脫疽﹝Gangrene﹞:

脫疽﹝Gangrene﹞:是指四肢末端壞死,嚴重時趾﹝指﹞節壞疽脫落的一種慢性周圍血管疾病。

 又稱脫骨疽。其臨床特點是好發於四肢末端,以下肢多見,初起趾﹝指﹞間怕冷,蒼白,麻木﹝numbness﹞,間歇性跛行,繼則疼痛劇烈,日久患趾;﹝指﹞壞死變黑,甚至趾﹝指﹞節脫落。

 在《靈樞·癰疽》中即有關於本病的記載,云:「發於足趾,名脫癰,其狀赤黑,死之治;不赤黑,不死。治之不衰,急斬之,不則死矣。」

 本病相當於西醫學的血栓閉塞性脈管炎﹝thromboangitis_obliterans﹞和動脈粥樣硬化閉塞症。

 好發於青壯年男子,或老年人。

【病因病機】:

主要由於脾氣不健,腎陽不足,又加外受寒凍,寒濕之邪入侵而發病。

 脾氣不健,化生不足,氣血虧虛,內不能壯養臟腑;外不能充養四肢。

 脾腎陽氣不足,不能溫養四肢,複受寒濕之邪,則氣血凝滯,經絡阻塞,不通則痛,四肢氣血不充,失於濡養則皮肉枯槁,壞死脫落。

 若寒邪久蘊,則鬱而化熱,濕熱浸淫,則患趾﹝指﹞紅腫潰膿。

 熱邪傷陰,病久可致陰血虧虛,肢節失養,乾枯萎縮。

本病的發生與長期吸煙、外傷等因素有關。

總之,本病的發生以脾腎虧虛為本,寒濕外傷為標,而氣血凝滯、經脈阻塞為其主要病機。

【診斷﹝Diagnosis﹞】:

血栓閉塞性脈管炎﹝thromboangitis_obliterans﹞多發於寒冷季節,以20~40歲男性多見;常先一側下肢發病,繼而累及對側,少數患者可累及上肢;患者多有受冷、潮濕、嗜煙、外傷等病史。動脈粥樣硬化閉塞症多發於老年人﹝50歲以上﹞。根據疾病發展過程,臨床分為三期。

一期﹝局部缺血期﹞:

 患肢末端發涼,怕冷,麻木﹝numbness﹞,痠痛﹝aching_pain﹞,間歇性跛行,每行走500~1000m後覺患肢小腿或足底有酸脹疼痛感而出現跛行,休息片刻後症狀緩解或消失,再行走同樣或較短距離時,患肢酸脹疼痛出現。隨著病情的加重,行走的距離越來越短。患足可出現輕度肌肉萎縮,皮膚乾燥,皮色變灰,皮溫稍低於健側,足背動脈搏動減弱,部分患者小腿出現游走性紅硬條索﹝遊走性血栓性淺靜脈炎﹞。

二期﹝營養障礙期﹞:

 患肢發涼,怕冷,麻木﹝numbness﹞,酸脹疼痛,間歇性跛行加重,出現靜息痛,夜間痛甚,難以人寐患者常抱膝而坐。患足肌肉明顯萎縮,皮膚乾燥,汗毛脫落,趾甲增厚,且生長緩慢,皮膚蒼白或潮紅或紫紅,患側足背動脈搏動消失。

三期﹝壞死期﹞:

 二期表現進一步加重,足趾紫紅腫脹,潰爛壞死,或足趾發黑,乾癟,呈下性壞疽。壞疽可先為一趾或數趾,逐漸向上發展,合併感染時,則紅腫明顯,患足劇烈疼痛,全身發熱。經積極治療,患足紅腫可消退,潰瘍可癒合,壞疽局限。若壞疽發展至足背以上,則紅腫疼痛難以控制,病程日久,患者可出現疲乏無力、不欲飲食、口乾﹝xwrostomia﹞、形體消瘦,甚則壯熱神昏。

根據肢體壞死的範圍,將壞疽分為三級:一級壞疽局限於足趾或手指部位,二級壞疽局限於足蹠部位,三級壞疽發展至踝關節及其上方。

本病發展緩慢,病程較長,常在寒冷季節加重,治癒後又可復發。

【輔助檢查﹝Assistant_examination﹞】:

 肢體超聲多普勤、血流圖、甲皺微循環、動脈造影及血脂、血糖等檢查,可以明確診斷,有助於鑒別診斷,瞭解病情嚴重程度。

【鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞】:

一、糖尿病性壞疽:

 患者有糖尿病多飲、多食、多尿等症狀,化驗尿糖陽性,血糖增高,局部為濕性壞疽,發展迅速,範圍較大,如不及時控制炎症,易至毒邪內陷。

二、雷諾氏病﹝肢端動脈痙攣證﹞:

