swallowing﹞，噯氣﹝belching﹞頻作，胸脇脹滿﹝rib-side_distention﹞，煩悶不舒，每因情志不遂﹝affect-mind_dissatisfaction﹞而嘔吐﹝vomiting﹞、吞酸﹝acid_swallowing﹞更甚，舌邊紅，苔薄白，脈弦。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：疏肝理氣，和胃止嘔。

　【方藥﹝medicinal﹞】：四逆散合半夏厚朴湯。

　方中：柴胡、枳殼、白芍疏肝理氣，厚朴、紫蘇行氣開鬱，半夏、茯苓、生薑、甘草和胃降逆止嘔。尚可加橘皮、旋覆花、竹茹、炙枇杷葉等以增強和胃降逆之力；若氣鬱化火，心煩﹝vexation﹞、咽乾﹝dry_pharynx﹞，口苦﹝bitter_taste_in_mouth﹞、吞酸者﹝acid_swallowing﹞，可合左金丸以清熱止嘔；若兼腑氣不通，大便秘結者﹝constipation﹞，可用大柴胡湯清熱通腑；若氣滯血瘀﹝stagnation_of_qi_and_blood_stasis﹞，脇肋刺痛﹝rib-side_stabbing_pain﹞，可加丹參、郁金、當歸、延胡索等活血化瘀止痛。

【虛證】：

脾胃虛弱﹝stomach_vacuity﹞：

　【症狀﹝Symptom﹞】：飲食稍有不慎，或稍有勞倦，即易嘔吐﹝vomiting﹞，時作時止，下焦蓄血者﹝blood_amassment_in_lower_jiao﹞，脘腹痞悶，口淡﹝tastelessness﹞不渴，面白少華，倦怠乏力﹝fatigue﹞，舌質淡，苔薄白，脈濡弱。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：益氣健脾，和胃降逆。

　【方藥﹝medicinal﹞】：香砂六君子湯。

　方中：人參、茯苓、白術、甘草健脾益氣，砂仁、木香理氣和中，陳皮、半夏和胃降逆。尚可加丁香、吳茱萸以和胃降逆；若脾陽不振，畏寒﹝fear_of_cold﹞、肢冷﹝cold_limbs﹞，可加乾薑、附子，或用附子理中丸溫中健脾；若胃虛﹝stomach_vacuity﹞氣逆，心下痞硬﹝hard_glomus_below_the_heart﹞，乾噫絲，可用旋覆代赭湯降逆止嘔；若中氣大虧，少氣乏力﹝fatigue﹞，可用補中益氣湯補中益氣﹝benefiting_qi﹞；若病久及腎，腎陽不足，腰膝痠軟﹝Limp_aching_lumbus_and_knees﹞，肢冷﹝cold_limbs﹞汗出﹝sweating﹞，可用附子理中湯加肉桂、吳茱萸等溫補脾腎。

胃陰不足：

　【症狀﹝Symptom﹞】：嘔吐﹝vomiting﹞反復發作，但嘔吐﹝vomiting﹞量不多，或僅吐唾涎沫，時作乾嘔﹝Dry_Vomiting﹞，口燥咽乾﹝dry_throat_and_mouth﹞，胃中嘈雜﹝belching﹞，似饑而不欲食，舌紅少津，脈細數。

　【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：滋養胃陰，和胃降逆。

　【方藥﹝medicinal﹞】：麥門冬湯。

　方中：人參、麥冬、粳米、甘草滋養胃陰，半夏降逆止嘔，大棗補脾和胃生津。若陰虛甚，五心煩熱者﹝dysphoria_with_feverish_sensation_in_chest,_palms_and_soles﹞，可加石斛、花粉、知母養陰清熱；若嘔吐﹝vomiting﹞較甚，可加橘皮、竹茹、枇杷葉以降逆止嘔；若陰虛便秘﹝constipation﹞，可加火麻仁、瓜蔞仁、白蜜潤腸通便。

【預後﹝Prognosis﹞】：

一般來說，實證嘔吐﹝vomiting﹞，病程短，病情輕，易治癒；虛證及虛實並見者，則病程長，病情重，反復發作，時作時止，較為難治。若失治誤治，由輕轉重，久病久吐，脾胃衰敗，化源不足，易生變證。所以，嘔吐﹝vomiting﹞應及時診治，防止後天之本受損。

【預防與調攝﹝Prevention_and_health_care﹞】：

避免風寒暑濕之邪或穢濁之氣的侵襲，避免精神刺激，避免進食腥穢之物，不可暴飲暴食﹝voracious_eating_and_drinking﹞，忌食生冷辛辣香燥之晶。嘔吐﹝vomiting﹞劇烈者，應臥床休息。

【結語﹝Summary﹞】：

嘔吐﹝vomiting﹞的病因有外邪、飲食、情志﹝emotion﹞、臟腑虛弱。

　嘔吐﹝vomiting﹞的病位在胃。

　病機分虛實兩類，實者為邪氣犯胃，虛者為脾胃虛弱﹝stomach_vacuity﹞，也多虛實並見者，基本病機為胃失和降，胃氣上逆。

　在臨床上應注意與反胃﹝stomach_reflux﹞、噎膈﹝dysphagia-occlusion﹞相鑒別辨證要點﹝differentiation_of_deteriorated_syndrome﹞以辨虛實和嘔吐物為主。

　其治療原則﹝Therapeutic_Principle﹞為和胃降逆止嘔。

　但應分虛實辨證論治﹝Treatment_based_on_syndrome_differentiation﹞，實者重在祛邪﹝dispel_evils﹞，分別施以解表、消食﹝disperse_food﹞、化痰、理氣之晶；虛者重在扶正﹝Support_right﹞，分別施以益氣、溫陽、養陰之法，均輔以和胃降逆之晶。