經筋手療思路(永康堂‧張老師)

【疾病名稱】：肱骨幹骨折﹝fracture_of_shaft_of_humerus﹞

【疾病科屬】：骨傷科

【疾病概述】：

肱骨幹骨折﹝fracture_of_shaft_of_humerus﹞是指肱骨外髁頸至內外髁上脊的一段長管狀堅質骨的骨折,可發生於任何年齡,但多見於青壯年。

【診斷要點】：

1、傷後患臂疼痛、腫脹明顯,患肢不能抬舉,局部有環形壓痛及縱向叩擊痛。患者絕大多數為有移位骨折,患臂有短縮、成角或旋轉畸形,並有骨擦音﹝crepitation﹞和異常活動。合併橈神經損傷﹝injury_of_radial_n.﹞時,可出現腕下垂畸形﹝Wrist_drop﹞,掌指關節﹝MP﹞不能伸直﹝extension﹞,拇指不能伸展,虎口區皮膚感覺障礙。

2、上臂部X-ray 正側位照片可明確骨折的部位、類型和移位元情況,並有助於鑒別是否為骨囊腫等所致的病理性骨折。

3、旋轉暴力所致的肱骨幹骨折﹝fracture_of_shaft_of_humerus﹞,應與上臂扭傷相鑒別。後者有牽拉痛,壓痛局限於損傷部位,但無環形壓痛、縱向叩擊痛及異常活動。

【辨證分析】：

1、肱骨幹的上1/3、中1/3骨質較為堅硬,此二部位的骨折多由直接暴力所致,多為橫斷或粉碎骨折。

　ㄅ、肱骨下1/3呈扁平狀、骨質薄弱,此段的骨折多由間接暴力所致,多為斜形或螺旋骨折。肱骨幹周圍有許多肌肉附著,由於骨肉的牽拉,在不同平面的骨折可造成不同方向的移位。

　ㄆ、上1/3骨折近端向前、向內,骨折遠端向上、向外；中1/3骨折近端向外、向前,骨折遠端向上移位。下1/3骨折的稱位可因暴力方向、前臂和肘關節的位置而異,骨折遠端多向內成角、內旋﹝Pronation﹞稱位。

2、由於造成骨折的暴力較大,脈絡、筋骨受損較重,必然傷及氣血,氣滯血瘀,血行之道,不得宣通,瘀積不散,則為腫為痛,故骨折初期出現氣滯血瘀之證候。

【辨證論治】：

無移位的肱骨幹骨折﹝fracture_of_shaft_of_humerus﹞可僅用夾板固定3～4周,早期進行運動訓練活動。

有移位骨折應儘早進行手法整復和夾板固定。整復骨折時,整復手法宜輕柔。若整復時過度牽引、反覆多次整復,或患者體質虛羸、肌力較弱,再加上肢體重量的懸垂作用,在固定期間可逐漸發生分離移位,引起骨折遲緩癒合或不癒合。因此,在治療過程中,心須防止骨折斷端分離移位。

【整復方法】

患者坐位或仰臥位。一助手用布帶通過腋窩向上提拉,另一助手握持前臂在中立位向下、沿上臂縱軸順勢拔伸牽引。牽引力不宜過大,以免引起骨折端分離移位。待重疊移位元完全矯正後,根據不同部位骨折的移位元情況進行整復。

　ㄅ、上1/3骨折：

　在助手維持牽引下,術者以兩手拇指抵住骨折近端的前內側向後外方推按,其餘各指抱遠端後外側向前內方提位,使之複位。

　ㄆ、中1/3骨折：

　助手維持牽引下,術者以兩手拇指抵住骨折近端的前外側向後內側按捺,其餘各指環抱遠端後內側向前外方提拉。若骨折端仍有側方移位,可用兩手掌從前後內外相對擠壓骨折處,使之復位。

