經筋手療思路(永康堂‧張老師)

【疾病名稱】：肩胛下肌損傷﹝Subscapularis_m._Damage﹞

【解剖】：

肩胛下肌﹝Subscapularis_m.﹞是肩關節內肌群中較為粗壯的一塊，形似三角，所以也有大三角肌﹝Deltoid_m.﹞之稱。

肩胛下肌﹝Subscapularis_m.﹞起自肩胛下窩﹝Subscapular_fossa﹞，其纖維向外癒合，形成扁腱，止於肱骨小結節。其扁腱構成肩袖﹝rotator_cuff﹞的前分，位於肩關節的前方，並與之愈著難於分離，是肩袖﹝rotator_cuff﹞中較扁闊而重要的一部分。

【功能】：

肩胛下肌﹝Subscapularis_m.﹞有使肩關節內收、內旋的作用。肩胛下肌腱﹝Subscapularis_m.﹞形成的肩袖﹝rotator_cuff﹞對肩關節囊﹝Joint_capsule﹞前方有重要的保護作用，如肩關節前脫位導致的肩胛下肌腱﹝Subscapularis_m.﹞撕裂不能完好癒合，將成為肩關節習慣性前脫位的原因之一。

【病因病理】：

肩胛下肌﹝Subscapularis_m.﹞是惟一一塊位於肩胛骨﹝Scapula﹞與胸壁之間的肌肉。由於肩胛胸壁間隙是一狹小的空間，使肩胛下肌﹝Subscapularis_m.﹞極易受到擠壓或摩擦而致損傷，如長時間的側臥睡眠、肩胛胸壁關節持續反復的活動等，從而使肩胛下肌﹝Subscapularis_m.﹞缺血或積累性損傷，出現纖維變性及炎性反應。另外，外感風寒濕邪也是重要的致病因素之一。

【診斷】：

本病多發病緩慢且易於反復發作。臨床表現為肩胛部沉重感、酸痛，患者常不能確切指出某一痛點，酸痛常向肩後部及上肢後側放射，部分病人可伴有呼吸不適感。情緒緊張、勞累、受涼則症狀加重，嚴重者不能側臥並影響睡眠。

查體於俯臥位用手掌向前方按壓患者的肩胛骨﹝Scapula﹞可有酸痛甚至響聲；微外展肩肱關節﹝Shoulder_brachium_joint﹞，在腋窩﹝Axillary_fossa﹞內後壁處向內後上方於肩胛骨﹝Scapula﹞前面可觸及酸疼；另外在肩胛骨﹝Scapula﹞內側前緣向前外側亦可觸及疼痛酸脹，一般不伴有活動受限。

【治療】：

反阿是穴治療：中醫認為「肺為華蓋」，而肩胛骨﹝Scapula﹞位於兩肺的背側，是兩肺在後側的骨性保護屏障，恰恰就如同肺的兩個華蓋。古人說：「知象則理在其中」，《靈樞•經脈》曰：「肺手太陰之脈……氣盛有餘，則肩背痛風，汗出，小便數而欠。氣虛則肩背痛寒，少氣不足以息，溺色變」。由此我們可以知道，肩胛胸壁關節的正常與否，與肺的功能是有密切的關係的。所以筆者也常將下述治療方法用於肺部疾患的治療，常可獲得良效。相同的道理，肺之所以被稱為「華蓋」，主要是因為它位於五臟的最上面，而肩胛骨﹝Scapula﹞恰恰也是位於軀體的最上方，故也可以稱為是軀體的「華蓋」，地之濕氣上蒸為雲為霧，故肺易為痰濕所困（雲門穴就因為是位於肺經最上方的穴位，似雲霧出入之門而得名），肩胛骨﹝Scapula﹞也不例外，「風雨襲虛，則病起於上」（見《靈樞•百病始生》），亦較易被風寒濕邪所襲，肩胛胸壁關節間隙則猶如高山之間的峽穀，更是風寒濕氣留聚之地。從現代運動解剖學的角度來說，肩胛胸壁關節與肩肱關節﹝Shoulder_brachium_joint﹞一樣，同是聯繫軀體與上肢之間的樞紐，其日常負荷並不比肩肱關節﹝Shoulder_brachium_joint﹞少，關節周圍又缺乏韌帶保護，全靠肌肉力量來協調、維持其正常的狀態，故較易於損傷。肩胛下肌﹝Subscapularis_m.﹞作為惟一一塊位於肩胛骨﹝Scapula﹞與胸壁之間的肌肉，其狀態好壞與否，對於維繫肩胛胸壁關節的正常關係有至關重要的作用。

