經筋手療思路(永康堂‧張老師)

【疾病名稱】：肩周炎﹝periarthritis_of_shoulder﹞

【解剖】：

肩關節是典型球窩關節﹝Spheroidal_joint﹞，由肩胛骨﹝Scapula﹞關節盂﹝Glenoid_cavity﹞和肱骨頭﹝Caput_humeri﹞構成。關節盂﹝Glenoid_cavity﹞周緣附有纖維軟骨構成的盂唇加深關節窩；盂唇上分的纖維移行於肱二頭肌長頭腱﹝Biceps_brachii,Long_head_t.﹞。兩個關節面顯著不對稱，關節盂﹝Glenoid_cavity﹞的面積僅為肱骨頭﹝Caput_humeri﹞的1/4~1/3。

肩關節的關節囊﹝Joint_capsule﹞鬆弛，在肩胛骨﹝Scapula﹞附著於關節盂﹝Glenoid_cavity﹞周圍，盂下結節在囊外而盂上結節在囊內；在肱骨，其大部分附于解剖頸，而其內下部分特別鬆弛，附於外科頸。這樣，肱骨上端骺軟骨的內側分即包在關節囊﹝Joint_capsule﹞內。止於大、小結節諸肌腱的纖維與關節囊﹝Joint_capsule﹞融合。襯於囊內的滑膜層不僅構成包裹二頭肌長頭腱的結節間滑膜鞘，並且膨凸進入肩胛下肌腱﹝Subscapularis_m.﹞與關節囊﹝Joint_capsule﹞纖維層之間，成為肩胛下肌腱﹝Subscapularis_m.﹞下囊。

肩關節還有下列韌帶保護、加強：

　ㄅ、喙肱韌帶﹝Coracohumeral_lig.﹞是關節囊﹝Joint_capsule﹞的增厚部分，其纖維與岡上肌腱﹝Supraspinatus_t.﹞融合；

　ㄆ、盂肱韌帶﹝Glenohumeral_lig.﹞是關節囊﹝Joint_capsule﹞內面前分的增厚；

　ㄇ、肱骨橫韌帶﹝transverse_humeral_lig.﹞架於大、小結節及大、小結節脊之間，使結節間溝成為一管；

　ㄈ、喙肩弓﹝coracoacromial_arch﹞由喙突﹝Coracoid_process﹞、肩峰﹝Acromion﹞及其間的喙韌帶構成，在上方拱衛肩關節。

總體說肩關節的韌帶裝置仍較薄弱，對關節穩定作用甚小，其穩定性更主要依賴於肩關節周圍具有彈力的肌肉。使上臂內旋、外旋肌群的肌腱附著於肱骨大、小結節，猶如支持關節的韌帶裝置。肩前部有肩胛下肌﹝Subscapularis_m.﹞、喙肱肌﹝Coracobrachialis_m.﹞、肱二頭肌短頭﹝Biceps_brachii_m.,Short_head﹞和胸大肌﹝Pectoralis_major_m.﹞；後部有岡下肌﹝Infraspinatus_m.﹞和小圓肌﹝Teres_minor_m.﹞；外部有岡上肌﹝Supraspinatus_m.﹞、三角肌﹝Deltoid_m.﹞和肱二頭肌長頭﹝Biceps_brachii,Long_head_m.﹞覆蓋。

【功能】：

肩關節獨特的解剖結構使其成為全身活動範圍最大、運動最靈活的關節，可在多個軸位上運動。如在冠狀軸﹝Coronal_axis﹞上有前屈、後伸及上舉功能；在矢狀軸﹝Sagittal_axis﹞上有內收、外展功能；在垂直軸上有內旋、外旋功能；還可做各方向的旋轉或環轉運動。

【病因病理】：

肩周炎﹝periarthritis_of_shoulder﹞又稱「五十肩」、「漏肩風」、「肩凝症」或「凍結肩」，多見於45歲以上，女性多於男性，發病率為成人的8％~12％。肩周炎﹝periarthritis_of_shoulder﹞是發生於肩關節的關節囊﹝Joint_capsule﹞和關節周圍軟組織的一種範圍較廣的、慢性無菌性炎症反應。

