經筋手療思路(永康堂‧張老師)

【疾病名稱】：肩關節脫位﹝dislocation_of_shoulder_joint﹞

【疾病科屬】：骨傷科

【疾病概述】：

肩關節脫位﹝dislocation_of_shoulder_joint﹞是指肱骨頭與肩胛盂發生移位,又稱為肩肱關節脫位,是臨床上最常見的脫位之一,多發生於20～50歲之間的成年男性。根據脫位後肱骨頭的位置,可分為前脫位和後脫位兩種,前脫位又分為喙突下、盂下、鎖骨下脫位三種。根據脫位的時間與復發次數,可分為新鮮、陳舊和習慣性脫位。

【診斷要點】：

1、患者有明顯外傷史。

2、肩部腫脹、疼痛、活動功能障礙。

3、患肩傾斜下垂,「方肩」畸形,健手經常托住患側前臂。

4、有彈性固定,在喙突下、腋窩內或鎖骨下可觸及肱骨頭。

5、搭肩試驗呈陽性（患側肘關節屈曲,肘尖不能貼緊胸壁,若勉強將肘貼胸,則患側之手不能搭在健側肩部）。

6、合併肱骨大結節撕脫骨折者,局部腫脹明顯,可有瘀斑﹝eccymosis﹞及骨擦音﹝crepitation﹞。

7、肩關節X-ray 可瞭解肱骨頭移位的方向與位置,確定脫位的類型,並可瞭解有無併發骨折。此外,還要注意患肢有無神經、血管損傷的表現。

【辨證分析】：

1、直接暴力和間接暴力均可造成肩關節脫位﹝dislocation_of_shoulder_joint﹞,但以間接暴力所致者的多見。

　患者側向跌倒,上肢外展﹝protraction﹞外旋﹝external_rotation﹞,手掌向下撐地,暴力向上傳達到肱骨頭,肱骨頭衝破較薄弱的肩關節囊前壁,向前滑出至喙突下間隙,造成喙突下脫位,較為多見。

　如暴力繼續向上下班傳達,肱骨頭可能被推至鎖骨下部,造成鎖骨下前脫位,較為少見。

　當上肢過度高舉、外旋﹝external_rotation﹞、外展﹝protraction﹞向下跌倒時,肱骨頸受到肩峰﹝acromion﹞衝擊,成為槓桿支點,使肱骨頭向前下部滑脫,先造成盂下脫位,後可滑至肩前形成喙突下脫位。

　從前往後或從後往前的打擊或衝撞等直接暴力作用於肩關節,亦可造成肩關節後脫位或前脫位,但較少見。

2、肩關節脫位﹝dislocation_of_shoulder_joint﹞時,周圍的軟組織可發生不同程度的損傷,還可合並骨折,約30%～40%的患者合併有大結節撕折,少數可合併肩胛盂邊緣骨折或肱骨頭骨折。

3、肩關節首次脫位若處理不當,或關節周圍軟組織未修復好而過早活動,以及先天性肩關節發育不良或缺陷,易致習慣性脫位。

4、關節脫位後,筋肉受傷,脈絡受損,氣血凝滯,阻塞經絡,故初期可見局部腫脹、疼痛、活動功能障礙等。

【辨證論治】：

【整復方法】

1、對新鮮肩關節脫位﹝dislocation_of_shoulder_joint﹞,應儘早給予手法整復。

　ㄅ、拔伸足蹬法：患者仰臥,術者立於患側,雙手握住患肢腕部,並用足（右側脫位用右足,左側脫位用左足）抵於腋窩內。

　先在肩外旋﹝external_rotation﹞、稍外展﹝protraction﹞位置沿傷肢縱軸方向拔伸牽引,繼而徐徐愉內收﹝adduction﹞、內旋﹝Pronation﹞,利用術者足掌為支點的槓桿作用,將肱骨頭擠入關節盂內。