 多見於青年女性,上肢較下肢多見,好發於雙手,每因寒冷和精神刺激雙手出現發涼蒼白,繼而紫紺、潮紅,最後恢復正常的三色變化﹝雷諾氏現象﹞,患肢動脈搏動正常,一般不出現肢體壞疽。

【辨病論治﹝treatment_based_on_disease_identification﹞】

一、內治法:

﹝一﹞、寒濕阻絡:

 患趾﹝指﹞喜暖怕冷,麻木﹝numbness﹞,酸脹疼痛,多走疼痛加劇,稍歇痛減,皮膚蒼白,觸之發涼,趺陽脈搏動減弱;

 舌淡,苔白膩,脈沉細。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】:

 脾腎陽虛,感受寒濕之邪,內外相合,則患肢喜暖怕冷,皮膚蒼白;

 寒濕阻絡,陽氣不能外達於四末,則麻木﹝numbness﹞酸脹,觸之發涼;

 寒濕內阻,氣血不行,多走時氣血更加瘀滯不達,故疼痛加劇;

 寒濕阻絡,則跌陽脈搏動減弱;舌淡、苔白膩、脈沉細為陽虛寒盛之象。

【治法】:溫陽散寒,活血通絡。

【方藥】:陽和湯加減。

﹝二﹞、血脈瘀阻:

 患趾﹝指﹞酸脹疼痛加重,夜難人寐,步履艱難,患趾﹝指﹞皮色暗紅或紫暗,下垂更甚,皮膚發涼乾燥,肌肉萎縮,趺陽脈搏動消失;

 舌暗紅或有瘀斑,苔薄白,脈弦澀。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】:

 寒邪凝滯,陽氣不布,氣血瘀滯,則患肢酸脹疼痛;

 入夜陽氣內閉,故疼痛加劇;氣血瘀滯,肢末失養,則步履艱難,皮膚乾燥發涼,肌肉萎縮;

 氣血瘀阻脈絡,則趺陽脈搏動消失;

 氣血瘀阻,則患趾﹝指﹞皮色暗紅或紫暗,舌暗紅或有瘀斑;

 弦脈主痛,澀脈﹝sluggish_pulse﹞主瘀滯。

【治法】:活血化瘀,通絡止痛。

【方藥】:桃紅四物湯加炮山甲、地龍、乳香、沒藥等。

﹝三﹞、濕熱毒盛:

 患肢劇痛,日輕夜重,局部腫脹,皮膚紫暗,浸淫蔓延,潰破腐爛,肉色不鮮;

 身熱口乾﹝xwrostomia﹞,便秘溲赤;舌紅,苔黃膩,脈弦數。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】:

 氣血瘀滯,鬱久化熱,或濕熱入侵,濕熱蘊結,則患肢劇痛,局部腫脹,皮色紫暗,浸淫蔓延,潰破腐爛,肉色不鮮;

 熱盛傷陰,則身熱口乾﹝xwrostomia﹞,便秘溲赤;

 舌紅、苔黃膩、脈弦數為濕熱毒盛之象。

【治法】:清熱利濕,活血化瘀。

【方藥】:四妙勇安湯加連翹、黃柏、赤小豆、丹參、川芎、赤芍、牛膝等。

﹝四﹞、熱毒傷陰:

 皮膚乾燥,毫毛脫落,趾﹝指﹞甲增厚變形,肌肉萎縮,趾﹝指﹞呈乾性壞疽;口乾﹝xwrostomia﹞欲飲,便秘溲赤;舌紅,苔黃,脈弦細數。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】:

 病邪鬱久化熱,熱毒內盛傷陰,陰虛失養,則皮膚乾燥,毫毛脫落,趾﹝指﹞甲增厚變形,肌肉萎縮;熱毒內盛,陰虛失養,則趾﹝指﹞呈乾性壞疽;陰虛則口乾﹝xwrostomia﹞欲飲,便秘溲赤;舌紅、苔黃、脈弦細數均為陰虛內熱之象。

【治法】:清熱解毒,養陰活血。

【方藥】:顧步湯加減。

﹝五﹞、氣血兩虛:

 病程日久,壞死組織脫落後瘡面久不癒合,肉芽暗紅或淡而不鮮;倦怠乏力,不欲飲食,面色少華,形體消瘦;舌淡,少苔,脈細無力。

【辨證分析﹝diagnostic_of_causes_analysis﹞】:

 病久不癒,氣血兩虛,肢體失養,則瘡面久治不癒,肉色不鮮,形體消瘦;

 氣血虧虛,則倦怠乏力;脾氣虧虛,則不欲飲食;

 舌淡、少苔、脈細無力乃氣血兩虛之象。

【治法】:補益氣血。

【方藥】:八珍湯加減。

二、外治法:

