經筋手療思路(永康堂‧張老師)

【疾病名稱】：尺骨上1/3骨折合併橈骨頭脫位

【疾病科屬】：骨傷科

【疾病概述】：

尺骨上1/3骨折合併橈骨頭脫位是指尺骨半月切跡以下的上1/3骨折,橈骨頭同時自肱橈關節﹝Humeroradial_joint﹞、上橈尺關節脫位,而肱尺關節﹝Humeroulnar_joint﹞無脫位。這是上肢最常見、最複雜的骨折合併脫位。

【診斷要點】：

1、傷後肘部和前臂疼痛、腫脹,肘關節活動功能及前臂旋轉功能障礙。

2、移位明顯者前臂背側可見尺骨成角畸形。

3、在肘關節前外、後外或外側可捫及脫出的橈骨頭,骨折和脫位處壓痛明顯,被動旋轉前臂時有銳痛。

4、合併橈神經損傷﹝injury_of_radial_n.﹞者出現垂腕﹝wrist_drop﹞、拇指不能背伸。

5、包括肘、腕關節的前臂正、側位藥X-ray ,可明確骨折的類型和移位的方向。對於尺骨上1/3骨折者,必須觀察橈骨頭是否有脫位。

若橈骨幹縱軸線的延長線不通過肱骨小頭﹝Capitulum_humeri﹞的中心,即可確定為橈骨頭脫位。

【辨證分析】：

1、直接暴力和間接暴力

均能引起尺骨上1/3骨折合併橈骨頭脫位,而以間接以暴力所致者為多。若跌倒時肘關節伸直﹝extension﹞或過伸位,前臂旋後﹝supination﹞,手掌先著地,傳達暴力由掌心通過尺橈骨傳向上前方,而引起尺骨上1/3斜形骨折；骨折端向掌側、橈側成角移位,繼而迫使橈骨頭衝破或滑出環狀韌帶﹝Annular_ligament_of_radius﹞,向前外方脫出,則造成伸直型骨折。外力直接打擊前臂上段背側,也可造成伸直型骨折,骨折多為橫斷或粉碎。若跌倒時肘關節處於微屈位,前臂旋前,手掌著地,傳達暴力由掌心傳向外上方,而引起尺骨上1/3橫斷或短斜形骨折；骨折端向背側、橈側成角移位,繼而迫使橈骨頭向後外方脫出,則造成

2、由於橈骨頭脫位時,橈神經﹝radial_n.﹞可受到牽拉或被夾於橈骨頭及深筋膜之間而造成損傷,以橈神經損傷﹝injury_of_radial_n.﹞為多。

3、骨折脫位後,經絡血脈受損,氣機運行失常,血行之道,不得宣通,瘀積不散,則為腫為痛。肢體失去「骨為幹」的作用,而出現肘關節和前臂的活動功能障礙。由於氣滯血瘀,故舌質多暗或有瘀斑﹝eccymosis﹞。

【辨證論治】：

新鮮尺骨上1/3骨折合併橈骨頭脫位,絕大多數可採用手法整復,前臂超肘關節夾板固定。合併橈神經損傷﹝injury_of_radial_n.﹞者,也可採用手法整復、前臂超肘關節夾板固定。橈骨頭脫位整復後,橈神經損傷﹝injury_of_radial_n.﹞多在3個月內逐漸恢復。陳舊性骨折時間在1個月內且尺骨骨折移位不大者,可先試行手法整復。

【整復方法】

一般原則是先整復橈骨頭脫位,後整復尺骨骨折。橈骨頭復位後,以橈骨為支撐,則尺骨骨折易於整復。但若尺骨為穩定性骨折,或尺骨為斜形或螺旋骨折且有背向移位者,則可先整復尺骨骨折,橈骨頭才易於復位。患者坐位或平臥,肘伸直﹝extension﹞,前臂中立位。一助手握持上臂下段,另一助手握持腕部,兩助手順勢拔伸牽引,矯正重疊移位。對伸直型骨折,術者立於患者外側,兩拇指置於橈骨頭外側和前側,向尺側、背側推擠,同時將肘關節徐徐屈曲90°,使橈骨頭復位。然後術者捏住骨折斷端進行分骨,在骨折處向掌側加大成角,再逐漸向背側按壓,使尺骨復位。對屈曲型