當然，要維繫正常的肩胛胸壁關節，僅有肩胛下肌﹝Subscapularis_m.﹞一塊肌肉是無法勝任的，其他的肌肉如菱形肌﹝Rhomboideus_m.﹞、斜方肌﹝Trapezius_m.﹞、肩胛提肌﹝Levator_scapulae_m.﹞、胸大肌﹝Pectoralis_major_m.﹞、背闊肌﹝Latissimus_dorsi_m.﹞等等均有重要的作用。所以在實際治療時，常常需要對肩胛胸壁關節周圍肌群進行更大範圍的調整，包括在治療肺部疾患時。

由於肩胛下肌﹝Subscapularis_m.﹞位於肩胛胸壁間隙內，難以直接觸及整塊肌肉，故其反阿是穴的精確定位較為困難。但肩胛下肌﹝Subscapularis_m.﹞的發病特點是容易長期反復接受擠壓，氣血不足、虛寒濕痹常常是它發病的主要原因，故其臨床表現多數是喜溫喜按壓的，可以直接對肩胛下肌﹝Subscapularis_m.﹞的整個肌肉（包括起止點及肌腹）、進行刺激。若其臨床表現為非喜溫喜按的實證，則可根據其症狀分佈部位而「反治」之，如症狀靠近肩胛骨﹝Scapula﹞脊柱緣，則採用下述透刺雲門穴或點揉肌腹的方法；若症狀靠近肩關節後側，則可用下述傳胛熱刺法治之（但不應刺深）、或採用起點點揉法。必要時可選取菱形肌﹝Rhomboideus_m.﹞、斜方肌﹝Trapezius_m.﹞、肩胛提肌﹝Levator_scapulae_m.﹞的起點穴，一般多在第六、七頸椎和上五個胸椎棘突外側尋找敏感點。參閱圖12。

（一）、毫針刺法

一般針刺可從三個方向來治療它： 第一種是肩胛下肌﹝Subscapularis_m.﹞內側刺法（原傳胛熱刺法），從肩胛骨﹝Scapula﹞背側脊柱緣內側相當於膏肓穴上下進針，針尖進入皮下後立即改為平刺，斜向肩關節方向、緊貼肩胛骨﹝Scapula﹞的前面刺入1.5~4寸（切勿刺入胸腔），可使針感向肩部放射，若施以較大幅度的撚針或行滯針術常可產生整個肩胛部的酸脹溫熱感（故稱為傳胛熱）。

第二種是肩胛下肌﹝Subscapularis_m.﹞外側刺法（筆者將之稱為傳胛熱反刺法），從腋窩﹝Axillary_fossa﹞內後壁摸著肩胛骨﹝Scapula﹞前緣進針，向內後上方緊貼肩胛骨﹝Scapula﹞的前面刺入1.5~4寸（切勿刺入胸腔），施以較大幅度撚針或行滯針術可出現整個肩胛部的酸脹或溫熱感。參閱圖3； 第三種是肩胛下肌﹝Subscapularis_m.﹞前刺法（雲門穴透刺法），從鎖骨下窩凹陷、肩胛骨喙突﹝Scapula_Coracoid_process﹞的內側緣（即雲門穴）、進針，沿人體矢狀線刺入3~4寸（注意避開鎖骨下動靜脈並切勿刺入胸腔），使針尖抵達肩胛骨﹝Scapula﹞前面的骨面，施以滯針術，可出現肩後部、背部或上肢的酸脹麻熱感，為防刺入胸腔，可囑患者取仰臥位稍抬肩，並於患肩關節後方加墊以外展肩胛骨﹝Scapula﹞，使肩胛骨喙突﹝Scapula_Coracoid_process﹞與胸廓外緣之間的矢狀線投影間距加大。參閱圖1。

