經筋手療思路(永康堂‧張老師)

【疾病名稱】：肱骨外髁頸骨折

【疾病科屬】：骨傷科

【疾病概述】：

肱骨外髁頸骨折是指肱骨解剖頸下2～3釐米處的骨折,多見於老年人,也可發生於兒童和壯年人。

【診斷要點】：

1、肩部劇烈疼痛,腫脹明顯,上臂內側可見瘀斑﹝eccymosis﹞,患肢不能抬舉,肩關節活動障礙。

2、肱骨外髁頸部有環形壓痛和縱向叩擊痛。

3、有移位骨折可出現畸形、骨擦音﹝crepitation﹞和異常活動。合並肩並節脫位者可同時出現方肩畸形。

4、X-ray 正位、穿胸側位或外展側位（肩部腋位）,可確定骨折類型及移位元情況。

5、無移位的肱骨外髁頸骨折,必須與肩部挫傷相鑒別。後者為直接暴力所致,局部皮膚有擦傷、瘀斑﹝eccymosis﹞,腫脹和壓痛局限於著力部位,而無環形壓痛及縱向叩擊痛。

【辨證分析】：

1、肱骨外髁頸部為鬆質骨和密電碼質骨的交界處,是應力上的薄弱點,常易發生骨折。老年人肝腎虧虛,骨質疏鬆﹝Osteoporosis﹞,而兒童腎氣未充,骨質稚嫩,較輕的暴力均可導致骨折。

2、多因跌倒時手掌或肘部著地,向上的傳達暴力作用於肱骨外髁頸而造成骨折；偶有因直接暴力打擊肩部而造成骨折的。由於所受暴力的不同,以及患肢在受傷時所處的位置不同,造成骨折端發生不同的移位和成角。臨床上常分為裂縫骨折、嵌插骨折、外展型骨折、內收型骨折和肱骨外髁頸骨折合並肩關節脫位﹝dislocation_of_shoulder_joint﹞等五種類型。

3、肱骨外髁頸骨折是接近關節的骨折。由於周圍肌肉比較發達,肩關節的關節囊和韌帶比較鬆弛,骨折後局部血腫較大,容易發生軟組織粘連；骨折移位還可引起結節間溝不平滑。中老年患者氣血虛損,筋失濡養,瘀阻經絡,風寒濕邪易於侵襲肩部,常可併發肩關節周圍炎﹝periarthritis_of_shoulder﹞、肱二頭肌長頭腱鞘炎﹝Biceps_Tendinitis﹞或岡上肌肌腱炎﹝tendinitis_of_supraspinatus_t.﹞,嚴重影響肩關節的活動功能。

4、X-ray 正位元照片可顯示骨折內外側方移位,和向內或向外成角的情況；穿胸側位或外展側位元則可顯示骨折有否前後側方移位和向前或向後成角畸形。

【辨證論治】：

無移位的裂縫骨折或嵌插骨折,無需進行手法整復,僅用三角巾懸吊患肢以制動,1～2周後即可開始活動。有移位骨折則需根據骨折類型,採取相應的整復手法和固定方法,要求儘量達到解剖對位,並在固定的基礎上進行適當的運動訓練活動。

【整復方法】

患者坐位或仰臥位,患肢屈肘90°,前臂中立位,一助手用布帶繞過腋窩向上提拉,另一助手握其肘部,沿肱骨縱軸方向牽引,糾正縮短移位元,然後根據不同類型再採用不同整復方法。

1、外展型骨折：

術者立於患者外側,用兩手拇指按於骨折近端的外側,其餘各指抱骨折遠端的內側向外板拉,助手同時在牽引下內收﹝adduction﹞其上臂,使之復位。

2、內收型骨折：

術者兩手拇指壓住骨折部向內推按,其餘各指抱骨折遠段的內側向外提拉使遠段外展﹝protraction﹞,助手在牽引下將上臂外展﹝protraction﹞,即可復位。如成角畸形過大,助手還可繼續將上臂舉過頭頂,此時術者立於患者前外側,用兩手拇指推擠骨折遠端,其餘各指由前側擠按成角突出處。如有骨擦感,兩斷端相互抵觸,則表示成角畸形矯正。