肩周炎﹝periarthritis_of_shoulder﹞在中醫屬痹症範疇，多因年老體虛，氣血不足，筋失濡養；或因汗出當風、睡臥露肩，感受風寒濕邪，經脈拘急；慢性勞損或外來暴力所致的急性損傷未作徹底治療等因素而致。肩周炎﹝periarthritis_of_shoulder﹞與內分泌紊亂也有密切關系。

由於肩部肌腱、肌肉、關節囊﹝Joint_capsule﹞、滑囊、韌帶等組織的充血、水腫、炎性細胞浸潤，組織液滲出而形成疤痕，造成肩關節周圍組織攣縮，肩關節滑膜、關節軟骨間粘連，肌腱與關節囊﹝Joint_capsule﹞緊密結合，以及肩關節周圍其他軟組織廣泛性粘連，限制了肩關節的正常功能活動。後期可出現肩部肌肉萎縮﹝MD﹞和肩關節嚴重粘連，其運動由肩胛胸壁關節所代替。

【診斷】：

肩周炎﹝periarthritis_of_shoulder﹞以長期肩痛，肩關節活動障礙為主要特徵。臨床症見肩關節周圍廣泛疼痛、腫脹，疼痛可放射至肘、腕，夜裏及受涼後疼痛加重並常影響睡眠，病情較重者往往輕微的碰撞或活動就可造成嚴重的疼痛。

查體在肩關節周圍可觸及廣泛壓痛，壓痛點常位於結節間溝、大結節、臂臑穴、臑俞穴、天宗穴、肩貞穴附近，肩關節前屈、後伸、內旋、尤其是外旋功能明顯受限。

X線檢查：早期一般無明顯改變，少數病人可發現肩肱關節﹝Shoulder_brachium_joint﹞間隙縮小。晚期可出現肱骨頭﹝Caput_humeri﹞的骨質疏鬆，為廢用性脫鈣。

肩周炎﹝periarthritis_of_shoulder﹞按其發展過程可分為四期：

1、早期：疼痛及壓痛多局限於肱骨結節間溝﹝Sulcus_intertubercularis﹞內或肱骨大結節﹝Tuberculum_majus﹞部位，程度較輕，肩關節功能一般不受限或僅有輕度受限，經過熱敷、按摩後症狀較易於減輕。在這一期內應積極進行治療，同時注意肩部保暖，避免勞累和精神緊張，多做熱敷，做適度而決不能過度的肩關節主動、被動運動鍛煉。

2、炎症期：這一期內炎症反應最為嚴重，並以疼痛和功能障礙為突出表現。疼痛及壓痛明顯加重並常引起反射性肌肉痙攣﹝Muscle_spasm﹞，且受累範圍更加廣泛，局部皮膚溫度可升高，肩關節輕度的活動或受到輕微的碰撞就能出現明顯甚至強烈的疼痛症狀，夜間疼痛加重有時甚至導致徹夜不眠。在這一期內除積極治療外，必須減少肩關節較大幅度的主動運動以避免損傷加重，那種「越疼越活動」的方法是錯誤的，但可做適度的肌肉等長收縮鍛煉和適度的被動運動；注意肩部保暖，避免勞累和精神緊張，多做熱敷。

3、凍結期：這一期內炎症反應減輕，以功能障礙為主要表現。疼痛症狀明顯減輕，但由於肩關節周圍軟組織在炎症期後發生攣縮、增生、肥厚和粘連，使肩關節活動功能受到嚴重限制，部分病人可出現肌肉萎縮﹝MD﹞。在這一期內應進行適度的肩關節主動、被動運動以促進粘連的鬆解，同時仍需注意肩部保暖，避免勞累和精神緊張，多做熱敷。

4、恢復期：在這一期內炎症反應逐步消退，疼痛及肩關節活動範圍進一步改善直至完全或基本恢復正常。在這一期內，除繼續必要的治療外，應積極進行肩關節功能鍛煉，避免受涼、勞累，避免再發。

本病有自癒傾向，如未經任何治療，亦多可在半年至一年半內痊癒（少數可在三年以上），並很少遺留後遺症，痊癒後也極少復發。但其症狀明顯時，患者往往非常痛苦，故仍應積極治療以減少痛苦，縮短病程，提高生活品質。尤其在發病早期，應積極治療，以遏止其進展。

【治療】：

反阿是穴治療：肩周炎﹝periarthritis_of_shoulder﹞在進行反阿是穴治療時，不但要能儘量找出所有的反阿是穴，還應注意結合人體大整體及其所處不同分期進行治療。

