脊髓損傷

 脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重併發症,由於椎體的移位或碎骨片突出于椎管內,使脊髓或馬尾神經產生不同程度的損傷。胸腰段損傷使下肢的感覺與運動產生障礙,稱為截癱;而頸段脊髓損傷後,雙上肢也有神經功能障礙,為四肢癱瘓,簡稱「四癱」。

 

【病理】:

 按脊髓損傷的部位和程度,可分為:

 1、脊髓震盪:與腦震盪相似,脊髓震盪是最輕微的脊髓損傷。脊髓遭受強烈震盪後立即發生弛緩性癱瘓,損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能全部喪失。因在組織形態學上並無病理變化發生,只是暫時性功能抑制,在數分鐘或數小時內即可完全恢復。

 2、脊髓挫傷與出血:為脊髓的實質性破壞,外觀雖完整,但脊髓內部可有出血、水腫、神經細胞破壞和神經傳導纖維束的中斷。脊髓挫傷的程度有很大的差別,輕的為少量的水腫和點狀出血,重者則有成片挫傷、出血。可有脊髓軟化及瘢痕的形成,因此預後極不相同。

 3、脊髓斷裂:脊髓的連續性中斷,可為完全性或不完全性,不完全性常伴有挫傷,又稱挫裂傷。脊髓斷裂後恢復無望,預後惡劣。

 4、脊髓受壓:骨折移位,碎骨片與破碎的椎間盤擠入椎管內可以直接壓迫脊髓,而皺褶的黃韌帶與急速形成的血腫亦可以壓迫脊髓,使脊髓產生一系列脊髓損傷的病理變化。及時去除壓迫物後脊髓的功能可望部分或全部恢復;如果壓迫時間過久,脊髓因血液迴圈障礙而發生軟化、萎縮或瘢痕形成,則癱瘓難以恢復。

 5、馬尾神經損傷:第2腰椎以下骨折脫位可產生馬尾神經損傷,表現為受傷平面以下出現弛緩性癱瘓。馬尾神經完全斷裂者少見。

 此外,各種較重的脊髓損傷後均可立即發生損傷平面以下弛緩性癱瘓,這是失去高級中樞控制的一種病理生理現象,稱之為脊髓休克。2~4周後這一現象可根據脊髓實質性損害程度的不同而發生損傷平面以下不同程度的痙攣性癱瘓。因此,脊髓休克與脊髓震盪是兩個完全不同的概念。

 

【臨床表現】:

 1、脊髓損傷:在脊髓休克期間表現為受傷平面以下出現弛緩性癱瘓,運動、反射及括約肌功能喪失,有感覺喪失平面及大小便不能控制。2~4周後逐漸演變成痙攣性癱瘓,表現為肌張力增高,腱反射亢進,並出現病理性錐體束征。胸段脊髓損傷表現為截癱,頸段脊髓損傷則表現為四肢癱。上頸椎損傷的四肢癱均為痙攣性癱瘓,下頸椎損傷的四肢癱由於脊髓頸膨大部位和神經根的毀損,上肢表現為弛緩性癱瘓,下肢仍為痙攣性癱瘓。

 脊髓半切征:又名Brown_Sequard征。損傷平面以下同側肢體的運動及深感覺消失,對側肢體痛覺和溫覺消失。

 


 

 脊髓前綜合征:頸脊髓前方受壓嚴重,有時可引起脊髓前中央動脈閉塞,出現四肢癱瘓,下肢癱瘓重於上肢癱瘓,但下肢和會陰部仍保持位置覺和深感覺,有時甚至還保留有淺感覺。

 脊髓中央管周圍綜合征:多數發生於頸椎過伸性損傷。頸椎管因頸椎過伸而發生急劇容積變化,脊髓受皺褶黃韌帶、椎間盤或骨刺的前後擠壓,使脊髓中央管周圍的傳導束受到損傷,表現為損傷平面以下的四肢癱,上肢重於下肢,沒有感覺分離,預後差。

 2、脊髓圓錐損傷:正常人脊髓終止於第1腰椎體的下緣,因此第1腰椎骨折可發生脊髓圓錐損傷,表現為會陰部皮膚鞍狀感覺缺失,括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙,兩下肢的感覺和運動仍保留正常。

 3、馬尾神經損傷:馬尾神經起自第2腰椎的骶脊髓,一般終止於第1骶椎下緣。馬尾神經損傷很少為完全性的。表現為損傷平面以下弛緩性癱瘓,有感覺及運動功能障礙及括約肌功能喪失,肌張力降低,腱反射消失,沒有病理性錐體束征。

 4、脊髓損傷後各種功能喪失的程度可以用截癱指數來表示。「0」代表功能完全正常或接近正常;「1」代表功能部分喪失;「2」代表功能完全喪失或接近完全喪失。一般記錄肢體自主運動、感覺及兩便的功能情況,相加後即為該病人的截癱指數,如某病人自主運動完全喪失,而其他兩項為部分喪失,則該病人的截癱指數為2+1+1—4。三種功能完全正常的截癱指數為O;三種功能完全喪失則截癱指數為6。從截癱指數可以大致反映脊髓損傷的程度、發展情況,便於記錄,還可比較治療效果。

 

【併發症】:

 1、呼吸衰竭與呼吸道感染:這是頸脊髓損傷的嚴重的併發症。人體有胸式呼吸與腹式呼吸兩組肌肉。胸式呼吸由肋聞神經支配的肋間肌管理,而腹式呼吸則來自膈肌的收縮。膈神經由頸3、4、5組成,頸4是主要的成分。頸脊髓損傷後,肋間肌完全麻痹,因此傷者能否生存,很大程度上取決於腹式呼吸是否倖存。頸1、2的損傷往往是傷者在現場即已死亡,頸3、4的損傷由於影響到膈神經的中樞,也常於早期因呼吸衰竭而死亡,即使是頸4、5以下的損傷,也會因傷後脊髓水腫的蔓延,波及中樞而產生呼吸功能障礙,只有下頸椎損傷才能保住腹式呼吸。由於呼吸肌力量不足,呼吸非常費力,使呼吸道的阻力相應增加,呼吸道的分泌物不易排出,久臥者又容易產生墜積性肺炎。一般在一周內便可發生呼吸道感染。吸煙者更是提前發生,其結果是傷者因呼吸道感染難以控制或痰液堵塞氣管因窒息而死亡。

 在20世紀50年代,頸脊髓損傷的死亡率幾乎達到100%,隨著對呼吸生理認識的進展和呼吸機的不斷革新,使生存率逐漸提高。氣管切開可以減少呼吸道死腔,及時吸出呼吸道內分泌物,安裝呼吸機進行輔助呼吸,還可以經氣管給以藥物;然而氣管切開後為護理工作帶來很大的困難,因此何時作氣管切開最為適宜目前尚未定論,一般認為下列病員應作氣管切開:

  上頸椎損傷;

  出現呼吸衰竭者;

  呼吸道感染痰液不易咳出者;

  已有窒息者。

 選用合適的抗生素與定期翻身拍背有助於控制肺部感染。

 2、泌尿生殖道的感染和結石:由於擴約肌功能的喪失,傷患因尿瀦留而需長期留置導尿管,容易發生泌尿道的感染與結石,男性病員還會發生副睾丸炎。

 防治方法:

  傷後2~3周開始導尿管定期開放,其餘時間關閉,使膀胱充盈,避免膀胱肌攣縮,並教會傷患在膀胱區按摩加壓,排空尿液,訓練成自主膀胱,爭取早日拔去導尿管,這種方法對馬尾神經損傷者特別有效。

  教會病人遵循嚴格無菌操作法+自行定時插導尿管排尿。

  需長期留置導尿管而又無法控制泌尿生殖道感染者,可作永久性恥骨上膀胱造瘺術。

  在脊髓損傷4~6個月,截癱平面穩定後,利用損傷平面以下的廢用神經創建一個人工體神經一內臟神經反射弧,用以控制排尿。

 根據所用神經節段的不同,大部分患者可于1年左右顯著地恢復膀胱功能,並能控制大便,部分患者尚可不同程度地恢復性功能。多飲水可以防止泌尿道結石,每日飲水量最好達3000 ml以上。有感染者加用抗生素。

 3、壓瘡:截癱病人長期臥床,皮膚知覺喪失,骨隆突部位的皮膚長時間受壓於床褥與骨隆突之間而發生神經營養性改變,皮膚出現壞死,稱為壓瘡。壓瘡最常發生的部位為骶部、股骨大轉子、髂脊和足跟等處。

 它可分成四度:

  第一度,皮膚發紅,周圍水腫;

  第二度,皮膚出現水皰,色澤紫黑,有淺層皮膚壞死,因此有淺二度與深二度之分;

  第三度,皮膚全層壞死;

  第四度,壞死範圍深達韌帶與骨骼。

 巨大壓瘡每日滲出大量體液,消耗蛋白質,又是感染進入的門戶,患者可因消耗衰竭或膿毒症而致死。

 防治方法是:

  床褥平整柔軟,或用氣墊床;保持皮膚清潔乾燥;

  2~3小時翻身1次,日夜堅持;

  對骨隆突部位每日用50%酒精擦洗,滑石粉按摩;

  淺表壓瘡可以用紅外線燈烘烤,但需注意發生繼發性灼傷;

  深度壓瘡應剪除壞死組織,勤換敷料;

  炎症控制,肉芽新鮮時,作轉移皮瓣縫合。

 4、體溫失調:頸脊髓損傷後,自主神經系統功能紊亂,受傷平面以下皮膚不能出汗,對氣溫的變化喪失了調節和適應能力,常易產生高熱,可達40℃以上。

 處理方法是;

  將病人安置在設有空調的室內;

  物理降溫,如冰敷,冰水灌腸,酒精擦浴

  藥物療法,輸液和冬眠藥物。

 

【治療原則】:

 1、合適的固定,防止因損傷部位的移位而產生脊髓的再損傷。一般先採用頜枕帶牽引或持續的顱骨牽引。

 2、減輕脊髓水腫和繼發性損害的方法。

 (1)地塞米松10~20mg,靜脈滴注,連續應用5~7天后,改為口服,每日3次,每次0.75 mg。維持2周左右。

 (2)20%甘露醇250 ml,靜脈滴注,每日2次,連續5~7天。

 (3)甲潑尼龍衝擊療法:每公斤體重30 mg劑量一次給藥,15分鐘靜脈注射完畢,休息45分鐘,在以後23小時內以5.4 mg/(kg.h)劑量持續靜脈滴注。本法只適用於受傷後8小時以內者。

 (4)高壓氧治療。據動物實驗,傷後2小時內進行高壓氧治療效果最好,這顯然不適合於臨床病例。根據實踐經驗,一般傷後4~6小時內應用也可收到良好的效果。

 3、手術治療:手術只能解除對脊髓的壓迫和恢復脊柱的穩定性,目前還無法使損傷的脊髓恢復功能。手術的途徑和方式視骨折的類型和致壓物的部位而定。

 手術後的效果術前難以預料,一般而言,手術後截癱指數可望至少提高一級,對於完全性癱瘓而言,提高一級並不能解決多少問題,對於不完全性癱瘓而言,提高一級意味著可能改善生活品質。為此,對於不完全性癱瘓者更應持積極態度。這一原則更適用於陳舊性病例。

 


 

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