　當有回納感覺時,整復即可成功。若肱骨頭仍未復位,可能為肱二頭肌﹝biceps_Brachii_m.﹞長頭腱阻礙所致,可將患肢進行內、外旋轉,使肱骨頭繞過肱二頭肌﹝biceps_Brachii_m.﹞長頭腱,然後再按上法進行復位。

　ㄆ、拔伸托入法：患者坐位,第一助手站於患者健側後,用一寬布帶套住患側腋窩下胸部並斜向健側肩上。第二助手一手握住患肢肘部,另一手握住腕上部,將患肢外展﹝protraction﹞外旋﹝external_rotation﹞。兩助手徐徐用力進行拔伸牽引。

　與此同時,術者立於傷肩的外側,以兩手拇指壓住其肩峰﹝acromion﹞,其餘四指插入腋窩,將肱骨頭向外上鉤托。第二助手逐漸將患肢向內收﹝adduction﹞、內旋﹝Pronation﹞位繼續拔伸,直至肱骨頭有回納感覺,復位即可成功。

2、對陳舊性肩關節脫位﹝dislocation_of_shoulder_joint﹞,應嚴格掌握手法整復的適應症,手法操作須經柔穩妥。復位前可用舒筋活絡中藥煎水外洗患者,並進行適當按摩。復位方法可採用拔伸托入法（臥位）,在全麻或臂叢麻醉下,術者環握肩部,第二助手使患肩作各方向的活動,動作應持續有力,範圍逐漸增大,將粘連拉開之後,再施行拔伸托入手法。

　復位後,使患肢屈肘,以手搭住健肩,若肘部能緊貼胸壁,患肩畸形消失,即為復位成功,但不一定聽到明顯的入臼聲,必要時可用X-ray 檢查證實。合併肱骨大結節撕脫骨折者,隨著肩關節的整復,往往大結節骨折片亦得以復位,一般不必另行處理。

【固定方法】

復位後必須予以固定,使關節周圍的受傷的軟組織得以修復,避免日後形成習慣性脫位。一般可用胸壁繃帶固定法；將患側上臂保持在內收﹝adduction﹞內旋﹝Pronation﹞位,肘關節屈曲60～90°,前臂依附胸前,將上臂用繃帶包紮固定於胸壁,前臂用頸腕帶或三角巾懸托於胸前。固定時間約2～3周。

【藥物治療】：

1、【初期治法】：活血祛瘀,消腫止痛。

　ㄅ、主方：活血祛瘀方（廣東省中醫院《四肢骨折和脫臼治療圖解》）

→→處方：當歸10克,赤芍10克,紅花12克,梔子10克,桃仁10克,澤蘭10克,生地黃15克,三七末3克（沖服）。水煎服,每日1劑。

　ㄆ、外用方：消腫止痛膏（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：薑黃、羌活、乾薑、梔子、乳香、沒藥各150克。共研細末,用凡士林調成60%軟膏,外敷患處。

2、【中期治法】：舒筋活血,強筋壯骨。

→主方：壯筋養血湯（錢秀昌《傷科補要》）

→→處方：當歸9克,川芎6克,白芷9克,續斷12克,紅花5克,生地黃12克,牛膝9克,牡丹皮9克,杜仲6克。水煎服,每日1劑。

3、【後期治法】：補肝腎,壯筋骨。

　ㄅ、主方：補腎壯筋湯（錢秀昌《傷科補要》）

→→處方：熟地黃12克,當歸12克,牛膝10克,山萸肉12克,茯苓12克,續斷12克,杜仲10克,白芍10克,青皮5克,五加皮10克。水煎服,每日1劑。

　ㄆ、外用方：骨科外洗一方（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：寬筋藤30克,鉤藤30克,金銀花藤30克,王不留行30克,劉寄奴15克,防風15克,大黃15克,荊芥10克。解除固定後,煎水熏洗患肢。

【運動訓練﹝Exercise_training﹞】：

固定期間練習腕和手指活動,但必須禁止上臂外旋﹝external_rotation﹞活動,以免影響軟組織的修復。解除固定後,逐步作肩關節各方向主動活動訓練。