1、局部小整體角度：使用反阿是穴治療：肩周炎﹝periarthritis_of_shoulder﹞有很好的療效。肩周炎﹝periarthritis_of_shoulder﹞患者由於其受累部位較多，常需取多個反阿是穴。

先根據疼痛部位確定受損肌肉及疼痛部位上附著的主要肌肉，在這些肌肉的起止點和肌腹上尋找反阿是穴。正確的反阿是穴上一般都有壓痛，且指壓這些穴位的同時囑患者活動患肩，則多數患者的肩痛和前屈上舉功能將有明顯改善。一般肩周炎﹝periarthritis_of_shoulder﹞常用的反阿是穴多在岡下肌﹝Infraspinatus_m.﹞起點（天宗穴內上方）小圓肌﹝Teres_minor_m.﹞起點（肩貞穴附近）肱二頭肌﹝Biceps_brachii_m.﹞肌腹（中下1/3交界處附近）岡上肌﹝Supraspinatus_m.﹞肌腹（巨骨穴附近）、等部位。參閱圖1、圖2。

2、人體大整體角度：肩周炎﹝periarthritis_of_shoulder﹞的發病一般都有一定的內因基礎，這是臨床治療中不可忽視的一面。應根據辨證在大整體中取穴配合治療，如肺腎兩虛者加配肺俞、腎俞、關元、太溪等穴；陽氣不足者加配命門、大椎、神闕等穴；氣血不足者加配足三裏、氣海、三陰交、陰陵泉等穴；瘀血者配委中、膈俞等穴；風寒邪重者配以風門、風府、列缺等穴；濕重者配以足三裏、三陰交、陰陵泉、豐隆等穴；化熱者配以局部刺絡放血；畏寒明顯者可在反阿是穴和正反穴上施以火針治療。

3、分期治療角度：早期，在反阿是穴治療：同時，還應選用命門、腎俞、肺俞、大椎、關元、足三裏等穴施予艾灸或毫針溫補法；炎症期，在反阿是穴治療：同時，可在局部痛點、大椎、委中、尺澤、少商、商陽等穴採用點刺放血（交替）；凍結期，在反阿是穴治療：同時，可在局部痛點、大椎、委中、尺澤、少商等穴上刺血，同時選用命門、腎俞、肺俞、關元等穴行溫補治療；恢復期，與早期治療一致。

對於早期或較輕的肩周炎﹝periarthritis_of_shoulder﹞患者，確定反阿是穴後，在穴位上施用點揉、毫針針刺治療多可立即消除症狀，常一次而癒；而對於炎症期疼痛症狀嚴重的患者，採用反阿是穴治療：雖也能獲得很好的即時療效，使其疼痛與功能障礙當即得到明顯的改善，但由於其局部炎症較為明顯，要想一次痊癒幾乎不可能，所以不能急功近利，應在反阿是穴上進行一些刺激量較小的治療方法，以免一次刺激太過，使穴位受到較大損傷，不利於下一次治療。而且，為了增強療效，除在反阿是穴上施治外，還可配合封閉療法：以及口服消炎止痛藥和肌肉鬆弛劑等治療。

推拿治療：時應注意避開病灶，尤其是局部疼痛、壓痛顯著時，以免加重損傷。除在反阿是穴上施治外，應在肩關節周圍進行較大範圍的手法放鬆，包括頸椎、胸椎上段、肩胛胸壁關節周圍的組織，並做適度的肩關節被動活動。

針刀治療：局部消毒後，將針刀刀口線平行於肌纖維刺入反阿是穴內，具體刺入深度及操作方法參照其他肌肉損傷的針刀治療方法。

傳統取穴：可用肩髃、肩髎、肩貞、秉風、天宗、臑俞、肩井、風池、曲池、合穀等穴。

其他方法：

1、條口透承山：以毫針從條口穴向承山穴方向刺入2.5~3寸，一般施以中、強度刺激量。

2、中平穴（即闌尾穴，位於足三裏下1寸）、：以毫針直刺3寸左右，一般施以中、強度刺激量。

3、肩關節穴（耳穴）：以0.5寸毫針直刺0.2寸（不刺透耳背皮膚），一般施以較強刺激。

4、傳胛熱刺法、傳胛熱反刺法、雲門穴透刺法。