3、肱骨外髁頸骨折合並肩關節脫位﹝dislocation_of_shoulder_joint﹞：

可先整復骨折,然後術者用兩手拇指自腋窩將肱骨頭前下緣向上、向後、向外推頂,其餘各指按住近肩峰﹝acromion﹞處以作支點,使肱骨頭納入肩關節盂內而復位；也可先持續牽引,使肩盂間隙加大,納入肱骨頭。脫頭整復後,術者用雙手固定整復好的肩關節,助手外展﹝protraction﹞拔伸牽引,術者再按內收型骨折復位法整復骨折。

【固定方法】

採用四塊夾板超肩關節固定。骨折復位後,在助手維持牽引下,將棉墊3～4個放於骨折部的周圍,短夾板的一端用棉花包裹做成蘑菇頭樣大頭墊夾板並放在上臂內側。若外展型骨折,大頭墊應頂住腋窩部；若內收型骨折,大頭墊應放在肱骨內上髁的上部,並在成角突起處放一平墊。三塊長夾板分別放在上臂前、後、外側,用三條橫帶將夾板捆緊。

對移位明顯的內收型骨折,尚可配合鐵絲外展﹝protraction﹞架固定,或配合上肢外展﹝protraction﹞懸吊皮膚引3周。肩關節置於外展﹝protraction﹞前屈位,其外展﹝protraction﹞角度視移位程度而定,牽引重量以肩部離床為度,一般為2～4公斤。

【藥物治療】：

1、【初期治法】：活血祛瘀,消腫止痛。

　ㄅ、主方：和營止痛湯（錢秀昌《傷科補要》）

→→處方：續斷12克,赤芍9克,當歸尾9克,烏藥9克,蘇木6克,陳皮6克,桃仁6克,川芎6克,乳香6克,沒藥6克,木通6克,甘草6克。水煎服,每日1劑。

　ㄆ、外用方：雙柏散（上海中醫學院主編《中醫傷科學講義》）

→→處方：側柏葉2份,黃柏1份,大黃1份,薄荷1份,澤蘭1份。共研細末,以水、蜜糖煮熱,調成厚糊狀,外敷患處。

　ㄇ、中成藥：雲南白藥,口服,每次0.5克,,每日3次。

2、【中期治法】：接骨續損。

　ㄅ、主方：生血補髓湯（錢秀昌《傷科補要》）

→→處方：生地黃12克,芍藥9克,黃芪9克,杜仲9克,五加皮9克,當歸9克,續斷9克,牛膝9克,川芎6克,紅花5克。水煎服,每日1劑。

3、【後期治法】：養氣血,補肝腎,壯筋骨。

　ㄅ、主方：補腎壯筋湯（錢秀昌《傷科補要》）加減；

→→處方：熟地黃12克,當歸12克,山萸肉12克,茯苓12克,杜仲10克,白芍10克,黃芪15克,自然銅12克,土鼈蟲10克。水煎服,每日1劑。

　ㄆ、外用方：骨科外洗二方（廣東中醫學院《外傷科學》）

→→處方：桂枝15克,威靈仙15克,防風15克,五加皮15克,細辛10克,荊芥10克,沒藥10克。煎水熏洗患肢,每日1劑。解除夾板外固定後使用。

【運動訓練﹝Exercise_training﹞】：

復位固定後應鼓勵患者積極進行適當的運動訓練活動對中老年患者尤為重要。初期先讓患者握拳,屈伸肘、腕關節及舒縮上肢肌肉等活動。

3周後逐漸練習肩關節各方向活動。4周解除外固定後,應配合中藥熏洗和手法理筋,以促進肩關節功能恢復。

【理筋手法】

先點按肩髃、臂臑、天宗、曲池、合穀等穴,然後在肩部進行肩部揉按、拿捏、側滾等手法。