以上三種刺法，前一種是前人（出處不詳）、所創，後兩種據筆者所知尚未見記載，當為筆者首創。這三種刺法中的任何一種，只要正確使用，一般均有良好療效，但如操作不當，均有可能因針誤入胸腔而導致氣胸等意外，故操作時應極為謹慎，應選用完好、挺直且不能太細的針具，以免針具在刺入過程中出現難以控制且術者又難以覺察的方向改變。

針畢應有一段觀察時間，最重要的是必須告知病人回去後如有胸悶、氣緊、心慌、心悸、頭暈等氣胸症狀時均應及時就近求診。

（二）、推拿治法

筆者針對肩胛下肌損傷﹝Subscapularis_m._Damage﹞而獨創了以下四種推拿方法。

第一種是：患者取俯臥位，胸前墊軟枕，但不墊及患肩前側，或囑患者俯臥于床邊，將患側肩關節伸出床邊，術者立於患側，以靠近患者的一手五指併攏成掌垂直置於患者背部、中指指尖置於患側膏肓俞處上下，另一手置於患側肩前外部並向患側膏肓俞方向推動肩關節，兩手相反用力，將置於膏肓俞處的手指（掌心向上）、插入肩胛骨﹝Scapula﹞的前面，然後屈曲指間關節約90°，以中指、食指、無名指三指尖點揉肩胛下肌﹝Subscapularis_m.﹞的起點；

第二種是：患者取坐位，沉肩含胸並微外展患側上臂，術者以一手固定患側肩背部，另一手拇指於患側腋窩﹝Axillary_fossa﹞內後上壁處觸摸肩胛骨﹝Scapula﹞外側緣並從其前面插入，點揉其肩胛下肌﹝Subscapularis_m.﹞的肌腹；

第三種是：患者取俯臥位，囑患者兩手下垂置於身體兩側，將手掌放在患者肩胛骨﹝Scapula﹞背側面，將肩胛骨﹝Scapula﹞向身體前方（垂直床面）、按壓，並在此基礎上用手掌帶動肩胛骨﹝Scapula﹞施以一定幅度的揉法，實際上等於是利用肩胛骨﹝Scapula﹞來揉壓肩胛下肌﹝Subscapularis_m.﹞（治療時可在患側胸前部加墊）；

第四種是：令患者屈肘90°將患側前臂置於腦後，被動前屈上舉患側肩關節至極限並保持該體位10~30秒後放下，可使肩胛下肌﹝Subscapularis_m.﹞及肩關節周圍其他一些緊張、易於勞損的肌肉得到放鬆。病人在做完該動作後會感覺整個肩關節放鬆，並有舒適的酸脹、溫熱感。

另外，還可以選做斜方肌﹝Trapezius_m.﹞、菱形肌﹝Rhomboideus_m.﹞、肩胛提肌﹝Levator_scapulae_m.﹞、胸大肌﹝Pectoralis_major_m.﹞、背闊肌﹝Latissimus_dorsi_m.﹞的放鬆治療。

本病外感風寒濕盛者可配以風門、肺俞、風府、風池等穴；長期反復發作者多伴有陽氣不足，可配以灸大椎、腎俞、命門等穴。必要時可以在斜方肌﹝Trapezius_m.﹞、菱形肌﹝Rhomboideus_m.﹞的起點穴上尋找敏感點（多在第六、七頸椎和第一至第五胸椎棘突旁），施以火針治療。

傳統取穴：可選用天宗、肩貞、臑俞、肩井、風門、後溪、養老、束骨等穴。