　ㄇ、下1/3骨折

　復位時僅需輕微力量牽引,骨折斷端可留少許重疊,術者以兩手拇指抵住內側骨折成角處向外按捺以矯正成角畸形,再用兩手掌將骨折端兩斜面相對擠緊捺正。對於螺旋骨折,術者可握住骨折遠段與旋轉暴力方向相反的較輕的旋轉手法,以矯正轉畸形。

【固定方法】

採用四塊夾板外固定。前、後、內、外側夾板,其長度視骨折部位而定。肱骨幹上1/3骨折要超肩關節固定,下1/3骨折要超肘關節固定,中1/3骨折則不超過肩、肘關節固定。若為不穩定骨折,可視骨折位傾向的不同,用二點加壓法或三點加壓法放置固定墊。若粉碎骨折的碎骨片不能滿意復位時,也可用固定墊通過運動訓練時肌肉舒縮而將其逐漸壓回。

夾縛後屈肘90°,用三角巾將前臂置於中立位,患肢懸吊於胸前。固定時間兒童約3～5周,成人約6～8周。

固定期應定期作X-ray 檢查。若發現骨折斷端分離,應在夾板外面加用彈性繃帶或寬約4～5釐米的橡皮帶上下纏繞肩、肘部,使骨折斷端受到縱向擠壓而逐漸接觸,並臥床休息2周,以克服患肢重量的懸垂作用。

【藥物治療】：

1、【初期治法】：活血祛瘀,消腫止痛。

　ㄅ、主方：活血止痛湯（趙竹泉《傷科大成》）

→→處方：當歸12克,赤芍9克,地鱉蟲9克,紫荊藤9克,蘇木9克,乳香6克,沒藥6克,落得打6克,三七末3克（沖）,陳皮3克,川芎2克,紅花1.5克。水煎服,每日1劑。

　ㄆ、外用方：消腫止痛膏（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：薑黃、羌活、乾薑、梔子、乳香、沒藥各150克。共研細末,用凡士林調成60%軟膏,外敷患處。

2、【中期治法】：和營生新,接骨續損。

　ㄅ、主方：生血補髓湯（錢秀昌《傷科補要》）加減；

→→處方：生地黃12克,芍藥9克,黃芪9克,當歸9克,續斷9克,杜仲9克,五加皮9克,紅花5克,羌活9克。水煎服,每日1劑。合併橈神經損傷﹝injury_of_radial_n.﹞者,加通經活絡之威靈仙15克、地龍12克。

　ㄆ、外用方：接骨膏（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：五加皮2份,地龍2份,乳香1份,沒藥1份,土鼈蟲1份,骨碎補1份,白及1份。共研細末,用蜂蜜調成厚糊狀,外敷骨折處。

3、【後期治法】：養氣血,補肝腎,壯筋骨。

　ㄅ、主方：肢傷三方（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：黃芪15克,熟地黃15克,當歸12克,白芍12克,續斷12克,骨碎補12克,威靈仙12克,川木瓜12克,天花粉12克,自然銅10克,土鼈蟲10克。水煎服,每日1劑。

　ㄆ、中成藥：

　　A、六味地黃丸,口服,每次9克,每日2次。

　　B、益腎補骨口服液,口服,每次1瓶,每日3次。

　ㄇ、外用方：骨科外洗一方（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：寬筋藤30克,鉤藤30克,金銀花藤30克,王不留行30克,劉寄奴15克,防風15克,大黃15克,荊芥10克。煎水外洗,每日1劑。運動訓練活動骨折復位固定後,即可作伸屈指、掌、腕關節和聳肩活動,有利於患肢氣血流通。腫脹消退後,作患肢肌肉舒縮活動和用力握拳,以加強兩骨折端在縱軸上的擠壓力,防止斷端分離,保持骨折部位相對穩定。

一旦發現斷端分離,術者右一手按肩,一手按肘部,沿縱軸輕輕擠壓,每天一次,使兩骨折斷端逐漸接近,並適當延長三角巾懸吊日期,直至分離消失,骨折癒合為止。骨折癒合後,應加大肩,肘關節活動範圍,如作肩關節外展﹝protraction﹞、內收﹝adduction﹞、抬舉活動及肘關節伸屈活動等。