【固定方法】

若整復前橈尺骨相互靠近者,可先以尺骨骨折平面為中心,在前臂的掌側與背側各置一分骨墊。然後,在骨折端的掌側（伸直型）或背側（屈曲型）置一平墊；在橈骨頭的前外側（伸直型、特殊型）,或後側（屈曲型）,或外側（內收型）放置葫蘆墊；在尺骨內側的上、下端分別放一平墊,用膠布條固定。各墊放置妥當後,依次放上掌、背、橈、尺骨夾板。掌側板由肘橫紋至腕橫紋,背側板由尺骨鷹至腕關節或掌指關節﹝MP﹞,橈側板由橈骨頭至橈骨莖突﹝Radius_stem_suddenly﹞,尺側板由肱骨內上髁至第五掌骨基底部；掌背兩側夾板要比橈尺兩側夾板板寬,夾板間距離約1釐米,用4道布帶捆綁。

伸直型、內收型和特殊型骨折,應固定於肘關節極度屈曲位2～3周,等骨折初步穩定後,改為肘關節屈曲90°位固定2～3周；

屈曲型骨折宜固定於肘關節近伸直位2～3周後,改為肘關節屈曲90°位固定2周。X-ray 顯示尺骨骨折線模糊,有連續性骨痂生長,骨折臨床愈後後,才可能拆除夾板固定。

【藥物治療】：

1、【初期治法】：活血祛瘀,消腫止痛。

（1）主方：和營止痛湯（錢秀昌《傷科補要》）：

處方：當歸尾9克,赤芍9克,川芎6克,蘇木6克,桃仁6克,烏藥9克,續斷12克,陳皮6克,乳香6克,沒藥6克,木通6克,甘草6克。水煎服,每日1劑。若腫脹、瘀斑﹝eccymosis﹞較甚者,加三七末3克（沖）、茅根12克。合併橈神經損傷﹝injury_of_radial_n.﹞者,加鉤藤10克、威靈仙15克、地龍12克。

（2）外用方：消瘀膏（廣州中醫學院《中醫傷科學》）：

處方：黃柏6份,薑黃4份,蒲公英4份、川木瓜4份,梔子2份,大黃1份。共為細末,水蜜各半調敷患處。

2、【中期治法】：和營生新,接骨續損。

主方：生血補髓湯（錢秀昌《傷科補要》）： →處方：生地黃12克,芍藥9克,黃芪9克,杜仲9克,五加皮9克,牛膝9克,當歸9克,續斷9克,川芎6克,紅花5克。水煎服,每日1劑。

3、【後期治法】：補肝腎、養氣血、壯筋骨。

（1）主方：補腎壯筋湯（錢秀昌《傷科補要》）： →處方：熟地黃12克,當歸12克,山萸肉12克,茯苓12克,續繼12克,牛膝10克,杜仲10克,白芍10克,五加皮10克,青皮5克。水煎服,每日1劑。若氣虛者,去青皮加黃芪15克、黨參15克。 （2）中成藥：益腎補骨口服液,每次1支,每日3次。

（3）外用方：上肢損傷洗方（上海中醫學院《中醫傷科學講義》）： →處方：伸筋草15克,透骨草15克,千年健12克,桂枝12克,荊芥9克,防風9克,紅花9克,劉寄奴9克,蘇木克,川芎9克,威靈仙9克。解除夾板固定後,煎水熏洗患肢,每日1劑。

【運動訓練﹝Exercise_training﹞】：

整復固定後,應作指、掌關節的屈伸,握拳活動和肩關節的活動功能訓練。肘關節不宜過早活動,禁止作前臂旋轉活動。 3周內伸直型和特殊型禁止作伸肘活動,屈曲型禁止作出肘活動,以免因肱二頭肌﹝biceps_Brachii_m.﹞牽拉引起橈骨頭再脫位、環狀韌帶﹝Annular_ligament_of_radius﹞再損傷,以及骨折部位向掌側或背側成角移位。 3周後骨折初步穩定,可逐步作肘關節伸屈活動。解除夾板固定後,可加強肘關節伸屈活動,並開始進行前臂旋轉活動功能訓練。