﹝一﹞、未潰期:可選用沖和膏、紅靈丹油膏外敷;亦可用當歸15克,獨活30克,桑枝30克,威靈仙30克,煎水熏洗,每日1次;亦可用附子、乾薑、吳茱萸各等份研末,蜜調,敷于患足湧泉穴,每日換藥1次,如發生藥疹﹝drug_eruption﹞即停用;亦可用紅靈酒少許揉擦患肢足背、小腿,每次20分鐘,每日2次。

﹝二﹞、已潰:潰瘍面積較小者,可用上述中藥熏洗後,外敷生肌玉紅膏;潰瘍面積較大,壞死組織難以脫落者,可先用冰片鋅氧油﹝冰片2g,氧化鋅油98g﹞軟化創面硬結痂皮,按疏鬆程度,依次清除壞死痂皮,先除軟組織,後除腐骨,徹底的清創術必須待炎症完全消退後方可施行。

【其他療法】

一、手術療法

﹝一﹞、壞死組織清除術:待壞死組織與健康組織分界清楚,近端炎症控制後,可行壞死組織清除,骨斷面宜略短於軟組織斷面。

﹝二﹞、壞死組織切除縫合術:壞死組織與正常組織分界清楚,且近端炎症控制,血運改善,可取分界近端切口,行趾﹝指﹞切除縫合術或半足切除縫合術。

﹝三﹞、截肢術:當壞死延及足背及踝部,可行小腿截肢術,壞疽發展至踝以上者,可行膝關節截肢術。

﹝四﹞、植皮術:潰瘍面較大時,可在創面乾淨、血運改善後行創面植皮術。

二、針灸﹝Acupuncure﹞:療法

取足三裏、陽陵泉、三陰交、承山、曲池、合谷、內關、肩寥等穴,每次取2~4穴。交替進行,每日1次。

三、劇烈疼痛的處理

脫疽﹝Gangrene﹞最主要的自覺症狀﹝subjective﹞就是疼痛,嚴重者劇痛以至徹夜難眠,因此有效的止痛治療成為治療脫疽﹝Gangrene﹞的重要措施,除使用杜冷丁等止痛藥物外,可選用以下止痛方法。

﹝一﹞、中藥麻醉:中麻工號2,5~5mg﹝或中麻Ⅱ號2~3mg﹞加氯丙嗪25克,用生理鹽水20mL于晚9時緩慢靜脈推注,患者可入睡6~8小時,隔2~3天使用1次。治療時,患者應平臥,頭側位,去掉枕頭。施術後應密切觀察,注意護理。

﹝二﹞、持續硬膜外麻醉:在病室內,常規實施低位硬膜外麻醉,最好只麻醉患肢,可持續麻醉2~3天,能消除疼痛,改善患肢腫脹,對全身情況的改善和實施手術均能起到良好作用。

四、單方:驗方:

﹝一﹞、每日用毛冬青﹝毛披樹根﹞100~200g煎水400mL,分2次口服。

﹝二﹞、複方丹參注射液2~4mL肌肉注射,每日1~2次;或複方丹參注射液20mL加入

10%葡萄糖溶液500mL中,靜脈滴注,每日1次,2~4周為1個療程。

【預防與調攝】

 01、禁止吸煙,少食辛辣炙煿及醇酒之品。

 02、冬季戶外工作時,注意保暖,鞋襪宜寬大舒適,每天用溫水泡洗雙足。

 03、避免外傷。

 04、患側肢體運動煆煉,可促進患肢側支迴圈。方法是,患者仰臥,抬高下肢20~30分鐘,然後兩足下垂床沿4~5分鐘,同時兩足及足趾向下、上、內、外等方向運動10次,再將下肢平放4~5分鐘,每日運動3次。壞疽感染時禁用。

【結語】

脫疽﹝Gangrene﹞:是四肢末端壞死,嚴重時趾﹝指﹞節壞疽脫落的一種慢性周圍血管疾病。

 其臨床特點是:好發于下肢,初起足趾﹝指﹞間怕冷,蒼白,麻木﹝numbness﹞,間歇性跛行,繼則疼痛加劇,日久患趾﹝指﹞變黑壞死脫落。

 相當於西醫的血栓閉塞性脈管炎﹝thromboangitis_obliterans﹞和動脈粥樣硬化閉塞症。

 主要,病因病機為脾腎陽虛,寒濕侵襲,氣血瘀滯,肢體失養。

 應與糖尿病壞疽和雷諾氏病相鑒別。

 寒濕阻絡證,治宜溫陽散寒、活血通脈,方用:陽和湯加減;

 血脈瘀阻證,治宜活血化瘀、通絡止痛,方選桃紅四物湯加味;

 濕熱毒盛證,治宜情熱利濕、活血化瘀,方用:四妙勇安湯加味;

 熱毒傷陰證,治宜清熱解毒、養陰活血,方用:顧步湯加減;

 氣血兩虛證,治宜補益氣血,方用:八珍湯加減。

 積極配合外治療法,準確掌握手術指徵。

 戒煙、防寒和防止外傷是本病的重要預防措施。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

                       

 

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